Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 Материалы, используемые при дентальной имплантации 10
1.1.1 Металлы их сплавы, пластмасса 11
1.1.2 Аутогенные костные трансплантаты 12
1.1.3 Алло - ксеноткани 13
1.1.4 Комбинирование пластических материалов 14
1.1.5 Мембраны для направленной регенерации кости 15
1.2 Морфологические особенности репарации тканей при применении титановых имплантатов 16
1.2.1 Морфологические особенности репарации тканей при комбинировании пластических материалов 17
1.2.2 Морфологические особенности направленной регенерации кости при помощи мембран 19
1.2.3 Влияние физических факторов 20
1.3 Общие правила пластики челюстей и дентальной имплантации 22
1.3.1 Влияние операционных манипуляций 23
1.3.2 Влияние нагрузки костной ткани ложа на заживление при имплантации 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Материалы исследования 29
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Морфологический метод 44
2.2.2. Морфометрический метод 45
2.2.3. Рентгенологический метод 47
2.2.4. Статистический метод 48
ГЛАВА 3. Морфологические изменения в костной ткани при применении имплантационных методик 50
ГЛАВА 4. Морфологические изменения в костной ткани при применении костезамещающего препарата «Bio-Oss» 68
ГЛАВА 5. Морфологические изменения в костной , ткани при исследовании влияния способа прикрепления изолирующей мембраны «Bio-Gide» 83
Заключение 96
Выводы
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Комбинирование пластических материалов
- Морфологические особенности направленной регенерации кости при помощи мембран
- Морфологический метод
- Рентгенологический метод
Введение к работе
Актуальность темы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения за последнее десятилетие, в мире проживает 80 млн. людей, у которых отсутствуют зубы, и они не пользуются стоматологическими протезами. Естественная убыль костной ткани альвеолярного гребня при вторичной адентии также является распространенной проблемой при дентальной имплантации. Уменьшается как объём костной ткани, так и снижается её плотность, что сильно ограничивает возможность применения имплантационных конструкций. Известно, что определенные дефекты костной ткани или ее возрастная утрата, патологические состояния не могут быть полностью устранены путем ее физиологической регенерации или благодаря хирургическому вмешательству.
В последние годы благодаря применению новых имплантационных технологий в лечении вторичной адентии и часто сопутствующей ей атрофии костной ткани альвеолярного отростка достигнуты значительные успехи.
Сама подготовка протезного ложа сопровождаются неизбежным повреждением и удалением костной ткани в области операции. Успех восстановительного хирургического лечения в итоге во многом определяют процессы репаративной регенерации костной ткани челюстно-лицевой области пациента.
Репаративные процессы в костных дефектах челюстей после оперативного лечения протекают в условиях инфицированной операционной раны, на фоне нарушенной микроциркуляции и тканевой гипоксии, когда остеопластическая функция резко снижена. Кроме того, костная ткань челюстно-лицевой области обладает крайне низкими потенциями к регенерации вследствие малого содержания кроветворного костного мозга (Перова М.Д., 2005). Поэтому даже частичное восстановление костной ткани в области послеоперационных дефектов является весьма сложным этапом лечения (Безруков В.М. и др. 2002; Дробышев А.Ю. и др., 2002; Yoshikawa Т. et al., 1996; Ymashita Y. et al., 1998; Minora U., 2003). Репаративный остеогенез в посттравматических дефектах челюстей происходит медленно — от 6 месяцев до 4 лет и более, а в ряде случаев такие дефекты вообще полностью не заполняются костной тканью (Лошкарев В.П. 2000; Леус П.А. и др., 2001; Лысенок Л.Н., 2001; Безруков В.М. и др., 2002).
С целью стимуляции репаративного остеогенеза и сохранения опоры зуба для заполнения костных дефектов применяют костные ауто- и аллотрансплантаты, хрящ, препараты на основе гидроксиапатита. Однако эти материалы имеют такие недостатки как сложность в изготовлении и хранении, низкая скорость деградации и провоспалительный эффект. При их применении довольно часто развиваются осложнения в виде удлинения сроков заживления, нагноения костной раны, отторжения инородного материала (Воложин А.И. и др., 1992; Аболмасов Н.Г. и др, 1995; Магхег М., 2001).
Разработка таких методик - как увеличение объёма альвеолярных гребней, синуслифтинг, транспозиция и латерализация нижнечелюстного нерва -позволила улучшать предимплантационную картину. В связи с этим появилось большое количество работ посвященных исследованиям аутотрансплантов и костезамещающих препаратов, применяемых при различных формах данной патологии. Особый интерес вызывает использование комбинации аутокости и костезамещающих препаратов, а также стимуляторов остеосинтеза, так как в этом случае предполагается достичь максимальной эффективности при восполнении дефекта костной ткани.
Однако решения данной проблемы найденные различными исследователями часто дают неодназначный результат.
Представляется, что сопоставление морфо-функциональных изменений, возникающих в костной ткани при имплантации с различной нагрузкой на костное ложе имплантата (различную степень его разрушения), а также при использовании комбинации аутотрансплантата и препарата ксенотрансплантата с изолирующими мембранами, позволит установить оптимальный вариант их комплексного использования.
Поэтому изучение и совершенствование методик лечения дефектов зубных рядов остаётся актуальным как с научной, так и практической точек зрения.
Цель исследования: Установление в эксперименте оптимального варианта имплантационных методик на основании изучения морфологических изменений в костной ткани нижней челюсти при вторичной адентии.
Задачи исследования:
1. Дать морфологическую характеристику изменений костной ткани при применении модели титановых имплантатов с различным диаметром и степенью компрессии исходного имплантационного ложа.
2. Описать морфологическую картину костной ткани нижней челюсти при применении модели титановых имплантатов в зависимости от применяемой непосредственной компрессионной нагрузки на имплантационное ложе.
3. Изучить морфологические изменения костной ткани при использовании костезамещающего препарата «Bio-Oss» в различных объемных соотношениях с аутокостью.
4. Охарактеризовать влияние на морфологическое состояние костной ткани различного варианта прикрепления изолирующей коллагеновой мембраны «Bio-Gide».
Научная новизна:
Впервые комплексно изучен и оценен в динамике морфогенез костной ткани в эксперименте на животных при введении препарата «Bio-Oss» с аутокостью.
Впервые проведена оценка влияния плотности и герметичности прикрепления резорбируемой мембраны на скорость регенераторных процессов в костной ткани нижней челюсти опытных животных.
Обладают новизной данные полученные в эксперименте по изучению стабильности моделей титановых дентальных имплантатов при нагруженном ложе. По новому обосновано использование компрессии для достижения ранней нагрузки на костную ткань.
Теоретическое и практическое значение: Полученные в результате исследования новые данные углубляют и дополняют известные сведения о процессах репаративного остеогенеза в нижней челюсти и обосновывают новые возможные механизмы стимулирования этого процесса. В работе представлены новые данные о механизмах остеогенеза костной ткани нижней челюсти на фоне применения моделей титановых дентальных имплантатов при нагруженном ложе.
Применение титановых дентальных имплантатов при нагруженном ложе дает возможность сократить сроки заживления костных дефектов нижней челюсти, снизить риск возникновения осложнений в челюстно-лицевой области, что в итоге может улучшить результаты лечения больных с данной патологией. Полученные патоморфологические данные темпов формирования и качества костного регенерата нижней челюсти при использовании комбинации препаратов ксенотрансплантатов и аутотрансплантатов могут послужить основой для дальнейших исследований с целью применения их в клинической практике.
Полученные данные будут способствовать разработке эффективных комплексных методов подготовки к дентальной имплантации у больных с атрофией кости альвеолярного гребня.
Практическая значимость работы для клинической стоматологии заключается в повышении эффективность ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов и костезамещающих материалов за счёт выявления в эксперименте оптимального варианта операции.
Проведенное экспериментальное исследование позволило уточнить сроки и частоту возникновения фиброинтеграции и остеоинтеграции на фоне введения различных соотношений ксенотканей с аутокостью, определить для данных показателей роль таких факторов как доза вводимого препарата, влияние плотности прикрепления изолирующей мембраны и различной компрессионной нагрузки на имплантационное ложе в ходе его формирования.
Результаты комплексного морфологического исследования позволяют сравнить -макро и микроскопическое строение, особенности формирования костной ткани на фоне дентальной имплантации. Наблюдаемые в эксперименте этапы морфогенеза костной ткани, возникших при введении препарата «Bio - Oss» в сочетании с аутокостью, представляют интерес для специалистов в области ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии, патологической анатомии, гистологии. Полученные в исследовании новые данные могут быть использованы в курсах лекций по ортопедической стоматологии, патологической анатомии и в медицинских ВУЗах и на курсах повышения квалификации врачей вышеуказанных специальностей.
Положения, выносимые на защиту:
1. Основную роль в процессах формирования остеоинтеграции и регенерации костной ткани играют площадь контакта и нагрузка на имплантационное ложе.
2. Увеличение площади контакта за счёт перегрузки имплантационного ложа не даёт значимых положительных результатов в регенерации костной ткани.
3. Наилучшие результаты достигнуты при использовании смеси препарата ксенотрансплантата и аутотрансплантатом в соотношении равном 1:1, совместно с коллагеновыми резорбируемыми мембранами зафиксированными не менее чем 4 пинами.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции патологоанатомов с международным участием к 100-летию проф. П.Г.Подзолкова (2008). Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» (2009, 2012). На заседании проблемной комиссии по стоматологии и отоларингологии (2012).
Внедрение результатов исследования. Основные материалы исследования внедрены в лекционный курс и практические занятия на кафедрах патологической анатомии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии «Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 5 научных работ в центральной и местной печати, из них две статьи в журнале входящем в перечень ВАК Минобразования РФ.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, одной главы собственных исследований, заключения, списка литературы, который включает - 197 работы отечественных и – 85 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 85 рисунками и 14 таблицами.
Комбинирование пластических материалов
В настоящее время достаточно широкое распространение получили методики лечения дефектов зубных рядов с помощью имплантационных методик [2, 24, 51, 54, 98, 109, 149, 173, 192, 225, 240].
Применение внутрикостных дентальных имплантатов позволяет разрешить множество проблем при частичной и полной утрате зубов, позволяет восстановить жевательную функцию и улучшить эстетику лица [99, 152, 161, 167, 169, 179, 270, 274].
Но на сегодняшний день существует ряд технических проблем усложняющих само лечение [7, 20, 21]. Наиболее часто при имплантации в ходе предоперационного исследования стоматологи сталкиваются с атрофией костной ткани альвеолярного отростка в месте предполагаемой установки имплантата [59, 60, 82]. Сопутствующие заболевания пародонта, также имеющие широкое распространение, усложняют ход лечения [10, 13, 44, 55, 56, 150, 151, 156, 185]. Количество и качество костной ткани может не соответствовать требованиям предъявляемым для имплантации [251, 258].
Были разработаны множество конструкций внутрикостных дентальных имплантатов, несколько методик пластики альвеолярного отростка алло и аутокостью, костнозамещающими материалами с целью увеличения объёма костной ткани в месте предполагаемой имплантации [48, 53, 79, 168, 196]. Сейчас эти методики значительно расширили возможности установки внутрикостных дентальных имплантатов, а также они применяются в лечении атрофии костной ткани при заболеваниях пародонта [77, 102, 131, 178, 234, 236, 269]. Их разработка шла определённым эволюционным путём, сталкиваясь с трудностями и преодолевая их [34, 52, 64, 103, 207]. И на сегодняшний день они не решены полностью по мнению [201].
Практическое применение имплантационных и трансплантационных методик на протяжении десятилетий остаётся актуальным как у отечественных так и зарубежных исследователей [4, 26, 86,174, 198, 199, 229, 268].
Появление новых материалов и инструментов в стоматологии, а также их более высокая доступность, создала благоприятные условия для проведения экспериментов позволяющих оптимизировать методики их практического и клинического применения [27, 35, 51, 127,135, 180, 188].
Поэтому изучение и совершенствование методик лечения дефектов зубных рядов остаётся актуальным как с научной, так и практической точек зрения.
Важным моментом для успешного лечения имплантатами является подбор оптимального материала и метода имплантации. Обоснованием использования данных материалов служили предшествующие работы в данной области [34, 91, 103,117,146,191].
Дентальная имплантация предполагает внедрение в ткани организма чужеродных тел. Что вызывает иммунный ответ тканей на этот материал [16, 170, 193, 216, 243]. Помимо реакции на сами имплантаты, проблему представляет также реакция организма на биоматериалы для дополнительных костнопластических операций, которые применяются в виде порошков, гранул, трансплантатов или мембран [1, 10, 14, 17, 18, 29, 79, 90, 95, 113, 235]. Во всех случаях главным условием успеха лечения является приживление имплантируемого и трансплантируемого материала, поэтому к нему предъявляются жесткие требования [61, 63, 78, 104]. Прежде всего, он не должен вызывать общей или местной реакции организма и не быть токсичным, канцерогенным, аллергенным и радиоактивным [80, 83, 118, 224]. При выборе материала для дентальной имплантации или дополнительных операций следует основываться на глубоком знании того, как он будет действовать в биологической среде организма. Этому были посвящены множество статей и книг за прошедшие полвека [58, 68, 90, 92, 100, 130, 262, 247].
На основе этих данных, полученных в ходе экспериментов и клинических наблюдений были, сделаны выводы что, при благоприятных механических условиях биоинертные материалы (алюминиевая керамика, керамики двуокиси циркония, титан, тантал, ниобий, углерод) создают контактный остеогенез, т.е. прямое соединение этих материалов с костной тканью [84, 210, 211, 218, 223, 249]. Костная интеграция происходит благодаря тому, что поверхность таких материалов химически инертна к окружающим тканям и тканевым жидкостям. О этом впервые сообщили [202, 211,214].
На ранних этапах развития стоматологической имплантологии велся активный поиск конструкционных материалов применимых в данной области. Применялись благородные металлы и их сплавы, различные варианты нержавеющих сталей [30], пластмассы. Но попытки с их применениия не увенчались успехом. Эти материалы не были биоинертны, так как они отторгались костной тканью [16, 22,45].
Для развития имплантации большое значение имели исследования титана и его сплавов. Еще в 30—40-х годах прошлого столетия было отмечено, что вокруг титановых имплантатов кость растет быстрее, чем около конструкции из сплава хрома и кобальта, и что сплавы титана обладают антикоррозийными свойствами и хорошей совместимостью с тканями организма. В конце 60-х — начале 70-х годов титан и его сплавы стали относить к приоритетным материалам для имплантационных конструкций. В биологической среде эти материалы проявляют высокие антикоррозийные свойства [54, 220].
Для изготовления дентальных имплантатов наиболее часто применяют технически чистый титан, сплавы титана, алюминия и ванадия, сплавы титана, кобальта и хрома (ВТІ-00, ВТ-0, соответствующие зарубежным видам Grade 1, 2, и ВТ5, ВТ6, соответствующие Grade 4, 5). Титан и его сплавы соответствуют как химическим, так и механическим требованиям дентальной имплантации. Их отличают высокая упругость, которая выше, чем у костной ткани, в 5 раз, и низкая плотность, благодаря чему их прочность выше, чем у других металлов [40, 184].
Применяются сплавы титана с никелем, обладающие сверхэластичностью, памятью формы [97, 195]. Установлено благоприятное влияние пористых поверхностей на титановых имплантатах для лучшего их «сцепления» с костью [215].
Как указывают ряд авторов [189, 229], большое значение в характеристике титана и его сплавов имеет свойство при введении в ткани образовывать на поверхности имплантата окисный слой, который повышает антикоррозийные свойства материала и благодаря стабильным и высокоплотным оксидам обладает высокой вязкостью и хорошей адгезией. По данным исследователей даже при возникновении царапин или других повреждений поверхности титана происходит восстановление окисной пленки [271, 276].
Аутогенные костные трансплантаты стали достаточно часто применяться в клинических условиях с конца 70-80 годов прошлого века после проведения ряда исследований подтвердивших безопасность их использования [89, 120, 262].
Если перед дентальной имплантацией или в ходе ее необходимо восполнить недостаток кости или закрыть костный дефект, то рационально прибегнуть к пластике костными пластическими материалами [131, 132, 164, 278]. По представлению многих авторов [212, 237, 238, 241, 272] лучшим трансплантационным материалом являются костные трансплантаты самого пациента. Часто в плане лечения предусмотрена постановка имплантатов непосредственно в костные трансплантаты. Главный вопрос заключается, как способствовать приживлению аутотранспланта в кости пациента.
Работы в этой области проводились с 1890-х годов [5, 52]. Забор аутотрансплантов производят из костей скелета пациента: гребня подвздошной кости, ребра, малой берцовой кости, а также фрагментов верхней и нижней челюсти — нижнечелюстного симфиза, ретромолярной области и ветви, бугра верхней челюсти, а также гиперостозов кости [197].
Морфологические особенности направленной регенерации кости при помощи мембран
В последнее время в клинической практике доказана перспективность использования комбинированных трансплантатов [120, 267]. Наибольшее распространение получили комбинации аутогенных и аллогенных трансплантатов, которые дополняют друг друга [6, 65].
Эффект такой комбинации достигается тем, что аллогенный трансплантат представляет собой структурную опору и действует как стимулятор протеина на костные клетки аутогенной кости костного ложа. В результате образуется полноценная костная ткань [66]. Сравнительные исследования показали, что
применение этих материалов в комбинации дает лучшие результаты, чем использование каждого из них в отдельности [142, 146,147, 175].
В последние годы также с успехом производят пластику материалами на основе гидроксиапатита, других керамик и ксенотканей [11, 28, 36, 42, 73, 76, 85,194].
Развитие кости идет от ложа ксенотранспланта с депонированием костных клеток на его поверхности. Сам ксенотрансплант в ходе костного прорастания подвергается резорбции и реконструкщш с полной заменой его новой костной тканью реципиента [213].
За рубежом, особенно в последние 10 лет, для регенерации кости при имплантации широко и успешно применяют биоматериалы «OsteoGen», «Bio-Oss», «Osteo-Graf», «Bioplan». Были описаны результаты применения этих материалов для наращивания альвеолярного гребня [264, 275]. Исследования показали, что врастание кости в такие трансплантаты происходит значительно быстрее и инфильтрация фиброзной ткани более выражена, чем у трансплантатов, состоящих только из гранул гидроксиапатита [61, 62].
Подтверждено морфологическими наблюдениями, что используемые в настоящее время ксенотрансплантаты из костей крупного рогатого скота («Bio-Oss», «Osteo-Grafo) резорбируются остеокластами и заменяются новой костью [215, 233]. Трансплантируемый материал действует как минеральная матрица, вызывая продукцию кости и заполнение ею своего каркаса.
Материалы для восполнения кости при имплантации можно применять в комбинации с ауто- и аллокостью. «Bio-Oss», «Osteo-Graf» и «OsteoGen», «Interpore-200», примененные с аллотрансплантатами из деминерализованной кости, оказывают остеокондуктивное и остеоиндуктивное действие [280].
Морфологические особенности направленной регенерации кости при помощи мембран Хотя мембрана влияет на заполнение дефекта новой костной тканью, непосредственно в регенерации кости она не участвует. В связи с этим проводились обширные исследования с целью активизации реорганизации кровяного сгустка и функции костеобразующих клеток (остеокластов, фибробластов, остеобластов) [57, 117]. Тем не менее, эксперименты, проведенные в нескольких зарубежных медицинских центрах, показали, что костная регенерация при дефектах кости объёмом в пределах 4 мм развивается быстрее, если под мембрану ставят биоматериал [221].
Адекватный остеогенез с заполнением 95 % объема костного дефекта отмечался при использовании нерезорбируемой мембраны «e-PTFE» («Gore-Тех») в смеси с аутогенной костью [38, 259].
Такой результат объясняют тем, что аутокость благодаря большому количеству остеобластов в ней способствует образованию новой кости, заполняющей дефект, улучшает ее перестройку и структуру, а мембрана в этом процессе играет роль защитного барьера.
Гистологически определено, что при пластике аутокостью под мембраной потенциал остогенеза самый большой и матрица на 61 % состоит из кортикального слоя кости [221].
Такой же положительный эффект отмечен при использовании аутогенной кости с резорбируемыми мембранами. Применение в ходе зубной имплантации полилактицидных и полиглюкоцидных резорбируемых мембран с аутокостью привело к стабильному и полному остеогенезу в 93,38 % случаев. Это подтвердило мнение, что без применения аутокости процесс реорганизации кровяного сгустка и функция костеобразующих клеток оказывались недостаточными для построения костной ткани под мембраной [219].
Из числа резорбируемых коллагеновых мембран высокий эффект дает мембрана «Bio-Gide». Исследования показали, что дефект кости под ней заполняется новой костной тканью быстрее, чем под мембраной e-PTFE, причем резорбция происходит без клинических и иммунологических признаков воспаления даже при неплотном закрытии раны [69].
Важнейшим условием успеха направленной регенерации кости является создание под мембраной свободного пространства. С краев кости в это пространство начинается рост фиброзной ткани, сменяющийся остеоиндукцией.
Затем за счет ремоделирования незрелой кости и оссификации под мембраной образуется нормальная костная ткань. Таким образом, от свободного пространства под мембраной зависит количество регенерируемой кости [93]. Заполнение дефекта нужным количеством кости невозможно, если мембрана контактирует с его поверхностью: кость может регенерировать только до наложенной непосредственно на дефект мембраны.
Наличие пространства под мембраной необходимо также для сохранения в нем кровяного сгустка, который создает благоприятную среду для костеобразования. Если невозможно образовать под мембраной свободное пространство, то его создают искусственно [94].
Мембрану «Bio-Gide» рекомендуется применять с бионаполнителем типа «Bio-Oss», чтобы исключить западение мембраны в дефект кости, особенно в тех случаях, когда у него отсутствуют две или три стенки, хотя при этом неизбежно уменьшение объема сгустка крови. Наилучшие результаты регенерации кости с рассасывающейся мембраной «Bio-Gide» с наполнителем «Bio-Oss» отмечались при ее использовании в ходе немедленной или отсроченной имплантации (на 95 и 97 % заполнение костного дефекта соответственно) [95, 282].
Морфологический метод
Плотная костная ткань имеет характерную гистоархитектонику, представленную системой гаверсовых каналов, костных пластинок и остеоцитов, расположенных в яйцеобразных лакунах. По сравнению с микропрепаратами, взятыми на 30 и 90 дня толщина кортикального слоя более выражена (рисунок 44).
Красный костный мозг располагается между трабекулами, представлен клетками миелоидного ряда и лимфоидного ряда (рисунок 45).
Микроскопическое строение периимплантационной костной ткани нижней челюсти на 180 сутки эксперимента у подопытного животного с диаметром исходного имплантационного ложа 2,5 мм. (окраска гематоксилин -эозином. Увеличение х. 160). Высокая удельная доля компактной костной ткани.
Макроскопическое исследование всех препаратов нижней челюсти в указанные сроки показало отсутствие в них патологических изменений воспалительного характера. В ходе эксперимента в процессе мониторинга подопытных животных не было случаев расхождения операционных швов или отторжения моделей имплантатов, все они сохранили стабильность положения на всём протяжении эксперимента.
Во всех группах животных после операции в правой половине нижней челюсти рентгенологически четко определялись границы инородного тела высокой плотности. Ярко выраженных изменений деструктивного характера или отторжения имплантата не наблюдалось. Рентгенологическое наблюдение показало однородную структуру костной ткани в окружающих модель имплантата участках, на всём протяжении эксперимента. Рентгенологически не выявлена зависимость регенерации и реорганизации костной ткани от ранней динамической нагрузки на имплантационное ложе. При проведении операции были возможны отклонения в позиции модели имплантата от нормали, обусловленные анатомическими особенностями конкретного экспериментального животного, (например как макроскопические размеры нижней челюсти подопытного, объём костной в зоне операции). Таким образом, обуславливается некоторое различие вариантов направления оси модели имплантата у нескольких экспериментальных особей не имеющее принципиального значения.
При сравнительном изучении микроскопического строения костной ткани препаратов нижней челюсти экспериментальных животных с диаметром исходного имплантационного ложа 0,5 мм и 1,5 мм, на 30 сутки вокруг имплантата сохранялись фрагменты костной ткани и определялась молодая грануляционная ткань с признаками эндостального остеогенеза. Это по -видимому, является реакцией костной ткани на прямую механическую травму при создании имплантационного ложа для модели титанового имплантата, а также нарушением трофики костной ткани.
Участок плотной соединительной и губчатой костной ткани по периферии имплантационного ложа с признаками регенерации и перестройки. 90 день у подопытного животного с диаметром исходного имплантационного ложа 2,5 мм. (окраска гематоксилин - эозином. Увеличение х. 50).
Через 90 суток в костной ткани нижних челюстей экспериментальных животных с диаметром исходного имплантационного ложа 0,5 мм, 1,5 мм, 2,5 мм и 3,5 мм, вокруг имплантата определялась рыхлая волокнистая соединительная ткань (рисунок 46) с вновь образованной волокнистой костной тканью.
Участок костной ткани по периферии имплантата на 180 день эксперимента у подопытного животного с диаметром исходного имплантационного ложа 2,5 мм. Отмечается преобладание губчатой костной ткани (Окраска гематоксилин - эозином. Увеличение х. 50).
Через 180 суток во всех группах подопытных животных в нижней челюсти в зоне операции вокруг имплантата обнаружена плотная соединительная и костная ткань с наличием костномозговых пространств и очагами регенерации (рисунок 47).
При проведении измерений при помощи прибора Periotest-S во всех группах этой части эксперимента получены средние результаты измерений при первичной фиксации и после стабилизации моделей имплантатов в костной ткани составили «-0,9» и «-1,8». Существенной разницы по показаниям данного прибора в отведённые сроки наблюдения в разных экспериментальных группах не выявлено.
При анализе данных (таблицы 6) (см. приложение) можно отметить, что показатель, объемной плотности костной ткани площадь гаверсовых каналов на 30 сутки наиболее высокий в группе с 2,5 мм ложем и несколько снизился по сравнению с контролем. Подобная положительная динамика наблюдалась именно в этой группе подопытных и к 90 суткам наблюдения показатели в основной группе превысили показатели контроля (р 0,05). В остальных экспериментальных группах в отведенные сроки показатели нормализовались не превысив контрольных показателей.
Морфометрические показатели костной ткани нижней челюсти объёмная плотность в зоне внедрения моделей имплантатов.
При анализе данных (таблицы 7) (см. приложение) коэффициент резорбции на 30 сутки наблюдения превысил норму как минимум в 2 раза во всех группах. Наиболее выраженные значения коэффициента резорбции были в группе с имплантационным ложем 0,5 мм (р 0,05). Это связанно с наибольшим уплотнением структур костной ткани, что вызвало ярко выраженную ответную реакцию остеокластов. В показателях на 90 сутки во всех экспериментальных группах наблюдается их приближение к норме. А на 180 сутки показатели экспериментальных групп не отличались от контрольных. Что проилюстрированно в рисунке 49 и говорит о затихании ответной реакции на механическую травму.
Морфометрические показатели костной ткани нижней челюсти коэффициент резорбции в зоне внедрения моделей имплантатов. В (таблице 8) (см. приложение) представлены показатели коэффициента активного роста как в экспериментальных так и контрольных группах. На 30 сутки наблюдалось повышение параметров во всех экспериментальных группах в среднем в 2 раза. Но наибольший рост почти в 3 раза был зафиксирован в экспериментальной группе с диаметром ложа 2,5 мм (р 0,05). На 90 сутки темпы роста несколько снизились оставаясь всё равно выше в 1,5 раза во всех группах. На 180 сутки наблюдения во всех группах были показатели на основании которых можно заключить что активный рост прекратился.
На рисунке 50 это представлено выравниванием показателей контрольных и основных групп. Анализируя полученные данные, можно отметить, что формирование имплантационного ложа с диаметром исходного отверстия 3,5 мм с последующим внедрением титанового имплантата является неблагоприятным для регенерации костной ткани.
Рентгенологический метод
Современный этап развития стоматологии характеризуется стремительным совершенствованием её материальной и технологической базы, что делает возможным повьппение качества стоматологической помощи [71]. Эта задача первостепенной важности в деле укрепления и охраны здоровья человека, увеличения продолжительности жизни и творческой активности.
Одной из важнейших составляющих стоматологии сейчас является дентальная имплантология [138]. Как перспективнейшее направление в лечении адентии у населения.
Исследования в современной дентальной имплантологии ведутся в нескольких направлениях. Основными являются: изучение процессов остеоинтеграции; расширение показаний к имплантологическому лечению; разработка зубных имплантатов из новых биосовместимых материалов; совершенствование собственно методик имплантации с привлечением средств, улучшающих процесс остеоинтеграции; повышение эффективности ортопедического лечения. [54, 84,259].
Естественная убыль костной ткани альвеолярного гребня при вторичной адентии также является распространенной проблемой при дентальной имплантации. Уменьшается как объём костной ткани, так и снижается её плотность, что сильно ограничивает возможность применения имплантационных конструкций. Решения данной проблемы найденные различными исследователями часто дают неоднозначный результат. Известно, что определенные дефекты костной ткани или ее возрастная утрата, патологические состояния не могут быть устранены путем ее физиологической регенерации или благодаря простому хирургическому вмешательству.
Несмотря на большое количество исследований, в специальной литературе недостаточно сведений о характере и типе остеоинтеграции в зависимости от применяемого имплантата, существуют большие сложности с оценкой в клинике состояния параимплантатной костной ткани, а также сроков ее дифференцировки.
Существует ряд общепринятых требований (условий) рекомендуемых к исполнению для успешного проведения операции имплантации.
Костная оссеоинтеграция имплантата зависит от нескольких факторов, которые могут быть разделены на различные группы: факторы, связанные со стабильностью имплантата; состояние костной ткани; механическая стабильность; использование вспомогательных методов лечения.
Некоторые из этих факторов благоприятно влияют на ход остеоинтегративных процессов, а некоторые нет. Факторы связанные с внедрением: Обеспечивающие оссеоинтеграцию
Большинство авторов считают, что ускорение процесса оссеоинтеграции может быть достигнуто путем устранения отрицательных условий внедрения имплантата, либо за счет оптимизации материала имплантата и собственной его поверхности, что в значительной степени повлияет на уровень ответной реакции костной ткани.
В нашем исследовании модели титановых имплантатов, подтвердили свою биосовместимость т.е. процесс, при котором костная ткань не реагирует на металл, как на инородное тело, а признает его биоинергным. На протяжении всего эксперимента не наблюдалось реакции отторжения, наличие имунокомпетентных клеток (макрофагов) находилось в пределах нормы. Это позволяет предположить отсутствие специфической реакции организма на титановый имплантат, а также на все манипуляции в ходе его установки.
Титан, использованный для изготовления моделей имплантатов, не обладал повреждающим воздействием на клеточные культуры; при морфологическом исследовании мы наблюдали как культура фибробластов взаимодействует с текстурированной поверхностью титана по типу фиброинтеграции. Усложняющие оссеинтеграцию несоответствующая пористость (широкие или узкие поры)
Сама гладкая поверхность модели имплантата неблагоприятна для первичного закрепления структур регенерирующей костной ткани. Что бы избежать возможных осложнений от не соответствия микрорельефа модели имплантата мы в нашем эксперименте постарались обеспечить контакт за счёт компрессионного воздействия на ложе. Макрофрагменты костной ткани образующиеся при формировании костного ложа уплотнялись и ещё больше измельчались при механическом воздействии при установке модели имплантата под нагрузкой. Они и заполняли микрозазоры между поверхностью модели имплантата и ложем, сохраняя в целом рыхлую структуру на начальном этапе. При формировании ложа остеотомами в микроструктуре костной ткани образовывались трещины, оказывающие на наш взгляд неоднозначное двоякое действие. Уменьшалось давление на более удалённые участки костной ткани, снижалось механическое напряжение, улучшался отток воспалительной жидкости, но ухудшалась структурная прочность имплантационного ложа и предсказуемость поведения имплантата. Факторы связанные с состоянием костной ткани: Обеспечивающие остеоинтеграцию минимальность хирургической травмы
