Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Фармакологические аспекты комплексного лечения красного плоского лишая полости рта (КПЛ) 10
1.2. Обоснование иммунокорригирующей терапии КПЛ 25
1.3. Патогенетическое обоснование лимфотропной терапии КПЛ 40
1.4. Предпосылки использования дерината и ксантинола никотината в лечении КПЛ 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Общая характеристика клинических групп обследования 46
2.2. Клинические методы обследования полости рта 49
2.2.1. Оценка состояния слизистой оболочки полости рта(СОПР) 50
2.2.2. Оценка лимфодренажной функции СОПР 52
2.2.3. Оценка резорбтивно-элиминационной функции желудочно-кишечного тракта СОПР 54
2.3. Патогистологическое исследование с морфометрическим изучением 54
2.4. Иммунологические методы исследования 56
2.5. Методы комплексного лечения больных КПЛ полости рта 57
2.5.1. Лечение в основной группе 57
2.5.2. Лечение в группе сравнения 59
2.6. Статистический анализ полученного материала 60
Глава 3. Оценка эффективности лимфотропного введения лекарственных веществ в комплексном лечении красного плоского лишая 64
3.1. Динамика клинических показателей в основной группе 65
3.2. Показатели дренажной активности лимфатической системы с использованием индигокармина 67
3.3. Динамика пероральной экскреторной йодной нагрузки у больных красным плоским лишаем 69
3.4. Цитологическое исследование при лимфотропной терапии у больных красным плоским лишаем 71
3.5. Динамика иммунологических показателей у больных красным плоским лишаем при лимфотропной терапии 75
Глава 4. Результаты лечения больных красным плоским лишаем с использованием внутримышечного введения дерината и ксантинола никотината 82
4.1. Динамика клинических показателей в группе сравнения 82
4.2. Показатели дренажной активности лимфатической системы с использованием индигокармина 86
4.3. Динамика пероральной экскреторной йодной нагрузки КПЛ 87
4.4. Цитологическое исследование при лимфотропной терапии у больных красным плоским лишаем 88
4.5. Динамика иммунологических показателей у больных красным плоским лишаем при лимфотропной терапии 90
Глава 5. Лечения КПЛ при различных способах введения лекарственных средств в сравнительном аспекте 94
Заключение
Выводы 125
Практические рекомендации .:..:.127
Список литературы 128
- Фармакологические аспекты комплексного лечения красного плоского лишая полости рта (КПЛ)
- Общая характеристика клинических групп обследования
- Показатели дренажной активности лимфатической системы с использованием индигокармина
- Динамика клинических показателей в группе сравнения
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хронические заболевания слизистой оболочки полости рта являются серьезной проблемой в стоматологии. К таким заболеваниям относится красный плоский лишай (КПЛ), отличающийся торпидностыо течения, полиморфизмом клинических проявлений, сложностью диагностики и, к сожалению, малой эффективностью лечения.
За последние годы в изучении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта достигнуты определенные успехи.
Существуют различные гипотезы механизмов развития красного плоского лишая: вирусная (Машкиллейсон Л.Н., 1965; Fellner M.J., 1980; Potts E.D., Powell M.R., 1981; Agrawal S. et al, 2000) , неврогенная или нейроэндокринная (Короткий Н.Г., 1977; Довжанский СИ., Слесаренко Н.А., 1998; Hornstein О.Р. et al., 1980; Hamf B.G.C. et al., 1987; James E. Fitzpatrick, John L. Aeling, 1999; Eleanor E. Sahn, 2001), наследственная (Трофимова И.Б. с соавт., 1986; Grunnet N., Schmidt H., 1983; Mahaad J.M., 1983; Hellgren L., 1983; Kofoed M.L., Wantzin G.L., 1985), интоксикационная (Абрамова Е.И., Васьковская Г.И., 1973; Машкиллейсон А.Л., 1984, 1988; Hornstein О.Р. et al., 1980; Rebera A., Rongioletti P., 1985; Minghetti G. et al., 1986), иммуноаллергическая (Чахкисв P.O., 1977; Довжанский СИ. с соавт., 1984; Felner M.J., 1980; Oegen R.G. et al., 1986). В связи с этим предложены различные методы комплексной патогенетической терапии с использованием самых разнообразных методов и средств лечения (Машкиллейсон А.Л., 1988; Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 1999; Рабинович И.М., 2001, 2003).
Изучение иммунных нарушений, а также лимфодренажной активности микроциркуляторного русла и резорбтивно-элиминационной функции слизистой оболочки полости рта и желудочно-кишечного тракта, что позволяет уточнить пути изменения в подслизистом слое слизистой оболочки полости рта и может быть учтено при выборе средств лечения.
При любой форме и локализации КПЛ отмечаются довольно выраженные изменения, как в гуморальном, так и в клеточном звеньях системы иммунитета. Поэтому главенствующим аспектом в комплексном лечении КПЛ является иммунокоррекция.
Вместе с тем, в литературе мало освещены вопросы клинической лимфологии в стоматологии. Несомненный интерес для практической стоматологии может представлять лимфотропная терапия различными лекарственными средствами.
Включение в комплексное лечение лимфотропного введения дерината и ксантинола никотината позволяет добиться улучшения местного и общего состояния пациента, стабилизации иммунологических показателей, стойких клинических результатов и более длительной ремиссии.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: Основной целью исследования явилось клинико-лабораторное обоснование лимфотропного метода введения лекарственных веществ и оценка эффективности лечения красного плоского нишая слизистой оболочки полости рта.
В соответствии с поставленной целью решению подлежали следующие задачи:
1. Изучить течение, характер сопутствующей патологии, изменения слизистой оболочки полости рта у больных красных плоским лишаем.
2. С помощью корреляционного анализа изучить характер иммунных нарушений при различных клинических формах красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта.
3. Оценить динамику состояния слизистой оболочки полости рта под влиянием лимфотропной терапии ксантинола никотинатом и деринатом в комплексном лечении красного плоского лишая.
4. Выявить характер изменений в системе иммунитета при лимфотропном введении дерината и ксантинола никотината в комплексном лечении красного плоского лишая в различные сроки.
5. В сравнительном аспекте изучить клиническую эффективность терапии красного плоского лишая при различных методах введения дерината и ксантинола никотината.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА На основании анамнестических и клинико-лабораторных исследований уточнен характер сопутствующей соматической патологии при КПЛ СОПР.
Идентифицированы нарушения, как в клеточном, так и в гуморальном звеньях системы иммунитета при различных формах КПЛ СОПР.
Определены изменения дренажной активности подслизистого слоя слизистой оболочки полости рта при КПЛ.
Проведена оценка резорбтивно-элиминационной функции желудочно-кишечного тракта и слизистой оболочки полости рта у больных при КПЛ.
Проведенные исследования позволили разработать новый патогенетический подход к лечению КПЛ, с применением лимфотропного введения дерината и ксантинола никотината.
В сравнительном аспекте изучена эффективность лечения КПЛ в зависимости от способа введения лекарственных веществ на основании клинических, лимфологических и иммунологических показателей, а также выявлены ближайшие и отдаленные результаты лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Показана целесообразность применения лимфотропной терапии с использованием дерината и ксантинола никотината в комплексном лечении КПЛ СОР.
Применение лимфотропной терапии в лечении КПЛ (патент на изобретение № 2233657 от 10 августа 2004 года и № 2233664 от 10 августа 2004 года) позволяет оптимизировать регенерацию эпителия, восстановить дренажную активность лимфомикроциркуляторного русла тканей полости рта, нормализовать элиминацию йодида калия, нормализовать ряд показателей в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета, тем самым увеличить время ремиссии заболевания.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Метод лечения красного плоского лишая с использованием лимфотропного введения дерината и ксантинола никотината внедрён в практику стоматологических отделений ММУ ГП № 1, ММУ ГП №14 и ММУ ГП № 15, ММУ КВД № 1 г. Самара, МУЗ СП-3 г.Тольятти.
Новый метод лечения больных КПЛ с применением лимфотропного введения дерината и ксантинола никотината внедрён в учебный процесс кафедры стоматологии Самарского медицинского института "РЕАВИЗ".
Материалы доложены и обсуждены на научных конференциях профессорско-преподавательского состава СМИ "РЕАВИЗ" в 2000-2004 г.г. и на Четвертой Международной конференции молодых учёных в г. Самара в 2003 г.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. У больных с различными формами красного плоского лишая отмечаются выраженные нарушения дренажной активности и снижение элиминационной функции эпителия полости рта и ЖКТ, возникающие на фоне изменений в лимфомикроциркуляторной системе.
2. При КПЛ отмечаются нарушения в системе иммунитета, о чем свидетельствуют изменения как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета.
3. Нормализация показателей дренажной активности, элиминационной функции эпителия полости рта, слюнных желёз и ЖКТ, а также показателей системы иммунитета являются неотъемлемым условием в комплексном лечении различных форм КПЛ.
4. Лимфотропная терапия с использованием дерината и ксантинола никотината может быть признана одним из эффективных методов лечения больных с КПЛ, позволяющая создать оптимальные условия для стабилизации иммунологических показателей, стойких клинических результатов и более длительной ремиссии.
Фармакологические аспекты комплексного лечения красного плоского лишая полости рта (КПЛ)
Красный плоский лишай (КПЛ) - хроническое заболевание кожи и слизистой оболочки полости рта. Согласно сообщениям отечественных авторов, в последние годы увеличилась частота рецидивирования этого заболевания, отмечается рост числа больных страдающих КПЛ. Термин «Красный плоский лишай» ввел Ф.Гебра в 1860 году, а английский дерматолог Е.Wilson в 1869 г. впервые описал поражение слизистой оболочки полости рта при КПЛ. Эта патология до сих пор вызывает определенный интерес у стоматологов.
Несмотря на то, что история изучения заболевания насчитывает более 100 лет, единой, нашедшей всеобщее признание гипотезы этиологии и патогенеза КПЛ пока не существует. В настоящее время существует несколько точек зрения на возникновение КПЛ. Это заболевание, в основе патогенеза которого лежат нейроэндокринные, метаболические и иммунные процессы. Скорее всего, заболевание имеет полиэтиологический характер, что требует индивидуального подхода к его диагностике и лечению (Довжапский СИ., Слесаренко Н.А., 1990).
КПЛ отличается торпидностью течения, полиморфизмом клинических проявлений, сложностью диагностики и малой эффективностью лечения.
Обобщая результаты работ, посвященных иммунологическим, нейроэндокринным и метаболическим нарушениям при КПЛ можно сделать заключение, что в организме больных на фоне генетической неполноценности регуляции обмена и иммунитета создаются условия для неадекватной реакции на любой раздражитель. Многие факторы риска (вирусы, химические и лекарственные вещества, травмы и др.), усугубляя имеющиеся нарушения, приводят к развитию аномального состояния, сохраняющегося и после снятия провоцирующего фактора, тем самым обусловливают манифестацию данного заболевания. В настоящее время КГТЛ принято рассматривать как мультифакторное заболевание, при котором эндогенные и экзогенные факторы могут играть определенную роль в формировании и характере течения патологического процесса.
Таким образом, составляя план обследования и лечения КПЛ, необходимо проанализировать все возможные механизмы его развития, с учетом индивидуального анамнеза и клинической картины заболевания у больного.
Патогенетическая терапия КПЛ строится с учетом ряда особенностей заболевания: наличие соматической патологии, симптомы клинического течения, длительность и острота процесса, эмоциональная настроенность пациента. Необходимо отметить толерантность заболевания ко многим даже сильнодействующим средствам.
Тем не менее, иногда положительного эффекта можно достигнуть, сняв напряжение стрессовой ситуации, простым психологическим воздействием. Типичные формы легче поддаются терапии, т.к. часть из них обусловлена воздействием местных факторов и длительность заболевания относительна невелика.
Лечение КПЛ должно быть комплексным и строго индивидуальным, с обязательным привлечением врачей-интернистов.
Связь появления или обострения КПЛ с нейрогенными факторами, а также выявленные у пациентов нарушения в центральной и вегетативной нервной системе позволяют рекомендовать различные психофармакологические средства, причем особенно при обострении процесса (Довжанский С.PL, 1998; Иванова И.Н., Мансуров Р.А; 2003; Hedlund J.L., Viewg B.W., 1979). При данном заболевании имеется нарушение психоэмоциальной возбудимости, поэтому в комплекс лечения включают нейротропныс и седативные препараты. Из психотропных средств хорошо зарекомендовал себя амизил и этимизол (Шахнес И.Е., 1978). Хороший эффект оказывают транквилизаторы: элениум, сибазон (реланиум). Из седативных препаратов хорошо зарекомендовали себя корень валерианы (настой, настойка, экстракт), корвалол (валокордин), трава пустырника, которые могут быть использованы при повышенной раздражительности. В последнее время широко применяются нутрицевтические препараты и их комбинации: персен-форте, новопассит, настойка пиона. При склонности к депрессивному состоянию желательно применять препараты, обладающие мягким антидепрессивным действием: негрустин, оптимистин, коаксил, паксил (Довжанский СМ., Слесаренко Н.А.. 1998;СкрипкинЮ.К., 1999).
Первым этапом в лечении КПЛ является антибиотикотерапия. По данным Л.Н. Машкиллейсона (1966) при поражении слизистой оболочки пенициллин недостаточно эффективен. При лечении антибиотиками, прежде всего, достигается санация организма. При остром течении распространенного КПЛ назначается пенициллинотерапия в сочетании с другими препаратами. Благоприятный эффект даёт лечение антибиотиками широкого спектра действия (тетрациклины, макролиды и др.). Антибиотики целесообразно назначать лишь при острой стадии дерматоза, что косвенно указывает на инфекционную природу КПЛ.
Учитывая тот факт, что КПЛ часто аккомпанирует грибковая инфекция, многие специалисты рекомендуют гризеофульвин. Тем не менее, следует указать, что данный препарат обладает эмбриотоксическим и тератогенным действием (Маркова И.В., Калиничева В.И., 1987). У этого препарата кроме противовоспалительного и антимикотического, отмечено болеутоляющее действие. Возможно сочетание его с нестероидными противовоспалительными средствами или кортикостероидами (Бродский СИ. с соавт., 1966; Суколин В.М., Рукавишникова В.М., 1994). Полную клиническую ремиссию КГТЛ в результате терапии этим антимикотиком наблюдали у 54,5-70% больных (Rozzoni М. et al 1976; Massa М., Rogers R., 1981). Комбинация гризеофульвина с инъекциями витамина Вг повышала эффективность терапии (Овсянникова Р.Д., Химкина Л.Н., 1971). Так как зачастую КПЛ сочетается с различными формами кандидоза, больным с дисбиотическими нарушениями, у которых доминировала кандидомикотическая инфекция, И.В.Безрукова (1997) предлагает дифлюкан по 50 мг 7-14 дней, низорал по 200 мг в день в зависимости от динамики. Еще в 1965 году Л.Н. Машкиллейсон указал на вирусный генез КПЛ. При электронной микроскопии в эпителиоцитах отмечаются вирусные включения, поэтому целесообразно в комплексное лечение КПЛ включить противовирусные препараты. Чаще всего используются такие противовирусные химиопрепараты как ацикловир, фамцикловир, бонафтон.
Общая характеристика клинических групп обследования
Изучая провокационные факторы КПЛ, нами выявлено, что у 12 больных КПЛ полости рта вызван вирусной инфекцией; у 49 - стрессовым фактором; у 35 - лекарственными препаратами: среди них КПЛ был обнаружен после применения реополиглюкина у 7; атропина у 3; кодеина у 13; папаверина у 12 пациентов. С синдромом Гриншпана наблюдалось 29 (36,25%) больных.
Учитывая тот факт, что КПЛ зачастую аккомпанирует соматической патологии нами выявлено, что у 22 (19,13 %) больных КПЛ сочетался со II типом сахарного диабета; у 59 (51,30 %) - с ревматоидным артритом; у 15 (13,04 %)- с заболеваниями печени; у 47 (40,86 %) - с выраженной формой кандидоза различной локализации; поражение других органов и систем -желудочно-кишечный тракт - 78 пациентов (67,82 %), сочетание с гипертонической болезнью - 35 (30,43 %), поражение кожи- 7 (6,08 %), лишь у 7 (6,08 %) КПЛ протекал самостоятельно.
В работе использовалась классификация Б.М.Пашкова (1963), который выделяет следующие формы: типичная, экссудативно-гиперемическая. зрозивно-язвенная, буллёзная, гиперкератотическая. По клинико-патологической форме КПЛ больные распределялись следующим образом: у 38 пациентов наблюдалась типичная форма КПЛ, экссудативно-гиперемическая - у 25, эрозивно-язвенная - у 41, гиперкератотическая — у 11. Локализация очагов КПЛ полости рта была различной и зависела от степени тяжести, продолжительности течения заболевания, а также от предшествующего лечения: 75% - слизистая щеки; 12% - дно полости рта; 7% -язык; 6% - десна; 5% - губы; 2% - переходная складка (Рис.2).
Типичная форма - классическая форма, которая принята всеми клиницистами. По нашим данным в клинике встречалась у 38 (33,04%) пациента. На фоне видимо неизмененной слизистой оболочки выявлялись мелкие, до 2 мм в диаметре, узелки серовато-белого цвета с полигональными контурами, которые сливались между собой, образуя рисунок кружев или листьев папоротника. Папулы иногда наблюдались на дорзальной поверхности языка, слизистой оболочке щёк, губ, по линии смыкания зубов, иногда на слизистой оболочке мягкого и твёрдого неба, маргинальном крае межзубных сосочков, концевых протоков слюнных желёз.
Экссудативно-гиперемическая форма встречалась по нашим данным у 25 (21,73%) больных КПЛ и характеризовалась типичными папулами КПЛ, которые располагались на гиперемированной и отёчной слизистой оболочке. Обычное расположение очагов - в окружении выводных протоков околоушной слюнной железы, на языке, губах, переходных складках, боковой и вентральной поверхностях языка.
Эрозивно-язвенная форма встречалась у 41 (35,65%) больного КПЛ и являлась самой тяжёлой и трудноподдающейся лечению. На слизистой оболочке щёк, ретромолярном пространстве, языке, иногда при сопутствующем пародонтите в межзубных сосочках и слизистой оболочке десны имелись эрозии, реже язвы, вокруг которых на гиперемированном и отёчном основании располагались в виде рисунка типичные для плоского лишая папулы. Эрозии имели неправильную форму и полигональные очертания, были покрыты фибринозным налётом, под которым располагались грануляции, при их травмировании иногда возникали кровотечения. Эрозии были единичными, небольшими, мало болезненными или множественными и болезненными, когда поражалась вся слизистая оболочка полости рта и губ. В окружении долго существующих эрозий и язв определяли чёткую демаркационную линию с выраженными признаками кератинизации.
Гиперкератотическая форма встречалась у 11 больных (9,57 %). Локализация наблюдалась на дорзальной поверхности языка, его боковой, реже центральной поверхности или на слизистой оболочке дна полости рта, красной кайме и слизистой губ, в углах рта. На слизистой оболочке на фоне типичных для КПЛ высыпаний образовывались сплошные очаги ороговения с чёткими границами. Для КПЛ были характерны поражения чаще справа, выражена симметричность наблюдалась у 20 больных (17,39%), болезненность отмечалась у 66 (57,39 %) больных с эрозивно-язвенной и экссудативно-гиперемической формами, безболезненность отмечались у 49 (42,6%) больных с типичной и гиперкератотической формами. Такая категория больных выявлялась при профосмотрах.
Показатели дренажной активности лимфатической системы с использованием индигокармина
Важным патогенетическим звеном в развитии воспалительного процесса является блокирование лимфодренажной функции СОПР, что связано с накоплением ЦИК, изменением вязкости в подслизистом и собственно слизистом слоях.
Существующую эпителиально-подэпителиальную взаимосвязь СОПР подтверждает проба с индигокармином, при изменении показателей которой можно судить о нарушениях дренажной функции микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта.
Воспалительные процессы СОПР характеризуются образованием и накоплением токсических продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, иммунных комплексов, аутотоксинов и т.д., которые выводятся из патологического очага по лимфатической системе. Поэтому важно адекватно оценить резерв элиминационной способности интерстициальной (подслизистой) ткани. Исследования дренажной функции лимфатической системы показали, что у больных разными формами КПЛ в основной группе скорость элиминации индигокармина до лечения была ниже нормы (N=22,4±2,5) в 2,3-2,5 раза (р 0,05). У больных с типичной формой экспозиция элиминации красителя составила 25-30 минут, при экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формах 40-60 минут, при гиперкератотической форме незначительно отличалась от нормальных показателей (р 0,05). Таким образом, у пациентов с КПЛ имеются довольно грубые нарушения в лимфомикроциркуляторном русле подслизистого и собственно слизистых слоев (табл. 5).
При лимфотропном введении происходит сорбирование и депонирование лекарственных веществ в лимфатической системе. Кроме того, использование лимфостимуляторов, в частности таких как лидаза, позволяет усилить транспорт жидкости в звеньях системы «кровь - ткань - лимфа», а так же выводить из интерстициального пространства продукты дисметаболизма, клеточного распада и токсины. Лидаза содержит фермент гиалуронидазу, расщепляющую цементирующее вещество соединительной ткани гиалуроновую кислоту, что ускоряет резорбцию высокомолекулярных соединений через лимфатические сосуды в 5 раз (Мельников А. В., 1997). Гиалуроновая кислота обладает способностью присоединять молекулы воды и растворённых в ней веществ и столь же свободно освобождаться от них. Эта закономерность позволила создать возможность регуляции и управления интерстициального транспорта в цепи «кровь — интерстиций - лимфа». Нормализация дренажной функции лимфатической системы наблюдалась к 10-15 суткам, когда время элиминации красителя приближалось к показателям нормы. На основании оценки этого показателя можно сделать заключение, что лимфотропное введение лекарственных препаратов оказывает значительное влияние на санацию лимфомикроциркуляторного русла подслизистого слоя СОПР.
Элиминационная функция СОПР осуществляется не только через интерстиций, лимфу, но и посредством слюнных желёз. Кроме того, проводя изучение элиминационной функции эпителия ЖКТ важно отметить, что при КПЛ нарушается элиминационная функция слизистой оболочки не только полости рта, но и ЖКТ. Всасывающая функция ЖКТ оценивалась по количеству выделяемого со слюной йода.
Данное исследование проводилось у наблюдаемых и леченных 46 больных (36 женщин и 10 мужчин) в возрасте от 38 до 68 лет с различными формами КПЛ. Среди них с типичной формой КПЛ -21 пациент, экссудативно-гиперемической - 12, эрозивно-язвенной - 13.
Как известно, метаболизм йода может нарушаться на 2-х уровнях: как при всасывании, что указывает на патологию эпителия ЖКТ, блокаду пиноцитоза, так и при выделении, что может свидетельствовать о патологии слюнных желёз и элиминационной способности СОПР.
У больных при КПЛ можно отметить как нарушение эпителия ЖКТ, так и нарушение элиминационной функции мелких и крупных слюнных желёз. При изучении жалоб у 50 % больных отмечается ксеростомия, особенно при типичной и гиперкератотической формах КПЛ. В норме показатели йодной пробы у клинически здоровых людей равняются 5,30+0,0о pi, что соответствует содержанию йодида 6,61+0,98 мкмоль/л. Распределение обследованных по величине экскреции ионов йода со слюной через 10 минут после перорального приёма йодида калия представлено в таблице 6.
Динамика клинических показателей в группе сравнения
На фоне противовоспалительной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии больным группы сравнения, состоящей из 35 пациентов проводили внутримышечные инъекции 15% раствора ксантинола никотината по 2,0 мл на курс 10 инъекций и дерината по 5,0 мл 5 инъекций через день.
Все пациенты терапию переносили хорошо, каких-либо серьёзных осложнений нами не выявлено. В некоторых случаях, после внутримышечного введения дерината больные испытывали незначительное жжение в месте инъекции, что устранялось при добавлении 0,5%) раствора новокаина в объеме 1,0- 1,5 мл. При внутримышечном введении ксантинола никотината у многих пациентов отмечались такие нежелательные симптомы, как тахикардия, покраснение кожи головы и шеи, чувство жара, которые исчезали через некоторое время.
При анализе динамики полученных клинических данных было выявлено, что сроки исчезновения клинических симптомов КПЛ и полной эпителизации значительно отличались от клинико-лабораторных результатов больных, которым проводилась лимфотропная терапия с применением дерината и ксантинола никотината. В процессе лечения нас интересовала динамика клинико-лабораторных, цитологических показателей, сроки исчезновения гиперемии, отёка, папулёзных образований, начало и окончание эпителизации СОПР.
Общее состояние у большинства пациентов улучшилось. Неприятные субъективные ощущения (зуд, стягивание, жжение) у ряда больных уменьшились на 8-12 день лечения. Уменьшилось количество папулёзных элементов, бляшек, а к окончанию курса лечения у 12 больных с типичной и у 3-х больных с экссудативно-гиперемической формами КПЛ полностью исчезли клинические проявления. Так, при типичной форме к 7-8-му дню исчезло чувство стянутости, уменьшились зуд и жжение; при экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формах на 6-7-й день исчезла боль, уменьшились отёк и гиперемия, хотя чувство стянутости сохранилось; лишь у 7 больных с эрозивно-язвенной формой отмечалась тенденция к эпителизации; при гиперкератотической форме к 10-12-му дню была заметна тенденция к исчезновению папул, площадь очагов ороговения уменьшилась в 1,5-2 раза.
В группе сравнения у всех больных начало эпителизации участков поражения СОПР отмечалось лишь к 10-12-му дню от начала лечения. Наблюдая за клинической картиной различных форм КПЛ на фоне применения внутримышечных инъекций ксантинола никотината и дерината, мы выявили некоторую положительную динамику: обнаружилось положительное влияние данных препаратов на процессы эпителизации. Тем не менее, большая часть лекарственных препаратов в первые минуты после всасывания попадает в те органы и ткани, которые наиболее активно кровоснабжаются: сердце, печень, почки. Медленнее происходит насыщение мышц, слизистых оболочек, кожи и жировой ткани (Комендантова М.В., Зорян Е.В., 1988; Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Липахин В.К., 1993).
Связывание лекарственных веществ с белками плазмы приводит к снижению их концентрации в тканях и месте действия, так как только свободный (несвязанный) препарат проходит через мембраны. Вещество, находящееся в комплексе с белком, лишено специфической активности.
Важно отметить, что КПЛ нередко аккомпанирует гепатобилиарной патологии (около 13% по нашим наблюдениям). Нарушение связывания лекарственных веществ наблюдается при снижении концентрации альбуминов в крови и связывающей способности белков крови при некоторых заболевания печени и почек. Печень является основным органом метаболизма питательных веществ, поэтому любое ее патологическое состояние отражается на фармакокинетике препаратов. Необходимо помнить, что при поражении печени усиливается токсическое влияние многих лекарственных веществ на ЦНС.
Кроме того, на биодоступность влияют индивидуальные особенности организма больного, состояние ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и почек. aТак, в частности у пациентов контрольной группы отмечались определённые симптомы на внутримышечное введение ксантинола никотината. Выраженный прилив крови к коже головы и шеи отмечался у 31 пациента (88,6%); тахикардия, сохраняющаяся до получаса у 10 пациентов (28,57%); боль в эпигастрии при первых 3-4 инъекциях у 11 пациентов (31,4%); тошнота у 5 (14,28%) больных; кратковременное головокружение у 4 пациентов (11,4%); зуд кожи у 3 пациентов (8,57%).
Трудно бывает предсказать возможную концентрацию лекарственного средства в крови в таких случаях как нарушение всасывания и низкая биодоступность; применение препаратов, взаимодействующих между собой, нарушение связывания лекарственных средств с белками, генетически обусловленные особенности метаболизма препаратов.
Важно учитывать быстропроходящее действие ксантинола никотината, который не успевает оказать лечебного действия. При концентрации теофиллина более 20 мг/л могут появиться токсические эффекты: тошнота, рвота, понос, бессонница, головная боль, раздражительность, судороги, тахикардия, аритмии. На фоне проводимой терапии площадь поражённых участков уменьшилась. Так при различных формах КПЛ до и после лечения отмечались различия в площади поражения (табл. 9). Хотя при эрозивно-язвенной и гиперкератотической формах не у всех пациентов уменьшалась площадь поражения.
