Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Причины образования дефектов челюстей, атрофии челюстных сегментов, альвеолярных дуг 9
1.2 Современные биоматериалы для пластики челюстей 16
1.2.1 Аутокость 16
1.2.2 Аллокость 18
1 ІП 1.2J3 Комбинация ауто - и аллокости 21
1.2.4 Синтетическая кость на основе гидроксиапатита и трикальцийфосфата 22
1.2.5 Комбинация синтетической кости и ксенотканей 25
1.2.6 Стимуляторы роста кости и их комбинации с различными биоматериалами 27
1.2.7 Другие материалы для пластики альвеол, дефектов челюстей. 30
1.3 Особенности пластики челюстей и зубной имплантации 31
1.4 Методы исследования при пластике челюстей и зубной имплантации39
Глава 2. Материалы и методы исследований 42
2.1 Клинические исследования 42
Глава 3. Результаты собственных исследований 64
3.1 Результаты двухэтапной операции - удаления зуба, пластики лунки и отсроченной зубной имплантации (основная группа) 64
3.2 Результаты одноэтапной операции — удаления зуба и немедленной зубной имплантации (контрольная группа) 71
3.3 Результаты трехэтапной операции - множественного удаления зубов; пластики альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти; отсроченной зубной имплантации (основная группа) 77
3.4 Результаты одноэтапной операции - множественного удаления зубов, пластики альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, немедленной зубной имплантации (контрольная группа) 85
3.5 Результаты двухэтапной операции — пластики альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти с подготовкой кости и отсроченной зубной имплантации (основная группа) 91
3.6 Результаты двухэтапной операции - пластики альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти без подготовки кости («внакладку») и отсроченной зубной имплантации (контрольная группа).98
3.7 Результаты двухэтапной операции - пластики альвеолярного отростка верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи через альвеолярный гребень и отсроченной зубной имплантации (основная группа) 104
3.8 Результаты одноэтапной операции - пластики альвеолярного отростка верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и немедленной зубной имплантации (контрольная группа) 112
3.9 Результаты двухэтапной операции - пластики альвеолярного отростка и тела верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и отсроченной зубной имплантации (основная группа) 117
3.10 Результаты одноэтапной операции - пластики альвеолярного отростка и тела верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и немедленной зубной имплантации (контрольная группа) 126
3.11 Статистическая обработка данных исследования 131
Заключение 137
Выводы 147
Практические рекомендации 148
Список литературы 149
- Причины образования дефектов челюстей, атрофии челюстных сегментов, альвеолярных дуг
- Синтетическая кость на основе гидроксиапатита и трикальцийфосфата
- Результаты двухэтапной операции - удаления зуба, пластики лунки и отсроченной зубной имплантации (основная группа)
- Результаты одноэтапной операции - множественного удаления зубов, пластики альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, немедленной зубной имплантации (контрольная группа)
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время является актуальным применение внутрикостных зубных имплантатов и ортопедическое лечение с опорой на них. Это позволяет решить многие проблемы при частичной и полной утрате зубов.
Мировой опыт свидетельствует, что для достижения успеха зубной имплантации необходим временной интервал 4-6 мес. после удаления зуба или зубов (Безруков В.М. и др., 1987; Кулаков А.А., 1997; Базикян Э.А., 2001; Ломакин М.В., 2001; Иванов СЮ. и др., 2004; Branemark P.I. et all, 1985; Adell R. et all, 1992; Lemons J., 1995; Misch C, 1999).
Вместе с тем, успехи отечественных и зарубежных ученых по немедленной имплантации зубов показали, что можно устанавливать конструкции непосредственно после удаления зубов и функционально нагружать их через 4-6 месяцев (Робустова Т.Г., 1996; Робустова Т.Г., Федоров И.В., 1997; Федоров И.В., Ушаков А.И., 1998; Никольский В.Ю., 2002; Nisnik G., 1982; Krump J., Barnett В., 1991; Barzilay I., 1993; Наші J., 2003). Однако немедленная имплантация возможна при отсутствии острого воспалительного процесса в периодонте удаляемого зуба (Федоров И.В., 2000; Spikermann Н., 1995) и ее результаты проблематичны при хроническом гранулирующем периодонтите (Никольский В.Ю., 2002; Block М., Kent J., 1995).Это предопределяет необходимость предварительной санации лунки.
Большое значение для внутрикостной зубной имплантации имеет наличие достаточного объема костной ткани по ширине и высоте (Федоровская Л.Н., 2002; Ушаков А.И., 2002; Носов В.В., 2005; Fonseca В. et all, 1995; Наші- J., 1998; Babusch С, 2001). Поэтому актуально наращивание челюстей различными биоматериалами. Но мнения ученых о сроках имплантации при пластике кости достаточно разноречивы (Ушаков А.И., 2002; Панин A.M., 2006; Babusch С, 2001). С одной стороны, рекомендуются одномоментная пластика челюстей и зубная имплантация (Лосев Ф.Ф., 1998; Носов В.В., 2005; Misch С, 1999), с другой считается более эффективным поэтапное лечение: пластика кости и через 2-4-6 мес. установка внутрикостных конструкций (Дробышев А.Ю., 2001; Федоровская Л.Н., 2002; Spikermann Н., 1995; Tatum Н. et all, 1994). Исходя из вышеизложенного, актуальным является разработка показаний и сроков отсроченной имплантации после удаления зубов и пластики челюстей.
Цель исследования
Разработать показания и сроки для отсроченной внутрикостной зубной имплантации после удаления зуба или зубов и при пластике челюстей в разных клинических ситуациях.
Задачи исследования
1. Изучить клинические, рентгенологические, лабораторные показатели челюстных сегментов после удаления зуба или зубов по поводу заболеваний периодонта и пародонта.
2. Предложить показания, сроки для отсроченной внутрикостной зубной имплантации после удаления зуба или зубов и при пластике челюстей.
3. Разработать наиболее оптимальные методы пластики челюстей и сроки для отсроченной имплантации.
4. Оценить эффективность отсроченной имплантации после удаления зуба или зубов и при наращивании кости.
Научная новизна исследования
Предложены комплексные клинические и лабораторные исследования, определяющие показания к отсроченной внутрикостной зубной имплантации.
Впервые разработаны показания для отсроченной имплантации после удаления зуба или зубов, при атрофии челюстей и пластики кости. Предложен хирургический протокол поэтапного лечения - отсроченной зубной имплантации
после удаления одонтогенных патологического очага или очагов, ревизии кости; костной пластики челюстного сегмента и последующего установления внутрикостного зубного имплантата или имплантатов. Определены оптимальные сроки этапов хирургического лечения, что дает лучшие клинические результаты остеоинтеграции имплантата или имплантатов в новообразованной кости.
Потеря зубов и атрофия челюстей требует восполнения базальной кости. В настоящем исследовании предложены различные хирургические протоколы по пластике челюстных сегментов; альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти; альвеолярных отростков тела верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи; сроки отсроченной внутрикостной зубной имплантации.
Практическая значимость исследования
Предложена для клинической практики схема комплексного обследования и определены показания для отсроченной внутрикостной зубной имплантации.
Разработан и внедрен алгоритм дифференцированных хирургических протоколов по поэтапному лечению - пластике кости для отсроченной внутрикостной зубной имплантации при удалении патологического одонтогенного очага или очагов; при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти; при атрофии альвеолярного отростка и тела верхней челюсти с низким расположением дна верхнечелюстной пазухи.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Диагностика состояния зубочелюстной системы основана на комплексном клиническом, рентгенологическом, в том числе РКТ, исследованиях, оценке моделей челюстей, что определяет различный хирургический протокол пластики кости и внутрикостной зубной имплантации. морфологических препаратов, их архивировании в электронном виде для представления в диссертации.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены 10.09.07г. на межкафедральном совещании кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС, кафедры стоматологии общей практики ФПКС, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГСМУ.
Внедрение результатов исследования
Методы диагностики и дифференцированные программы хирургического протокола внедрены в клиническую и педагогическую практику отделения имплантологии и хирургических методов лечения стоматологических заболеваний, кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС МГСМУ, кафедры стоматологии общей практики ФПКС.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из: введения; 3-х глав: «Обзора литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований»; заключения; выводов; практических рекомендаций и указателя литературы. Материал изложен на 178 страницах машинописного текста, иллюстрирован 25 таблицами, 48 рисунками. Указатель литературы включает 291 источник (124 отечественных и 167 зарубежных авторов). морфологических препаратов, их архивировании в электронном виде для представления в диссертации.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены 10.09.07г. на межкафедральном совещании кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС, кафедры стоматологии общей практики ФПКС, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГСМУ.
Внедрение результатов исследования
Методы диагностики и дифференцированные программы хирургического протокола внедрены в клиническую и педагогическую практику отделения имплантологии и хирургических методов лечения стоматологических заболеваний, кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС МГСМУ, кафедры стоматологии общей практики ФПКС.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из: введения; 3-х глав: «Обзора литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований»; заключения; выводов; практических рекомендаций и указателя литературы. Материал изложен на 178 страницах машинописного текста, иллюстрирован 25 таблицами, 48 рисунками. Указатель литературы включает 291 источник (124 отечественных и 167 зарубежных авторов).
Причины образования дефектов челюстей, атрофии челюстных сегментов, альвеолярных дуг
Одной из причин развития дефектов кости челюстей является удаление зубов. Последнее, как правило, связано, с одной стороны, с распространенностью кариеса зубов и его осложнений, с другой - с заболеваниями пародонта [5, 15,.45, 124, 191, 260]. Величина дефекта челюстных сегментов усугубляется наличием патологических околоверхушечных деструктивных очагов и маргинальной резорбцией кости при поражении пародонта [36, 37, 78, 100, 165]. Так, после удаления зубов на верхней челюсти по поводу хронических деструктивных очагов возникает разрушение и истончение кости альвеолярного отростка или альвеолярной части, а часто и тела челюстей на 75% [100]. После удаления зубов при их разрушении и наличии околоверхушечных деструктивных очагов или при подвижности зубов за счет поражения пародонта заживление ран происходит, как правило, за счет организации кровяного сгустка [39, 188,191]. Но это всегда ведет к атрофии кости [37, 44, 51, 74]. Более того, после удаления зубов по альвеолярной дуге на ограниченном или протяженном участке могут оставаться костные выступы, что обуславливает неравномерную атрофию челюстей [55,191]. Нередко адекватное протезирование не может быть достигнуто без хирургического вмешательства, когда сглаживают контур альвеолярной дуги. Вместе с тем, альвеотомия и альвеолоэктомия не только не уменьшают атрофию кости, а наоборот усугубляют ее. [49, 73, 100]. Ряд авторов считают, что альвеолоэктомия даже вредна и следует приспосабливаться при зубном протезировании к неровным контурам кости [60]. Вместе с тем, принцип сохранения параметров альвеолярного гребня в области лунок зубов после удаления зубов другие авторы считают обязательным [53, 107]. Многие исследователи указывают, что при значительной атрофии кости без наращивания ее стандартное зубное протезирование, особенно при беззубых челюстях невозможно [104, 127, 179]. Атрофия кости челюстей после удаления зубов зависит от индивидуальных особенностей пациента, а также от характера оперативного вмешательства. При травматичном удалении зуба или зубов, особенно при выпиливании корней, увеличивается зона склерозирования и убыль кости в челюстном сегменте [106, 107]. Во-вторых, имеет значение характер строения челюстей и ее костных структур [3, 139, 262]. В третьих, атрофия кости может усугубляться в связи с сопутствующими заболеваниями (диабет, заболевания щитовидной железы, костей и др.) [142, 237,269]. Кроме того, более интенсивно атрофия кости челюстей развивается в пожилом и старческом возрасте [237, 262]. В связи с этим актуальна пластика альвеолы, наращивание кости альвеолярной дуги для профилактики атрофии и при зубной имплантации [18, 48, 53, 105, 108, 197]. Это предопределяет необходимость пластики челюстных сегментов после удаления зубов и при дефиците костной ткани-челюстей для внутрикостной зубной имплантации.
Вместе с тем, при удалении зубов по поводу хронического периодонтита требуется удаление патологических тканей из околоверхушечных тканей [11, 15, 39, 110]. Это увеличивает дефект челюстного сегмента. Кроме того, удаление зуба всегда связано с одонтогенной инфекцией и заживление костной ткани происходит в инфицированной ране, что также может отрицательно влиять на остеогенез. Также остеогенез зависит и от индивидуальных особенностей организма пациента: его генетики [202], возраста, сопутствующих болезней и других факторов [29, 38, 130, 179, 191, 202].
В случаях удаления зуба или, чаще, нескольких зубов по поводу заболеваний пародонта образуется более значительных размеров дефект кости.. Это связано с одной стороны с выраженными явлениями резорбции кости на участке нескольких челюстных сегментов за счет поражения пародонта; с другой - необходимостью ревизии кости и удаления вросшего эпителия и грануляционных разрастаний [45, 49, 53, 87, 109, ПО, 124]. В таких случаях дефект альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти бывает значительным. Он захватывает не только альвеолярный отросток верхней челюсти или альвеолярную часть нижней челюсти, но и их тело. Оставшаяся базальная часть челюстей требует восполнения дефекта и большего количества материала [73, 82, 105, 114,191]. Иначе уменьшение межальволярной высоты нижней челюсти ведет к смещению ее и снижению нижней трети лица [60, 85]. Кроме того, нарушается функция жевательных и мимических мышц [60,165]. Ряд авторов справедливо указывали на то, что при увеличении атрофии челюстей происходят нарушения сокращения жевательных мышц, движений языка во время жевания, глотания, разговора и усугубляется патологическая окклюзия [60, 174, 184, 277, 278]. Это создает трудности протезирования, особенно при беззубых челюстях [60, 204]. Кроме традиционных поражений следует помнить, что значительный лизис кости наступает при агрессивном остром пародонтите - локализованном и генерализованном [86]. Еще большую проблему представляет резорбция кости при пародонтите, как проявлении общих заболеваний организма. Среди них в первую очередь надо выделить гематологические расстройства - приобретенную лейкопению, лейкемию и другие; генетические болезни - наследственная и циклическая нейтропения, синдром Дауна, гистоцитоз, детский агранулоцитоз, гипофостазия и другие синдромы [86]. В таких случаях возникает значительная убыль кости не только альвеолярной дуги, челюстных сегментов, но и захватывает альвеолярный отросток верхней челюсти или альвеолярную часть нижней челюсти, а также тело этих костных образований [45, 68, 248]. Это требует тщательной, не только местной, но и общеорганной диагностики и решение о восполнении дефекта кости челюстей определяется строго индивидуально.
Для костной пластики атрофированных альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти имеет определенное значение состояние слизистой оболочки. Она может быть плотной и хорошо воспринимать жевательное давление [60, 237]. Обычно в таких случаях атрофия кости бывает умеренной.
Синтетическая кость на основе гидроксиапатита и трикальцийфосфата
Ученые и практики прошли достаточно длинный и сложный путь в разработке и клиническом применении пластических материалов на основе керамик, которые обладают остеокондуктивными свойствами [2, 16, 18, 20, 32, 33]. Первые экспериментальные исследования установили кинетические возможности в формировании кости при использовании гидроксиапатита [285]. Последующее клиническое применение показало, что гидроксиапатит выпускается в виде гранул, порошка, блоков и считается, что наиболее оптимальными для пластики кости являются гранулы [32, 40, 69, 137, 143] и гели [41, 147, 182]. Другие авторы рекомендовали использовать для пластики челюстей пористые блоки [150, 207].
Также широко используется синтетическая кость на основе трикальцийфосфата [137, 235, 237].
Основные остеопластические материалы - гидроксиапатит и трикальцийфосфат обладают остеокондуктивными свойствами [16, 65, 235]. Вместе с тем, ряд авторов считают, что гидроксиапатит может быть остеоиндуктором [33, 51]. Большинство исследователей склоняются к мнению, что биоматериал - гидроксиапатит является матрицей для формирования костной ткани [20,95]. Наиболее эффективным для остеогенеза оказался гидроксиапатит, полученный из тканей крупного рогатого скота [152].
Одним из феноменов пластики костных дефектов является резорбция гидроксиапатита и замещение его костными клетками. Разные коммерческие образцы обладают различной растворимостью, и отмечен их успех при активной резорбции с активацией новообразования клеток и их реорганизацию в костную ткань, что определяет полноценное закрытие дефекта кости [2,3,4, 10, 11, 26]. Экспериментальное [193, 286] и клиническое гистометрическое изучение реорганизации гидроксиапатита установили по количеству — достаточный объем кости и по качеству - плотную ткань с плохо различимым строением [190]. Для повышения остеогенеза гидроксиапатита предлагают иммунностимуляцию [8].
Отечественными материалами на основе гидроксиапатита являются: препарат ультравысокой дисперсности - ОСТИМ-100 [4, 14, 19, 48, 52, 83,95], БАК-1000 [16], гидроксиапол [31, 39, 40, 51], колапол [3, 4, 10, 32, 33, 49, 66, 83], коллапан [20,25,33,34, 39, 66, 82]. За рубежом новые технологии гидроксиапатита стали разрабатываться в 80-х годах прошлого столетия [246,272] и широко использоваться для восполнения кости челюстей [137, 138, 141, 143, 241]. Как экспериментальные, так и клинические исследования показали большую эффективность этих материалов при закрытии дефектов челюстей, в том числе при зубосохраняющих операциях [3, 4, 10, 11, 12, 15, 39, 74]; после цистэктомии [14, 25, 37, 39, 48, 44, 52, 74], в том числе при кистах, прорастающих в верхнечелюстную пазуху [44]; для закрытия перфораций верхнечелюстной пазухи [109, 110]; при закрытии костных полостей [23, 24, 40] и послерезекционных дефектов челюстей [76]; пластике альвеолярных отростков [17, 48, 71, 82, 96, 116, 120]; реконструкции верхней челюсти и поднятии дна верхнечелюстной пазухи [55, 71, 82, 106, 114]; для зубной имплантации [39, 47, 60, 77, 83, 114,]; при заболеваниях пародонта [53, 78, 82]; для заполнения дефектов челюстей после удаления опухолей [39, 123]. Гистологические исследования результатов пластики с синтетической костью были противоречивы: как положительные [4, 10, 31], так и высказывались сомнения в их эффективности [55].
Отдельные авторы высказывались, что успех остеогенеза биоматериала зависит от его резервирования [283], только при таких качествах образуется полноценная кость. Вместе с тем, ретроспективный анализ показал хорошие результаты как одного гидроксиапатита, так и его комбинации с коллагеном. Такие материалы, «Гаспет», «Интерпоре-200», «Бон-апатит» широко вошли в практику пластики кости, в том числе для зубной имплантации [143, 147, 148, 156, 173, 188, 198, 199,287], для наращивания кости с поднятием дна верхнечелюстной пазухи [156, 200, 203, 210, 213, 241]. Многие исследователи отмечают надежность материала для пластики альвеолярных дуг [149, 150, 161, 162, 197, 204, 206, 275, 276], закрытия костных дефектов [163, 164, 273, 278] и других костнопластических операций на челюстях [170, 174, 175, 205]. Отмечено, что оптимальный остеогенез наблюдался при закрытии небольших дефектов кости, при зубной имплантации [39, 47, 60]. В других случаях установлены более низкие показатели репаративного остеогенеза [105, 114]. Многие исследователи предпочитали гидроксиапатиту трикальцийфосфат [137, 215, 235]. Причем с этим материалом были получены хорошие результаты при реконструкции верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и немедленной имплантацией [253]. Такие же проблемы, как и у гидроксиапатита, отмечены и при применении трикальцийфосфата [137]. Было доказано, что гидроксиапатит и трикальцийфосфат являются остеокондуктивными пластическими материалами, они не стимулируют образования кости, но обладают костной проводимостью и образуют матрицу для отложения кости [76, 38].
Остеогенез синтетической кости во многом зависит от структуры биоматериала и способности резорбироваться его в тканях [2, 5]. Морфологически было установлено образование костной ткани, чаще имеющей пластиночное строение. Структура кости была неоднородной, отличалась плотностью строения с высокой оссификацией [40, 48, 51]. Исследование блоков кости обнаруживало интимную связь материнской кости и пересаженного синтетического материала [48]. Вместе с тем, гранулы гидроксиапатита часто подвергались значительной резорбции или не формировали зрелую костную ткань, что часто не позволяло полноценно закрывать дефект кости [114].
Результаты двухэтапной операции - удаления зуба, пластики лунки и отсроченной зубной имплантации (основная группа)
У 26 чел. нами проводилось удаление одиночного зуба и пластика челюстного сегмента с последующей отсроченной имплантацией, вскрытием конструкции и зубным протезированием. Удаление зубов, удаление околоверхушечных очагов и костная пластика челюстных сегментов проводилось на верхней челюсти у 14 чел. и на нижней челюсти у 12 чел. В лунку после удаления зуба укладывали PRP.
Оперативные вмешательства проводились под инфильтрационной анестезией на верхней челюсти и под инфильтрационной и проводниковой анестезией на нижней челюсти 4% раствором артикаина с содержанием адреналина 1:200. Операция планировалась по данным клинических измерений в полости рта, рентгенограмм, у отдельных пациентов дополнительно по показателям РКТ и моделей челюстей. Таким образом планировалось восстановление не только альвеолы и дефекта кости у дна альвеолы, а всего челюстного сегмента с учетом будущих окклюзионных взаимоотношений. Рассекались мягкие ткани на уровне челюстного сегмента, откидывался слизисто-надкостничный лоскут в вестибулярную сторону. Проводилось осторожное удаление зуба. Обязательно сохранялись все стенки альвеолы. Осуществлялась ревизия лунки с удалением гранулемы или гранулематозных разрастаний. Альвеолу заполняли PRP. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизовывался, укладывался на место и фиксировался швами.
Пациенты осуществляли самостоятельную гигиену полости рта. Послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко. Заживление ран прошло первичным натяжением, на 8-10 день снимались швы. . Из 26 пациентов у 18 чел. были изготовлены каппы или съемные мини-протезы с функциональной и эстетической целью. У одного пациента после удаления 46 зуба наблюдались явления парестезии участка слизистой оболочки преддверия рта, которые ликвидировались примерно через 2 недели.
При осмотре через 14-21 день у всех пациентов слизистая оболочка была розовой, плотной, пальпация этого участка - безболезненная, перкуссия соседних зубов отрицательная. В среднем, ширина челюстного сегмента составляла от 5 до 12 мм. Межзубные сосочки были выражены хорошо - у 21 чел., сглажены - у 5 чел., но у всех пациентов слизистая оболочка плотно прилегала к соседним зубам.
По рентгенологическим показателям - данным прицельных снимков и ортопантомограмм, через 8 нед. после операции были видны контуры альвеолы, которая в апикальной и средней части была заполнена костью, отличающейся беспорядочным строением. По ПР и ОПТ - нельзя было судить о качестве кости, ширине челюстного сегмента. Исследование челюстного сегмента по РКТ и цифровой, цветной и объемной визиографии выявило в новообразованной кости отдельные костномозговые пространства. В устье альвеолы структура кости была размытой, кортикальная пластинка не просматривалась. В этот период под анестезией откидывался слизисто-надкостничный лоскут и осуществлялся 2 этап операции - имплантация конструкций: «Mis», «Bicon», «Xive». Всего установлено 26 имплантатов. После операции пациенты держали «холод» в течение 2 часов, проводились ванночки с 0,12% раствора хлоргексидина. Внутрь назначался «сумамед» в течение 3 сут. и метронидазол по 250 мг 3 раза в день в течении 6 дней, обезболивающие лекарственные средства. На 8-Ю день снимали швы.
Во время формирования ложа для имплантата осуществляли забор фрагмента новообразованной кости (26 блоков). Макроскопически взятые блоки тканей имели светло-желтоватый цвет, плотную консистенцию. При микроскопическом исследовании через 8 нед. после удаления зуба и пластики PRP обнаружена незрелая костная ткань балочной организации. Костные балки формируют широко петлистую сеть. Видны области с остеобластической реакцией, что указывает на продолжающийся остеогенез. (Рис. 3.1).
Через 3-6 мес. устанавливали формирователи десны и осуществлялось протезирование с опорой на имплантаты.
Через 6 мес. после протезирования у одного пациента возникли начальные явления периимплантита в области 22 зуба, что потребовало противоспалительного лечения. В последующем имплантат функционировал стабильно.
В качестве примера приводим выписку из истории болезни. Пациент Б. (и/б № 7335), 39 лет обратился 16.01.2006 г. по поводу разрушенного 36 зуба, дававшего ранее несколько раз обострения хронического периодонтита. В анамнезе — хронический артрит правого коренного сустава. Конфигурация лица не изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. 36 зуб - видны медиальная и дистальные стенки коронки, срединная часть занята пломбой. Перкуссия зуба слегка болезненна. На прицельной рентгенограмме имеется деструкция кости между корнями и у медиального корня с четкими границами. Терапевтическое лечение безуспешное. Прикус ортогнатический, гигиена полости рта хорошая. Сняты слепки с челюстей, изготовлены модели.
18.01.2006г. под мандибулярной и инфильтрационной анестезией откинут слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной стороны, удалены разделенные корни и остатки коронки 36 зуба, удалены грануляции. Альвеола заполнена гелем PRP. Слизисто-надкостничный лоскут уложен на место и фиксирован швамш В послеоперационном периоде принимал обезболивающие препараты. Послеоперационное течение гладкое.
14.03.2006г. Местно: контуры альвеолярной части в области удаленного 36 восстановлены, новообразованная слизистая бледно-розового цвета, плотная, ширина костного сегмента 10 мм. По ОПТ, компьютерной визиографии и моделям челюстей определена длина и диаметр имплантата системы «Вicon».
Результаты одноэтапной операции - множественного удаления зубов, пластики альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, немедленной зубной имплантации (контрольная группа)
У 22 чел. при наличии околоверхушечных воспалительных одонтогенных очагов или пародонтита нами проводилась одноэтапная операция - удаление одонтогенных очагов, ревизия кости с костной пластикой и зубной имплантацией. Через 6 месяцев - вскрытие имплантатов и протезирование с опорой них.
Операция удаления зубов, ревизия челюстных сегментов, пластика кости и немедленная имплантация осуществлялись с премедикацией, под местной анестезией. В качестве материала у 12 чел. использовалась аутокость с ксенокостью, у 10 чел. - «Bio-oss», Колапол КП-3: Всего установлено 64 имплантата.
У 10 чел. после удаления зубов осуществляли остеотомию, далее биоматериал в виде гранул или стружки вводили в альвеолы и поднадкостничнов. соседние участки альвеолярной дуги и устанавливали имплантаты. Мягкие ткани зашивали наглухо. У 12 чел. - откидывали слизисто-надкостничный лоскут, после чего удаляли зубы, проводили имплантацию и укладывали биоматериал по альвеолярной дуге и около шеек имплантатов. Над участком уложенных биоматериалов и имплантатами фиксировали мембрану «Био-гайд».
В послеоперационном периоде пациентам назначали антибиотикотерапию, обезболивающие лекарственные средства в течение 6-8 дней. У 7 пациентов наблюдались осложнения. Из них у 5 чел. - частичное расхождение швов. Раны заживали вторичным натяжением, под иодоформным тампоном. У одного пациента через 3 нед. открылся свищевой ход, что в дальнейшем потребовало удаления 2 имплантатов и грануляционных разрастаний. У другого пациента из 4 установленных имплантатов 3 конструкции отторглись через 2 мес.
Рентгенологическая оценка кости у пациентов 2 контрольной группы показывала медленную перестройку. К 2 мес. отмечена резорбция материнской кости по краю и частичное образование кости в разных участках подсаженного трансплантата. К 4 мес. картина трансплантата была размытой; в одних участках отмечалось скопление костных балочек, отличающихся беспорядочным строением, кое-где виднелись широкие костномозговые пространства. На участках, прилегающих к мягким тканям на уровне альвеолярной дуги, оставались зоны резорбции кости. Наиболее медленно проходила реорганизация подсаженного материала при «накладной» трансплантации, и процесс у отдельных пациентов занимал 12 мес. и более. Положение имплантатов было правильным, вокруг их тела впоследствии наблюдалось построение плотной кости.
Второй этап операции - вскрытие зубных имплантатов и протезирование проводился через 6-7 мес. Из 64 имплантатов остеоинтегрировано 59 имплантатов; 5 - отторглось; у 1 конструкции через 6 мес. на этапе ее вскрытия и начала протезирования отмечена резорбция кости в пришеечной зоне, что потребовало повторной пластики дефекта (см. Табл. 3.5).Срок контрольного наблюдения от 12 мес. до 3,5 лет.
Анализируя результаты лечения пациентов этой группы, следует отметить зависимость перестройки кости от величины дефектов, подготовки кости, размера и вида подсаженного биоматериала.
Приведем пример из истории болезни.
Пациентка К. (и/б № 19839), 55 лет, обратилась 25.10.2005г с целью санации полости рта и последующего протезирования. После обследования установлен диагноз: Частичная вторичная адентия. Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Хронический периодонтит 11, 21, 23 (Рис. 3.6).
15.12.05.Пациентка обратилась с жалобами на болевые ощущения в области установленного имплантата слева. При осмотре обнаружен свищевой ход соответственно имплантату в области отсутствующего 23 (Рис. 3.8). На рентгенограмме имеется разрежение костной ткани у верхушки и тела имплантата, а также у края альвеолярного отростка. Под инфильтрационной анестезией после рассечения мягких тканей откинут слизисто-надкостничный лоскут, обнаружено обильное количество грануляций, имплантат подвижен, костная ткань рыхлая. Проведено удаление имплантата с кюретажем, иссечение свищевого хода. В лунку установлен биоматериал, изолирован мембраной, лоскут мобилизован и фиксирован швами. Через 6 месяцев пациентке повторно установлен имплантат с последующим изготовлением условно сьемной конструкции.
