Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Краткие сведения об анатомии и физиологии височно-нилшечелюстных суставов 14
1.2. Терминология и классификации заболеваний ВНЧС 19
1.3. Причины и механизмы возникновения нарушений в ВНЧС 26
1.4. Морфофункциональное состояние височно-нижнечелюстных суставов при зубочелюстных аномалиях, в процессе ортодонтического лечения и после его окончания 29
1.5. Лучевые методы обследования состояния ВНЧС у пациентов
с зубочелюстными аномалиями 37
Глава 2. Материал и методы собственного исследования
2.1. Материалы исследования 44
2.2. Методы исследования 46
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Анализ мышечно-суставной дисфункции ВНЧС и окклюзии зубных рядов 69
3.1.1. Состояние ВНЧС у пациентов с различными видами зубочелюстных аномалий 69
3.1.2. Анамнестический индекс дисфункции ВНЧС 71
3.1.3. Анализ клинического индекса мышечно-суставной дисфункции ВНЧС 73
3.1.4. Характеристика функции ВНЧС и жевательных мышц у обследованных пациентов 74
3.1.5. Характеристика функциональной окклюзии зубных рядов 77
3.2. Результаты проверки гипотезы влияния отдельных симптомов окклюзионных нарушений на мышечно-суставную дисфункцию ВНЧС 85
3.3. Биометрическое исследование зубных рядов на гипсовых диагностических моделях челюстей 115
Глава 4. Результаты обследования височно-нижнечелюстных суставов лучевыми методами 125
4.1. Характеристика ВНЧС по данным зонографии и компьютерной томографии 125
4.2. Морфо-функциональное состояние ВНЧС у пациентов с зубочелюстными аномалиями по данным МРТ 132
4.3. Изучение формы головки нижней челюсти и толщины кортикальной пластинки на МРТ 148
4.4. Характеристика латеральных крыловидных мышц по данным МРТ 152
4.5. Результаты анализа телерентгенограмм обследованных пациентов 156
Глава 5. Изучение экскурсии головок нижней челюсти между положениями задней контактной позицией и максимально множественного смыкания зубных рядов с применением артикулятора и индикатора положения нижней челюсти 159
5.1. Определение центрального соотношения челюстей 159
5.2. Результаты применения индикатора положения нижней челюсти 165
Глава 6. Результаты лечения пациентов
6.1. Анализ результатов лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями без мышечно-суставных дисфункций 178
Глава 7. Результаты лечения пациентов с сочетанием зубочелюстных аномалий и мышечно-суставных дисфункций ВНЧС 199
7.1. Обоснование выбора препаратов медикаментозной терапии при комплексном лечении мышечно-суставной дисфункции ВНЧС 201
7.2. Применение окклюзионной каппы 205
7.3. Динамика симптомов мышечно-суставной дисфункции ВНЧС у пациентов во время ортодонтического лечения 212
7.4. Динамика изменения выраженности симптомов мышечно-суставной дисфункции ВНЧС у пациентов во время комплексного лечения 220
7.5. Состояние височно-нижнечелюстных суставов по данным МРТ после проведения комплексного лечения 228
7.6. Анализ неокклюзионных факторов мышечно-суставной дисфункции ВНЧС 236
7.6.1. Результаты психологического тестирования пациентов с зубочелюстными аномалиями 236
7.6.2. Некоторые особенности состояния опорно-двигательного аппарата у пациентов с зубочелюстными аномалиями и мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС 246
Заключение 255
Выводы 271
Практические рекомендации 274
Приложение 275
Список литературы 280
- Краткие сведения об анатомии и физиологии височно-нилшечелюстных суставов
- Анамнестический индекс дисфункции ВНЧС
- Характеристика ВНЧС по данным зонографии и компьютерной томографии
- Определение центрального соотношения челюстей
Введение к работе
Актуальность исследования. В отечественной и иностранной литературе проблеме нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с зубочелюстными аномалиями посвящено значительное количество исследований. Медицинские журналы регулярно публикуют работы на эту тему, издаются спецвыпуски и монографии. Многие отечественные и иностранные ученые занимались изучением различных аспектов названной проблемы (Козлов В. А., 1979, 1982; Персии Л. С, 1996; Петросов Ю. А. и др., 1996; Хватова В. А., 1996, 2001, 2005; Пузин М. Н. и др., 2002; Трезубов В. Н. и др., 2005; Хорошилкина Ф. Я. и др., 2005; Цимбалистов А. В. и др., 2005; Лебеденко И. Ю. и др., 2006; Рабухина Н. А. и др., 2006; Roth R., 1981, 1999; Slavicek R., 1988; Mongini M. и др., 1989; Okeson J. P., 1989, 2005; Wise M. D., 2005 и др.). Современные высокотехнологичные методы диагностики и лечения отчасти подтвердили, а в чем-то и опровергли накопленные ранее представления, при этом многие вопросы остались нерешенными.
Противоречивы данные об этиологии и патогенезе заболеваний ВНЧС, нет их общепринятой классификации, по-разному оценивается влияние зубочелюстных аномалий на развитие функциональных и морфологических нарушений ВНЧС. Негативно сказывается на практической стоматологии отсутствие диагностических алгоритмов и стандартных схем клинических и дополнительных методов обследования, принятых концепций лечения пациентов с синдромом дисфункции ВНЧС (Сысолятин П. Г. и др., 2001; Дергилев А. П., 1997, 2001).
Существующая терминологическая несогласованность сдерживает прогресс в исследованиях, затрудняет взаимопонимание специалистов и возможность сопоставления научных данных. Например, название височно-нижнечелюстного сочленения является разным в анатомических номенклатурах: articulatio temporomandibularis (PNA) или articulatio mandibularis (BNA), меняется и уточняется определение таких основных гнатологических понятий, как центральная окклюзия и центральное соотношение. При описании дисфункциональных состояний ВНЧС в современной литературе используют более двадцати терминов: «синдром дисфункции височно-нижнечелюстных суставов», «болевой дисфункциональный синдром ВНЧС», «темпоро-мандибулярный болевой дисфункциональный синдром», «артрозо-артрит ВНЧС», «миофасциальный болевой дисфункциональный синдром», «функциональные нарушения височно-нижнечелюстного сустава», «окклюзионно-мандибулярное нарушение ВНЧС», «миоартропатия височно-нижнечелюстного сустава», «функциональная артропатия», «артрогенно-миофасциальная пропозалгия» и др. В большинстве случаев эти термины используют для описания одного и того же состояния. С другой стороны, имеет место расхождение интерпретации специалистами однотипных клинических нарушений и данных лабораторных методов исследования, что приводит к формулированию различающихся диагнозов (Гринин В. М. и др., 1998; Сысолятин П. Г. и др., 2001).
Значительно различаются результаты эпидемиологических обследований. Так, по данным И. И. Ужумецкене (1970), частота поражения ВНЧС составляет 28%, в исследованиях W. К. Solberg и соавт. (1979) показано, что распространенность патологии составляет 76%, Т.А.Сергеева (1997) выявила нарушения у 87% взрослых стоматологических больных, а М. Д. Гросс и соавт. (1986) указывают, что у 70-80% здорового населения имеются проявления дисфункции ВНЧС.
Объяснить противоречивость эпидемиологических данных о распространенности клинической дисфункции ВНЧС, по мнению В. М. Безрукова и соавт. (2000, 2002), Ю. А. Петросова и соавт. (1996) возможно мультифакторностью причин, непостоянством и неспецифичностью клинических проявлений, отсутствием четких диагностических критериев. А также тем, что лечением таких пациентов нередко занимаются специалисты разных профилей - невропатологи, оториноларингологи, хирурги-стоматологи, ортопеды-стоматологи, а теперь и мануальные терапевты. Это затрудняет обобщение и систематизацию полученных данных, приводит к тому, что количество публикуемых данных о стоматологическом заболевании велико, но они носят неоднозначный и противоречивый характер.
Диагностика поражений ВНЧС имеет ряд особенностей по объективным причинам: анатомической сложности сочленения и доступа к нему, значительной индивидуальной вариабельности строения и подверженности возрастным изменениям (Безруков В. М. и др., 2000). В настоящее время возможности диагностики значительно возросли благодаря использованию современных инструментально-технических методов, таких как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, артрография позволивших изучать изображения в разных плоскостях, а также визуализировать не только костные, но и мягкотканевые структуры сустава (Дергилев А. П., 2001; Пантелеев В. Д., 2002; Буланова Т. В., 2003, 2005). Разработана и используется методика артроскопии ВНЧС (Сысолятин С. П., 2001). Созданы методы моделирования нарушений зубных рядов и изучения движений головок нижней челюсти с помощью специальных устройств (Roth R. Н., 1981,1985; Slavicek R., 1988; Utt Т. W. и др., 1995).
Все больше исследователей видят в возникновении нарушений височно-нижнечелюстных суставов результат воздействия комбинации неблагоприятных факторов, которые могут усиливать друг друга. Наиболее существенными причинами считают зубочелюстные аномалии и деформации зубных рядов, нарушение функции жевательных мышц (Петросов Ю. А. и др., 1996; Miyawaki S. и др., 2002), психогенные факторы (Mahan Р. Е., 1980; Green C.S., 1988), соматическую патологию - заболевания соединительной ткани (Сулимов А. Ф. и др., 2004; Ильин А.А., 1996; Куприянов И. А., 2000), болезни позвоночника (Иваничев Г. А., 1997; Тревелл Дж. Г. и др., 1989).
Фактору патологической окклюзии присваивают различную роль в возникновении мышечно-суставной дисфункции ВНЧС - от высокой степени зависимости до полного отрицания. В клинической практике можно встретить пациентов с выраженными зубочелюстными аномалиями без клинических нарушений в суставах и пациентов без зубочелюстных аномалий с выраженной дисфункцией. Приемлемого объяснения этому разнообразию в литературе нет.
Заболевания ВНЧС являются социально-значимыми, так как имеют длительное течение, могут сопровождаться выраженным болевым синдромом, значительной эмоциональной окраской и часто депрессией. В результате изменяется поведение человека и качество его жизни. Диспропорция между субъективными ощущениями пациента и фактическими изменениями в суставе значительно усложняет диагностику и лечение (Вейн А. М., 2002).
Тесная связь между ВНЧС, зубными рядами и функцией жевательных мышц обуславливает взаимную зависимость их морфофункционального состояния (Рабухина Н. А., 1966; Безруков В. М. и др., 2000). Однако в литературе нет единого мнения о характере этой зависимости. Ни одна из работ не анализирует окклюзию, ограничиваясь констатацией факта наличия ее нарушений, поэтому не ясны изменения в ВНЧС при лечении зубочелюстных аномалий различными видами ортодонтических аппаратов. Мало изучена возможность и особенности ортодонтического лечения пациентов с сочетанием зубочелюстных аномалий и нарушениями функции ВНЧС.
Цель исследования - обоснование и усовершенствование методов диагностики, профилактики и лечения морфофункциональных нарушений височно-нижнечелюстных суставов сочетающихся с зубочелюстными аномалиями.
Основные задачи исследования:
1. Определить распространенность сочетания зубочелюстных аномалий и дисфункции ВНЧС.
2. Усовершенствовать диагностику морфофункционального состояния ВНЧС при различных видах зубочелюстных аномалий.
3. Выявить роль зубочелюстных аномалий в возникновении и развитии дисфункции ВНЧС.
4. Обосновать выбор методов лечения в зависимости от морфофункционального состояния ВНЧС. 5. Определить способы профилактики функциональных и морфологических нарушений ВНЧС.
6. Разработать рациональную схему реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями, сочетающимися с дисфункцией ВНЧС.
Изучаемые явления. Состояние зубочелюстного аппарата при аномалиях прикуса и нарушениях ВНЧС. Корреляционные связи между видом и выраженностью аномалий прикуса, и клиническими симптомами дисфункции, развивающимися на фоне морфологических изменений в ВНЧС. Возможность и эффективность профилактики и лечения зубочелюстных аномалий, сочетающихся с дисфункцией ВНЧС. Морфологическое и функциональное состояние ВНЧС на этапах лечения аномалий прикуса. Результаты лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, сочетающимися с дисфункцией ВНЧС.
Научная новизна исследования. Впервые при помощи магнитно-резонансной томографии установлено, что у одной четверти пациентов с неосложненными формами зубочелюстных аномалий и у трех четвертей пациентов с зубочелюстными аномалиями, сочетающимися с проявлениями мышечно-суставной дисфункции, выявляются морфологические нарушения в ВНЧС.
Установлен факт, что нарушения смыкания зубных рядов приводят к развитию мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, при этом ведущее значение имеет не вид и выраженность зубочелюстной аномалии, а характер смыкания отдельных пар зубов антагонистов в статической и функциональной окклюзии. Доказано, что для комплексной диагностики зубочелюстных аномалий необходимо изучение характеристик окклюзии не только в привычном смыкании зубных рядов, но и в положении центрального соотношения и при смещениях нижней челюсти: на рабочей и балансирующей сторонах, в центральной и эксцентрических окклюзиях и при сагиттальных движениях.
Изучены особенности строения височно-нижнечелюстных суставов при различных аномалиях прикуса на основе использования современных методов лучевой диагностики.
Установлено, что смещение головки нижней челюсти в медиолатеральном направлении связано с возникновением нарушений в ВНЧС.
Определены признаки нарушения окклюзии и их комбинация, которые вызывают мышечно-суставную дисфункцию ВНЧС, что позволило предложить методы профилактики и комплексного лечения.
Предложена методика комплексного лечения пациентов с аномалиями прикуса и дисфункцией ВНЧС на основе применения ортодонтических и ортопедических методов, а также фармакологической терапии.
Разработаны способы профилактики возникновения заболеваний ВНЧС в процессе ортодонтического и ортопедического лечения и после его завершения. Впервые у контингента пациентов с зубочелюстными аномалиями и мышечно-суставной дисфункцией проведен динамический мониторинг состояния ВНЧС.
В результате было выявлено, что после комплексного лечения происходит клиническое улучшение, отмечается уменьшение выраженности воспалительных изменений, однако значительной положительной динамики в течение и дегенеративного процесса внутри суставных тканей отмечено не было.
Практическая значимость полученных результатов исследования заключается в разработке карт обследования пациентов с аномалиями прикуса и дисфункцией ВНЧС, использование которых позволяет определить и объективно зафиксировать функциональное состояние ВНЧС и характеристику смыкания зубных рядов. Разработана методика комплексного обследования пациентов с использованием современных диагностических средств: артикулятора SAM 2 и лучевых методов обследования ВНЧС. Предложен алгоритм лучевого обследования ВНЧС у пациентов с зубочелюстными аномалиями и методика проведения обследования при конструктивном прикусе. Установлено значение окклюзионных нарушений для этиологии и патогенеза мышечно-суставных дисфункций ВНЧС, что позволило разработать схему их профилактики и комплексного лечения. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Использование современных методов диагностики окклюзионных нарушений, и методов лучевого исследования (зонографии, МРТ) ВНЧС у пациентов с зубочелюстными аномалиями позволяет дать морфо-функциональную характеристику зубочелюстного аппарата и избрать метод лечения.
2. Окклюзионные нарушения являются фактором возникновения функциональной перегрузки и морфологических изменений в височно-нижнечелюстных суставах.
3. Лечение пациентов при сочетании зубочелюстных аномалий и мышечно-суставных дисфункций должно быть комплексным и включать ортодонтическое лечение, медикаментозную терапию и лечебную гимнастику.
Внедрение результатов исследования. Результаты выполненного научного исследования внедрены в работу стоматологических клиник СПбМАПО, рентгеновского отделения СПбМАПО. Основные положения диссертации введены в учебную программу и включены в курс лекций для слушателей кафедры ортодонтии, кафедры общей стоматологии, кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии СПбМАПО.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на VI, VII, VIII, IX, X Съездах ортодонтов России (2001, 2002, 2003, 2004, 2006 г.г.), Научном обществе стоматологов Санкт-Петербурга (2002, 2006), на VH, VIII, IX, X, XI Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (2002, 2003, 2004, 2005, 2006 г.г.), на первом Международном конгрессе «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии» (2004), на совместном заседании проблемной комиссии «Стоматология, челюстно-лицевая хирургия» и кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава (21 декабря 2006 г.) Публикации. Основные положения диссертационного исследования представлены в 39 печатных работах, в том числе 7 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований, 2 главы в монографиях.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 307 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 55 таблиц и 161 рисунок. Библиографический список включает ссылки на 298 источников, из них 103 отечественных авторов и 195 иностранных.
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре челюстно-лицевой хирургии с курсом ортодонтии и протезирования (2002-2004), кафедре ортодонтии (2004-2006). Клинические исследования выполнены на базах кафедр: стоматологическая поликлиника №5, стоматологическая поликлиника №22 (зав. Степаненко Г.Н.), медико-профилактический центр № 1 СПбМАПО (зав. Беляков С. Н.).
Мы благодарим за большую помощь в научной работе д.м.н. С. Л. Плавинского, д.м.н. А. М. Лила, доц. П. П. Жданова.
Краткие сведения об анатомии и физиологии височно-нилшечелюстных суставов
Височно-нижнечелюстной сустав является одним из наиболее сложных в организме человека, как по строению, так и по функции. Такой тезис сопутствует практически всем исследованиям по данному вопросу. Одной из его главных особенностей является парность функционального взаимодействия. При каждом движении нижней челюсти правое и левое сочленения функционируют одновременно в строгой координации, образуя единую кинематическую систему. В связи с тем, что нижняя челюсть соединяется с черепом в трех точках - двух ВНЧС и зубных рядах, В. М. Безруков и соавт. (2000) указывают на образование «трехсуставного комплекса». Другой важной особенностью является то, что ВНЧС - один из наиболее часто работающих суставов у человека. Движения нижней челюсти, а значит, и функционирование сустава происходят постоянно, примерно 2000 раз в день во время жевания, глотания, разговора и т.д.
В результате исследований различных авторов (Липсман 3. П., 1955; Гинали В. Н., 1964, 1966; Вернадский Ю. И. и др., 1962; Михеев В. Г., 1975; Каламкаров Х.А. и др., 1977; Петросов Ю. А. и др., 1996; Миняева В. А., 1999; Posselt U., 1957; Grant P.G., 1973; Gelb Н., 1977; Pertes R. А., 1979; Mahan P. E., 1980; и др.) стоматологи имеют исчерпывающие данные о строении элементов ВНЧС - головки нижней челюсти, суставной впадины височной кости, суставного бугорка, суставного диска, суставной капсулы, а также их функционального состояния в различных фазах движения нижней челюсти.
Необходимо отметить, что исследования продолжаются, и обнаруженные факты позволяют лучше представить биомеханику суставов, механизмы возникновения и развития нарушений, создавать более точные устройства, воспроизводящие движения в суставе - артикуляторы (Иде И. и др., 2004; Miyawaki S. и др., 2002). Пожалуй, самыми противоречивыми, являются сведения об особенностях функции суставного диска, связочного аппарата, мышц, механизмах их взаимодействия и регуляции. Строение и место прикрепления диска ВНЧС подробно описано L. A. Rees (1954), М. R. Porter (1970), Н. Т. Perry и соавт. (1977), D. D. Blaschke и соавт. (1980), Т. Т. Tanaka (1989), В. К. Berkovitz (2002), причины и механизмы нарушений его функции W. В. Farar и соавт. (1979). Противоречиво описывается механизм смещения суставного диска. По данным ряда авторов переднее смещение диска обеспечивается сокращением верхней части латеральной крыловидной мышцы. Другие авторы (Rees L. А., 1954; Choukas N. С. и др., 1960) считают, что мышца не принимает активного участия в смещении диска, а лишь стабилизирует его, предотвращая дистальное смещение. Этот вопрос принципиален для понимания патогенеза дисфункции сустава, так как возникновение внутренних нарушений сопряжены с изменением положения суставного диска. По данным G. Le Toux и соавт. (1989), не только латеральная крыловидная мышца, но также жевательная и височная мышцы имеют отношение к движению диска.
Существует общепринятое деление жевательных мышц на опускающие и поднимающие нижнюю челюсть. К первым относятся: двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная. Ко вторым: жевательная, медиальная крыловидная, височная (Moller Е., 1966; Munro R. R., 1975; Vitti М. и др., 1977).
Относительно функции латеральной крыловидной мышцы существующие данные противоречивы. Так, В. Reuben и соавт. (1977) сообщает о синхронной функции ее верхней и нижней головок. В то время как P. G. Grant (1973), J. A. McNamara (1973) считают их активность реципрокной.
Также ранее считалось, что движения нижней челюсти в сторону происходят за счет сокращения латеральной крыловидной мышцы на стороне противоположной смещению. В настоящее время известно, что эти движения достигаются так же за счет активности задней группы волокон височной мышцы и возможно жевательной мышцы (Munro R. R., 1975; Vitti М. и др., 1977).
Иннервация сустава, по данным М. А. Бубенновой (1985), У. Г. Валиева (1970, 1971), П. М. Егорова и соавт. (1986), К. Yojro (1979), P. L. Williams и соавт. (1989), F. Schmid(1969), осуществляется ветвями от различных источников: ушно-височного и жевательного нерва из третьей ветви тройничного нерва, глубоким височным и лицевым нервами, симпатическим сплетением поверхностной височной артерии, задним глубоким височным и латеральным крыловидным нервами. Непосредственно суставные поверхности не инервируются и не кровоснабжаются. В диске, капсуле и связках сустава имеются чувствительные и симпатические нервные волокна, идущие из верхнего шейного узла, от которого получают иннервацию органы слуха и зрения. Этим объясняется возникновение ушных и глазных симптомов при патологии ВНЧС (Лопотко А. И. и др., 2006). Исследования особенностей иннервации постоянно продолжаются, так, R. Т. Koritzer (1983, 1992) высказывает мнение о совместной иннервации мозговой оболочки, надкостницы основания черепа и капсулы сустава благодаря особенности топографии третьей ветви тройничного нерва выходящей из овального отверстия, расположенного вперед и медиально от суставной впадины. Особенно богата нервными окончаниями и кровеносными сосудами биламинарная зона.
Анамнестический индекс дисфункции ВНЧС
Шумы при движении нижней челюсти (щелчки, крепитация). Пациента просят несколько раз открыть и закрыть рот. В случаях отсутствия нарушений движения происходят без каких-либо шумовых явлений. Выявляемые щелчки, крепитация свидетельствуют о нарушениях в суставе, которые связаны с изменениями суставного диска или хрящевых покровов суставных поверхностей, недостатке синовиальной жидкости и др. Результат осмотра фиксируется как 0 - нет нарушений, Д - определяются нарушения.
Самопроизвольные боли или боли при движениях нижней челюсти в височной области. Пациента просят несколько раз открыть и закрыть рот, сместить нижнюю челюсть вперед и в стороны. В норме такие физиологичные движения безболезненны. Самопроизвольные боли или боли при движениях нижней челюсти, ограничение амплитуды открывания рта из-за болезненности свидетельствуют о нарушении. Результат осмотра фиксируется как 0 - нет нарушений, Д - определяются нарушения.
Максимальная амплитуда открывания рта. Нормальной амплитудой максимального открывания рта считается 40-52 мм.
Характер протрузионного движения нижней челюсти. При отсутствии нарушений в ВНЧС и жевательных мышцах выдвижение нижней челюсти вперед происходит по срединно-сагиттальной линии без отклонения траектории в стороны. Результат осмотра фиксируется как 0 - нет нарушений, Д - определяются нарушения.
Характер контактов зубных рядов в боковых участках при смещении нижней челюсти влево. Пациента просили провести боковое смещение нижней челюсти влево из положения центральной окклюзии. Левая сторона становится рабочей. Характер контактов зубных рядов в боковых участках при смещении нижней челюсти влево в норме может быть охарактеризован как «клыковый путь» или как «групповой». Результат осмотра фиксируется как 0 -нет нарушений, Д - определяются нарушения.
Характер контактов зубных рядов в боковых участках при смещении нижней челюсти вправо. Пациента просили провести боковое смещение нижней челюсти вправо из положения центральной окклюзии. Правая сторона становится рабочей. Характер контактов зубных рядов в боковых участках при смещении нижней челюсти вправо в норме может быть охарактеризован как «клыковый путь» или как «групповой». Результат осмотра фиксируется как 0 -нет нарушений, Д - определяются нарушения.
Наличие суперконтактов при смыкании зубных рядов в центральной окклюзии. Пациента просили несколько раз открыть и закрыть рот, затем плотно сомкнуть зубы. При функциональной окклюзии смыкание зубных рядов происходит одновременно во всех участках. При наличии преждевременных контактов в центральной окклюзии в начале возникает контакт (препятствие) на одной или нескольких парах антагонистов, после чего нижняя челюсть направляется контактирующими зубами, перемещается в сторону, вперед или назад, и только после этого контакт зубных рядов становится множественным. Результат осмотра фиксируется как 0 - нет нарушений, Д - определяются нарушения.
Предшествующее ортодонтическое лечение. Из данных анамнеза узнают, проводилось ли ранее ортодонтическое лечение. Результат фиксируется как 0 - нет, Д - ранее проводилось ортодонтическое лечение. Наклон окклюзионной плоскости по отношению к межзрачковой линии. При гармоничном строении гнатической части черепа бугорки жевательных зубов расположены на одном уровне, параллельно зрачковой линии. Результат осмотра фиксируется как 0 - нет нарушений; (-) определяется наклон «против хода часовой стрелки»; (+) определяется наклон «по ходу часовой-стрелки».
Заложенность ушей. Субъективный симптом, наблюдаемый в ряде случаев при мышечно-суставных дисфункциях. Результат осмотра фиксируется как 0 - нет нарушений, Д - есть нарушения.
Интенсивность боли в височной области оценивается пациентом по визуальной аналоговой шкале. Результат фиксируется в единицах от 0 до 10. Для анализа полученных данных предварительно были сформулированы гипотезы о связи между параметрами, характеризующими окклюзионные нарушения с симптомами клинической дисфункции и анамнестической дисфункции у обследованных пациентов.
Последовательно проводилось изучение выраженности отдельных симптомов мышечно-суставной дисфункции у трех групп пациентов, сформированных в зависимости от интенсивности окклюзионного индекса, характеризующего степень окклюзионных нарушений. Также изучали наличие и выраженность окклюзионных нарушений у 4 групп пациентов, сформированных по результатам оценки симптомов, характеризующих мышечно-суставную дисфункцию. При сопоставлении групп по исследуемому признаку проверялась нулевая гипотеза (Но), то есть предположение, что разница между генеральными параметрами сравниваемых групп равна нулю, и различия, наблюдаемые между выборочными характеристиками, носят исключительно случайный характер. При оценке принятой гипотезы значимыми считали результат на уровне 1-5%, при уровне менее 1% - высоко статистически значимым.
Проверка гипотезы наличия связи между значениями Аи и Ои. Отсутствовали данные о симптомах дисфункции в анамнезе у 79 пациентов (52,31%), которым присвоен индекс АиО. Из них у 5 (6,33%) пациентов не были выявлены окклюзионные нарушения, у 31 (39,24% ) пациента были выявлены окклюзионные нарушения Ои1, и у 43 (54,43%) пациентов были выявлены окклюзионные нарушения Ои2 (табл. 3.2).
Характеристика ВНЧС по данным зонографии и компьютерной томографии
Клиническое обследование пациента и использование специальной аппаратуры для анализа окклюзии и движений нижней челюсти позволяет получить важную информацию. Однако она часто оказывается недостаточной для формулирования окончательного диагноза и выбора тактики стоматологического лечения пациента без результатов лучевой диагностики состояния ВНЧС.
Было проанализировано 28 снимков по Шюллеру. Следует отметить, что ограниченная информативность этих снимков известна по публикациям последних лет (Pullinger A. G. и др., 1986; Lindqvist L., 1988 и др.), поэтому мы не направляли пациентов на это исследование, однако у 14 пациентов они были сделаны во время предыдущих консультаций. На снимках, полученных при открытом рте, оценивали контур головки нижней челюсти, ее расположение на скате суставного бугорка. На снимках с закрытым ртом могут быть оценены только грубые изменения конфигурации суставных поверхностей, резкие деформации суставной щели в сагиттальной плоскости. При этом велика вероятность как гипердиагностики, так и не выявление имеющихся нарушений. В наших наблюдениях данный метод исследования был информативен и достаточен для диагностики только у одной пациентки, больной полиартритом, когда на снимке была выявлена значительная деформация головки нижней челюсти. При изучении зонограмм у пациентов с зубочелюстными аномалиями и мышечно-суставной дисфункцией в 45% случаев головка нижней челюсти занимала центральное положение, при этом рентгеновская суставная щель была равномерной ширины во всех отделах. В 40% случаев головка мыщелка имела переднее положение, при котором была уменьшена передняя суставная щель. В 15% случаев головка мыщелка имела заднее положение, при котором была уменьшена задняя суставная щель. В 46,67% положение головок нижней челюсти было асимметрично с правой и левой сторон. Суставной бугорок в 21,67% случаев имел маленький размер, в 60% средний и в 18,33% большой. Головка нижней челюсти была маленькой в 28,33%, средней в 48,33%, большой в 23,33% случаев. В большинстве наблюдений (65%) форма головки была обычной, в 21,67% заостренной, имела неправильную форму в 13,33% случаев. Наклон суставного бугорка в правом суставе имел среднее значение 37,23, в левом 39,73. Высота суставного бугорка составила в правом ВНЧС 14,13 мм, в левом ВНЧС 13,7 мм. Субхондральный склероз и мелкие краевые костные разрастания определялись в 56% случаев. При сравнении этих данных с данными обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями без МСД следует отметить в 2 раза большую встречаемость неправильного положения головок нижней челюсти в суставной впадине при положении межбугрового смыкания зубных рядов, а также выявление неправильной формы головки нижней челюсти. Наклон и размер суставного бугорка был сходным в обеих обследованных группах. Судить об объеме движений в суставе у пациентов в группе с сочетанием ЗЧА и МСД представляется не достоверным. По данным зонограмм, эта величина находилась в диапазоне от -15 до +25, однако она не отражает кинематических особенностей сустава, например, из-за мышечного спазма. Обращает на себя внимание, что у пациентов 2 группы в 26,66% случаях суставы в рентгеновском изображении выглядели нормально, хотя клинически выявлялись симптомы мышечно-суставной дисфункции. Данное противоречие может быть объяснено как недостаточной информативностью метода, так и отсутствием изменений в суставных поверхностях при их наличии в мягкотканевых элементах. Таким образом, зонограмма по объективным причинам не дает исчерпывающей информации об исследуемых суставах, однако можно сделать выводы о выраженности остеоартроза, определить особенности положения головки нижней челюсти, на основе чего предположить наличие смещения суставного диска, что является необходимым на начальном этапе обследования пациентов. Клинический пример. Пациентка В.Н., 10,5 лет. Жалобы на неровные зубы и щелчки в ВНЧС. Объективно: сменный прикус, нарушение смыкания зубов антагонистов, щелчки при открывании рта в правом ВНЧС. При рентгенологическом обследовании ВНЧС определяется несимметричное положение головок нижней челюсти, дистальное положение головки правого ВНЧС (рис. 4.1). Диагноз: зубочелюстная аномалия, перекрестная окклюзия в области 12 и 53 зубов, трансверсальная резцовая окклюзия, мышечно-суставная дисфункция. На основе клинических и рентгенологических данных можно предполагать: наблюдаемое смыкание зубов является вынужденным из-за неправильного небного положения 12 и 53, что приводит к смещению нижней челюсти вправо. Это также подтверждается изображением ВНЧС на зонограмме, где обнаружено дистальное положение головки нижней челюсти в правом ВНЧС (рис. 4.2). Смещение нижней челюсти вызывает асимметричное функционирование жевательных мышц, нарушение координации и элементов ВНЧС проявляющееся симптомами мышечно-суставной дисфункции.
Лечение: при помощи съемного механически действующего ортодонтического аппарата (рис. 4.3) проводили исправления размеров и формы зубной дуги верхней челюсти, что, в свою очередь, привело к нормализации положения нижней челюсти. После ортодонтического лечения достигнута окклюзия, характерная для возраста и устранены симптомы МСД (рис. 4.4).
Определение центрального соотношения челюстей
Традиционно в схемы медикаментозного лечения при артикулярных и неартикулярных болях включают НПВП и препараты, блокирующие ноцицептивные импульсы.
М. Н. Пузин и соавт. (2002) указывают, что при медикаментозном лечении широко применяются транквилизаторы для устранения чувства тревоги, а также мышечно-расслабляющего действия - элениум по 0,005-0,01 г (5-10 мг) или сибазон (седуксен) по 0,0025-0,005 г 2-3 раза в сутки. Пациентам с диагностированной депрессией назначают антидеперессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (прозак 20-40 мг в сутки). Для устранения болей назначают обезболивающие средства: индометацин или вольтарен по 0,025 мг, применяют миорелаксанты - сирдалуд по 2 мг 3 раза в сутки.
М. Ю. Герасименко и соавт. (2001) при синдроме болевой дисфункции ВБЧС применяют противовоспалительные, сосудистые, седативные препараты и антидепрессанты, а также проводится ультратонтерапия аппаратом АМП-2М.
В. А. Семкин и соавт. (2000) для уменьшения болей применяют анальгетики (анальгин, спазмальгин), а для снятия спазма мышц и психоэмоционального напряжения назначают транквелизаторы (элениум, седуксен, мепробомат), применяют магнитотерапию с последующей лазеротерапией.
Д. В. Артемьев и соавт. (2000), В. В. Алексеев и соавт. (2001) указывают на возможность при лицевых болях, связанных с миофасциальным болевым синдромом, производить инъекции ботокса (в разведении 100 ед в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида) в триггерные точки по 5-10 ед в височные и жевательные мышцы, как правило, с одной стороны. Введение препарата в крыловидные мышцы желательно под контролем КТ. Авторы также указывают, что дозировку необходимо рассчитывать с осторожностью, поскольку асимметричное чрезмерное расслабление жевательной мускулатуры может усугубить суставную дисфункцию и вызвать нарушения смыкания зубных рядов.
Необходимо подчеркнуть, что в литературе содержится очень незначительное количество сведений о клиническом использовании данной методики при лечении заболеваний ВНЧС.
Таким образом, в настоящее время не только отсутствуют клинические рекомендации и стандарты лечения пациентов с синдромом дисфункции ВНЧС, но и очевидны принципиально разные подходы в комплексной терапии и медикаментозной терапии в частности. Отчасти, объяснением сложившейся ситуации является недостаточное владение врачами-стоматологами современными знаниями о возможностях медикаментозной терапии, с другой стороны, при лечении пациента невропатологом или врачом артрологом недостаточно изучается и учитывается стоматологический статус пациента. В обоих случаях у большинства пациентов результат недостаточно полноценен, так как выпадает или осуществляется в недостаточном объеме сегмент комплексной терапии.
В принятом нами исследовании проведено сравнение результатов окклюзионного лечения и комплексного окклюзионного и медикаментозного лечения для определения эффективной схемы терапии. Основными задачами лечения является: - уменьшение болей; - прекращение прогрессирования процесса; - улучшение функции зубочелюстного аппарата. У большинства обследованных пациентов наряду с субъективными симптомами болевой дисфункции ВНЧС определяется локализованная и иррадиирущая боль, чувство жжения, распирания, напряжения в жевательных мышцах. Объективно регистрируются болезненные участки и четкая разница в величине тонуса при пальпации жевательных мышц с правой и левой сторон, что указывает на наличие мышечного спазма. Формирование мышечного спазма происходит вследствие реализации механизмов перенапряжения мышц, который следует за любой болью и заключается в иммобилизации пораженного участка и создании мышечного «корсета». Возникающий мышечный спазм приводит к усилению стимуляции рецепторов мышц, развивается локальная ишемия с выбросом медиаторов воспаления. В свою очередь, медиаторы воспаления как бы «включают» нормальные (ранее не активные) рецепторы в состояние, когда они легко возбуждаются при минимальных воздействиях. Таким образом, формируется порочный круг: боль - мышечный спазм -усиленная боль - болезненный мышечный спазм (рис. 7.2). Предположительно, в мышце формируются триггерные точки, состоящие из сенситизированных окончаний. Болезненный мышечный спазм может также сопровождать боль при начальных дегениративно-воспалительных процессах в ВНЧС (часто еще не выявляемых рентгенологически), возникающих из-за микротравматизации вследствие не физиологичных движений нижней челюсти. При этом локализация боли несколько меняется, что усложняет процесс диагностики. В большинстве случаев не представляется возможным определить, какой патогенетический механизм является первичным, а какой вторичным.
