Введение к работе
Актуальность проблемы
Обзор отечественной и зарубежной литературы указывает, что в последние годы, несмотря на имеющуюся тенденцию к снижению заболеваемости раком желудка в целом, отмечен рост частоты злокачественного поражения проксимального его отдела с вовлечением кардиоэзофагеального перехода (М.И.Давыдов и соавт., 1997г.; В.И.Столяров и соавт., 1994г.; R.Belloso и соавт., 1996г.). В настоящее время до 80% больных раком желудка диагностируют в III - IV стадиях заболевания (Д.П.Березкин и соавт., 1990г.; J.Sievert и соавт., 1994г.; C.Brando и соавт., 1989г.). Поздняя диагностика проксимального рака желудка обуславливает то, что первичная опухоль редко носит локализованный характер и зачастую при выявлении заболевания она уже распространяется как на дистальные отделы пищевода, так и на более дистальные отделы желудка, вплоть до тотального его поражения.
До сих пор по мнению большинства авторов методом выбора при кар-диоэзофагеальном раке является хирургическое лечение, которое вьшолняют как в самостоятельном виде, так и в сочетании с различными вариантами химио- или лучевой терапии (М.И.Давыдов и соавт., 1997г., К.Магауата и соавт., 1997г.). При этом следует подчеркнуть, что в литературе обсуждают не столько вопросы техники выполнения операций, сколько саму тактику хирургического лечения. Вместе с тем анализ публикуемых материалов показывает, что пока нет единого мнения об адекватности объема хирургического вмешательства как на пораженных органах, так и на путях лимфооттока от них. Основная масса исследователей считает, что прогноз заболевания зависит не столько от объема удаляемых органов, сколько от полноценно выполненной лимфодиссекции (М.И.Давыдов и соавт.,1998 г., К.Магауата и соавт., 1997г.; M.Roseano и соавт., 1995г.). Дискутируют вопрос и о целесообразности дополнения хирургического лечения предоперационной химио- или лучевой терапией с целью увеличения сроков клинической ремиссии и повышения показателей выживаемости больных (М.И.Талаев и соавт., 1990г.; С.В.Канаев, 1994г.; R-Koster, 1994г.; E.Scherer., 1995г.).
Быстрый рост первичной опухоли кардиоэзофагеального рака не только по длиннику пораженных органов, но и вглубь их стенок с клиническим вовлечением в опухолевый процесс соседних органов, обуславливает необходимость выполнения комбинированных операций. При этом клиническая картина прорастания опухоли в соседние анатомические структуры не всегда
4 удерживает хирурга от выполнения чрезвычайно расширенного объема операции, чуть ли не вплоть до эвисцерации левой половины верхнего этажа брюшной полости (М.И.Давыдов и соавт., 1996 г.; А.А.Клименков и со-авт.,1991г.; J.Hebrero и соавт., 1994г.; CHorvath и соавт., 1995г.). Однако подобная хирургическая агрессивность, как и целесообразность выполнения комбинированных операций, поддерживается не всеми авторами. Противники активной хирургической тактики при распространенном кардиоэзофаге-альном раке аргументируют свой отказ от указанных действий не только высокими показателями послеоперационной летальности при комбинированных операциях, но и отсутствием улучшения показателей выживаемости больных из-за раннего возникновения рецидива или прогрессирования заболевания (J.Ovaska и соавт.,1993г.; S.Serrano и соавт.,1995г.).
Подобные же аргументы приводят и те, кто выступают против заведомо паллиативных резекций. Однако вопрос о понятии «радикальная» и «паллиативная» резекция, как показывает анализ данных литературы, еще далек от своего разрешения. Казалось бы логично, что большинством авторов к паллиативным резекциям относят те операции, при которых в результате гистологического исследования удаленного операционного препарата зафиксирован факт наличия опухолевых клеток по линии резекции удаленных органов. Но в то же время в литературе имеются сообщения о том, что в подобных ситуациях не у всех больных возникает локальный рецидив заболевания (K.Koufuji и соавт.,1996г.).
В связи с тем, что число больных, имеющих распространенный рак, еще достаточно велико, изучение перечисленных вопросов является важным для клинической онкологии и подчеркивает актуальность данной проблемы.
Основной целью настоящего исследования является оптимизация лечебной тактики при распространенных формах кардиоэзофагеального рака и расширение контингента больных, которым может быть оказана высококвалифицированная специализированная помощь.
Поставленная цель может быть достигнута решением следующих задач:
1.Определить оптимальную тактику в выборе хирургического доступа, адекватного объема и вида хирургического вмешательства с учетом распространенности процесса и функционального состояния больного.
-
Изучить непосредственные результаты стандартных и комбинированных резекций желудка и гастрэктомии при распространенном кардиоэзо-фагеальном раке.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты после стандартных и комбинированных резекций желудка и гастрэктомии при распространенном кардиоэзофагеальном раке.
-
Оценить ближайшие результаты после резекций желудка и гастрэктомии при распространенном кардиоэзофагеальном раке с оставленными не-удалимыми элементами опухоли, а также при наличии элементов опухоли по линии резекции.
-
Изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты комбинированного (с предоперационной химио- и лучевой терапией) методов лечения распространенного кардиоэзофагеального рака.
-
Определить показания к резекциям желудка и гастрэктомиям при распространенном кардиоэзофагеальном раке.
-
Выработать показания и противопоказания к обходным анастомозам при распространенном кардиоэзофагеальном раке.
-
Выбор адекватного объема операции, оптимального хирургического доступа при распространенном кардиоэзофагеальном раке определяется локализацией первичной опухоли, степенью ее распространения по желудку и пищеводу, наличием метастатического компонента, функциональным состоянием больного.
-
При распространенном кардиоэзофагеальном раке в случаях перехода первичной опухоли в нижнюю треть пищевода адекватным объемом операции является операция типа Гэрлока, выполняемая через левосторонний абдоминоторакальный доступ.
3.Обязательным элементом операции типа Гэрлока должна быть расширенная лимфодиссекция верхнего этажа брюшной полости, объем медиа-стинальной лимфодиссекции при операции типа Гэрлока может быть ограничен уровнем от бифуркации трахей до пищеводного отверстия диафрагмы.
4.При распространенном кардиоэзофагеальном раке, местное распространение первичной опухоли на тело желудка обуславливает увеличение объема операции до гастрэктомии с сохранением указанного выше уровня лимфодиссекции.
-
При распространении первичной опухоли на среднюю треть пищевода адекватным объемом операции следует считать операцию типа Льюис, выполненную из комбинированного доступа (срединная лапаротомия и правосторонняя торакотомия).
-
Обязательным элементом операции типа Льюиса наряду с выполнением расширенной лимфодиссекции верхнего этажа брюшной полости является расширенная медиастинальная лимфодиссекция от верхней апертуры до пищеводного отверстия диафрагмы с удалением паратрахеальной клетчатки с заключенными в ней лимфатическими узлами с обеих сторон.
-
Хирургическое лечение распространенного кардиоэзофагеального рака с соблюдением методологических требований к выполнению расширенной абдоминальной и медиастинальной лимфодиссекции является предпочтительным перед комбинированными методами лечения с использованием предоперационной лучевой или химиотерапии.
-
При распространенном кардиоэзофагеальном раке, включая одиночные или сгруппированные метастазы с вовлечением в соседние органы, а также прорастание первичной опухоли в соседние органы, показано выполнение комбинированных операций с расширенной абдомино-медиастиналь-ной лимфодиссекцией.
-
Для адекватной оценки объема и оптимизации хирургического лечения распространенного кардиоэзофагеального рака необходимо срочное морфологическое исследование краев резецируемых органов. Особенно этого принципа следует придерживаться у больных с недифференцированной гистологической структурой опухоли и эндофитной формой роста ее.
-
При нерезектабельных опухолях распространенного кардиоэзофагеального рака с дисфагией III-IV степени, альтернативой свищевым операциям (гастро-, еюностома) является различные варианты шунтирующих операций.
-
Расширенные, комбинированные и шунтирующие операции из-за технической сложности, могут выполняться в условиях специализированных торакальных клиник, располагающих опытом таких операций
Научная новизна работы заключается в определении оптимальной тактики у больных с распространенным кардиоэзофагеальным раком, основанная на непосредственных, ближайших и отдаленных результатов сущест-
7 вующих вариантов хирургического лечения этого заболевания. Научно обоснованна необходимость выполнения расширенно-комбинированных операции. Доказано, что местная распространенность опухоли не должна быть причиной отказа больным в хирургическом лечении, которая в этих случаях может быть достигнуто выполнением комбинированных операций. Показано, что при нерезектабельных кардиоэзофагеальных опухолях, как альтернатива свищевым операциям должна быть различные варианты шунтирующих операций, которые имеют не только деонтологическую направленность, но и позволяет достаточно эффективно решать вопросы медицинской и социальной реабилитации больных, открывая перспективу для изучения возможностей дополнительного специального лечения с целью улучшения прогноза заболевания.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ исследования заключается в том, что разработанные научные положения и выводы диссертации позволяют значительно расширить контингент больных кардиоэзофагеальным раком, которым может быть оказано радикальное хирургическое лечение и повышено его качества, что улучшает индивидуальный и массовый прогноз заболевания. Строгое соблюдение методологических аспектов операций при различной распространенности опухоли позволяет обеспечить не только улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения, но и уменьшение экономических затрат на его проведение. Разработаны показания к паллиативной резекции, гастрэктомии и обходному анастомозу, что позволит увеличить число больных, которым может быть оказана действенная помощь, направленная на улучшение, как качества жизни, так и ближайших результатов лечения. Кроме того, внедрение этих операций открывает перспективу для изучения возможностей проведения дополнительного специального лечения с целью улучшения отдаленных результатов.
Основные положения и выводы используются в отделении торако-абдоминальной онкологии НИИ КО Российской АМН, на кафедре онкологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РЮ, в торакальном отделении МООД, на кафедре онкологии Российского государственного медицинского университета им.Н.И.Пирогова, на кафедре онкологии Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции с участием хирургического отделения торако-абдоминальной онкологии, хирургического отделения абдоминальной онкологии, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, хирургического отделения диагностики опухолей, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, отделения химиотерапии, отделения клинической фармакологии и химиотерапии и отделения радиационной онкологии.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
![Оптимизация тактики хурургических вмешательств при стоматологической имплантации [Электронный ресурс]](/i/i/4590/203606.png "Оптимизация тактики хурургических вмешательств при стоматологической имплантации [Электронный ресурс] Бучнев Дмитрий Юрьевич")
