Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Взаимозависимость элементов зубочелюстной системы: височно-нижнечелюстные суставы, окклюзия зубных рядов и мышц челюстно-лицевой области 8
1.2. Этиология рецидивов после комплексного хирургическо -ортодонтического лечения больных с сочетанными деформациями челюстей 15
1.3 Методы исследования челюстно-лицевой области 17
1.4 Методы лечения больных с сочетанными деформациями челюстей 20
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1 Характеристика клинических наблюдений 26
2.2 Методы клинического исследования 27
2.3 Антропометрические методы исследования, методика изучения диагностических моделей челюстей 29
2.4 Методы рентгенологического исследования 30
2.5 Электромиографические исследования поверхностно расположенных мышц челюстно-лицевой области 35
Глава 3. Собственные исследования и нх анализ
3.1 Клинические и антропометрические исследования. Анализ
данных биометрического изучения диагностических моделей
челюстей 38
3.2 Рентгенологическое исследование челюстно-лицевого скелета: анализ данных ортопантомографии челюстей, телерентгенофафии и томографии височно-нижнечелюстных суставов 41
3.3 Данные электромиографического исследования жевательных мышц челюстно-лицевой области и их анализ 52
3.4 Изучение окклюзии, анализ окклюдограмм 71
Глава 4. Реабилитация взрослых пациентов с сочетаннымн деформациями челюстей после костно-рекоиструктивных операций
4.1. Предоперационная ортодонтическая подготовка 76
4.2. Ортодонтическая реабилитация пациентов после костно-реконструктивных операций, получивших предоперационное ортодонтическое лечение 80
4.3. Ортодонтическая реабилитация больных после костно-реконструктивных операции, не получивших предоперационного ортодонтического лечения 83
4.4. Клинические примеры 86
Глава 5 Обсуждение результатов собственных исследований 98
Заключение 109
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы
- Этиология рецидивов после комплексного хирургическо -ортодонтического лечения больных с сочетанными деформациями челюстей
- Антропометрические методы исследования, методика изучения диагностических моделей челюстей
- Рентгенологическое исследование челюстно-лицевого скелета: анализ данных ортопантомографии челюстей, телерентгенофафии и томографии височно-нижнечелюстных суставов
- Ортодонтическая реабилитация пациентов после костно-реконструктивных операций, получивших предоперационное ортодонтическое лечение
Этиология рецидивов после комплексного хирургическо -ортодонтического лечения больных с сочетанными деформациями челюстей
Зубочелюстно-лицевая система является управляемой динамической системой в человеческим организме. Ее функциональные и структурные элементы гармонически связаны между собой и являются единым целым. Управление процессами изменения в зубочелюстно-лицевой системе и есть лечение патологического состояния с последующей нормализацией функционирования системы благодаря реабилитационным мероприятиям [110-111]. Проблемы комплексного хирургическо-ортодонтического лечения аномалий прикуса у взрослых занимают особое место в современной стоматологии. В целом ряде работ отечественных и зарубежных исследователей [3, 15, 30, 41, 55, 58, 61, 65, 83, 87, 93, 102, 107, 112, 141, 167, 189, 192, 193, 238] установлено, что число зубочелюстных деформаций колеблется от 33,1% до 95,3% от количества обследованных.
Клинические исследования последних лет свидетельствуют о том, что значительно возросла частота нарушений прикуса скелетного характера. Имеются сведения о большом количестве [до 60% от числа обследованных] ортодонтических больных, нуждающихся в сочетанием хирургическо - ортодонтическом лечении.
По данным специалистов рабочей группы Национального института стоматологии США, у 35% населения страны имеются врожденные деформации лицевого скелета, из которых 15% нуждаются в хирургическом лечении [81, 130]. В.М. Безруков [16], изучая деформации верхней челюсти, установил, что сочетанные деформации челюстей [верхняя микро 9 ретрогнатия - нижняя прогнатия, макрогнатия] составили 42% от обследованных больных. По данным Х.А. Каламкарова с соавторами [61, 62], изолированные аномалии развития челюстей встречаются редко. Чаще они в большей или меньшей степени связаны с нарушением развития других костей черепа.
Деформации лицевого скелета сопровождаются эстетическими и функциональными нарушениями. Эстетический недостаток отрицательно сказывается на эмоциональном состоянии больных, делает их замкнутыми, малообщительными, подозрительными [19, 20, 38, 47, 59, 60, 96, 100, 102, 110, 144, 177, 184, 190, 197, 213, 228]. Наряду с эстетическими нарушениями и психоэмоциональными расстройствами, у больных с деформациями челюстей наблюдается целый ряд функциональных расстройств, которые оказывают существенное влияние на жизнедеятельность организма в целом [5, 16, 39, 41, 51, 194]. Существенные изменения происходят при деформациях челюстей в окружающих зубы тканях и мышцах и в ВНЧС, что служит причиной нарушения объема движений нижней челюсти, существенно связанное с мышечными дисфункциями [31, 52, 63, 99, 100, 102, 119, 125, 129, 138, 170, 210, 239].
Взаимозависимость элементов зубочелюстной системы: ВНЧС, окклюзия зубных рядов и мышцы челюстно-лнцевой области
Окклюзионные соотношения зубных рядов и ВНЧС взаимосвязаны и их нельзя рассматривать отдельно. Нередко при аномалиях прикуса вся окклюзионно-суставная система, в которую входят и мышцы, может быть нарушена. Нарушения, возникающие при деформациях зубочелюстной системы, приводят к изменениям в функции ряда органов и систем организма. Устранение имеющихся диспропорций лицевого скелета ведет к ликвидации ряда функциональных нарушений и способствует полноценной медико-психолого-социальной реабилитации больных с деформациями лицевого скелета. При планировании ортодонтического лечения, выборе аппарата, тактики лечения, необходимо, в первую очередь, учитывать функцию нижней челюсти в соотношении с окклюзией. Окклюзия
это фундамент, на котором формируются силы реакции зубочелюстной системы. От формы окклюзионной поверхности зубов зависит направление жевательной силы относительно продольной оси зубов [вдоль оси в сторону от щеки и языка]. При гармонической окклюзии возникающие моменты сил не вызывают патологических изменений в пародонте [А.Д Щварц 1994]. В литературе указываются некоторые признаки, характеризующие гармоническую окклюзию: 1. Гармоническая окклюзия отличается минимумом мышечной силы и максимумом эффекта. 2. При функциональном фиссуро-бугорковом контакте жевательная сила направлена в возможно более правильном направлении по отношению к оси зуба. 3. Все элементы зубочелюстной системы гармонично и функционально настроены по отношению друг к другу. Ни один элемент не должен преобладать над другим, и ни один не иметь ошибок в управлении. 4.Контакт зубных рядов должен быть равномерным и одновременным. и 5. Форма и контуры жевательных поверхностей, апроксимальные поверхности и апроксимальные контакты должны способствовать профилактике кариеса и пародонтита. 6. Центральный бугор должен встречаться со своим антагонистом одновременно и равномерно: верхний небный бугор для нижней центральной фиссуры, нижний щечный бугор для верхней центральной ямки. 7. Фиссуро-бугорковые контакты должны быть множественные и точечные [Motsch А., 1978]. В процессе жевания мышечные силы действуют на окклюзионные поверхности зубов, и наибольшая нагрузка при жевании падает на центральные скаты ведущих бугров верхних и нижних боковых зубов. Известно также, что ведущую роль в формировании прикуса играют клыки [Atcinson, 1925]. Нейрофизиологические исследования особенностей клыков в окклюзии показали, что клыки особенно богаты нервными окончаниями. Число механорецепторов в десмодонте клыков значительно больше, чем в резцах [Sakado; 1970]. Клыки верхней челюсти особенно чувствительны к тончайшему изменению давления, это объясняет их особенную проприорецептивную ведущую роль [Kawamura, 1970]. Существует, так называемое, ретро-куспидальное положение (РКП) нижней челюсти, при котором смыкание зубных рядов происходит в самом заднем положении шарнирной оси сустава, и интер-куспидальное положение (ИКП) -привычная центральная окклюзия, множественный фиссуро-бугорковый контакт. При осмотре зубных рядов нередко отмечается стираемость бугорков клыков, что свидетельствует о движении нижней челюсти из положения РКП в положение ИКП.
Антропометрические методы исследования, методика изучения диагностических моделей челюстей
Различные методы рентгенологического исследования позволяют получить объем информации, необходимой для оценки состояния черепно-лицевого скелета, взаимоотношения лицевого скелета с мозговым черепом, структуры и характера формирования костной ткани.
Рентгенологическое исследование проводилось с использованием разработанных в ЦНИИС стандартизированных схем, основанных на информативных и щадящих методиках [8, 101, 121 - 125]. Для обследования пациентов с диагнозом: состояние после костно-реконструктивной операции по поводу сочетанной деформации челюстей, получали обзорные телерентгенограммы в прямой и боковой проекциях. Условия съемки черепа 60-100 кВ, 15-30 mAS.
При всех рентгенологических исследованиях принимались меры лучевой безопасности. Использовались экранированные поля, защитные фартуки. При изучении состояния черепа у пациентов оценивались форма черепа, размеры по длине и ширине, характер черепно-мозговых швов, сагиттальный размер основания черепа во всех отделах. Оценивали соотношение средней и нижней трети лица между собой и по отношению к основанию черепа, а также переднюю и заднюю лицевую высоту, в том числе в средней и нижней трети лицевого скелета, размеры тела и ветви нижней челюсти и их соотношение между собой.
Краниометрические исследования проводились на ТРГ с использованием схемы, разработанной в рентгенологическом отделении ЦНИИС и основанной на методике AM Schwarz [101,121-125] (рис.1).
Мр- нижний резцовый угол. На полученных телерентгенограммах измеряли следующие показатели: длину тела (МТ-1) и ветви (МТ-2) нижней челюсти, величину базиса верхней челюсти; (Spa-Spp) и передней черепной ямки (TD), переднюю и заднюю общую лицевую высоту (N - Р и Se - Go), высоту нижней трети лицевого черепа, а также углы ANB, SNA, SNB, PoGoCn, угол наклона основания черепа и окклюзионной плоскости, углы наклона центральных зубов к базисам своих челюстей, межрезцовый угол.
Изучение прямых ТРГ позволяло оценить степень симметрии костей лицевого скелета, положение зубов, величину и форму подбородка.
Таким образом, детальное изучение углов на телерентгенограммах в прямой и боковой проекциях позволяло получить определенные цифровые данные и на их основании провести анализ взаимного расположения различных отделов лицевого черепа.
Рентгенологическое исследование позволяет выяснить положение верхней и нижней челюсти по отношению к основанию черепа, их расположение по отношению друг к другу и к основанию черепа, размеры базиса верхней и нижней челюстей, соотношение зубных рядов между собой и по отношению к базисам челюстей, сравнить размеры правой и левой половин лица.
При анализе телерентгенограмм мы использовали показатели «нормы», разработанные Х.А. Каламкаровым, Н.А. Рабухиной, В.М. Безруковым [61], которые проводили обследование и лечение сходных групп больных с деформациями лицевого черепа. Всего на 72 боковых телерентгенограммах и 38 прямых ТРГ изучено 814 параметров.
На ОПТГ определялось положение косметического центра зубных рядов по соотношению промежутков 11, 21 и 31, 41 зубов, оценивали высоту и ширину обоих альвеолярных отростков, межзубные контакты, симметрию и размеры обоих половин тела нижней челюсти и ветвей, структуру костной ткани челюстей, высоту межальвеолярных гребней у различных зубов, определяли количество зубов, выявляли особенности и аномалии их положения, состояние периодонтальных щелей, отмечали кариозные дефекты коронок зубов, периодонтальные изменения. Изучено 57 ортопантомограмм.
Проводилась функциональная зонография ВНЧС с целью анализа положения суставной головки внутри сустава, что очень важно для оценки стабильности окклюзии после проведения костно-реконструктивной операции (КРО), а значит и предотвращению рецидива деформации. Зонограммы суставов выполнялись на специальном ортопантомографе ОП-б(Зонарк) фирмы «Мелко». Состояние височнонижнечелюстных суставов изучали на боковых зонограммах, произведенных в положении физиологического покоя, центральной окклюзии и при открытом
На томограммах суставов проводили измерения относительно франкфуртской горизонтали трех участков: между верхней площадкой головки и дном суставной ямки, между передней поверхностью головки и задним скатом суставного бугорка и между задней поверхностью головки и задней дугой суставной ямки. Изучено 18 зонограмм. Рентгенологические данные сопоставлялись с результатами антропометрического исследования лица, моделей челюстей и состоянием мышц челюстно-лицевой области.
Электромиография (ЭМГ) - специальный метод исследования, который дает информацию о вкладе той или иной мышцы в осуществлении двигательного акта или состояния покоя. Электромиографическое исследование выявляет особенности работы мышц на основании их электрофизиологических характеристик. Обычно электрическая активность мышц, или суммарная электромиограмма - это результат сложения активности отдельных двигательных единиц. Двигательная единица включает в себя нервную клетку и все иннервируемые ею мышечные волокна. Во время сокращения мышц происходит не просто сложение двигательных единиц, а их наложение друг на друга - т.е. интерференция. Мышечные волокна подразделяются на медленные и быстрые. Количество двигательных единиц в мышцах варьируется от нескольких сотен до нескольких тысяч. Потенциалы одной мышечной единицы имеют постоянную амплитуду. Изменяется только их частота, которая возрастает с увеличением усилия.
Известно, что электрофизиологическое изучение мускулатуры нашло широкое применение в нейропатолопш, где основной целью исследования является выяснение состояния нейромоторного аппарата мышцы. В стоматологии мы встречаемся, в основном, со здоровым нейромоторным аппаратом и наличием патологических отклонений в зубочелюстной системе.
Рентгенологическое исследование челюстно-лицевого скелета: анализ данных ортопантомографии челюстей, телерентгенофафии и томографии височно-нижнечелюстных суставов
Одной из задач нашей исследовательской работы была разработка комплекса ортодонтических мероприятий после костно-реконструктивных операций для больных с сочетанными деформациями челюстей.
В результате анализа накопленного материала обнаружено, что некоторые элементы в методике лечения отдельных групп пациентов отличаются друг от друга, поэтому считаем необходимым в данной главе представить комплекс ортодонтических мероприятий для каждой из исследованных нами групп пациентов. 26-ти пациентам из первой группы проводилось комплексное лечение, включающее предоперационную ортодонтическую подготовку, костно-реконструктивную операцию и ортодонтическую реабилитацию после хирургического вмешательства. 4Л.Предоперацнонная ортодонтнческая подготовка
Предоперационная ортодонтнческая подготовка проводилась с помощью несъемных ортодонтических аппаратов. Нами использовалась, в основном, «техника прямой дуги» Рота с размером паза брекетов 0,018" или 0,022". У больных этой группы применялись брекеты с дополнительными ретенционными элементами для клыков и премоляров, с учетом дальнейшей иммобилизации челюстей с помощью межчелюстной эластической тяги в третьем, послеоперационном, периоде комплексного лечения.
Предоперационная ортодонтнческая подготовка начиналась с фазы нивелирования и была направлена на исправление положения зубов на верхней и нижней челюстях в вертикальной и горизонтальной плоскостях.
Фаза нивелирования с использованием NiTi дуги с круглым сечением 0,014", 0,016", 0,018" продолжалась в течение двух месяцев, затем использовались NiTi дуги с прямоугольным сечением 0,016" х 0,022"; 0,017" х 0,025" и 0,021" х 0,025", в зависимости от величины паза брекетов, также в течение двух месяцев. В фазе нивелирования устранялись: незначительные сужения зубных рядов, поворот по оси отдельных зубов, скученность, а также достигалась экструзия, интрузия отдельных зубов и их групп. В случае резкого сужения верхнего зубного ряда (у 9 пациентов) перед установкой брекет-системы применяли несъемный аппарат для быстрого расширения верхней челюсти с опорными кольцами на премоляры и моляры.
Действие несъемного аппарата для быстрого расширения верхней челюсти. Несъемный аппарат для быстрого расширения верхней челюсти (рис.16) применяли в течение 1-2 месяцев, с активированием винта каждые 2-3 дня. Под контролем измерений в полости рта и промежуточных диагностических моделей челюстей, после расширения верхней челюсти фиксировали кольца брекеты и дуги, начинали фазу нивелирования.
Для фиксации полученного результата расширения верхней челюсти использовали небный бюгель (рис.17). Рис. 17. Небный бюгель.
После снятия аппарата для расширения верхней челюсти подбирали стандартный небный бюгель, по размеру припасовывали и фиксировали в замки на кольцах первых верхних моляров.
Во всех случаях лечения несъемной ортодонтической аппаратурой ортодонтические кольца фиксировались и на первых, и на вторых молярах. В фазе нивелирования проводилась поэтапная смена ортодонтических дуг, под контролем измерений промежуточных диагностических моделей челюстей. Оптимальное окклюзионное соотношение достигалось на моделях челюстей в конструктивном прикусе и фиксировалось в артикуляторе.
Перед следующей стадией комплексного лечения - костно-реконструктивной операцией - фиксировались дуги из нержавеющей стали прямоугольного сечения 0,017" х 0,022" или 0,021"х0,025".
У 2-х пациентов на стадии подготовки к оперативному лечению произвели удаление первых верхних премоляров. В этом случае после этапа нивелирования проводили дистальное перемещение верхних клыков с помощью эластической тяги с использованием стальных дуг круглого сечения 0,016", которые обеспечивают максимальное скольжение в пазе брекета. Стабилизацию первых верхних моляров проводили с помощью внеротовой лицевой дуги с шейной тягой и небного бюгеля, фиксированного в замках первых верхних моляров. После завершения дистального перемещения клыков производили закрытие промежутков между ними й латеральными резцами с применением дуги ютилити. Для этого использовали стальные дуги с прямоугольным сечением 0,016"х 0,016", или 0.016"х 0,022", на которых изгибали закрывающие петли. Активирование дуги проводили один раз в три недели. После закрытия промежутков заканчивали нивелирование с помощью дуг ТМА прямоугольного сечения 0,016"х 0,022" или 0,021" х 0,025". Через два месяца, по завершению периода нивелирования меняли вышеуказанные дуги на стальные также прямоугольного сечения 0,017" х 0,025" или 0,021" х 0,025". В 3-х случаях у больных с верхней промакрогнатией и нижней ретромикрогнатией отмечали резкую деформацию кривой Шпее, а именно: зубоальвеолярное удлинение во фронтальном отделе и зубоальвеолярное укорочение в области премоляров и моляров нижней зубной дуги. У этих пациентов деформация зубных рядов сопровождалась ухудшением лицевых признаков, т.е. снижением нижней трети лица.
Для улучшения результатов хирургического лечения в период ортодонтической подготовки не корректировалась кривая Шпее, нивелирование проводилось только в горизонтальной плоскости. Такая методика давала возможность при остеотомии нижней челюсти провести не только мезиальное, но и ротационное перемещение тела нижней челюсти в момент операции. Таким методом достигались гармоничные пропорции лица после костно-реконструктиьной операции, а создание множественных окклюзионных контактов в боковых отделах верхнего и нижнего зубных рядов проводили с помощью межчелюстной эластической тяги в послеоперационном периоде, одновременно достигалась нормализация кривой Шпее. 4.2. Ортодонтнческая реабилитация пациентов после костно-реконструктнвной операции, получивших предоперационное ортодонтическое лечение
После костно-реконструктивной операции все пациенты нуждались в проведении ортодонтических мероприятий, направленных на восстановление функции зубочелюстной системы в новых физиологических условиях. Костно-реконструктивные вмешательства кардинально меняют функциональное состояние зубочелюстно-лицевой системы, что связано с изменением состояния мышечного аппарата. В результате, после остеотомии челюстей, когда изменяется их положение по отношению к основанию черепа в вертикальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях, мышечные волокна жевательных мышц претерпевают некоторые изменения: одни из них удлиняются, перерастягиваются, другие укорачиваются, что влияет на изменение тонуса мышц, а значит и на их функцию.
Действия ортодонта должны быть направлены не только на стабилизацию окклюзионных соотношений челюстей с помощью ортодонтической аппаратуры, но и на нормализацию функции всей мышечной системы челюстно-лицевой области
Ортодонтическая реабилитация пациентов после костно-реконструктивных операций, получивших предоперационное ортодонтическое лечение
Для изучения состояния жевательных мышц после костно-реконструктивных операций по поводу сочетанных деформаций челюстей использовался коэффициент асимметрии собственно жевательных и височных мышц справа и слева, а также максимальная амплитуда БЭА мышц в состоянии сжатия зубных рядов в центральной окклюзии и состоянии физиологического покоя. До оперативного лечения коэффициент асимметрии и максимальная амплитуда БЭА исследуемых мышц были в норме, и в состоянии физиологического покоя наблюдалась изолиния. После оперативного лечения через 1 -2 месяца наблюдалась асимметричная БЭА, как собственно жевательных, так и височных мышц при сжатии зубных рядов в центральной окклюзии.
В состоянии физиологического покоя было отмечено резкое увеличение БЭА височных мышц до 170 мкВ., тогда как в норме должна быть изолиния. Состояние БЭА жевательных мышц у пациентов, получивших предоперационную ортодонтическую подготовку и не получивших таковой, в принципе не отличались друг от друга. Уменьшение нижней трети лица у некоторых пациентов, достигнутые в результате оперативного лечения, привело к тому, что БЭА височных мышц в состоянии покоя резко увеличилась, тогда как БЭА собственно жевательных мышц осталась в норме.
Электромиографическое исследование после реабилитационных мероприятий в отдаленные сроки (до 4 лет) показало постепенную нормализацию значений БЭА. К/асс приблизился к 1,0, а БЭА височных мышц уменьшилась до 30 мкВ. Наблюдаемые изменения БЭА исследуемых мышц позволяют полагать, что оперативное вмешательство неблагоприятно влияет на состояние жевательной мускулатуры по причине уменьшения или увеличения мышечного волокна. Необходимо отметить высокую чувствительность к изменениям в элементах зубочелюстной системы, выражающуюся в повышенной БЭА височных мышц непосредственно после оперативного лечения пациентов с сочетанными деформациями челюстей. Такое состояние БЭА жевательной мускулатуры может стать одной из причин рецидива деформации.
Наблюдаемое резкое изменение биоэлектрической активности мышц может быть связано с видом операции, с состоянием новых окклюзионных соотношений или другими факторами, что требует более детального и глубокого изучения состояния мышечного аппарата зубочелюстно-лицевой системы в связи с проводимым комплексом лечения. Исследование окклюдограмм показало следующее: Анализ данных окклюдограмм показал, что нарушение окклюзии после оперативного лечения имеется у всех больных, но выражено в разной степени.
У больных с сочетанными деформациями челюстей после проведения костно-реконструктивных операций без предварительной ортодонтической подготовки количество окклюзионых контактов значительно уменьшилось.
Окклюдограммы и модели челюстей всех больных, полученные после костно-реконструктивных операций, показали следующие нарушения соотношения зубных рядов в центральной окклюзии. У пациентов, не получивших предоперационную ортодонтическую подготовку наблюдались только точечные контакты в области резцов в количестве 1-2, в области моляров и премоляров в количестве 4-5, а в остальных отделах зубных рядов отмечена дизокклюзия. Причем величина вертикальной дизокклюзия достигала от 1 до 3 мм. У пациентов, получивших предварительную ортодонтическую подготовку, отмечались незначительные окклюзионные нарушения.
Для достижения оптимальных окклюзионых контактов использовались ортодонтические реабилитационные мероприятия, а также методика избирательного пришлифовывания зубов по Дженкельсону.
С помощью этого метода достигалось создание стабильной окклюзионной опоры, устранение супраконтактов и бугорковых препятствий, а также обеспечение плавного скольжения контактов при рабочем движении нижней челюсти и выдвижении ее вперед, что снижает нагрузку на опорные ткани зубов и улучшает адаптационные возможности зубочелюстной системы. В результате проводимой методики, удалось избежать неправильного движения нижней челюсти, и создать нормальные контакты в области всех групп зубов. У тех пациентов, где бугры жевагельной поверхности зубов были сошлифованы полностью в процессе оперативного лечения, оптимальные фиссуро-бугорковые контакты воссоздать не удалось. В дальнейшем нормальные окклюзионные контакты возможно восстановить ортопедическим и терапевтическим методами.
Наши исследования подтверждают нецелесообразность проведения оперативного вмешательства без предварительной ортодонтической подготовки. В противном случае процесс реабилитации становится более длительным и усложняется необходимостью применения дополнительных ортодонтических мероприятий.
