Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Современная концепция этиопатогенеза сахарного диабета. Характер воспалительно-дистрофических процессов в тканях полости рта у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом и причины их возникновения 9-21
1.2. Роль иммунных нарушений в генезе стоматологических осложнений у больных сахарным диабетом 21-25
1..3. Современные принципы иммунотропной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа 25-32
1.4 Клинико-рентгенологические проявления сахарного диабета 2 типа в полости рта 32-39.
1.5. Особенности стоматологического лечения больных сахарным диабетом 2 типа 39-44
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал исследования 45-48
2.2. Клинические и лабораторные методы исследования 48-57
2.2.1. Методы оценки состояния пародонта зубов 49-53
2.2.2. Определение функционального состояния пародонта опорных зубов методом гнатодинамометрии 53-55
2.2.3. Исследование болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта 55-57
2.3. Методика функциональной оценки микроциркуляции в тканях пародонта по данным лазерной допплеровской флоуметрии 57-59
2.4. Исследования иммунитета у больных сахарным диабетом 2 типа 59-61
2.5. Статистические методы обработки материала 61
ГЛАВА 3. Результаты исследований
3.1. Результаты клинико-инструментального и рентгенологического обследования зубочелюстной системы пациентов основной и контрольной группы 62-86
3.1.1. Состояние полости рта у больных сахарным диабетом до ортопедического лечения 62-72
3.1.2. Подготовка полости рта к ортопедическому леченшо у больных сахарным диабетом тип 2 с частичным отсутствием зубов на фоне хронического генерализованного пародонтита 73-76
3.1.3. Объем ортопедического лечения у больных основной и контрольной групп и его непосредственные результаты 76-80
3.1.4. Состояние полости рта пациентов у больных сахарным диабетом 2 типа с частичным отсутствием зубов на фоне хронического генерализованного пародонтита через 3, 6 и 12 месяцев после ортопедического лечения 80-83
3.1.5. Сравнительное исследование состояния полости рта у больных диабетом и в контрольной группе сразу после ортопедического лечения, и через 3,6 и 12 месяцев после лечения 83-86
3.2.. Выносливость пародонта опорных зубов к нагрузке при комплексном лечении больных сахарным диабетом 2 типа с использованием иммуномодулятора полиоксидония 87-89
3.3. Результаты исследования болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта у больных сахарным диабетом 2 типа 90-94
3.4. Динамика микроциркуляции в тканях пародонта больных сахарным диабетом 2 типа при ортопедическом лечении с коррекцией иммунитета препаратом "Полиоксидоний" 95-100
3.5. Динамика показателей иммунитета у больных сахарным диабетом 2 типа с хроническим генерализованным пародон-титом и у пациентов контрольной группы до ортопедического лечения, сразу после лечения, и через 3, 6 и 12 месяцев после лечения 100-102
3.5.1.Иммунный статус у больных сахарным диабетом до ортопедического лечения 101-102
3.5.2. Результаты исследования иммунитета у больных сахарным диабетом 2 типа и у пациентов контрольной группы сразу после ортопедического лечения 102-105
3.5.3. Результаты исследования иммунитета у больных сахарным диабетом 2 типа и у пациентов контрольной группы через 3,
6 и 12 месяцев после ортопедического лечения 105-110
3.5.4. Результаты ортопедического лечения частичного отсутствия зубов на фоне хронического генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом 2 типа, при коррекции иммунитета полиоксидонием 110-113
Обсуждение результатов исследования 114-122
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Указатель литературы 125-146
- Современные принципы иммунотропной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа
- Методика функциональной оценки микроциркуляции в тканях пародонта по данным лазерной допплеровской флоуметрии
- Состояние полости рта у больных сахарным диабетом до ортопедического лечения
- Результаты исследования иммунитета у больных сахарным диабетом 2 типа и у пациентов контрольной группы сразу после ортопедического лечения
Введение к работе
Реабилитация больных сахарным диабетом является сложной проблемой современной стоматологии. Актуальность проблемы состоит в том, что на рубеже XX и XXI веков сахарный диабет является второй по частоте болезнью, уступая лишь сердечно-сосудистой патологии, при этом имеет выраженную тенденцию к росту. Сахарный диабет — болезнь всех возрастов, рас, этнических и социально-экономических групп. Считается, что самая частая разновидность диабета — инсулинонезависимый тип 2 (сахарный диабет тип 2) — является негативным последствием индустриализации общества, поражая главным образом, население экономически развитых стран и регионов. В определенных возрастных группах частота именно инсулинонезависимого сахарного диабета уже превысила эпидемический порог, составляя от 12% до 16% [7,9,10,12,93, 99,120,189,241,245].
Развитие диабета сопровождается нарушением обменных процессов, истощением организма, снижением иммунно-биологической защиты. Многочисленными исследованиями установлено, что при сахарном диабете наступают выраженные морфологические и функциональные изменения в полости рта [1,4,8,20,24,48,58,67,68,75,94,95,117,124,191,218,221,225,232,237,239]. Одной из главных тем в стоматологической литературе является освещение вопросов этиологии, патогенеза и лечения патологии пародонта [16,18, 33,43,53,57,61,82,84,91,100,103,105,109,138,194]. При этом все еще недостаточно изучены особенности течения хронического генерализованного паро-донтита на фоне нарушения общего и местного иммунитета у больных сахарным диабетом 2 типа, в то время как лечение и реабилитация таких больных представляет значительные трудности [36,77,90,113,144,145, 158,184]. Анализ литературы показывает разноречивость мнений по вопросу ортопедического лечения при комплексной стоматологической реабилитации больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от его длительности, степени компенсации, наличия осложнений и снижения иммунно-
биологических защитных механизмов [3,22,26,30,51,54,55,59,63,66,76, 81,83, 97, 101,102,121,135, 154, 175,177,197].
Также слабо освещенными остаются вопросы профилактики стоматологических заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа. Поэтому исследования, направленные на изучение характера взаимосвязи иммунодефицита больных сахарным диабетом 2 типа с уровнем стоматологического статуса, возможностей прогнозирования результатов стоматологического лечения, необходимы для разработки программ сохранения здоровья населения и полноценной стоматологической реабилитации больных. Цель исследования:
Совершенствование методов ортопедического стоматологического лечения больных сахарным диабетом 2 типа, включая коррекцию иммунного статуса с помощью отечественного иммуномодулятора «Полиоксидоний». Задачи исследования:
Изучить клинико-рентгенологические изменения при частичном отсутствии зубов на фоне хронического генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом 2 типа до ортопедического лечения и в разные сроки после комплексного лечения, с назначением препарата «Полиоксидоний».
Проследить динамику показателей общего иммунитета до лечения, непосредственно после ортопедического лечения и через 3, 6, 12 месяцев после комплексного лечения.
Определить изменения болевой чувствительности и микроциркуляции в слизистой оболочке протезного ложа, и динамику функционального состояния пародонта опорных зубов при комплексной стоматологической реабилитации больных сахарным диабетом 2 типа, с применением иммуномодулятора «Полиоксидоний».
Оценить эффективность полиоксидония в качестве средства имму-нокоррекции, направленной на повышение качества стоматологической реабилитации больных сахарным диабетом.
5. Разработать рекомендации к применению полиоксидония в клинике ортопедической стоматологии. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Полиоксидоний корректирует показатели общего иммунитета в периферической крови.
После лечения полиоксидонием происходит более быстрая нормализация показателей болевой чувствительности и микроциркуляции слизистой оболочки полости рта.
Позитивный эффект полиоксидония на иммунологический статус и функциональное состояние органов и тканей ротовой полости создает благоприятный фон для стоматологического ортопедического лечения больных сахарным диабетом.
Научная новизна
Впервые в ортопедической стоматологии проведено комплексное лечение больных сахарным диабетом 2 типа с коррекцией иммунитета препаратом «Полиоксидоний». Выявлена благоприятная клинико-рентгенологичес-кая динамика после комплексного лечения больных сахарным диабетом 2 типа в результате нормализации и поддержания на стабильном уровне иммунологических показателей. Практическая значимость
Для использования в ортопедической стоматологии предложен современный отечественный иммуномодулятор полиоксидоний, который корректирует показатели местного и общего иммунитета и при периодическом его назначении позволяет стабилизировать иммунную защиту, что оказывает благоприятное влияние на клинико-рентгенологическую картину патологии полости рта. В результате применения полиоксидония повышается эффективность ортопедического лечения. Клиническая апробация способа лечения с помощью препарата «Полиоксидоний» позволила определить рекомендации к его применению.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты полученных разработок внедрены в практику лечебно-диагностических подразделений городской клинической больницы № 70, в учебный процесс на кафедре факультетской ортопедической стоматологии и кафедре клинической иммунологии МГМСУ. Апробация работы
Результаты исследований доложены на объединенной научно-практической конференции кафедр клинической иммунологии, хирургии №3, внутренних болезней №3 с курсом эндокринологии, патологической анатомии, совместном совещании сотрудников кафедры факультетской ортопедической стоматологии, кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний, клинико-диагностического центра МГМСУ. Апробация состоялась 1 июля 2004 года. Протокол № 19. Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, изданы учебная разработка и методическое пособие для студентов, ординаторов и слушателей системы последипломного образования. Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 146 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинических наблюдений и методов исследования, главы с результатами собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 187 отечественных и 57 зарубежных источников.
Работа иллюстрирована 9 рисунками и 24 таблицами.
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ
1. Попкова A.M., Игонина Н.П., Беглярова А.С., Мампория Э.Д.
Сравнительная оценка микроциркуляторных нарушений у больных
сахарным диабетом тип 2. // Сборник научных работ «Актуальные
вопросы практической медицины», М., 1999. С.267.
2. Попкова A.M., Сашкина А.Е., Глаголев СВ., Морозова А.А.,
Вахрушкина О.Е., Мампория Э.Д., Секамова Г.А. Значение механизмов
иммунологической резистентности у больных сахарным диабетом. //
Сборник научных трудов «Актуальные вопросы практической
медицины», М., 2001. С.243-247.
3. Попкова A.M., Викентьев В.В., Мампория Э.Д., Дьячкова Е.В. Метабо
лические реакции и центральная гемодинамика у больных сахарным диа
бетом, ишемической болезнью сердца на фоне длительной гиполипид-
емической терапии.// Материалы 50 Юбилейной студенческой научной
конференции. Часть 1. М., 2002. С.63.
4. Ильенко Л.Н., Лукьянчиков B.C., Королевская Л.И., Мампория Э.Д.
Климакс и его осложнения (методические рекомендации). МГМСУ. М.-
2003. -21 стр.
5. Мампория Э.Д., Марков Б.П., Тимофеева-Кольцова Т.П. Влияние
повышения общего иммунитета у больных сахарным диабетом 2 типа на
результат ортопедического лечения.// Сборник трудов XXVI итоговой
научной конференции молодых ученых МГМСУ.- М. :-2004.- С. 151-152.
Современные принципы иммунотропной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа
Изложенные выше данные являются серьезным основанием для применения средств и методов коррекции иммунной системы у больных сахарным диабетом. К иммунотропной терапии относится использование иммуно-модулирующих препаратов или процедур с лечебной целью. Это может быть пассивное иммунозаместительное воздействие (ведение антитоксических, противовирусных и антибактериальных сывороток, иммуноглобулинов и т.д.). Можно использовать ингибирующие агенты, т.е. средства, связывающие антитела, либо применить так называемую эфферентную терапию (гемодиализ, гемосорбцию, плазма- или лимфаферез). На протяжении последних 10-15 лет эфферентная терапия, фактически, была методом выбора при лечении очень многих заболеваний, связанных или сопровождающихся нарушением иммунной защиты [22,81]. Одним из первых методов иммуно-коррекции, который не потерял значения и сейчас, является десенсибилизирующая иммунотерапия, а именно, иммунизация больного тем аллергеном, который вызвал заболевание. Суть такой иммунотерапии в том, чтобы индуцировать выработку антител класса IgG той же специфичности, что и антитела класса IgE, которые вызывают аллергию [146,151]. Однако, в качестве иммунотропной терапии наибольшее распространение получили специальные фармакологические препараты, корректирующие состояние иммунной системы. По механизму действия эти препараты делят на иммуностимуляторы, иммунодепрессанты и иммуномодуляторы.
Начало применения иммунодепрессантов в клинической практике 60-х годов было связано с необходимостью подавлять реакцию отторжения при пересадке почек. Затем иммуносупрессоры стали использовать при лечении аутоиммунных заболеваний, например, СКВ, гемолитической анемии и др. [151]. Вместе с тем, как и прежде иммуносупрессоры наиболее широко применяются в трансплантационной хирургии.
Иммуномодуляторы — это лекарственные препараты, восстанавливающие функции иммунной системы, иными словами, эффективную иммунную защиту [40,51,174,180,181,183].
Р.М.Хаитов и Б.В.Пинегин [182] предложили классификацию иммуно-модуляторов по их происхождению. Согласно этой клвссификации выделяют 6 групп препаратов: микробные, тимические, костномозговые, цитокины, нуклеиновые кислоты и химически чистые. В известной мере эта классификация базируется на основных принципах функционирования иммунной системы. Иммуномодуляторы микробного происхождения можно разделить на три поколения. К препаратам первого поколения относятся вакцина БЦЖ, пирогенал и продигиозан, второго поколения- лизаты микробных антигенов (бронхомунал, ИРС-19, имудон, рибомунил, бронховаксом). Третье поколение представлено препаратом Ликопид.
Тимические препараты хорошо известны в клинической практике стоматологов (тактивин, вилозен, тимоптин, тималин, тимоген) .К последнему поколению тимомиметиков относится синтетический гексапептид -Имунофан. Родоначальником препаратов костно-мозгового происхождения является Миелопид, включающий 6 миелопептидов (МП). На основе третьего МП-3 приготовлен препарат Серамил, успешно апробированный как стимулятор фагоцитоза нейтрофилов.
Цитокины - сложные комплексы эндогенных молекул , лежат в основе препаратов Лейкинферон, Ронлейкин, Лейкомакс, Суперлимф и др. Группу химически чистых иммуномодуляторов можно разделить на две подгруппы: низкомолекулярные и высокомолекулярные. К первым относятся Левамизол, Галавит, Гепон, Глутоксим, и Аллоферон.
К высокомолекулярным химически чистым препаратам, полученным с помощью направленного синтеза, относится Полиоксидоний (рис. 1). Он представляет собой N-оксидированное производное полиэтиленпиперазина с молекулярной массой около 100 kD. По химической структуре Полиоксидоний — сополимер ]М-(ЖСИ-1,4-этиленлиперазина и (ЪТ-карбоксиэтил)-1,4-эти-ленпиперазиния бромида. Препарат создан в институте иммунологии МЗ России (152,153,186) и выпускается в виде лиофилизата для инъекций и свечей. На стадии клинических испытаний таблетированная форма препарата.
Иммуномодулирующее действие полиоксидония определяется: - повышением способности нейтрофилов захватывать и убивать поглощенные микроорганизмы, причем препарат усиливает килинг бактерий нейтро-филами периферической крови как здоровых доноров, так и больных с выраженными хроническими заболеваниями.
Методика функциональной оценки микроциркуляции в тканях пародонта по данным лазерной допплеровской флоуметрии
Поскольку ранее было показано, что наиболее значимыми для развития гнойно-септических осложнений у больных сахарным диабетом являются нарушения именно фагоцитарного звена [34], в качестве маркера иммунологической эффективности полиоксидония оценивали по фагоцитарной активности нейтрофилов, определяемой тест-системой "РЕАКОМПЛЕКС". Для этого в две силиконовые центрифужные пробирки с 0,05мл гепарина вносили 0,1 мл крови, взятой из пальца пациента натощак, и добавляли в одну пробирку 0,05 раствора зимозана для стимуляции фагоцитарной активности клеток, а в другую такой же объем буферного раствора для контроля. Затем в обе пробирки вносили по 0,05 мл суспензии латекса, взвесь перемешивали встряхиванием пробирок, и инкубировали 30 мин. при температуре 37С, повторно встряхивая каждые 5 минут. После этого пробирки охлаждали проточной водой и центрифугировали при 1500 об/мин 5-7 минут. Надосадочную жидкость сливали, а осадок ресуспензировали в остатке жидкости.
Для определения поглотительной способности нейтрофилов из полученной взвести готовили мазки на предметных стеклах, препараты высушивали на воздухе, обрабатывали фиксатором 20 минут. Высушенные после фиксации мазки дефиксировали на пламени спиртовки до температуры 60-70 С и окрашивали по способу Романовского-Гимзы в течение 30 мин. Затем мазки отмывали от красителя, высушивали и микроскопировали при 900-кратном увеличении.
Подсчет поглощенных частиц вели в 200 нейтрофилах по фагоцитарному показателю и фагоцитарному числу: -Фагоцитарный показатель (фагоцитарная активность) — процент фагоцитирующих клеток из числа сосчитанных нейтрофилов (у здоровых лиц 30-80%); -Фагоцитарное число (фагоцитарный индекс) - среднее число частиц, поглощенных одним активным нейтрофилом (в норме 2-4%). -Резервная возможность фагоцитарной реакции определялась по отношению показателя фагоцитоза при стимуляции зимозаном к аналогичному показателю в базальных условиях. Для оценки кислородозависимой цитотоксичности нейтрофилов, наиболее уязвимой у больных сахарным диабетом, проводили НСТ-тест, который фиксирует процесс восстановления поглощенного фагоцитом красителя — нитросинего тетразолия — в нерастворимый диформазин в присутствии активных форм кислорода. Этот тест интегрально характеризует кислородо-зависимую антибактериальную активность фагоцитов. В норме на стимуляцию число НСТ-положительных нейтрофилов возрастает от 40% до 80%, при этом индекс стимуляции составляет 5-10. Стимулированный НСТ-тест отражает важнейший фактор иммунной защиты — резистентность к инфекции и резервы бактерицидной функции нейтрофилов. В нашем исследовании динамика фагоцитоза служила для нас одним из важнейших критериев готовности пациента к ортопедическому лечению. По нашему мнению, эти показатели могут предсказать возможный неблагоприятный исход лечения. 2.5. Статистическая обработка материала Материалы исследований обработаны методом вариационной статистики, с применением формул: - средняя величина (медиана) п- средняя ошибка т= Уд - ху,х (п-1) где п - число измерений х- Сумма вариант Для оценки достоверности применяли доверительный критерий, находя-щийщийся в зависимости от степени вероятности безошибочного прогноза (Р), определяемого в свою очередь по величине вероятной ошибки (р). Результат считается достоверным при Р = 95%, при этом р 0,05.
Состояние полости рта у больных сахарным диабетом до ортопедического лечения
Обследовано ПО больных сахарным диабетом тип 2, которым в дальнейшем было проведено ортопедическое лечение. По тяжести паро-донтита и степени компенсации сахарного диабета пациенты основной группы были разделены на 3 подгруппы (табл.1, глава 2):
Контрольную группу составили 58 больных пародонтитом, у которых не было сахарного диабета и других тяжелых заболеваний. По тяжести пародонтита пациенты контрольной группы так же были разделены на 3 подгруппы: пародонтит легкой степени - 8, пародонтит средней степени тяжести - 34, пародонтит тяжелой степени — 16 пациентов. У больных диабетом были следующие жалобы: в 1-й подгруппе основной группы (пародонтит легкой степени) на кровоточивость десен при чистке зубов (13), неприятные ощущения в десне (9), быстрое отложение зубного камня (13), периодическую сухость в полости рта, которую связывали с повышением сахара в крови (14), на хрупкость эмали (8), гиперчувствительность шеек зубов (11), на плохую фиксацию бюгельных и пластиночных протезов (6). Во 2-й подгруппе (пародонтит средней степени тяжести) на плохое общее самочувствие (62), кровоточивость десен при чистке зубов и приеме твердой пищи (66), неприятные ощущения и боль в десне (54), быстрое отложение зубного камня (59), сухость во рту (70), подвижность зубов (37), быстрое образование кариозных полостей (55), на плохую фиксацию пластиночных протезов (34), боли при жевании (49), частые отломы кламмеров в пластиночных и шинирующих элементов бюгельных протезов (16), переломы базисов протезов (15). В 3-й подгруппе (тяжелая степень пародонтита) на плохое общее самочувствие (26), кровоточивость десен и боли при откусывании и жевании пищи (26), неприятный запах изо рта (29), сухость во рту (26), подвижность и выпадение зубов (20), боли и жжение в языке (5), извращение вкуса (сладкий вкус во рту) (17), быстрое образование кариозных полостей (24), периодическое появление припухлости околоушных слюнных желез, которые связывают с ухудшением течением сахарного 2 типа (4), невозможность пользоваться ранее изготовленными протезами (8), частые расцементировки одиночных коронок и опор мостовидных протезов (13), частые отломы кламмеров в пластиночных протезах (19).
При клиническом обследовании слизистой оболочки полости рта, языка, красной каймы губ ПО больных сахарным диабетом 2 типа отмечены следующие изменения: В 1 подгруппе: слизистая оболочка полости рта розового цвета, анемична, умеренно увлажнена (10), десневые сосочки гиперемированы, отечны (12), при зондировании кровоточат (14), язык розового цвета, чистый, умеренно увлажнен (6), определяются над- и поддесневые отложения зубного камня (9). Проведенные дополнительные методы исследования до лечения выявили, что состояние тканей пародонта соответствует начальной стадии воспаления: глубина пародонтапьных карманов в области всех зубов составляет не более 1Э6 ± 0,2 мм. Подвижность зубов 1 степени выявлена у 28% обследованных. Проба Шиллера-Писарева слабоположительная (+). Пародонтальный индекс Рассела 4,0 + 0,4 балла, индекс гигиены по Федорову-Володкиной — 1,4 + 0,2, что свидетельствует о хорошей гигиене полости рта. Во 2-й подгруппе: заеды в углах рта (14), отек слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов (7), гиперемия, цианоз слизистых оболочек щек (12), складчатость языка (5), десквамация языка (2), нарушение целостности слизистой оболочки альвеолярных отростков и неба от старых протезов (8), ретракция десны и оголение корней зубов (27), над- и поддесневые отложения зубного камня (62).
Слизистая оболочка полости рта больных данной группы сухая, красная, блестящая, маргинальный край слизистой оболочки вдоль всех зубов гиперемирован, цианотичен и легко кровоточит при зондировании (70). Глубина пародонтальных карманов в области всех зубов составила в среднем 4,2 + 0,3 мм. Выявлена подвижность зубов первой степени (65%) и реже второй степени (35%). Проведенные дополнительные методы исследования до лечения выявили наличие воспаления тканей пародонта в области всех зубов верхней и нижней челюстей: проба Шиллера-Писарева — положитель- ная (++), пародонтальный индекс Рассела - 5,8 + 0,4 балла, индекс гигиены по Федорову-Володкиной был равен 1,6 + 0,2 ,что свидетельствует о среднем уровне гигиены полости рта. В 3-й подгруппе: в углах рта заеды (9), корочки на красной кайме губ (6), отек слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов (5), гиперемия и цианоз слизистой оболочки щек (2), помутнение эпителия слизистых оболочек щек по линии смыкания зубов (7), гиперкератоз в области слизистой оболочки щек (2): (лейкоплакия- 1; красный плоский лишай — 1), обложенный язык (3), складчатый язык (1), помутнение эпителия слизистой оболочки боковой поверхности языка (1), гиперемия, отечность, десквамация языка (1), афта одиночная (4), ретракция десны и оголение корней зубов (9), гипертрофия слизистой оболочки десны в области ранее изготовленных протезов (3), над- и поддесневые отложения зубного камня (26).
Результаты исследования иммунитета у больных сахарным диабетом 2 типа и у пациентов контрольной группы сразу после ортопедического лечения
Одной из задач нашего исследования было изучение динамики состояния полости рта больных сахарным диабетом 2 типа на фоне коррекции иммунитета с помощью современного иммуномодулятора полиоксидония. Для этого в динамике изучали клиническое состояние пародонта, выносливость пародонта к нагрузке методом гнатодинамометрии, рентгенографию зубных рядов, определение болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа методом эстезиометрии.
Результаты исследований сравнивали с данными, полученные при первичном осмотре 110 больных с разной степенью тяжести хронического генерализованного пародонтита, на фоне сахарного диабета 2 типа. Среди этих больных были такие, кто в течение ряда лет пользовались протезами. 62 больных имели несъемные протезы (одиночные коронки и мостовидные протезы), 22 больных имели бюгельные протезы, из них 10 — шинирующие, 47 больных имели пластиночные протезы. Изучение характера воздействия протезов различных конструкций на ткани полости рта этой группы имело большое значение для решения поставленных нами задач.
Под влиянием мостовидных протезов, изготовленных ранее в различных лечебных учреждениях, у 10 больных сахарным диабетом была выявлена перегрузка пародонта, которая привела к патологической подвижности 26 опорных зубов, 12 из которых подлежали удалению. Гипертрофия слизистой оболочки альвеолярного отростка под телом мостовидного протеза, с пролежнями на слизистой оболочке альвеолярных отростков и альвеолярных частей, имелась у 9 больных. По этой причине мы были вынуждены снять 14 мостовидных протезов у 9 больных (в 1-й подгруппе у 1 больного, во 2-й подгруппе у 3 больных, в 3-й подгруппе у 5 больных). Описанные явления в определенной мере обусловлены снижением общего иммунитета у больных сахарным диабетом 2 типа. Нельзя не отметить, что промывы под телом мостовидных протезов были смоделированы недостаточных размеров. После снятия мостовидных протезов и медикаментозной обработки очагов поражения слизистой оболочки полости рта антисептическими и кератопластическими препаратами, и проведения курса иммуно-коррекции полиоксидонием, наметилась эпителизация раневых поверхностей, уменьшалась плотность и исчезала болезненность в подчелюстных лимфатических узлах. Рентгенологическое и гнатодинамометрическое исследования показали, что иммунотерапия полиоксидонием увеличивает выносливость пародонта к нагрузке на 10-15%. Благодаря этому можно более рационально выбрать конструкцию мостовидного протеза, избежав перегрузки опорных зубов.
В течение 3-х лет мы наблюдали 21 больного сахарным диабетом, которым изготовили 52 одиночные коронки и 35 мостовидных протезов, с учетом следующих условий: края цельнолитых коронок не погружались в дес-невые карманы, тело мостовидного протеза отстояло от слизистой оболочки альвеолярных частей не менее, чем на 5 мм. Соблюдение этих уеловий позволило избежать развития патологических процессов в пародонте и на слизистой полости рта.
Съемными протезами пользовались 69 больных: 42 больных в течение 6-9 лет, 17 больных - 3-6 лет, 10 больных от 1 года до 3 лет. У 35 больных были жалобы на жжение в полости рта от протезов, у 28 произошла поломка протеза, у 49 пациентов отлом кламмеров, у 24 отлом шинирующих элементов. Еще 24 пациента отказались от протезов из-за боли в десне. При осмотре полости рта были выявлены очаги гиперемии и отека, с нарушением целостности слизистой оболочки. У 19 больных границы базисов протезов были укорочены. У трех пациентов, которые в течение 1-2 лет пользовались иммедиат-протезами, имелось несоответствие границ базисов протезов и рельефа слизистой оболочки протезного ложа. У 16 больных обнаружены эпулисы и фиброматоз десен по вестибулярной границе протезов.
11 больным (6 с пародонтитом средней степени, 5 с пародонтитом тяжелой степени) были установлены иммедиат-протезы с шинирующими элементами. Всем больным в период подготовки к протезированию проводилась иммунокоррекция полиоксидонием. Отмечено, что заживление у 6 больных с пародонтитом тяжелой степени прошло в сроки от 98 до 103 дней, что практически не отличалось от контрольной группы. У 5 больных с пародонтитом тяжелой степени сроки заживления были больше, чем в контроле, и составили от 120 до 138 дней.
Адаптация к пластиночным протезам больных контрольной группы, которым проводилась иммунокоррекция трихополом, занимала, в среднем, 24,8+2,9 дня, при числе коррекций от 1 до 4. В основной группе, т.е. у больных сахарным диабетом, получавших иммунотерапию полиоксидонием, средние сроки составили 25,6+2,7 дня, при числе коррекций от 2 до 5.
При этом у большинства пациентов по окончании адаптации пропало ощущение сухости и жжения во рту.
Таким образом, эффективность ортопедического стоматологического лечения у больных сахарным диабетом, независимо от его объема и характера, заметно повышается, если ортопедическое лечение сопровождает имму-нотропная терапия полиоксидонием. Этот вывод подтверждается тем, что непосредственные хорошие и удовлетворительные результаты ортопедического лечения у больных сахарным диабетом на фоне применения полиоксидония, а также результаты лечения спустя 3, 6 и 12 месяцев, отмечены у большего числа больных, чем в контрольной группе, где полиоксидоний не применялся (табл.24).
