Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 20
1.1. Роль языка в развитии и функционировании зубочелюстной системы 20
1.2. Макроглоссия 29
1.3. Особенности лицевого скелета 39
1.4. Роль внешней среды обитания в процессе остеогенеза, формировании и функционировании органов полости рта 50
Глава 2. Материал и методы исследования 66
2.1. Клиническое исследование 66
2.2. Экспериментальное исследование 71
2.3. Методы исследования 75
2.3.1. Клинические и биометрические методы исследования 75
2.3.2. Лабораторные методы исследования крови 80
2.3.3. Физико-химические и морфометрические методы исследования костной ткани нижней челюсти экспериментальных животных 81
2.3.4. Морфометрические и гистохимические методы исследования мышечной и железистой ткани экспериментальных животных 84
2.3.5. Микробиологическое исследование языка и кишечника у экспериментальных животных 88
2.3.6. Статистические методы исследования 89
Глава 3. Анализ объема и качества лечебно-диагностической помощи пациентам с патологией языка 94
Глава 4. Лицевой скелет, зубочелюстная система и объем полости рта у жителей Чувашии 112
4.1. Возрастные особенности лицевого черепа и зубочелюстной системы 112
4.2. Влияние экзогенных факторов на возрастные особенности лицевого черепа и зубочелюстную систему жителей Чувашии 117
4.3. Влияние возраста и экзогенных факторов на объем полости рта 124
Глава 5. Структурные изменения функциональных систем организма при макроглоссии и различных по химическому составу питьевых рационов крыс 132
5.1. Изменения костной ткани нижней челюсти 132
5.2. Реакция мышечной ткани 148
5.3. Реакция поднижнечелюстной слюнной железы 167
5.4. Реакция эндокринных органов 185
5.5. Состояние микробного пейзажа языка и кишечника 196
Глава 6. Диагностические критерии оценки состояния языка и его математическая модель 198
Глава 7. Обсуждение результатов исследования 221
Выводы 272
Практические рекомендации 276
Список литературы 278
Приложение А 311
Приложение Б 313
Приложение В 319
Приложение Г 320
Приложение Д 321
Приложение Е 322
Список сокращений 328
- Особенности лицевого скелета
- Клинические и биометрические методы исследования
- Анализ объема и качества лечебно-диагностической помощи пациентам с патологией языка
- Влияние экзогенных факторов на возрастные особенности лицевого черепа и зубочелюстную систему жителей Чувашии
Введение к работе
Актуальность проблемы. В литературе подробно обсуждается влияние гипертрофии отдельных органов (сердца, печени, эндокринных желез и пр.) на функцию других анатомических образований и систем организма. При этом язык остается без внимания. Вместе с тем макроглоссия (объемное увеличение языка) встречается при патологии врожденного либо приобретенного генеза, что обусловлено гипертрофией (гиперплазией) одной, нескольких (в различном их сочетании) либо всех тканей органа (Ямашев И.Г., 2007). Причины макроглоссии разнообразны: наследственные заболевания, новообразования, нарушения обмена веществ, эндокринная патология, гиперфункция языка, возникающая при полной потере зубов, в результате чего ее клинические проявления отмечают не только стоматологи различного профиля (хирурги, ортопеды, ортодонты, терапевты), но и другие специалисты (эндокринологи, генетики, онкологи, гастроэнтерологи и т.д.).
В свою очередь в публикациях (Креслиня В.Я. и соавт., 1972; Гиоева Ю.А. и соавт., 2005 и др.) приводятся данные, свидетельствующие об активном участии языка в формировании лицевого скелета и зубочелюстной системы в эмбриональном и постэмбриональном периоде человека (Хорошилкина Ф.Я. и соавт., 1987; Золотухина Г.А. и соавт., 1996; Курляндский В.Ю., 1997; Гиоева Ю.А. и соавт., 2005 и др.). При этом обращается внимание на определяющую роль в формировании прикуса корреляционной связи между величиной функционального пространства для языка и его давлением на зубы (Креслиня В.Я. и соавт., 1972). Однако если изучению мышечной активности языка в литературе уделяется достаточно большое внимание (Аболмасов Н.Г., 1981; Разумовский Л.А. и соавт., 1988; Пименова Н.В., 1999 и др.), то сведений, характеризующих объем полости рта (ОПР), то есть функционального пространства для языка, явно недостаточно.
Другим фактором, влияющим на рост и развитие органов и систем организма, в настоящее время признано влияние эколого-биогеохимических (ЭБГХ) ситуаций. Однако применительно к формированию черепа, лицевого скелета, объема ротовой полости с учетом языка такие исследования не проводились. Нет также сведений, касающихся особенностей патофизиологических процессов, происходящих в системе гомеостаза под влиянием неблагоприятных факторов в виде объемного изменения языка и изменения химического состава питьевой воды. Последнее во многом объясняется отсутствием экспериментальной модели макроглоссии для проведения такого исследования. В результате отсутствуют убедительные аргументы для внедрения новых технологий, совершенствования методов обследования, выбора эффективных методов лечения и профилактики заболеваний, в том числе зубочелюстной системы и органов полости рта.
Ошибки при диагностике заболеваний языка объясняются не только малой их частотой в структуре основных стоматологических болезней, но и отсутствием необходимых акцентов при обследовании языка в норме (нормоглоссии) и патологических состояниях. Клиническая практика и публикации свидетельствуют, что лингвальная симптоматика, сопровождающаяся морфофункциональными изменениями языка, может отражать многие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной системы, обмена веществ. Следует отметить также влияние языка на функцию слюнных желез, его эмбриологическую связь с развитием щитовидной железы и схожесть мышечного строения с миокардом. Однако таких исследований явно недостаточно.
Учитывая изложенное, актуальность диссертационного исследования основана на отсутствии единой концептуальной точки зрения на изучаемую проблему, недостаточности и противоречивости сведений в литературе, касающихся влияния языка на морфофункциональные структуры организма.
Цель исследования: разработать научно обоснованную систему диагностики патологии языка, сопровождающуюся макроглоссией, на основе изучения влияния неблагоприятных факторов на биометрические характеристики жителей разных эколого-биогеохимических субрегионов Чувашии, а также комплексную оценку межсистемных взаимоотношений в организме лабораторных животных при смоделированных неблагоприятных факторах.
Задачи исследования:
-
Провести анализ объема и качества лечебно-диагностической помощи пациентам с заболеваниями языка с оценкой факторов, влияющих на продолжительность их стационарного лечения.
-
Обосновать развитие черепа, лицевого скелета и зубочелюстной системы как единой системы с учетом влияния экзо- и эндогенных неблагоприятных факторов.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику унифицированный способ оценки объема полости рта, как функционального пространства языка, для стоматологического обследования пациентов на индивидуальном и популяционном уровнях.
-
Создать экспериментальную модель макроглоссии.
-
Выявить в эксперименте межсистемные взаимоотношения макроглоссии с костной, мышечной, железистой тканями лабораторных животных и их корреляционные связи.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм морфофункциональной лингводиагностики, основанный на изучении возрастных и региональных особенностей формирования лицевого скелета и межсистемных взаимоотношений в организме.
-
Предложить научно обоснованную концепцию совершенствования методов диагностики заболеваний языка на примере макроглоссии с выделением ее диагностических критериев и математического моделирования.
Научная новизна результатов исследования. Впервые:
– проведен анализ объема и качества лечебно-диагностической помощи пациентам с заболеваниями языка с оценкой факторов, влияющих на качество врачебной диагностики болезней языка и продолжительность их стационарного лечения;
– выявлены и оценены причинно-следственные связи развития черепно-лицевого скелета, объема полости рта и размеров языка с неблагоприятными эколого-биогеохимическими факторами в контексте й системы;
– создана экспериментальная модель макроглоссии в целях изучения ее патофизиологического влияния на органы и системы организма лабораторных животных, в том числе в сочетании с химически измененным составом питьевой воды;
– определены информативные показатели, свидетельствующие о наличии межсистемных связей макроглоссии с костной, мышечной и железистой тканями лабораторных животных;
– установлены лингвомандибулярные патофизиологические взаимоотношения в эксперименте;
– установлены кардиолингвальные связи при воздействии неблагоприятных факторов в эксперименте;
– выявлены изменения в органах внешней и внутренней секреции при экспериментальном моделировании макроглоссии и изменении химического состава воды, характерной для неблагоприятной эколого-биогеохимической ситуации;
– разработан алгоритм лингводиагностики, основанный на результатах изучения возрастных и региональных особенностей формирования лицевого скелета и межсистемных взаимоотношений в организме;
– предложен новый способ оценки объема полости рта для обследования пациентов на индивидуальном и популяционном уровнях (патент РФ на изобретение № 2448646 от 27.04.2012);
– предложен новый способ диагностики функционального состояния языка (патент РФ на полезную модель № 84208 от 26.01.2009);
– определены диагностические критерии макроглоссии на основании проведенного статистического анализа;
– предложена научно обоснованная концепция совершенствования методов диагностики заболеваний языка на примере макроглоссии путем создания ее биологической и математической моделей;
– разработана и внедрена в практику компьютерная программа «Клинико-биометрическая оценка объемного увеличения языка человека» (свидетельство о государственной регистрации № 2012611749 от 15.02.2012).
Практическая значимость результатов исследования. В результате анализа объема и качества лечебно-диагностической помощи пациентам с заболеваниями языка были выявлены и оценены факторы, влияющие на качество врачебной диагностики болезней языка и продолжительность их стационарного лечения, в том числе с помощью разработанного нового способа оценки объема полости рта (патент РФ № 2448646 от 27.04.2012) выявлены возрастные и региональные особенности роста и развития лицевого отдела черепа в Чувашии. Для проведения скрининговых исследований минерального обмена в костной ткани предложен новый метод определения концентрации ионов фтора в крови (патент РФ № 2176797 от 10.12.2001). Для последующего изучения отношений и выявления взаимосвязей языка с органами и системами организма впервые создана экспериментальная модель макроглоссии. Данные экспериментального исследования, выявившие межсистемные связи макроглоссии с костной, мышечной и железистой тканями лабораторных животных, являются основанием для проведения дополнительных клинических исследований у пациентов, подвергшихся оперативным вмешательствам на языке. Применение алгоритма лингводиагностики, диагностической карты обследования языка, использование в клинической практике критериев макроглоссии, определенных с помощью статистического анализа, повысят качество клинической диагностики заболеваний и повреждений языка, а критерии могут быть использованы для разработки стандарта оказания медицинской помощи пациентам с патологией языка, в том числе сопровождающейся макроглоссией, и для экспертной оценки деятельности врача. Созданная и внедренная в клиническую практику компьютерная программа по оценке увеличения языка (свидетельство № 2012611749 от 15.02.2012) может применяться при планировании операции резекции языка по поводу зубочелюстных аномалий. Предлагаемый новый электрод для электромиографии языка позволяет шире использовать функциональную диагностику при его изменениях (патент РФ № 84208). Материалы диссертационной работы целесообразно использовать в педагогическом процессе в медицинских вузах и в системе последипломного образования.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Предложенная научно обоснованная система диагностики заболеваний языка, сопровождающихся макроглоссией, и применение разработанных новых способов и алгоритма лингводиагностики обусловливают комплексный подход к оказанию медицинской помощи таким пациентам, а, следовательно, повышение её качества.
-
Развитие костей лицевого черепа, объема полости рта и размеров языка, рассматриваемое с ракурса единой системы, имеет свои возрастные и региональные особенности, которые необходимо учитывать при планировании лечения зубочелюстных аномалий.
-
Экспериментальное моделирование факторов риска, в частности макроглоссии и неблагоприятных эколого-биогеохимических факторов (химически измененного состава питьевой воды), позволяет выявить и оценить их межсистемные связи с костной, мышечной и железистой тканями лабораторных животных.
-
Выявление факторов риска развития макроглоссии позволит не только прогнозировать результаты лечения патологии зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстного сустава, сроки адаптации при протезировании полным нижнечелюстным пластиночным протезом, но и обратить внимание на возможность формирования соматической патологии.
Личный вклад автора в выполнении исследования. Диссертант лично участвовал в планировании, постановке цели и задач исследования. Подбор и анализ литературы, клиническое обследование коренных жителей Чувашии и пациентов с различной патологией, проведение эксперимента, выведение животных из него с забором биологического материала для исследований, статистическая обработка результатов, разработка алгоритма обследования и его математическое моделирование, разработка способов ОПР, определения ионов фтора в крови проводились непосредственно соискателем. Научные положения и выводы диссертации базируются на результатах собственных исследований автора.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу автономных учреждений Чувашии «Республиканская стоматологическая поликлиника», «Городская стоматологическая поликлиника» (г. Чебоксары) и «Новочебоксарская стоматологическая поликлиника», а также отделений челюстно-лицевой хирургии бюджетных учреждений Чувашии «Городская больница скорой медицинской помощи» и «Городская детская больница №3» Минздравсоцразвития Чувашской Республики, государственных бюджетных учреждений Республики Марий Эл «Стоматологическая поликлиника г. Йошкар-Олы» и «Детская стоматологическая поликлиника г. Йошкар-Олы»; используются в преподавании государственных бюджетных образовательных учреждений высшего профессионального образования «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», «Алтайский государственный медицинский университет», «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, а также Автономного учреждения Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии. Издано учебное пособие для специалистов «Особенности диагностики заболеваний языка» (Чебоксары, 2010).
Апробация результатов исследования. Апробация работы проведена на:
расширенном заседании кафедр АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики: кафедры стоматологии, кафедры терапии и семейной медицины; кафедр ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»: кафедры ортопедической стоматологии, кафедры терапевтической стоматологии, кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, кафедры общей и клинической патологии с курсом судебной медицины (протокол от 05 ноября 2012 г.);
расширенного заседания кафедр стоматологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (протокол от 21 февраля 2013 г.).
Основные результаты диссертации представлены на:VII-X международных конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке» (РУДН, Москва, 2007-2010 гг.); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (С.-Петербург, 2009); XV-XVII международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (С.-Петербург, 2010-2012 г.г.); межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты организации медицинской помощи населению» (Чебоксары, 2009); II Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2010); III Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (Казань, 2010); юбилейной конференции ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» «Проблемы стоматологии и их решение» (Чебоксары, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста» (Чебоксары, 2012).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 34 работы, в том числе 1 монография и 15 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК МО РФ. Получены 2 патента РФ на изобретения, 1 патент РФ на полезную модель, 1 регистрационное свидетельство на программу для ПЭВМ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 332 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», трех глав о собственных исследованиях, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. В диссертации 65 таблиц и 45 рисунков. Приведено 3 описания клинических наблюдений. Библиографический указатель содержит 390 источников (259 отечественных и 131 иностранный).
Особенности лицевого скелета
Как известно, в состав костной основы лица входят не только собственно лицевые кости, но и отдельные части костных структур, традиционно относимых к мозговому черепу. В связи с этим авторы по-разному классифицируют части лицевого черепа. Некоторые морфологи [91, 98 и др.] выделяют два отдела лицевого скелета. Верхний отдел, включающий глазницы и полость носа, и нижний, состоящий из нижней челюсти. Костными стенками, ограничивающими полость рта, являются парные верхняя челюсть, небная кость и нижняя челюсть. Тем самым, язык, оказываясь в замкнутом пространстве, принимает участие не только в формировании зубочелюстной системы, но и костной основы лица [387]. Такой вывод автора, по нашему мнению, представляет исключительный интерес для понимания роли языка в формировании костной основы лица.
В классическом руководстве по топографической анатомии Г.К. Корнинга (1936) приведены данные, согласно которым «границами regio facialis следует считать основание носа и агcus supercilliaris как продолжение последней, задний край скуловой кости и нижний край скуловой дуги до линии, проведенной вертикально впереди наружного слухового прохода». Естественно, что все костные структуры, расположенные в границах этой области, автор относит к элементам лицевого черепа.
По мнению других авторов [157, 217], в соответствии с развитием, функциональным значением и конструктивными особенностями лицевой череп следует разделять на три отдела: глазнично-височный, носовой и челюстной.
В отечественной литературе последних лет [29, 153] указывается, что кости лицевого черепа расположены в три этажа: верхний, средний и нижний. Верхний этаж включает парные кости (верхние челюсти, скуловые кости, небные, носовые, слезные кости и нижние носовые раковины) и непарную кость – сошник. К среднему этажу относят нижнюю челюсть, к нижнему – только подъязычную кость.
В клинической стоматологии, указывая на среднюю зону лица, включают в нее верхние челюсти и скуловые кости. При этом многие авторы [17, 201, 205, и др.] характеризуют ее как область, в которой наиболее часто проводятся оперативные вмешательства, связанные с врожденными и приобретенными деформациями лицевого черепа.
Кости лицевого черепа, составляя часть опорно-двигательного аппарата, выполняют функции, свойственные всем элементам костной системы. Они создают опору для органов, лежащих в этой области, участвуют в движении, являясь местами прикрепления глазных, мимических и жевательных мышц, формируют стенки полостей, защищая расположенные в них органы.
Помимо этого, некоторые кости лица обладают свойствами, которых нет у других костей скелета. Так, например, в толще верхней и нижней челюстей закладываются и развиваются зачатки молочных и постоянных зубов. В их состав входят анатомические образования, которые удерживают зубы в альвеолах, обеспечивая выполнение функций, свойственных жевательному аппарату.
По своей структуре кости лица отличаются крайним разнообразием. Так, нижняя челюсть и скуловые кости не только имеют хорошо выраженные слои компактного вещества, что обусловлено главным образом действием скелетных мышц, но и включают в свой состав большое количество губчатого вещества. Слезные, небные и носовые кости преимущественно состоят из слоя компактного вещества, а верхние челюсти содержат воздухоносные пазухи.
Форма лицевого черепа труднее, чем форма мозгового черепа, поддается геометрическому определению. По мнению В.С. Сперанского (1988), из всех частей скелета лицевой череп в наибольшей степени обладает индивидуальными чертами строения.
Учитывая это, при морфологическом изучении лицевого скелета применяют разные методы, широко используемые как в теоретических исследованиях, в том числе в краниологии, так и в клинических условиях: классические (краниометрические и рентгенологические) и современные методы, к которым можно отнести компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Причем в большинстве случаев строение скелета рассматривают как некую «типовую» норму, как оптимальную «среднюю», отражающую наиболее часто встречающиеся варианты строения человека современного вида.
В медицине краниометрические методы применяются со времени формулирования немецким исследователем Цейзингом (1855) в своём научном труде «Эстетические исследования» первых закономерностей соотношения размеров тела человека и его частей. За их основу он взял учение о «золотом сечении», разработанное ещё в VI веке до н.э. древнегреческим философом и математиком Пифагором. Лицевой скелет, где можно проследить множество пропорций, подчиненных «золотому сечению», не стал исключением. Причем, чем больше в лице человека соотношений в этой пропорции, тем красивее нам он кажется. Есть лица, при характеристике которых употребляют выражение «правильные черты лица». У этих людей основные пропорции наиболее близки к показателю 1,618, которое в средние века было названо «божественной пропорцией», а в наши дни именуется как «золотое сечение», «золотое сpеднее» или «золотая пропорция». Характеризуя общие параметры лицевого черепа, некоторые исследователи [98, 217] используют так называемый лицевой указатель, который представляет собой отношение полной высоты лица к скуловому диаметру (в процентах). По его величине различают лица эйрипрозопические – широкие (указатель менее 85), мезопрозопические – средние (указатель от 85 до 89,9), лептопрозопические – узкие (указатель 90 и более). В отдельных случаях вместо полной высоты лица используют высоту верхней части лицевого черепа (верхнелицевой указатель). Если этот указатель составляет менее 50, такой тип лица обозначают как эуриен, от 50 до 54 – как мезен, а 55 и более – как лептен. Признаком, характеризующим форму лицевого профиля, является лицевой угол, образованный при пересечении линии, проведенной через назион и простион, с глазнично-ушной горизонталью. Различают прогнатное лицо с выступающей вперед верхней челюстью (лицевой угол до 79,9), ортогнатное лицо с вертикальным профилем (лицевой угол 85 и более) и мезогнатное лицо (лицевой угол от 80 до 84,9). Положение челюстей в составе скелета лица, значимость в формировании (вместе с мягкими тканями) профиля лица и связь с окружающими костными структурами обусловливают неповторимую индивидуальность их строения. Так, например, верхняя челюсть относится к структурам «твердого» сопротивления, которые представляют собой промежуточное звено, уменьшающее негативные воздействия на все остальные части головы от давления, которое возникает при жевании. По мнению Г.К. Корнинга (1936), верхняя челюсть появляется на свет наименее «готовой»; ее развитие и рост в основном происходят после рождения. Из крупных костей скелета лица нижняя челюсть — единственно подвижная, а особенности её строения направлены, прежде всего, на защиту черепа от возможных повреждений во время жевания. В отличие от верхней челюсти к ней прикрепляются не только мимические, но и жевательные мышцы, а также мышцы языка. Одни авторы [70, 137, 155, 215] изучали индивидуальные различия формы и основные размеры нижней челюсти. При этом определены коррелятивные соотношения нижней челюсти с основными формами и параметрами лицевого и мозгового черепа. Другие исследователи [36, 38, 87, 118] оценивали ее внутреннее строение.
По данным Э.Л. Леоновой (2003), наибольшее количество губчатого вещества отмечается в толще головки нижней челюсти. Характерной особенностью этого слоя является вертикальное расположение костных трабекул относительно оси головки. Вероятно, именно такое расположение трабекул обеспечивает передачу давления, которое возникает в результате процесса жевания и распространяется на поверхность костной ткани, формирующей нижнечелюстную ямку височной кости.
Клинические и биометрические методы исследования
Программа, направленная на реализацию задач исследования, предусматривала создание экспериментальной модели макроглоссии и выявление влияния измененного химического состава питьевой воды на организм лабораторных животных. Эксперимент проводился на базе кафедры медицинской биологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» при научном консультировании д.м.н., профессора С.П. Сапожникова.
Для этого 64 самца крыс линии «Wistar» массой 140-160 граммов были разделены на две равные группы. В первую группу (контрольную) вошли животные, язык которых не подвергался объемному изменению, во вторую – с экспериментально созданной макроглоссией.
Для создания макроглоссии применялся гидрофильный полиакриламидный биогель «Интерфалл» ТУ550 МИ 00480862-01-93 (производство Киевмедпрепараты, Украина). Выбор геля для введения был обусловлен его характеристиками: биосовместимостью, биоинертностью, относительной простотой применения, отсутствием рассасывания, а также результатами пилотного исследования на 4 крысах линии «Wistar», которым под ингаляционным эфирным наркозом по обе стороны от средней линии языка в толщу его мышцы вводилось определенное количество биогеля «Интерфалл» (2 крысы) и силиконового геля ООО «Лаборатория «Биоритм» (2 крысы) в количестве, определяемом по изменению цвета тканей языка (побледнение) над местом введения. В среднем оно составило 0,1 мл (по 0,05 мл с каждой стороны от средней линии языка). Все животные находились на стандартном питании 2 месяца, после чего выводились из эксперимента путем их эвтаназии передозировкой эфирного наркоза. У животных выделялся язык, который стандартно подготавливался и подвергался патоморфологическому исследованию (подраздел 2.3.4).
При изучении тканей языка было обнаружено, что силиконовый гель ООО «Лаборатория «Биоритм» подвергся рассасыванию с периферической воспалительно-некротической реакцией. В то время как после введения биогеля «Интерфалл» в толще мышечной ткани обнаруживались множественные фокусы инородного вещества - биогеля, который прокрашивался резко базофильно, располагаясь в межмышечных пространствах и раздвигая мышечные пучки (рис. 2.1).
Вокруг биогеля выявлялась очень тонкая соединительнотканная капсула, представленная 1-3 слоями коллагеновых волокон. Миоциты, прилежащие к капсуле, не имели каких-либо морфологических отличий от удаленных, так же как и от таких же клеток контрольной группы, что послужило основанием для его дальнейшего использования в эксперименте. Модель макроглоссии создавалась следующим образом. Однократно с двух сторон от средней линии языка в толщу его мышцы вводилось по 0,05 мл биогеля «Интерфалл». Место введения соответствовало середине длины языка. После проведенного вмешательства в течение 4 месяцев животные содержались в соответствии с «Правилами лабораторной практики в Российской Федерации» (утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.06.2003 N 267) на стандартном корме вивария при свободном доступе к воде «Сестрица» со следующим химическим составом: общая минерализация – 120 мг/дм3, общая жесткость – 3,8 мг/дм3, сульфаты – 8,8 мг/дм3, фториды – 0,23 мг/дм3, хлориды – 3,95 мг/дм3, активированная кремневая кислота (по кремнию) – 2,1 мг/дм3.
Контрольная группа животных получала стандартную воду «Сестрица» (без МЭ). С целью выявления влияния измененного химического состава воды на организм лабораторных животных в их стандартную питьевую воду «Сестрица» добавлялись или Si, или Ca, или их комбинация (Si+Ca). Таким образом создавалась искусственная биогеохимическая ситуация, позволяющая говорить о влиянии данных химических элементов на лабораторных животных с нормальным и объемно измененным языком. В результате экспериментальные и контрольные животные были распределены на подгруппы (табл. 2.4).
По истечении 4 месяцев животных выводили из эксперимента путем их эвтаназии передозировкой эфирного наркоза с целью последующего проведения исследований с соблюдением Европейской конвенции о защите животных, используемых в экспериментах и для других научных целей (1986). Оставшийся и неиспользованный биологический материал после проведения исследований подвергался сбору и утилизации согласно Ветеринарно-санитарным правилам сбора, утилизации и уничтожения биологических отходов, утвержденным Приказом Минсельхоза России от 16.08.2007 №400 и ГОСТ 30772-2001 от 24.05.2001 г.
Всех лиц, которым планировалось проведение антропометрических исследований (первый блок клинической группы), взвешивали и измеряли рост. Затем проводился визуальный осмотр и пальпация челюстно-лицевой области. При этом обращалось внимание на цвет кожи и симметричность лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, особенность смыкания губ, состояние мышц и лимфатических узлов, подвижность ВНЧС, функцию дыхания и речеобразования. Во время измерения мозгового и лицевого черепа каждый параметр оценивали по четырехбалльной системе – от 0 до 3, разработанной для каждого изучаемого параметра. Для этих целей использовались толстотный и скользящий (штангенциркуль) циркули.
Для измерения параметров лицевого черепа использовался штангенциркуль по ориентирам, описанным В.П. Алексеевым и Г.Ф. Дебец (1964). Все измерения проводились трехкратно, оценивались в миллиметрах, затем находилось среднее арифметическое, которое и вносилось в карту обследования жителя (887 чел. – прил. А) и карту морфофункциональной лингводиагностики (551 чел – прил. Б). Далее они служили переменными для определения объема полости разработанным нами способом на основе метода сигмальных отклонений [225].
Во время измерения неподвижная ножка штангенциркуля фиксировалась на одной из крайних точек измеряемого расстояния и придерживалась одной рукой, тогда как подвижная ножка передвигалась большим пальцем другой руки до противоположной точки (рис.2.3).
Анализ объема и качества лечебно-диагностической помощи пациентам с патологией языка
Среди госпитализированных пациентов с заболеваниями и повреждениями языка (ЗПЯ) 56,76% приходилось на городских жителей и 43,24% – на сельских жителей. Они одинаково часто госпитализировались по поводу новообразований. С травмами языка городские жители поступали в стационар в два раза чаще, чем сельские. Доля госпитализированных со неспецифическими гнойно-воспалительными заболеваниями языка (НГВЗЯ) также была выше у жителей городских поселений (55,28%), чем сельских (44,72%) (рис. 3.1). Рисунок 3.1. Распределение нозологических групп и доля лингвальной патологии у сельских и городских жителей, % В структуре лингвальной патологии первое место занимали ДНО у госпитализированных из сел и городов, НГВЗЯ чаще отмечались у сельских, травмы языка – у городских жителей. До 49% приходилось ЗПЯ на рабочих и пенсионеров. Рабочие госпитализировались преимущественно по поводу НГВЗЯ (39,02%), пенсионеры – новообразований (28,11%). Во всех социальных группах доля больных с опухолями занимала ведущее положение (рис. 3.2 и 3.3). Рисунок 3.2. Распределение больных с лингвальной патологией в зависимости от их социального положения, % Рисунок 3.3. Доля лингвальной патологии в различных социальных группах, % Распределение и удельный вес нозологических групп при лингвальной патологии у лиц разного пола представлены в рис. 3.4. Рисунок 3.4. Распределение и удельный вес лингвальной патологии у лиц разного пола, % Анализ табл.3.4 свидетельствует, что мужчины госпитализируются существенно чаще женщин (соответственно 57,66 и 42,34%; р 0,05). При этом частота новообразований языка у женщин больше, чем у мужчин, на 17,26%; при НГВЗЯ и травмах языка такое соотношение было обратным (соответственно на 59,36 и 31,20%), что подтверждалось статистически (р 0,05). Удельный вес новообразований в нозологическом распределении лингвальной патологии у женщин превышал аналогичный показатель у мужчин почти в два раза. При травмах и НГВЗЯ такое превышение (почти в 1,5 и 3 раза соответственно) было у мужчин. О распределении и удельном весе нозологических групп при лингвальной патологии в зависимости от возраста можно судить по рис. 3.5 и 3.6. Рисунок. 3.5. Возрастное распределение больных с ЗПЯ, % Рисунок 3.6. Удельный вес ЗПЯ у лиц разного возраста, % Анализ рис. 3.5 и 3.6 свидетельствует о том, что при опухолях языка госпитализируются чаще всего больные 50-59 (17,67%), 60 лет и старше (21,28%), при НГВЗЯ – 30-39 (22,77%) и 40-49 лет (25,20%), при травмах языка – до 9 лет (24,80%) и в 50-59 лет (19,20%). При этом удельный вес опухолей в нозологическом распределении лингвальной патологии был ведущим у пациентов до 29 лет, а также в 50 лет и старше. В возрасте 30-49 лет ведущее место занимали НГВЗЯ (рис. 3.6).
О видах лечения (хирургическом, консервативном) и особенностях послеоперационного периода (с осложнениями или без них) можно судить по диаграмме на рис. 3.7, которая свидетельствует, что оперативному лечению подвергалось примерно (73,69%) больных с ЗПЯ, послеоперационный период которых в 12,22% случаев протекал с осложнениями в виде гематомы либо частичного расхождения швов. Рисунок 3.7. Виды лечения и осложнения при ЗПЯ, % При этом по поводу новообразований языка проводилось большинство хирургических вмешательств (рис.3.8). Рисунок 3.8. Удельный вес ЗПЯ в зависимости от особенностей их лечения и послеоперационного периода, % В стационаре оперировались все госпитализированные больные с тиреоглоссальными кистами, папилломами, фибромами, 95,24% со слизистыми кистами, 71,76% с гемангиомами, 65,22% с лимфангиомами, 91,67% с прочими редкими опухолями языка. При выявлении злокачественного процесса (по результатам биопсии) больной направлялся для лечения в онкологический диспансер. При ретроспективном анализе стационарных карт больных, госпитализированных по поводу ЗПЯ, было обращено особое внимание на качество их догоспитальной и клинической диагностики. Анализ показал, что в целом на поликлиническомм этапе был выставлен дефектный диагноз 186 пациентам с патологией языка (33,51%). При этом врачебные ошибки чаще всего возникали при новообразованиях языка: у 45,97% пациентов при доброкачественном, и у 34,21% – при злокачественном течении процесса. В целом доля таких больных с дефектным диагнозом составила 59,14% или 44,18% к общему числу госпитализированных по поводу опухолей языка. Реже диагностические дефекты отмечались при НГВЗЯ – 16,67%, травмах – 14,52% и прочих болезнях языка – 9,67%. Их доля в нозологических группах составила 25,20; 21,60 и 31,03% соответственно.
Анализ диаграммы на рис. 3.12 свидетельствовал, что на догоспитальном этапе дефекты диагностики статистически значимо (р 0,05-0,001) чаще встречались при редких ДНО, чем при более распространенных морфологических вариантах ДНО языка. Неправильный диагноз также существенно чаще выставлялся при гемангиомах, чем при папилломах (р 0,05) и слизистых кистах (р 0,01). При сравнении догоспитального и клинического диагнозов установлено снижение частоты диагностических дефектов у врачей стационаров при всех морфологических вариантах ДНО языка. В результате доля дефектов в целом уменьшилась с 45,97 до 29,86%, в том числе при различных морфологических вариантах с 10,59 до 42,86%. Сокращение количества дефектов диагностики при гемангиомах и фибромах на клиническом этапе, по сравнению с догоспитальным, подтверждалось статистически (р 0,05).
Влияние экзогенных факторов на возрастные особенности лицевого черепа и зубочелюстную систему жителей Чувашии
Изучению морфометрических особенностей лицевого скелета и состояния зубочелюстной системы у коренных жителей Чувашии 15-20 лет предшествовали измерения их роста, массы тела и размеров черепа (поперечного, продольного, высотного). Полученные данные представлены в табл. 4.1, анализ которой свидетельствует, что рост жителей Чувашии в возрасте 15-20 лет составляет в среднем 162,38±1,30 см, масса тела - 53,96±0,66 кг, размеры черепа: поперечный - 14,61±0,05, продольный - 17,61±0,06, высотный - 12,21±0,06 см. Примечание: 1– р 0,05 с 15 годами; 2– р 0,05 с 16 годами; 3– р 0,05 с 17 годами; 4 – р 0,05 с 18 годами; 5– р 0,05 с 19 годами;6– р 0,05 с 20 годами; Как видно из табл. 4.1 размеры черепа увеличивались с возрастом практически пропорционально росту и массе тела. При этом наиболее изменчивым оказался поперечный размер черепа: с 15 до 20 лет он увеличился в среднем на 1,43 см, что составило 10,13% от первоначального значения в 15 лет. Продольный размер черепа увеличился к 20 годам в среднем на 1,13 см (6,64%), высотный размер отреагировал на увеличение возраста минимально – на 0,64 см к 20 годам (5,4%), что позволило нам считать его наиболее стабильным для последующего исследования, а именно для измерения расстояния между точками «золотого сечения» лица, относящимися к его высотным размерам. Полученные результаты представлены в табл. 4.2, из которой видно, что соотношение точек «золотого сечения» лица жителей Чувашии несколько отличается от общепринятого соотношения 1:1:1 в сторону уменьшения его средней трети на 16%. Таблица 4.2
Верхняя треть лица развивалась «скачками», которые происходили в 17 и 19 лет: увеличение на 3,02 и 2,52 см соответственно при сравнении с предшествующим годом. При этом к 17-летнему возрасту она имела уже размеры (65,02±0,55 мм), которые существенно (р 0,05) не отличались от размеров этой же части лица 19-20-летних обследованных.
Средняя треть лица развивалась относительно равномерно, достигнув к 17 годам 53,58±0,43 мм, что существенно (р 0,05) не отличало ее от размеров этой части лица 18 и 20-летних. Нижняя треть лица максимального своего значения (62,00±0,87 мм) достигла к 16 годам, но при сравнении с размерами этой же части лица жителей старших возрастов, которые несколько уменьшились, существенного различия не выявлено (р 0,05). Колебания показателей размеров нижней трети лица в 17-20 лет не позволяли сделать однозначного вывода и требовали проведения дополнительных антропометрических измерений этой части лица.
Из табл. 4.3 видно, что в среднем 1-й высотный показатель – расстояние от нижнего края козелка уха до наиболее выступающей точки угла нижней челюсти – меньше в 1,4 раза, чем 2-й высотный показатель, то есть расстояние от основания носа до нижнего края подбородка. Второй широтный показатель превышает первый широтный показатель примерно на одну десятую долю, что вполне объяснимо, так как он относится к расстоянию между серединами внутренних краев альвеол верхних вторых премоляров. При этом видно, что антропометрические параметры лицевого черепа в разные годы онтогенеза различались скоростью роста и практически все достоверно увеличивались к 17 годам, после чего к 20 годам постепенно уменьшались, что связано с закрытием зон роста и уплотнением костной ткани. Причем широтные показатели вели себя «спокойнее», чем длиннотный и высотные, характеризующие рост костной ткани. Средние значения выбранных нами параметров имели высокие степени достоверности между собой. О состоянии кальциевого гомеостаза и степени минерализации твердых тканей судили по интенсивности кариозного процесса посредством изучения индекса КПУ, значения которого с 15 лет неуклонно увеличивались (р 0,05). О
Анализ табл. 4.4 свидетельствует, что наибольшее число обследованных, у которых наблюдалась скученность зубов в переднем сегменте, было выявлено в 16 лет (56,52 %). Следует отметить, что в этом же возрасте регистрировалась наибольшая частота дистального прикуса (65,22%). Доля обследованных со скученностью зубов в 17-19 лет была относительно стабильным и колебалась от 47,37 до 51,52%, а в 20-летнем возрасте выявлялся всего у 33,33%, при этом увеличилась доля обследованных с межзубными промежутками (16,67%). Дистальный прикус в данном возрастном промежутке из года в год встречался все реже и к 19-летнему возрасту наблюдался лишь у 40,00%. Мезиальный прикус в среднем встречался у трети обследованных (30,14%) с наибольшей частотой в 15 и 19 лет. Частота открытого прикуса, наоборот, с возрастом постепенно увеличивалась, достигнув к 20 годам 33,33%, при среднем показателе – 18,86%.
Представленные в литературе сведения, выявленные при изучении влияния медико-географических условий на жизнедеятельность организма, указывают на несомненную связь между конкретными медико-географическими условиями (характер климата, минеральный состав почвы и воды, содержание белковых и неорганических соединений в пищевых продуктах) и состоянием отдельных систем и органов человека. Об этом свидетельствуют и данные нашего исследования. В табл. 4.5 представлены результаты измерений длины и массы тела, а также размеров черепа у жителей трех субрегионов Чувашии.
Из представленных данных видно, что в ПС субрегионе, в котором были зарегистрированы достоверно наименьшие длина и масса тела, размеры головы также имели тенденцию к уменьшению, в связи с чем объем черепа составил 3134,58 см3. Однако наибольший объем черепа – 3255,68 см3 – наблюдался у девушек 15-20 лет, родившихся и проживающих в ПВ субрегионе, а наименьший – 3091,52 см3 – в ПКЦ. Если рассматривать соответствие размеров черепа и длины тела, то жители ПКЦ субрегиона, обладающие относительно высоким ростом (163,01±0,80 см), имели следующее процентное соотношение поперечного, продольного и высотного размеров черепа к длине тела: 8,91:10,82:7,40; жители ПВ субрегиона со средним значением длины тела (162,73±1,19 см) – 8,82:10,99:7,79; жители ПС субрегиона с относительно низким ростом (160,06±0,71 см) – 8,95:11,06:7,72.
