Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние стоматологической службы как отрасли здравоохранения (обзор литературы) 10
1.1 Анализ финансовой среды и стратегии экономического развития стоматологической службы 10
1.2 Анализ качества медицинской помощи, оказываемой стоматологической службой 22
1.3 Оптимизация мероприятий по совершенствованию стоматологической помощи, оказываемой населению 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
ГЛАВА 3. Многофакторный анализ деятельности стоматологической организации 41
3.1 Общая характеристика стоматологической поликлиники 41
3.2 Результаты опроса первично обратившихся пациентов АУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» 54
3.3 Результаты анализа деятельности медицинского персонала АУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» 63
ГЛАВА 4. Комплексный анализ факторов внутренней и внешней среды организации стоматологической службы крупного города 69
4.1 Оценка развития рыночных механизмов организации стоматологической службы в России 69
4.2 Оценка процесса управления объединенным стоматологическим учреждением на примере крупного города 78
4.2.1 Оценка финансового состояния АУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» 88
4.2.2 Оценка имущественного положения и структуры капитала 93
4.2.3 Оценка эффективности деятельности предприятия 102
4.2.4 Анализ рентабельности производства 105
ГЛАВА 5. Математическая модель представления работы стоматологической службы на примере подразделений группы поликлиник и центрального офиса 108
Заключение 140
Выводы 161
Практические рекомендации 163
Список сокращений 165
Список литературы 167
Список иллюстративного материала 204
- Анализ качества медицинской помощи, оказываемой стоматологической службой
- Результаты опроса первично обратившихся пациентов АУЗ «Городская стоматологическая поликлиника»
- Оценка процесса управления объединенным стоматологическим учреждением на примере крупного города
- Оценка имущественного положения и структуры капитала
Анализ качества медицинской помощи, оказываемой стоматологической службой
Удовлетворение потребности населения в высококачественной медицинской помощи является приоритетным направлением внутренней политики государства, что в современных условиях обусловливает необходимость реформирования системы здравоохранения. Стоматологическая помощь является одним из самых массовых видов медицинской помощи населению. Потребность в ней достаточно велика и обоснована всевозрастающим уровнем стоматологической заболеваемости населения [117, 175, 213, 287, 274].
Стоматология – наиболее динамично развивающаяся отрасль медицины и одно из самых перспективных направлений медицины [147, 146, 294]. Организация деятельности данной службы становится всё более и более сложной. Во многом это связано с разнообразием организационно-правовых форм стоматологических организаций за счёт интенсивно развивающегося частного сектора и с непростой системой управления стоматологической помощью [131, 226, 316]. С учетом того, что государственные (муниципальные) и частные медицинские организации соседствуют на рынке стоматологических услуг уже более 15 лет и объёмы помощи, оказываемой в частном секторе, уверенно нарастают, возникает необходимость выявления особенностей деятельности стоматологических организаций в зависимости от их организационно-правовых форм [4, 82, 123]. Это особенно важно, т.к. в последние годы появился целый блок новых федеральных законов, регламентирующих возможность появления медицинских организаций в новых организационно-правовых формах или формирования взаимоотношений между организациями на принципиально новой основе [90, 130, 208]. Речь идёт о следующих законах: федеральный закон от 21 июля 2005 г. № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях»; федеральный закон от 3 ноября 2006 г. № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях»; федеральный закон от 1 декабря 2007 г. №-315 ФЗ «О саморегулируемых организациях».
Эффективность функционирования стоматологической службы и её финансирование играют основную роль в эпоху рыночных отношений [139, 149, 283, 219]. Система организации и управления отечественным здравоохранением в конце прошлого века была ориентирована на экспансивные пути и методы развития отрасли [96, 214]. Существующее финансирование из государственного бюджета, отсутствие заинтересованности администрации и рабочего коллектива в повышении качества оказываемой медицинской помощи, отсутствие дополнительных выплат за качество работы врачам клиник привело к неэффективному использованию имеющихся ресурсов, снижению качества и показателей деятельности стоматологических учреждений [62, 63, 141]. Как показали многочисленные исследования ведущих организаторов здравоохранения и экономистов, в этих условиях только административно-командные меры в сфере здравоохранения способны обеспечить эффективность функционирования отрасли [260, 275, 276]. На новые социально-экономические условия стоматологическая служба отреагировала в числе первых и стала стремительно приспосабливаться к рыночным отношениям, вследствие чего заняла одно из ведущих мест в структуре предпринимательского сектора медицины [5, 6, 204, 259, 284]. Реформы были мотивированы перестройкой всех отраслей, основанной на изменении ранее существовавших условий хозяйствования [47, 150]. Экономическая эффективность стоматологических клиник определяется их стратегией. Организации, уделяющие пристальное внимание вопросам стратегии, оказываются более конкурентоспособными и устойчивыми. Вопросы формирования стратегии актуальны как для крупных, так и для малых организаций, как для государственных предприятий, так и для коммерческих структур [50, 83, 242, 261]. Появились предприятия и организации с разными формами собственности, ставшие альтернативой государственному сектору стоматологии. Население получило возможность свободного выбора врача-стоматолога, лечебного учреждения, формы оплаты лечебно-профилактических мероприятий [154, 223]. Платная стоматологическая помощь благоприятно воспринимается некоторой частью населения. Этот вид предпринимательской деятельности успешно развивается и в настоящее время конкурирует с государственным сектором [38, 55, 285, 286]. Следует учитывать, что большая часть услуг, оказываемых в данных учреждениях, особенно в элитных, не входит в базовую программу медицинского страхования. Объемы услуг по стоматологическому разделу имеют устойчивую тенденцию к ежегодному сокращению, в большинстве случаев не обоснованному [277, 309]. В нынешних экономических условиях в стране недостаточное финансирование бюджетных стоматологических служб, слабая адаптация государственной системы здравоохранения к происходящим в ней процессам, отсутствие единого взгляда на суть изменений негативно сказываются на социально незащищенных слоях населения [46, 57, 301]. В связи с этим наблюдается отсутствие четкого представления о том, какой объем бесплатных услуг может быть оказан населению в рамках Программы государственной гарантии по оказанию бесплатной медицинской помощи населению [186, 310]. Сбалансированность Программы государственных гарантий – это ее финансовое обеспечение на основании обоснованных объемов медицинской помощи. Для обоснования объемов необходимы данные о распространенности стоматологических заболеваний, их официальный учет, планирование объемов стоматологических услуг (число посещений) [140, 209, 311]. Спрос, являясь рыночным параметром, не всегда связан с фактической потребностью в услугах, а основывается на платежеспособной потребности населения [240, 312, 313]. На спрос влияют факторы преимущественно социально-экономического характера: уровень доходов населения, социальный статус, уровень образования, культуры и т.д. [31, 230]. Таким образом, ориентация на спрос при планировании объемов стоматологических услуг в Программе государственных гарантий не всегда является корректной. В современных условиях предстоит определить, какой реальный вклад может внести государство в функционирование стоматологической службы для сохранения ее социальной ориентации, и какой гарантированный объем бесплатных медицинских услуг может быть оказан населению [71, 243, 262].
Результаты опроса первично обратившихся пациентов АУЗ «Городская стоматологическая поликлиника»
Как видно из выражения второго критерия в (2.4), значение и rпрог пропорциональны друг другу и незначительно зависят от числа индексов i в знаменателе радиальных показателей ri, ранее использованных во втором критерии, в выражении, т.е. от разбивки и выбора cтруктурных показателей по выявленным группам травм, дефектов и заболеваний ri типа 2. Также зависит от rпрог как прогрессирующей отнесенной эпидемиологической нагрузке службы, которая является рычагом, начальным задающим звеном, помещенным в круговой обзор по всем 18 показателям службы. Все 48 показателей перемножаются в числителе выражения (2.2) и масштабируются, уменьшаются в тех же единицах измерения [штука] Ч [процедура] Ч [заболевание] Ч…, исходя из тригонометрических значений регулярных показателей . Полученная таким образом агрегированная величина существует в таком же виде, как и rпрог, и является сама по себе новым показателем, отсчитанными в таком масштабе единиц измерения.
В нашей математической модели четвертый критерий четко определяет несинхронность воздействия негативных воздействий в популяции и среде обитания человека на нормативное согласование структур: оперативных вмешательств, ортопедической стоматологической помощи в динамике, услуг физиотерапевтического кабинета.
Очевидно, что чем больше значение прогрессирующего отнесенного радиального показателя rпрог в (2.2) в случае установившегося числа показателей ri типа 2 (в нашем случае их 48), тем с большей шероховатостью и отклонением показателей службы от нормативных работает филиал. Уменьшить может, дополнительно к оптимизации rпрог, увеличение контроля за технологиями и инструментальным обеспечением службы, квалификацией ее специалистов. Последнее возможно в развитии сети филиалов, их инноваций, новых медицинских технологий для исправления структуры оперативных вмешательств, структур ортопедической помощи в динамике и услуг физиотерапии.
Проведена группировка административных районов Чувашской Республики по уровням медицинских показателей в стоматологии с применением картографического анализа.
Четвертый этап предусматривал проведение анализа деятельности ГСП в системе сбалансированных показателей, методика которого предусматривала: анализ основных показателей, характеризующих оказание стоматологической помощи; анализ уровня профессиональной подготовки и основных стимулов труда врачей-стоматологов; оценку удовлетворенности пациентов качеством оказываемой медицинской помощи. Анализ деятельности стоматологической организации в системе сбалансированных показателей включал: 1. Общую характеристику стоматологической поликлиники. 2. Анализ лечебно-профилактической работы стоматологической организации. 2.1. Анализ лечебно-профилактической работы стоматологического терапевтического отделения. 2.2. Анализ профилактической работы. 2.3. Анализ лечебно-профилактической работы стоматологического хирургического отделения. 2.4. Анализ работы стоматологического ортопедического отделения. 2.5. Анализ деятельности вспомогательных лечебно-диагностических подразделений. 2.6. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Для характеристики оказываемой стоматологической помощи использовались 62 показателя, в том числе:
Анализ уровня профессиональной подготовки и основных стимулов труда врачебного персонала проводился нами на основе анкетирования методом сплошной выборки 150 врачей-стоматологов, работающих по основному трудовому контракту в АУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» не менее 5 лет. Дл чего нами применялась специально разработанная «Анкета врача стоматолога АУ Чувашии «Городская стоматологическая поликлиника», которая включала 34 вопроса (приложение 1). Оценку удовлетворенности пациентов качеством оказываемой медицинской помощи проводили методом выборочного формирования статистической совокупности. Во всех филиалах и структурных подразделениях ГСП, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению, с 01 января по 31 декабря 2012 г. проводилось анкетирование пациентов от 18 лет и старше, первично обратившихся в АУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» за стоматологической помощью в течение календарного года. «Анкета первично обратившегося в АУЗ «Городская стоматологическая поликлиника»» (приложение 2) была составлена при консультировании с сотрудниками кафедры общественного здоровья и здравоохранения АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии. Анкета, помимо паспортной части, состояла из двух частей – общей и специальной. В первой содержались вопросы к респондентам, уточняющие их социально-экономическое положение и мотивацию обращения в АУЗ «Городская стоматологическая поликлиника». Вторая часть состояла из вопросов, отвечая на которые респонденты оценивали доступность и качество оказанной стоматологической помощи.
Анкеты выдавались при обращении в АУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» медицинским регистратором, заполнение контролировалось средним медицинским персоналом после оказания стоматологической помощи в соответствии с «Инструкцией проведения социологических опросов в АУ Чувашии «Городская стоматологическая поликлиника» (приложение 2). Заполненные анкеты были направлены в специальный отдел для их оцифровки и статистического анализа с помощью программ М. Exel 97 и Statistica 6.0. Из 191 496 пациентов от 18 лет и старше, обратившихся в 2012 г. за медицинской помощью в АУЗ «Городская стоматологическая поликлиника», первичным было обращение у 46014 чел. Для определения необходимого количества обследованных пределы допустимой ошибки исследования составляли не более 5%. Заданная вероятность безошибочного прогноза 99%. Для альтернативного варьирования была использована формула А.М. Меркова и Л.Е. Полякова (1974): n=t2ґPґ (100-P)/2, где P – относительная величина, выраженная в процентах, t – критерий Стьюдента (в зависимости от вероятности безошибочности прогноза: t = 2 при Р = 95%; t = 3 при Р = 99,7%), - допустимая ошибка исследования. Также учитывались данные литературы о том, что при генеральной совокупности от 5000 и более единиц наблюдения берется 10% для формирования малой выборки, но не более 2500.
Оценка процесса управления объединенным стоматологическим учреждением на примере крупного города
Средняя стоимость протезирования на 1 чел. в 2010 году составила 5 955,95 руб.; в 2011 году – 7 739,97 руб.; в 2012 году – 10 324,5 руб. Ежегодно данный показатель увеличивался на 23-25% . Число больных, принятых в рентгенологическом кабинете в день, достигла 40, число рентгенологических снимков - 52,3 (+22,3 к N). Среднее число снимков на одного больного - 1,3 (-0,2 к N).
Число больных, принятых врачами-физиотерапевтами в день, составило 8,95, число УЕТ - 28,82. Число процедур на 1 больного, закончившего лечение, равно 8,08, число УЕТ на одного больного, закончившего лечение – 12,44. В структуре услуг физиотерапевтического кабинета наибольший удельный вес занимал трансканальный электрофорез – 19,84%, анод-гальванизация составила – 18,49%, УВЧ-терапия – 18,01%, переменные импульсные токи высокой частоты – 16,33%, удаление зубного камня и пищевого налета при помощи УЗИ-скеллера – 6,50%. Результаты опроса 150 врачей АУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» показали, что для большинства из них (65,3±7,8%) профессиональная деятельность кроме как средства зарабатывания денег является средством реализации собственного потенциала, а также дает возможность завоевать уважение и признание не только коллег, но и друзей. Выбор профессии стоматолога у 86,7±5,5% был обусловлен добровольным желанием, у 11,3±5,1% – желанием родителей и близких. Еще 2,0±2,3% попали в специальность «случайно». Заслуживающим внимания является тот факт, что у 62,0±8,0% опрошенных врачей в семье были стоматологи. На вопрос «Сожалеете ли Вы о выборе специальности стоматолога?» 11,3±5,1% врачей-респондентов ответили утвердительно, а на вопрос «Если бы Вам представилась такая возможность, выбрали бы Вы еще раз специальность стоматолога?» 38,0±7,9% ответили отрицательно. Успех своей профессиональной деятельности большинство опрошенных врачей (96,7±2,8%) связывали с уровнем заработка. Кроме того, респонденты указали врачебный рейтинг и профессиональную репутацию (83,3±6,1%), а также удовлетворенность выполняемой работой (74,7±7,1%). Среди причин неудовлетворенности своей работой врачи-стоматологи чаще всего указывали следующие: моральное напряжение из-за общения с пациентами и постоянного «бремени ответственности» (89,3±5,1%); размер заработной платы (86,7±5,7%); профессиональные вредности (шум, пыль, излучения различного типа и пр.) (85,3±5,8%); отсутствие возможности для профессионального роста (36,0±7,8%); неудовлетворительный моральный климат в коллективе: сложные отношения с коллегами (16,0±6,0%), сложные отношения с руководством (5,3±3,6%).
Необходимо отметить, что при опросе в 2012 году из позиций неудовлетворенности практически исчез критерий «неудовлетворительное материально-техническое обеспечение» (6,6±4,2%), который по результатам опроса в 2007 году практически лидировал после размера заработной платы. Оценивая свое личное материальное положение, 30,0±7,5%, респондентов указали, что за время работы в АУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» оно осталось без перемен, у 8,7±4,7% ухудшилось и у 61,3±8,0% улучшилось.
На вопрос «Испытываете ли Вы ощущение счастья в данный промежуток времени» утвердительно ответили всего 23,0±6,9% респондентов. Однако 68,7±7,7% опрошенных врачей АУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» указали, что настроены оптимистично и уверены в своем будущем.
Объединение городской стоматологии в 2004 году привело к созданию самого крупного стоматологического лечебно-профилактического учреждения в Чувашской Республике, охватывающего стоматологической помощью 69% населения г. Чебоксары. Результатом реорганизации стали не только консолидация бюджета и экономия средств на административные затраты, но и увеличение количества и улучшение качества оказываемых АУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» медицинских услуг. Создание новых функциональных подразделений АУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» и внутренняя реорганизация позволили более точно планировать потоки пациентов и объем медицинской помощи, все это повысило ее доступность и обеспечило рост консолидированного бюджета АУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» с 54,6 млн руб. в 2005 году до 299,224 млн руб в 2012 году. Эти позитивные изменения не могли не сказаться на результатах социологического исследования, проведенного в 2012 году, которые показали, что наряду с положительными изменениями, коснувшиеся доступности, безопасности и качества стоматологической помощи в АУЗ «Городская стоматологическая поликлиника», была выявлена тенденция к увеличению требовательности пациентов к сервису медицинских услуг.
Оценка имущественного положения и структуры капитала
Рост общей деловой активности в стране, усиление конкуренции, повышение уровня жизни населения, наличие научно-технического задела, поддержка инноваций со стороны государства свидетельствуют о том, что у стоматологических организаций имеются достаточные предпосылки для активизации деятельности. Однако сила воздействия указанных факторов во многом нивелируется отсутствием действенных инструментов государственного управления инновационным и инвестиционным процессом в стране, снижением эффективности научных разработок, прежде всего, для бизнеса из-за слабой связи науки с практикой, снижения качества подготовки кадров, неразвитости рыночной инфраструктуры и т.п. Задачу повышения качества оказания стоматологических услуг следует рассматривать комплексно, включая качество материально-технического снабжения стоматологических организаций, совершенствование технологии, уровень профессиональной подготовки медицинского персонала. Создание комфортных и безопасных условий для пациента, удовлетворенность населения качеством оказанной стоматологической помощи являются важнейшими задачами стоматологических медицинских организаций.
Использование данных официальной статистики не позволяет в должной мере выявить слабые звенья в организации стоматологической помощи населению, не позволяет выявить истинные причины дефектов в деятельности учреждений.
Проведенный нами анализ публикаций, посвященных деятельности стоматологических учреждений, качеству оказываемой стоматологической помощи, позволил сделать вывод, что получение достоверных сведений об уровне качества стоматологической помощи и степени удовлетворенности оказанными услугами населения возможно только с помощью современных методологий и инструментариев.
Разработка методических приемов по изучению состояния и качества оказания стоматологических услуг населению направлена, прежде всего, на выявление резервов для совершенствования материально-технического снабжения стоматологических учреждений.
Выявление резервов удовлетворения потребности населения в квалифицированной стоматологической помощи требует системного подхода к оценке качества оказываемых услуг.
В целях оценки факторов внешней среды, влияющих на деятельность стоматологических учреждений России, автором проведен PEST-анализ их деятельности (таблица 4.1).
Значительное отрицательное влияние на процесс развития стоматологических учреждений оказывает снижение объемов финансирования из-за мирового финансового кризиса, на коммерциализацию новшеств оказывают влияние и внутренние финансовые проблемы предприятий. При всех плюсах и минусах сложившейся ситуации мы считаем, что упускать предоставленные рыночные возможности стратегически нецелесообразно. Для стоматологических учреждений на основе анализа можно выделить перспективы деятельности: - оказание услуг, ориентированных на здоровый образ жизни; - повышение качества конечной продукции (услуги), в т.ч. посредством создания и сертификации систем менеджмента качества;
Законода-тельные акты Наличие законодательной базы в сфере регулирования деятельности; достаточный кадровый потенциал научной и предпринимательской сферы; определенность и последовательность во внешней и внутренней политике России Недостаточное финансирование НИОКР со стороны государства; несовершенство законодательной и нормативно-правовой базы; слабо развитая рыночная инфраструктура; слабая связь науки и практики; ужесточение госконтроля за деятельностью хозяйствующих субъектов и штрафные санкции; группы лоббирования (давления рынка)
Экономика Рост общей деловой активности в экономике; усиление конкуренции на рынке, рост давления поставщиков сырья; недостаточное освоение потенциала внутреннего рынка; рост реальных доходов населения; увеличение расходов организаций на научные исследования и инновации за счет собственных источников; обеспечение экономической безопасности Малый удельный вес отечественных производителей новых видов оборудования, запасных частей; высокие цены на новое оборудование иностранных производителей; неполное использование мощностей; высокий уровень изношенности оборудования; высокая стоимость внедрения и коммерческого освоения нововведений; недостаток собственных инвестиционных средств предприятий; внешние издержки (энергоносители, транспорт, оборудование, машины, коммуникации); социально-экономическая дифференциация муниципальных образований; малая востребованность инноваций со стороны бизнеса; проблемы налогообложения; наличие мирового финансового кризиса
Социальная среда Ориентация населения на качественные стоматологические услуги, создание которых требует определенных инноваций;наличие опыта и традиций, репутация, имидж стоматологического учреждения Снижение качества образования, старение кадров, нехватка квалифицированных специалистов; недостаток профессионалов в сфере управления; снижение стимулирования труда; низкая доля покупателей-новаторов; демографические изменения; негативные изменения в законодательстве социальной сферы
Технология Значительный технический потенциал; наличие современных технологий в стоматологии; увеличение доли и востребованности организационных инноваций; доступ к технологическим нововведениям, лицензирование и патенты Малый объем высокотехнологичной продукции; преобладание усовершенствований над базовыми нововведениями; снижение объема финансирования в связи с мировым финансовым кризисом; изменения в законодательстве в сфере предпринимательства по вопросам технологий - замена изношенного и внедрение нового, более производительного оборудования; - применение смежных технологий, апробированных в других отраслях; - изучение и внедрение организационных инноваций в управление производством, маркетинг, инновационное управление, управление персоналом;
Важным инструментом, позволяющим определить маркетинговую стратегию стоматологической организации и выявить влияющие на совершенствование управления стоматологическим учреждением факторы, является SWOT-анализ. Для оценки процессов развития стоматологических организаций автором выявлены сильные и слабые стороны. Полученные в ходе исследования данные были использованы для проведения SWOT-анализа (таблица 4.2).
В исходную матрицу SWOT-анализа включены наиболее значимые, на наш взгляд, факторы, характеризующие выявленные организационные преимущества и/или недостатки действующей системы организации стоматологической помощи в условиях крупного города.
