Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты диагностики и лечения мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (обзор литературы) 12
1.1 Анатомо-функциональные особенности височно-нижнечелюстного сустава 12
1.2 Методы диагностики функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава 18
1.2.1 Клинико-лабораторные методы исследования 18
1.2.2 Графические методы исследования 21
1.3 Лучевая диагностика 28
1.4 Понятие о дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и классификации 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 41
2.2 Методы исследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава с окклюзионными нарушениями 42
2.2.1 Клинический метод исследования 42
2.2.2 Электромиографический метод исследования 45
2.2.3 Лабораторный метод исследования. Анализ диагностических моделей в артикуляторе 49
2.2.4 Рентгенологические методы диагностики 50
2.3 Методика проведения СМТ-терапии и флюктуоризации 52
2.4 Статистическая обработка результатов исследования 55
Глава 3. Результаты обследования контрольной группы пациентов, и пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, связанной с окклюзионными нарушениями 56
3.1 Параметры исследования биоэлектрической активности собственно жевательной и височной мышцы контрольной группы пациентов 56
3.2 Результаты клинического исследования пациентов с мышечно суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава связанной с окклюзионными нарушениями 57
3.3 Результаты электромиографического исследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава без болевого синдрома и относительно здоровых пациентов 59
3.4 Результаты электромиографического исследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава болевым синдромом после его купирования, относительно здоровых пациентов 61
3.5 Результаты лабораторных методов исследований. Инструментальный анализ гипсовых моделей в артикуляторе 62
3.6 Результаты рентгенологических методов исследования 63
3.6.1 Анализ ЗД компьютерной томографии у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава без болевого и с болевым синдромом 63
Глава 4. Анализ эффективности лечения мышечно-суставной дисфункции височно нижнечелюстного сустава связанной с окклюзионными нарушениями 66
4.1 Результаты электромиографических исследований после проведения курса СМТ-терапии у пациентов группы 1.1 с мышечно суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава 66
4.2 Результаты электромиографических исследований у пациентов с болевым синдромом после проведения курса СМТ-терапии группы 1.2 с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава 67
4.3. Алгоритм оптимизации и диагностики и лечения мышечно-суставной дисфункции связанной с окклюзионными нарушениями 76
Заключение 77
Выводы 81
Практические рекомендации 82
Список литературы 83
Приложения 113
- Графические методы исследования
- Электромиографический метод исследования
- Результаты электромиографического исследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава без болевого синдрома и относительно здоровых пациентов
- Результаты электромиографических исследований у пациентов с болевым синдромом после проведения курса СМТ-терапии группы 1.2 с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава
Введение к работе
з
Актуальность темы исследования. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются распространенной патологией челюстно-лицевой области.
Одной из значимых проблем в современной стоматологии является своевременная диагностика патологии ВНЧС, которая по частоте встречаемости занимает третье место после кариеса и заболеваний пародонта. По результатам исследований Н.А. Рабухиной и соавт., М.Н. Лузина и соавт., от 40 до 70% населения России имеют различные нарушения функций ВЛЧС.
Этиологическими факторами дисфункции ВЛЧС могут быть такие состояния, как эмоциональное напряжение, парафункции, бруксизм, изменение прикуса, дефекты зубных рядов и т.д.
Чаще всего пациенты обращаются с жалобами на боли и «шумовые» явления при движении («хруст», «щелканье»), нарушения жевания, ощущения заложенности уха.
Разнохарактерные клинические проявления у больных с дисфункциями ВЛЧС и отсутствие четких диагностических критериев приводит к тому, что такие пациенты обращаются к специалистам других профилей и не получают адекватного лечения.
Целью лечения мышечно-суставной дисфункции заключается в устранении боли и дисфункции сустава. Это достигается применением релаксационных шин, ВЛЧС-трейнеров, физиотерапевтического лечения, фитотерапии.
В качестве физиотерапии заболеваний ВЛЧС обычно применяют: электрофорез, диадинамическую терапию, УВЧ, ультразвук, лечение теплом, массаж, миогимнастику, иглотерапию, индуктотермию, лазерную терапию, УФ-облучение, микроволны.
По данным литературы метод терапии синусоидально модулированными токами (СМТ) широко используется для лечения постпломбировочных болей при пломбировании каналов, при пародонтите, при невралгии тройничного нерва и т.д. До настоящего времени данный метод не использовался для лечения мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (МСД ВНЧС). Исходя из выше изложенного, представляет большой интерес и важность применения СМТ терапии в комплексном лечении МСД ВНЧС, обусловленной окклюзионными нарушениями.
Таким образом, высокая частота заболеваний ВНЧС, отсутствие оптимального алгоритма диагностики и возможности повышения показателей диагностической информативности за счет применения современных методов исследования и лечения определили актуальность настоящего исследования.
Цель работы. Совершенствование методов диагностики и лечения мышечно-суставной дисфункции ВНЧС связанной с окклюзионными нарушениями.
Задачи исследования:
-
Провести клиническое обследование пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава по шести критериям (Ahlers М.О. и Jakstat Н.А., 2000 г.) и определить характер заболевания.
-
Определить окклюзионные нарушения у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава с помощью гипсовых моделей челюстей в артикуляторе при функциональной окклюзии.
-
Определить параметры нормы биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц.
-
Изучить биоэлетрическую активность собственно жевательных и височных мышц у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией
височно-нижнечелюстного сустава без болевого синдрома и с болевым синдромом. 5. Разработать алгоритм лечения мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и определить его эффективность. Научная новизна.
-
Впервые использован метод предварительной диагностики мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с использованием шести критериев (Ahlers М.О., Jakstat Н.А., 2000 г.), для определения характера заболевания.
-
Впервые разработан метод лечения мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с использованием СМТ-терапии (патент на изобретение № 2425698 от 10.08.2011 г.)
-
Разработан алгоритм диагностики и лечения мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с болевым и без болевого синдрома, связанной с окклюзионными нарушениями. Практическая значимость. Разработанный алгоритм диагностики и
лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава включающий физиотерапевтические методы, позволит повысить эффективность лечения таких больных. Положения, выносимые на защиту:
-
Клиническое исследование и диагностика по шести критериям (Ahlers М.О., Jakstat Н.А., 2000 г.) позволяет предварительно определить характер мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
-
Применение в комплексном лечении МСД ВНЧС флютуоризации и СМТ-терапии позволяет значительно улучшить состояние БЭА жевательной группы мышц.
-
Предложенный алгоритм диагностики и лечения МСД ВНЧС связанной с окклюзионными нарушениями является эффективным.
Внедрение результатов исследования в практику. В процессе исследовательской работы, разработан метод лечения МСД ВНЧС с применением СТМ-терапии. Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре терапевтической стоматологии курсом ИПО и кафедры ортопедической стоматологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Метод лечения используется в Республиканской стоматологической поликлинике г. Уфы, стоматологической клинике «Дина Медсервис» г. Уфа.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: в республиканской научно-практической конференции стоматологов (Уфа, 2011, 2012); 34-ом Московском международном стоматологическом форуме, конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Москва, сентябрь 2013). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на кафедры терапевтической стоматологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ, на заседании проблемной комиссии по стоматологии ГБОУ ВПО БГМУ РФ 09.10.2013 г. (протокол № 3).
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведено клиническое исследование 106 пациентов. Набор клинического материала и анализ лабораторных, электромиографических, рентгенологических исследований проведен у 516 пациентов. Разработана и обоснована методика диагностики и лечения у пациентов МСД ВНЧС связанной с окклюзионными нарушениями.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 в научных журналах и изданиях, включенных в Перечень, рекомендованный ВАК РФ. Получен патент на изобретение (№2425698 от 10 августа 2011 г.)
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах компьютерной верстки, иллюстрирован 20 рисунками и 7 таблицами. Диссертация состоит из введения, глав «Обзор литературы»,
«Материал и методы исследования», «Результаты обследования контрольной группы пациентов и пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС», «Анализа полученных результатов», «Заключение», вывод, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 254 источников, из них 210 отечественных и 44 зарубежных авторов.
Графические методы исследования
Методы регистрации движений челюсти подразделяются на внутри- и внеротовые, механические и электронные. С помощью внутриротовой регистрации движений нижней челюсти возможны изучение функции ВНЧС, диагностик патологий сустава и жевательных мышц. При этом обозначаются траектории движения челюсти в боковом и передне-заднем направлениях, известные как «готический угол». Этот метод описан в работах A. Gysi (1908), который использовал графический метод для нахождения центрального соотношения челюстей при изготовлении полных съемных протезов. В дальнейшем рядом авторов были предложены внутриротовые прикусные устройства для осуществления регистрации движений нижней челюсти [135,136,191, 196].
К внеротовым методам регистрации движений нижней челюсти относится аксиография. Аксиография - это запись траектории перемещения трансверзальной шарнирной оси ВНЧС при движениях нижней челюсти. Аксиограф - прибор для проведения аксиографии и записи аксиограмм.
Метод аксиографии позволяет: документировать исходное состояние зубочелюстной системы; поставить диагноз до начала лечения; проводить динамическое наблюдение в процессе и после лечения; выяснить, почему после предварительного лечения мышечно-суставной дисфункции не получен результат; определить центральное соотношение челюстей [166,171].
К электронным методам деятельности зубочелюстной системы относятся следующие: электромиография, реоартрография и фоноартрография [220].
Большое место в изучении функционального состояния жевательной группы мышц занимает метод электромиографии, позволяющий проводить регистрацию БЭА мышц челюстно-лицевой области.
Впервые электромиограмма (ЭМГ) была зарегистрирована с помощью телефонного устройства Н.Е. Введенским в 1884 году, а в начале текущего столетия Piper (1907) использовал струнный гальванометр для записи электроактивности собственно жевательных мышц во время произвольного сокращения. Это было рождением нового метода исследования двигательной функции человека - электромиографии.
Развитие электромиографии в качестве диагностической методики началось в 30-40-е годы XX столетия. Наиболее важным было создание современной концепции морфофункциональной организации нервно-мышечной системы, позволившей адекватно интерпретировать наблюдаемые в физиологических и патологических состояниях изменения электрогенеза мышц [70].
Электромиографическое исследование функции мышц жевательного аппарата сделало возможным диагностирование зубочелюстных дисгармоний функционального характера. Большим достоинством метода является его безболезненность и то, что биоэлектрическая активность мышцы может быть зарегистрирована не только при наложении электродов непосредственно на нее, но и с кожи исследуемого [19,31,144].
Электромиография основана на регистрации потенциалов действия мышечных волокон. Сокращение мышечной ткани вызывается потоком импульсов, появляющихся в различных отделах центральной нервной системы (ЦНС) и по двигательным нервам распространяющихся в мышцы. В возникновении электрических потенциалов решающую роль играет изменение ионной проницаемости клеточных мембран. В этом процессе принимают участие ионы натрия, калия, хлора и кальция. С помощью электромиографии регистрируют изменения разности потенциалов внутри и на поверхности мышцы [89,198].
В терапевтической стоматологии этот метод может использоваться при диагностике пародонтоза, периодонтита и неврогенных заболеваний челюстно-лицевой области. В первых двух случаях электромиографию проводят в сочетании с гнатодинамометрическими пробами, которые позволяют сопоставить интенсивность возбуждения мышц с их силовыми эффектами, что является определяющим в оценке функционального состояния периодонта [108,199].
Различают три основных вида электромиографии: 1) интерференционную (поверхностную, суммарную, глобальную) - электроды накладывают на кожу; 2) локальную - исследование проводят с применением игольчатых электродов; 3) стимуляционную - стимулируют нерв, иннервирующий исследуемую мышцу.
Локальную электромиографию используют для выявления иннервационной активности при повреждениях двигательных нервов, признаков начинающейся реиннервации, а также природы (нейро- и миогенной) нарушения функции мышц. Ее регистрируют с помощью игольчатых электродов. Электрическую активность мышцы изучают в двух состояниях: при полностью расслабленной мышце отмечают спонтанную активность в виде потенциалов денервации или фастикуляции, при слабом напряжении мышцы - потенциалы действия отдельных ДЕ. Локальную электромиографию применяют при проведении электромиографии латеральных крыловидных мышц с использованием игольчатых концентрических электродов. Каждый электрод - это тонкая полая игла диаметром 0,45 мм, в которую введена проволока, изолированная от внешней оболочки на всем протяжении за исключением кончика. Перед введением электроды выдерживают в специальном стерилизаторе [70,198].
В литературе описаны два способа введения электродов -внутриротовой и внеротовой. Внутриротовой метод технически трудновыполним, он не точен и не дает возможность изучить активность мышц во время движения. Внеротовой метод введения игольчатых электродов через полулунную вырезку нижней челюсти не позволяет осуществить запись ЭМГ во время функции жевания, так как игольчатый электрод проходит через сухожилие жевательной мышцы. Разработан метод введения игольчатого электрода непосредственно в мышцу вблизи шейки суставного отростка нижней челюсти [198].
Ряд авторов исследовали биоэлектрическую активность латеральных крыловидных мышц. Они изучали биоэлектрическую активность наружных крыловидных мышц при высоких переломах ветви нижней челюсти при помощи игольчатых электродов [14,20,42,112,144,175,254].
А.Ф. Сулимов, Р.К. Савченко, Э.Ш. Григорьев [176] исследовали биоэлектрическую активность латеральных крыловидных мышц при помощи игольчатых электродов у пациентов с дисфункцией ВНЧС и пациентов с дисплазией соединительной ткани. Недостатком данного метода является инвазивность и травматичность, что может привести к осложнениям.
Интерференционную электромиографию применяют для оценки сочетанной работы (координации) нескольких мышц при выполнении ими естественных функций. При этом отмечают биоэлектрическую активность большого участка мышц или группы мышц, находящихся вблизи от регистрирующих электродов. В данном случае исследование целесообразно проводить на электроэнцефалографе. При использовании электромиографа вначале исследуют одноименные мышцы справа и слева, затем определят соотношение активности различных мышц.
При анализе интерференционной ЭМГ определяют: 1) амплитуду, длительность и течение биоэлектрической активности за время функциональных проб; 2) соотношение активности в мышцах одной группы и разных групп. Качественный анализ ЭМГ заключается в описании ее характера (насыщенная, ненасыщенная) и огибающей (плавное или резкое нарастание и спад активности, количество фаз).
Наиболее обширные исследования по изучению физиологии и патофизиологии жевательной мускулатуры были проведены И.С. Рубиновым и его школой [163]. Авторами [73] были изучены жевательные пробы при заболеваниях ВНЧС, [164] - автором были изучены и применены жевательные пробы при аномалиях прикуса у взрослых. Функция жевания была изучена Н.К. Логиновой [105,108].
В.И. Георгиев (1968) изучал функцию жевательных мышц у взрослых с ортогнатическим прикусом методом электромиографии. Установлено, что длительная нагрузка жевательных мышц вызывает их утомление, и наблюдается преобладание тормозных процессов. При произвольном жевании происходит равномерное распределение нагрузки на обе стороны жевательного аппарата. Автором разработан новый метод расшифровки электромиограмм, зарегистрированных в процессе жевания [198,252].
Метод электромиографии применялся в травматологической практике для изучения изменения биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области при переломах челюстей [21, 206,216,233, 241].
Группа авторов [22,24,42,201,254] изучала биоэлектрическую активность жевательных мышц при волевом максимальном смыкании зубных рядов и регистрировала ее изменение при различных аномалиях зубочелюстной системы.
Изучение жевательных мышц проводилось также с целью определения их активности в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти и при заданной нагрузке у относительно здоровых пациентов разных возрастных категорий. Авторы выявили активность в височных мышцах, и нашли незначительную активность височных и собственно жевательных мышц в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти [43,92,189,190,252].
Электромиографический метод исследования
Электромиография - метод регистрации биоэлектрической активности мышц, который позволяет определить состояние нейромышечной системы. Этот метод применяется к больным с различными двигательными и чувствительными нарушениями для определения степени и распространенности поражения. На практике используются два способа отведения биопотенциалов мышц в зависимости от типа электродов.
Электромиография основана на регистрации потенциалов действия мышечных волокон. Сокращение мышечной ткани вызывается потоком импульсов, появляющихся в различных отделах центральной нервной системы и по двигательным нервам распространяющихся в мышцы. С помощью электромиографии регистрируют изменения разности потенциалов внутри и на поверхности мышцы.
Различают три основных вида электромиографии: 1) интерференционную (поверхностную, суммарную, глобальную) - электроды накладывают на кожу; 2) локальную - исследование проводят с применением игольчатых электродов; 3) стимуляционную - стимулируют нерв, иннервирующий исследуемую мышцу.
Интерференционную электромиографию применяли для оценки сочетанной работы (координации) нескольких мышц при выполнении ими естественных функций. В этом случае отмечали биоэлектрическую активность большого участка мышцы или группы мышц, находящихся вблизи от регистрирующих электродов. При использовании электромиографа вначале исследовали одноименные мышцы справа и слева, затем определили соотношение активности различных мышц.
Анализируя данные интерференционной электромиографии, определяли: 1) амплитуду, длительность и течение биоэлектрической активности за время функциональных проб; 2) соотношение активности в мышцах одной группы и разных групп. Качественный анализ электромиографии заключается в описании ее характера (насыщенная, ненасыщенная) и огибающей (плавное или резкое нарастание и спад активности, количество фаз). Количественно описывали длительность фаз активности и покоя, временные интервалы между началом активности в различных мышцах при жевании и глотании. Общую величину электрической активности мышцы определяли путем измерения амплитуд колебаний электромиографии.
В норме в расслабленной мышце спонтанной биоэлектрической активности нет. При нарушениях последняя бывает двух видов: потенциалы фибрилляций, положительные острые волны (денервационная) и потенциалы фастикуляций (спонтанное сокращение отдельных мышц).
Метод электромиографии является одним из признанных объективных и информативных методов определения функционального состояния мышц; он основан на регистрации биопотенциалов, возникающих в мышцах в момент возбуждения.
Регистрацию электромиорафии осуществляли с помощью четырехканального электромиографа «Синапсис» Нейротех (рис. 3) .
Во всех случаях обследования функционального состояния жевательных мышц создавались максимально удобные условия для пациентов, исключающие эмоциональные воздействия на результаты физиологических исследований: запись осуществлялась в специально отведенном помещении при отсутствии посторонних лиц, проводилась предварительная подготовка к электромиографическому исследованию.
Для регистрации биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области: собственно жевательных и височных группы мышц использовались поверхностные, стандартные электроды, которые располагались накожно на моторной площади исследуемых мышц.
Кожа в области расположения электродов обрабатывалась спиртом с целью уменьшения межэлектродного сопротивления. Места фиксации электродов определялись пальпаторно - наиболее выступающие точки мышц, при сжатии челюстей.
Электромиографическую активность жевательной группы мышц регистрировали одновременно с двух сторон. Электроды с помощью лейкопластыря фиксировались накожно. Для уменьшения кожного сопротивления использовали токопроводящий электродный гель, Основой оценки мышечно-суставной дисфункции ВНЧС являлся пакет программного обеспечения.
При использовании метода поверхностной электромиографии, оценивали суммарную биоэлектрическую активность собственно жевательной и височной мышцы. Использовали накожные биполярные круглые электроды. Выбирали стандартное наложение электродов для удобства обработки полученных результатов; 1, 2, 3, 4 - собственно жевательные и височные мышцы (1,3 - справа; 2,4 - слева), производилась жевательная проба, произвольное жевание 0,8 ореха фундука (рис.4).
Результаты электромиографического исследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава без болевого синдрома и относительно здоровых пациентов
По данным электромиографического исследования у подгруппы 1.1 спонтанная активность собственно жевательной мышцы со стороны жалоб составила 71,3±2,8 мкВ, а БЭА при заданной нагрузке этой же стороны, составила 710,0±37,0 мкВ. Спонтанная активность собственно жевательных мышц, с противоположной стороны (В) составила 75,3±2,5 мкВ, а БЭА при заданной нагрузке составила 754,0±29,0 мкВ. Спонтанная активность собственно жевательных мышц со стороны жалоб (А) и с противоположной стороны (В) в покое превосходит норму в 3 раза (р 0,05). Это говорит о том, что в стоянии физиологического покоя жевательные мышцы находятся в напряжении. Так же БЭА жевательных мышц при заданной нагрузке выше предложенной нормы 2 раза. БЭА височной мышцы при физиологической нагрузке со стороны жалоб (А), составила 583,0±35,0 мкВ, а с противоположной стороны (В) 640,0±38,0 мкВ, достоверность по отношению к норме (р 0,05). Это выше предложенной нормы 1,5 раза (280 мкВ). Спонтанная активность височной мышцы со стороны жалоб составила 64,2±2,5 мкВ, с противоположной стороны 68,7±2,2 мкВ, что 2 раза (ЗбмкВ) выше контрольной группы (р 0,05) (таблица 4).
Результаты электромиографических исследований у пациентов с болевым синдромом после проведения курса СМТ-терапии группы 1.2 с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава
Из таблицы 7 видно, что в покое имеется спонтанная активность височных и жевательных мышц и происходит некоторое увеличение БЭА этих мышц при функциональной нагрузке после проведенного курса лечения СМТ-терапией. Так спонтанная активность височной мышцы со стороны жалоб увеличена в покое на 10,0±5,4 мкВ, а при нагрузке - на 144,4±2,4 мкВ.
С противоположной стороны в покое - на 7,9±1,8 мкВ и при нагрузке происходит увеличение на 144,0±22,4 мкВ.
Спонтанная активность собственно жевательной мышцы со стороны жалоб в покое увеличена на 14,0±4,7 мкВ, при нагрузке на 201,0±21,1 мкВ, а с противоположной стороны спонтанная активность в покое на 5,2±2,2 мкВ, при нагрузке на 154,0±18,9 мкВ (таблица 7).
Из таблицы 7 видно, что происходит некоторое увеличение спонтанной и БЭА собственно жевательной и височной мышц после проведенного курса лечения СМТ-терапией.
Также всем пациентам подгруппы 1.2 для снятия напряжения в ночное время были изготовлены окклюзионные (релаксационные) шины на нижнюю челюсть (рис. 17).
Окклюзионная коррекция в период пользования шиной производилась в следующие сроки после сдачи шины: через 1 день, через 4 дня, через 1 неделю, через 10 дней. Каждое посещение фиксировали в истории болезни, какая окклюзионная коррекция произведена. Через 3 недели пациенты были повторно обследованы. У всех пациентов отмечалось улучшение состояния, наблюдалось уменьшение шума (щелчка), уменьшение болевого синдрома в области ВНЧС и при пальпации собственно жевательных мышц. Далее составляется план дальнейшего лечения (реставрация, ортопедические конструкции, избирательное сошлифовывание).
Пример 1.
Пациент Л., 28 лет поступил с жалобами на щелканье ВНЧС с левой стороны во время жевания. Объективно: лицо симметричное, при открывании рта наблюдается характерный щелчок с левой стороны. Пациенту провели предварительную диагностику по шести критериям, где положительные ответы были на 4 вопроса: 1) асимметричность открывания рта (сопровождалось девитацией), 2) определялись внутрисуставные шумы, 3) асинхронность окклюзионного звука, 4) травматичность эксцентрической окклюзии. Степень максимального открывания рта 45 мм. По результатам шести критериев пациенту Л. поставлен предварительный диагноз: МСД ВНЧС слева.
При пальпации наблюдалась гипертрофия собственно жевательных и височных мышц, пальпация этих мышц была безболезненна.
При проведении электромиографии обнаружено БЭА собственно жевательных и височных мышц в покое и при нагрузке (рис. 18).
Амплитуда при заданной нагрузке собственно жевательной мышцы со стороны жалоб составила 610,0±28,9 мкВ, с противоположной стороны 654,0±32,0 мкВ; височной мышцы 480,0±22,1 мкВ, с противоположной стороны 542,0±25,3 мкВ.
Спонтанная активность в состоянии физиологического покоя собственной жевательных мышц со стороны жалоб составила 62,3±2,5 мкВ, с противоположной стороны 67,3±2,6мкВ; височной мышцы со стороны жалоб 54,2±2,1 мкВ, а с противоположной стороны 58,7±2,4 мкВ (рис.19).
Проводили инструментальный анализ гипсовых моделей в артикуляторе. PROTAR. Для этого получали контрольные модели, загипсовали модели в артикулятор и на нем во время функциональной окклюзии проверяли наличие суперконтактов. Данные отмечали в истории болезни.
При анализе диагностических моделей в артикуляторе, определяли суперконтакт на балансирующей стороне в боковой окклюзии. При передней окклюзии суперконтакт наблюдался на зубе 27 и 37; 33 и 23 (рис. 20).
Анализ ЗД дентальной КТ показал, что в положении максимально открытого рта отмечалось незначительное смещение суставной головки со стороны жалоб. Головка уходит вперед от верхушки, сохраняя частичную связь передней поверхностью бугорка. Также наблюдалась незначительная асимметрия положения суставных головок в покое.
На основании проведенных методов исследования пациенту Л. поставлен окончательный диагноз: мышечно-суставная дисфункция ВНЧС окклюзионного характера, аномалия окклюзии. Лечение: 1)Было назначено курс СМТ-терапии. Курс составляет 4 сеанса по 5 минут на каждую мышцу, которые проводили через день. После курса СМТ-терапии провели контрольную ЭМГ на этих же мышцах для сравнения с исходными данными. 2) После диагностики гипсовой модели на артикуляторе, была произведена замена реставраций.
Пример 2.
Пациентка 3., 30 лет обратилась с жалобами на болезненность в околоушно-жевательной области слева, так же на спазм и утомляемость жевательной группы мышц с одноименной стороны. Со слов пациентки, 2 месяца назад проходила лечение зуба 2.6. После манипуляций (наложения пломбы) на следующий день начала ощущать дискомфорт во время жевания с левой стороны и утомляемость мышц. Появилось механическое препятствие, и ограничение открывание рта из-за боли слева. Сторона жалоб является привычной стороной жевания.
Объективно: конфигурация лица не изменена. Открывание полости рта до 32 мм, так же наблюдается одностороннее ограничение при открывании рта, с отклонением от средней линии на 3 мм. Пациентке провели предварительную диагностику по шести критериям, где положительные ответы были на 4 вопроса: 1) асимметричность открывания рта, 2) открывание рта резко ограниченное или слишком большое? 3) травматичность эксцентрической окклюзии, 4) болезненна ли пальпация жевательных мышц?
Предварительный диагноз: мышечно-суставная дисфункция ВНЧС.
Для снятия болевого синдрома, пациентке была назначена флюктуоризация в область ВНЧС: воздействовали первой формой тока при малой и средней интенсивности в течение 8-10 мин. Методика воздействия продольная. Курс лечения 4 процедуры, которые проводили через день.
По данным ЭМГ наблюдается тенденция к снижению средней амплитуды височных мышц и собственно жевательных мышц при нагрузке. Также наблюдается снижение БЭА у височных мышц в покое, а у собственно жевательных мышц наблюдается тенденция к увеличению БЭА (рис. 22).
![Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности [Электронный ресурс]](/i/i/4430/184518.png "Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности [Электронный ресурс] Шаповалов Алексей Геннадьевич")
