Содержание к диссертации
Список сокращений ,7
Введение 8
Глава 1. Современное состояние лечения пациентов с различными видами
отсутствия зубов, дефектами и деформациями челюстей с применением
дентальной имплантации и реконструктивно-восстановительных костно
пластических операций (обзор литературы). 18
Современное состояние имплантологии 18
Основные критерии, определяющие успех имплантации .27
Современные методы обследования перед стоматологической
имплантацией и реконструктивными операциями на альвеолярных
отделах челюстей 36
Методики стереолитографии. Пути повышения эффективности планирования стоматологической имплантации. Методика безлазерной стереолитографии 40
Перспективы метода стереолитографии в дентальной имплантологии 45
1.4 Наиболее распространенные осложнения дентальной имплантации и
реконструктивных предимплантационных костно-пластических
операций, их причины и пути профилактики 48
Глава 2. Материалы и методы исследования 57
Общая характеристика клинического и архивного материала 57
Методы общего и клинико-лабораторного обследования пациентов .63
Стандартные методы исследования челюстно-лицевой области
пациента перед дентальной имплантацией 67
Стоматологическое обследование (внешний осмотр и измерения, внутренний осмотр и измерения, пальпация, зондирование, диагностические модели, окклюзия, артикуляция...) 67
Методы лучевой диагностики .68
Внутриротовая рентгенография + цифровая 68
Ортопантомография 68
Телерентгенография (ТРГ) и ее анализ по методу
DI Paolo. 72
к^кз^анализ боковых телерентгенограмм головы по Jacobson, .74
Пошаговая и спиральная компьютерная томография .74
2.4. Аппараты для быстрого прототипирования и изготовления
имплантологических шаблонов. 79
2.5. Используемые методы имплантации и остеопластические операции 82
Двухэтапная имплантация корнеподобных имплантатов 83
Одноэтапная имплантация корнеподобных имплантатов, 86
Применение пластиночных имплантатов, 86
Применение имплантатов одномоментно с удалением зуба 87
Применение мини-имплантатов 87
Реконструктивные операции на челюстях, направленные на устранение дефектов и деформаций альвеолярных отделов, восстановление их формы и объема 88
«Винирная пластика» альвеолярного отростка верхней челюсти 88
«Сендвич»-пластика 90
Интраламинарная остеотомия 90
Синус-лифтинг 90
2.5.6.5. Другие костно-пластические операции 91
2.6. Методы статистического анализа .93
Глава 3. Разработка клинико-рентгенологической классификации
зубочелюстных дефектов при имплантации .94
Необходимость в разработке оперативной классификации 94
Описание классификации .95
Индивидуальный протокол пациента ДОЗ
Оперативная система комплексного анализа и планирования дентальной имплантации и предимплантационных реконструктивных операций на челюстях 107
Математический анализ изменения соотношения параметра «Высота»
к параметру «Расстояние» Z=B|P в зависимости от выраженности
атрофии или размера дефекта альвеолярной кости, 115
3.6. Изучение влияния параметра «Ширина» на проведение дентальной
имплантации 118
3.6.1. Применение ТРГ, ее анализ по Di Paolo, определение Wits-числа по Jacobson и его применение для выбора тактики операций при патологическом соотношении челюстей и
недостаточной ширине костной ткани 121
Выводы 124
3.7. Методология применения классификации для планирования
хирургического этапа лечения перед стоматологической
имплантацией 125
Хирургическая тактика при планировании стоматологической имплантации на верхней челюсти 127
Хирургическая тактика при планировании стоматологической имплантации на нижней челюсти 155
3.8. Разработка алгоритма проведения остеопластических операций как
вспомогательный этап при стоматологической имплантации 159
Глава 4. Оптимизация методов клинического и лучевого
предоперационного обследования пациентов 164
4.1. Данные, необходимые для проведения реконструктивных и
имплантологических операций на челюстях. 164
4.2. Алгоритм анализа информативности методов предоперационной
диагностики 165
4.3. Результаты оценки информативности методов предоперационной
диагностики 167
Объективные недостатки стандартных методов обследования 168
Оптимизированные методики обследования 171
Контрастирование поверхности десны и окклюзионной плоскости 173
Ортопантомограмма с использованием накусных валиков с рентгеноконтрастными маркерами, с зафиксированным центральным соотношением челюстей или центральной окклюзией 173
Спиральная компьютерная томография с использованием накусных валиков pi рентгеноконтрастными маркерами или рентгеноконтрастных временных съемных протезов, с зафиксированным центральным соотношением челюстей или центральной окклюзией 175
Трехмерное компьютерное моделирование черепа по данным МСКТ и применение программного обеспечения для планирования виртуального размещения дентальных имплантатов 177
4.5.5.Использование данных МСКТ для изготовления полноразмерных
моделей черепа (обеих челюстей, зафиксированных в ЦО или
ЦСО) путем быстрого прототипирования для анализа
клинической ситуации, планирования дентальной имплантации,
реконструктивных операций и изготовления хирургических
направляющих шаблонов, 179
4.6. Сравнительная оценка стандартных и оптимизированных методов
обследования 181
Протокол сравнения возможностей стандартных и оптимизированных методов обследования 181
Результаты сравнительного анализа информативности методов обследования 184
Выводы 188
Недостатки МСКТ и компьютерных методов обследования, ошибки,
ими обусловленные. Пути их устранения 191
Глава 5. Применение компьютерных технологий для оптимизации
планирования и проведения реконструктивных операций на челюстях. 197
5.1. Компьютерные технологии в имплантологии и реконструктивной
хирургии. 197
Применение мультиспиральной компьютерной томографии, использование программ трехмерного компьютерного моделирования, виртуального размещения имплантатов и моделирования имплантологических шаблонов 197
Использование возможностей методик быстрого прототипирования для изготовления полноразмерных моделей челюстей и хирургических имплантологических шаблонов 199
5.1.3.Использование прототипированных моделей челюстей 204
5.1.4.Изготовление хирургических имплантологических шаблонов,... 206
5.2. Определение объема костнопластического материала, необходимого
для проведения реконструктивных операций на челюстях 206
Клиническое исследование 209
Исследование на гипсовых диагностических моделях 211
Исследование с помощью стандартных методов лучевой диагностики .211
Исследование по данным МСКТ с применением программного компьютерного обеспечения (виртуальное) 212
Исследование на полноразмерных моделях черепа, полученных методами быстрого прототипирования по данным МСКТ 214
5.3. Оптимизация методики открытого синус-лифтинга .216
Применение возможностей быстрого прототипирования для оптимизации синус-лифтинга 217
Применение трансиллюминации (диафаноскопии) для уточнения состояния верхнечелюстной пазухи и определения проекции ее дна на наружную стенку, 222
5.4. Применение хирургических имплантологических шаблонов,
сравнительная оценка их возможностей и травматичности
применения, 225
5.5. Оптимизированная малотравматичная методика накостно-надесневого
имплантологического шаблона 232
Глава 6. Совершенствование отечественной системы стоматологических
имплантатов «ЛИКо» 239
6.1. Разработка и применение мини-имплантатов системы «ЛИКо» 239
Необходимость разработки мини-имплантатов системы «ЛИКо»...239
Методы проектирования и моделирования мини-имплантатов «ЛИКо» 240
Методика расчета площадей наружной поверхности мини-имплантата 242
Результаты расчета наружной поверхности мини-имплантатов 247
Результаты проектирования и моделирования мини-имплантатов 248
Разработка инструментария для установки мини-имплантатов. 249
Конструкция ортопедических устройств для мини-имплантатов «ЛИКо» 251
Клиническое применение мини-имплантатов системы «ЛИКо». 251
Применение мини-имплантатов при частичном отсутствии зубов 258
Применение мини-имплантатов при полном отсутствии зубов, 261
Применение мини-имплантатов у пациентов детского возраста. .262
Применение мини-имплантатов вне альвеолярных отделов челюстей для протезирования пациентов с обширными костными дефектами челюстно-лицевой области .274
6.2. Разработка и применение гибких аналогов супраструктур имплантатов
«ЛИКо» 276
Необходимость в разработке 276
Гибкие аналоги супраструктур .279
Методики применения в клинике и в лаборатории 280
Применение на этапе размещения имплантатов 280
Применение аналогов при раскрытии имплантатов 281
Применение аналогов супраструктур на лабораторном этапе протезирования. .283
6.2.4. Результаты и клинические примеры применения. .284
Заключение ,287
Выводы 291
Практические рекомендации 293
Список использованной литературы 295
7 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
Абс. - абсолютный
Рис. - рисунок
Табл. - таблица
Сх. - Схема
ОПТТ - ортопантомограмма
КТ - компьютерная томография
МСКТ мультиспиральная компьютерная томография
ТРГ - телерентгенография
Оккл. пл. - окклюзионная плоскость 10.ЦО - центральная окклюзия
11 .ЦСО - центральное соотношение челюстей
12.Марк. - маркеры
13.Мод. - модель
14.Модерн. - модернизированный
15.ВШРКду - название классификации (аббревиатура параметров: высота,
ширина, расстояние, кость, десна, угол) 16.УФ - ультрафиолетовый 17.Исх. - исходный 18.Рек. - реконструкция 19.Толщ. - толщина 20.Чел. - челюсть 21 .Н.ч. - нижняя челюсть 22.В.ч. - верхняя челюсть 23.Кл.с. - клинический случай 24.Мез. - мезиальный 25.Диет. - дистальный 26.Вест. - вестибулярный 27.Орал. - оральный 28.Хаунс. - Хаунсфилд 29.Сенд. - сендвич (пластика) 30.ТПС - технология послойного синтеза 31 .НРК - направленная регенерация кости 32.АОВЧ - альвеолярный отросток верхней челюсти
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время дентальная имплантация по праву заняла одно из ведущих мест в комплексе методов лечения различных стоматологических заболеваний. Велика ее роль в восстановлении качества жизни пациентов. Всё шире и смелее в амбулаторной практике применяются реконструктивно-восстановительные операции на челюстях. Растет количество устанавливаемых дентальных имплантатов, расширяются показания к дентальной имплантации (Кулаков А.А., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш.; 2006).
Однако на фоне всё более широкого внедрения дентальной имплантации в стоматологическую практику не уменьшается, а по данным ряда авторов, увеличивается как процентное содержание, так и количество осложнений на различных этапах стоматологической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов. Постепенно возрастает число случаев неудовлетворения пациентов качеством лечения, несоответствием результатов этого стоматологического лечения декларированным ранее и ожидаемым результатам. Растет число конфликтов и судебных исков (Кулаков А.А., 1997; Гветадзе Р.Ш., 2006; Робустова Т.Г., 2003; Пашинян Г.А., 2000; Рабинович С.А., 2001; Ушаков А.И., 2002; Babbush С, 2001; Misch С.Е., 1999).
Среди причин, приводящих к осложнениям и неудовлетворительному
качеству дентальной имплантации, можно выделить следующие:
недостаточная профессиональная подготовленность врачей;
неудовлетворительная оснащенность лечебных учреждений, особенно амбулаторного звена, и частных клиник; пресс материальной заинтересованности в применении дорогостоящего лечения, даже при сомнительных показаниях, и многие другие факторы (Олесова В.Н., Базикян Э.А., 2001, Лосев Ф.Ф.; 2006., Дробышев А.Ю.; 2008, Ушаков Р.В.; 2005).
Однако имеется и ряд объективных факторов, приводящих к осложнениям даже при отсутствии вышеуказанных. К ним можно отнести следующие:
Несовершенство и недостаточная информативность как клинических, так и инструментально-лабораторных методов местного обследования пациентов (Васильев А.Ю., Иванов С.Ю., 2008; Аржанцев А.П., 2008.; Рабухина Н.А., 2006; Jacobs К., 2002; Edinger D., 2002).
Отсутствие объективных цифровых критериев посегментной оценки состояния и архитектуры зубочелюстной системы перед дентальной имплантацией и реконструктивными вмешательствами (Миргазизов М.З., Козлова М.В., Панин A.M.; 2008).
Отсутствие математически обоснованных показаний к применению того или другого вида имплантатов и реконструктивно-восстановительных операций (Матвеева А.И., 2003; Лепилин А.В., 1997; Робустова Т.Г., 1996).
Сложность имеющихся имплантологических классификаций дефектов зубных рядов и челюстей и обусловленное этим ограничение их применения на практике (Иванов С.Ю., Бучнев Д.Ю.; 2006).
Отсутствие алгоритмов и стандартов действий на этапах имплантологического лечения (Широков Ю.Е.; 2008, Ломакин М.В.; 2006).
Отсутствие преемственности и последовательности в действиях специалистов как в пределах одного медицинского учреждения, так и между различными учреждениями (Миргазизов М.З., 2008; Малый А.Ю.; 2003).
Незначительное количество отечественных высокотехнологичных имплантологических систем, недостаточный выбор видов имплантатов в них, ограничивающий их применение (Иванов С.Ю., Ломакин М.В., 1991; Лепилин А.В., 2006; Параскевич В.Л., 2000).
Вышеуказанные объективные факты неизбежно приводят к врачебным ошибкам, недостаточно высокому качеству стоматологического лечения
пациентов с применением дентальных имплантатов, его неоправданной дороговизне из-за агрессивного распространения импортных систем имплантатов.
Цель исследования
Повышение качества лечения стоматологических пациентов с различными видами отсутствия зубов, дефектами и деформациями челюстей с применением дентальных имплантатов и реконструктивных операций.
Задачи исследования:
Разработать посегментную цифровую клинико-рентгенологическую классификацию зубо-челюстных дефектов и деформаций.
Разработать оперативную систему комплексного математического анализа клинической ситуации и планирования дентальной имплантации с предимплантационными реконструктивными операциями на челюстях.
Провести сравнительный анализ информативности и выявить объективные недостатки наиболее часто применяемых методов клинического и инструментально-лабораторного обследования пациентов перед дентальной имплантацией.
Усовершенствовать методики предимплантационного обследования пациентов, устранить их недостатки, повысить информативность, обосновать и отработать применение компьютерной томографии, компьютерного моделирования, методик быстрого прототипирования.
Усовершенствовать методики дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях за счет использования современных компьютерных технологий.
Предложить алгоритм проведения реконструктивно-восстановительных операций и дентальной имплантации при различных видах дефектов и деформаций челюстей.
7. Расширить возможности и качество применения отечественной системы стоматологических имплантатов ЛИКо путем разработки мини-имплантатов и инструментария для их установки, а также гибких аналогов головок имплантатов.
Научная новизна
Впервые разработана посегментная цифровая клинико-рентгенологическая классификация зубо-челюстных дефектов и деформаций.
Впервые разработана оперативная система комплексного математического анализа клинической ситуации, планирования дентальной имплантации и предимплантационных реконструктивных операций на челюстях.
Определены четкие, математически обоснованные показания к применению дентальных имплантатов и реконструктивно-восстановительным вмешательствам на челюстях.
Проведен комплексный сравнительный анализ информативности наиболее часто применяемых методов клинического и инструментально-лабораторного обследования пациентов перед дентальной имплантацией, выявлены их недостатки и определены возможности их устранения.
Усовершенствованы методики предимплантационного обследования пациентов, устранены их недостатки, повышена их информативность; обосновано и отработано применение компьютерной томографии, компьютерного моделирования, методик быстрого прототипирования.
Усовершенствованы методики дентальной имплантации и реконструктивных предимплантационных операций на челюстях за счет внедрения современных компьютерных технологий: спиральной компьютерной томографии черепа, трехмерного компьютерного моделирования области операции, виртуального размещения
имплантатов, хирургических шаблонов и моделей челюстей, изготавливаемых методами быстрого прототипирования.
Предложен алгоритм проведения реконструктивно-восстановительных операций и дентальной имплантации при различных видах дефектов и деформаций челюстей.
В рамках отечественной системы стоматологических имплантатов «ЛИКо» разработаны гибкие аналоги головок имплантатов, мини-имплантаты и инструментарий для их установки, что существенно расширило возможности их клинического применения и обеспечило более широкий охват различных групп населения РФ имплантологической помощью с применением отечественной системы имплантатов «ЛИКо».
Практическая значимость
Предложенная клинико-рентгенологическая классификация зубо-челюстных дефектов, оперативная система математического анализа и планирования дентальной имплантации и реконструктивных челюстных операций позволяет:
проводить математический анализ клинической ситуации;
осуществлять математическое планирование дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях;
объективизировать показания и противопоказания к выбору того или иного вида имплантата или реконструктивной операции.
Классификация функциональна в работе и документировании, необходима в юридическом плане.
Внедрение оптимизированных методик обследования и модернизированных оперативных вмешательств позволяет избежать осложнений, повысить качество лечения пациентов.
Использование мини-имплантатов совместно с двухэтапными для временного протезирования на период остеоинтеграции обеспечивает возможность восстановления эстетической, речеобразующей и жевательной
функций, сохраняя работоспособность пациентов и их социальную активность.
Применение мини-имплантатов для фиксации съемных ортопедических конструкций позволяет уменьшить размеры протеза, улучшить его фиксацию, сократить период адаптации.
Использование мини-имплантатов в детской практике при частичном или полном отсутствии зубов обеспечивает снижение травматичности операции, качественную фиксацию съемного протеза и возможность его коррекции в ходе роста ребенка, более комфортную адаптацию детей к ношению съемного протеза, социальную реабилитацию ребенка в обществе.
Сфера применения
Практическое здравоохранение, учебный процесс для студентов стоматологического факультета и постдипломного образования (интернатура, ординатура, курсы повышения квалификации врачей).
Основные положения, выносимые на защиту
Основные осложнения имплантологического лечения обусловлены объективными и субъективными врачебными ошибками при обследовании и планировании лечения.
Разработанная клинико-рентгенологическая классификация ВШРКду и оперативная система комплексного математического анализа и планирования дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях обеспечивает:
повышение качества обследования пациентов;
возможность математического анализа клинической ситуации;
возможность математического моделирования и планирования реконструктивных операций и имплантации;
обоснование показаний и противопоказаний к оперативному и
ортопедическому лечению, выбор тактики действий врача, их
юридическую защищенность.
Модернизированные методики обследования и операций повышают качество обследования, планирования лечения, уменьшают риск осложнений, обеспечивают качественную реабилитацию пациентов.
Разработка первых отечественных внутрикостных мини-имплантатов и гибких аналогов супраструктур в рамках имплантационной системы «ЛИКо» существенно расширяет возможности применения системы:
мини-имплантаты обеспечивают возможность временного несъемного протезирования при установке одновременно с двухэтапными имплантатами, улучшают качество протезирования в детской практике, при лечении пожилых пациентов с полным отсутствием зубов, позволяют применять их в челюстно-лицевом протезировании и в сложных клинических ситуациях;
гибкие аналоги супраструктур обеспечивают возможность изготовления высокопрецизионных индивидуальных ортопедии-ческих супраструктур, необходимых при протезировании в сложных клинических ситуациях.
Внедрение результатов исследования
Все результаты исследования в виде новой имплантологической классификации, методики математического анализа клинической ситуации и планирования дентальной имплантации, индивидуальный имплантологический протокол, оптимизированные методики обследования пациентов и хирургических операций внедрены в практическую клиническую деятельность лечебных стоматологических подразделений Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ). Материалы исследования преподаются студентам и обучающимся на курсах повышения
квалификации врачам-стоматологам, докладываются на профессиональных общероссийских и международных конференциях.
Медико-социальный и экономический эффекты работы
Внедрение предлагаемого комплекса усовершенствованных методов обследования, планирования и лечения пациентов с различными видами отсутствия зубов, дефектами и деформациями челюстей приведет к уменьшению количества осложнений, уменьшению числа врачебных ошибок, сокращению времени нетрудоспособности пациентов после операций, ускорению реабилитации пациентов после проведенного импланто-ортопедического лечения. Применение новой имплантологической классификации челюстей, уточнение показаний к реконструктивным операциям, разработка четких объективизированных алгоритмов лечения позволит обеспечить преемственность и последовательность имплантологического стоматологического лечения пациентов на различных его этапах, а также явится одним из условий внедрения стандартизации в дентальную имплантологию, обеспечит объективность оценки качества имплантологического лечения и возможность его объективной правовой оценки.
Личный вклад автора
Автор лично проводил исследования, направленные на выявление причин осложнений дентальной имплантации на различных этапах импланто-ортопедической реабилитации пациентов; провел сравнительный анализ эффективности и информативности различных методов обследования, выявил их недостатки; разработал и внедрил в практику новую классификацию, модернизированные методики обследования пациентов, планирования лечения, в том числе с применением математических расчетов и компьютерных технологий; разработал и внедрил усовершенствованные методики дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях; разработал и внедрил в практику гибкие аналоги супраструктур
имплантатов, а в коллективе авторов и мини-имплантаты в рамках системы «ЛИКо», а также инструментарий для их установки.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании шести кафедр стоматологического факультета МГМСУ, которое состоялось 18 декабря 2008 г. Материалы диссертационной работы доложены на конференциях: Международная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». Судак (Украина), 26-28 октября 2000 г.; XII Международный симпозиум «Клиническая имплантология и стоматология». Санкт-Петербург, 16.11.2004; VIII Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». Саратов, 3-4 июня 2006 г.; IX Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». Саратов, 4 июня 2008 г.; VII Научно-практическая конференция «Опыт и перспективы клинического применения имплантатов «Конмет». Москва, сентябрь 2008 г.; VII Московская ассамблея «Здоровье столицы 2008». 18-19 декабря 2008 г.; Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы, ключевые моменты и инновации в дентальной имплантации», в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Санкт-Петербург, 19.06.2008; V Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии». Москва, 12-15 февраля 2008 г.
Публикации
Основное содержание диссертационного исследования полно отражено в 32 статьях, из них 7 опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, и в монографии.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 345 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который включает в себя 527 источников, из них 354 отечественных и 173 иностранных. Работа иллюстрирована 134 рисунками и 18 таблицами, содержит клинические примеры.
