Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 9
1.1. Современные методы лечения неосложнённого кариеса с использованием дентинных и эмалевых адгезивов 9
1.2. Корневые бондинговые системы-новый этап в эндодонтическом лечении 14
2. Материал и методы исследования 26
2.1. Материал исследований 26
2.2. Методы исследований 29
3 Собственные исследования 42
3.1. Результат клинико-анамнестических исследований больных 42
3.2. Определение показаний к использованию различных методов пломбирования при кариесе и его осложнениях 49
3.3. Результаты пломбирования кариозных полостей в опытной и контрольной группах больных 55
3.4. Результаты пломбирования корневых каналов при лечении пульпитов и периодонтитов 65
3.4.1. Результаты клинических исследований 65
3.4.2. Результаты лабораторных исследований 68
4. Обсуждение результатов исследований 82
Выводы 95
Список литературы 98
Приложение 120
- Корневые бондинговые системы-новый этап в эндодонтическом лечении
- Результат клинико-анамнестических исследований больных
- Результаты пломбирования кариозных полостей в опытной и контрольной группах больных
- Результаты лабораторных исследований
Введение к работе
Кариес зубов и его осложнения в наше время остаётся одной из основных проблем медицины в большинстве стран, о чем свидетельствуют результаты исследований учёных всего мира (M.Curson, 1990; В.К.Леонтьев, 1994; С.И.Ганева,1991 и др.)
Главным подходом к лечению кариеса является иссечение необратимоизменённых тканей зуба с последующим замещением дефекта пломбировочным материалом. Проведение любых, даже самых объёмных и индивидуальных профилактических мероприятий, влияющих на снижение активности кариозного процесса, не исключают этот единственный подход к терапии кариеса и его осложнений.
Пломбирование позволяет не только восстановить форму зуба, но и его функцию как органа жевания. Это в равной мере относится и к пломбированию корневых каналов, так как не только механически восстанавливает разрушенные ткани корня, но и защищает периодонт от кариозной инфекции.
В научной литературе имеется большое количество сообщений о значении очага хронической инфекции в корневом канале и за его пределами в плане возникновения различных заболеваний организма или поддержания разнообразных патологических процессов с инфекционной и аллергической позиций. Поэтому повышение качества и эффективности пломбирования коронок и корней зубов является одним из главных направлений в лечении кариеса и его осложнений.
Ведущие мировые фирмы производители расходных стоматологических средств постоянно совершенствуют свои материалы, а стоматологи должны разрабатывать новые прогрессивные лечебные методики, позволяющие значительно снизить процент осложнений при лечении кариеса, пульпита и периодонтита. Для решения этой задачи действия, направленные на улучшение адгезии пломбировочных материалов, к зубным тканям должны предусматривать как механический, так и химический аспекты. При отсутствии этих эффектов реализуется возможность рассасывания корневого пломбировочного материала в большинстве случаев.
Улучшить обтурацию при пломбировании корней зубов можно с помощью разнообразных штифтов (серебряных, гуттаперчевых, волоконных), хотя это далеко не всегда приводит к ликвидации осложнений, возникают проблемы с перелечиванием зубов, а по последним данным (Проценко Н.А., 2002) латеральная конденсация штифтов при пломбировании корней зубов прогнозирует значительное снижение их прочностных показателей, что особенно важно при использовании этих зубов в виде опоры ортопедических конструкций.
Существует ещё одна проблема при лечении кариеса - современные методы светового отверждения пломб имеют ряд существенных недостатков, основными из которых являются: усадка пломбировочных материалов с
образованием щели между последним и бондинговым слоем, а также "стресс пульпы". Для ликвидации этих, крайне нежелательных последствий лечения кариеса необходимо более "мягкое" слабое отверждающее пломбу воздействие света при высоком качестве отверждения, чего не удаётся достигнуть при помощи галогеновых источников света.
Современные методы пломбирования зубов при лечении кариеса предусматривают обязательное применение специального воздействия на дентин так называемых праймеров или дентинных бондов, а на эмаль -эмалевых бондов или синтаков. Бондинговые дентинные и эмалевые системы призваны не только способствовать лучшей адгезии пломбы (т.е. механической адгезии), но и осуществлять миграцию полезных микроэлементов, находящихся в них, погружение в твёрдые ткани зуба (т.е. химическую адгезию). Только в этом случае будет обоснована получающая в последнее время распространение в Европе практика отказа от лечебных и изолирующих подкладок и прокладок при лечении кариеса за счёт использования одного или нескольких слоев праймера и бонда (ААКунин, ТАПопова, 1999-2000 гг.).
Однако, в настоящее время отсутствуют данные о качественном и количественном проникновении в твёрдые ткани зуба из бондинговых систем кальция (Са), фосфора (Р), фтора (F) и органических соединений. Актуальной представляется и задача выявления возможности обратного проникновения микроэлементов зуба в бондинговую систему, а также различных вариантов химического взаимодействия бонда с пломбой. Лишь решение этих вопросов, позволит обосновать адекватность применения дентинных адгезивов и количество их слоев при различных формах кариозного процесса, и будет прогнозировать долговечность пломб по результатам механической и химической адгезии пломбировочных материалов с использованием эмалевых бондов.
В настоящее время неизвестны дентинные бондинговые системы, которые могли бы применяться при пломбировании корней зубов, леченных по поводу пульпита или периодонтита.
Поэтому разработка и оценка эффективности применения дентинных и эмалевых бондинговых систем в процессе лечения кариеса и его осложнений является современной, своевременной и перспективной.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ - повышение эффективности лечения кариеса и его осложнений за счёт применения разработанных дентинных и эмалевых бондинговых систем для коронки и корня зуба.
-
Провести анализ применения известных дентинных и эмалевых бондинговых систем при лечении кариеса и его осложнений.
-
Определить структурные особенности зуба при использовании дентинных и эмалевых бондинговых систем с помощью сканирующей электронной микроскопии.
-
Провести исследование химической адгезии праймера и бонда к дентину и эмали зуба с помощью сканирующей электронной микроскопии и рентгеноспектрального химического микроанализа (РХМА).
-
Определить взаимодействие пломбировочного материала с бондинговыми системами на основании микроструктурного и химического микроанализа.
-
Разработать специальные дентинные праймеры для применения в корневых каналах при лечении пульпитов и периодонтитов и методику их внесения в апикальную и латеральную часть каналов корней.
-
Разработать, апробировать и проанализировать метод светового отверждения корневых адгезивных систем.
-
Провести оценку эффективности использования корневых бондов по результатам сканирующей электронной микроскопии, РМА и изучения прочностных характеристик зуба.
Впервые проведена оценка механической и химической адгезии дентинных и эмалевых бондинговых систем с помощью РЭМ и РХМА при лечении кариеса и его осложнений.
Выявлены варианты метаболизма твердых тканей зуба при разных формах кариозного процесса и использовании дентинных и эмалевых бондов.
Впервые определена роль СІ в минеральном обмене эмали и дентина при кариесе и его осложнениях.
Впервые разработаны корневые дентинные праймеры и адгезивы и апробированы на практике.
Определено взаимодействие корневых праймеров с твёрдыми тканями корня и пломбировочными материалами.
Разработана методика использования на практике корневых бондинговых систем с новым методом светового отверждения.
Выявлено значение химической адгезии пломбировочных материалов к твёрдым тканям зуба при лечении кариеса и его осложнений.
Показана необходимость использования коронковых и корневых адгезивных систем, как неотъемлемого атрибута пломбировочного процесса.
Разработаны корневые адгезивные системы для использования в процессе пломбирования корней зубов при пульпите и периодонтите.
Разработан и апробирован новый метод светового отверждения корневых праймеров.
Доказано значение использования бесштифтового пломбирования корней в плане сохранения прочностных характеристик зуба.
Доказана эффективность применения корневых праймеров при лечении осложнённого кариеса.
Корневые бондинговые системы-новый этап в эндодонтическом лечении
Эндодонтия является важным разделом в стоматологической практике.
Вопросами лечения осложненного кариеса стоматологи занимаются уже многие годы, но специализированный подход к данной проблеме начал развиваться лишь в конце 40-х годов XX столетия, когда Jonson и Osborn ввели понятие «эндодонт» и «эндодонтическое лечение» (60, 68, 213). Естественно, что первый эндодонтический инструментарий, а также техника механической обработки корневых каналов (64, 69) и корневые пломбировочные материалы, с современных позиций, были несовершенны. Эндодонтический инструментарий из углеродистой или нержавеющей стали не соответствовал принятым сейчас международным стандартам и не мог обеспечить полноценную обработку корневых каналов (69, 98), а пломбировочные корневые материалы не обеспечивали надёжную обтурацию каналов зубов, что приводило в большинстве случаев к развитию осложнений после лечения (39, 200).
Низкому качеству лечения способствовал также недостаточный уровень подготовки врачей-стоматологов и отставание научных разработок по этому разделу стоматологии (11, 14, 176, 209). В последние годы эндодонтия бурно развивается, чему способствует внедрение в стоматологическую практику новейших научных разработок. Но, к сожалению, проблема некачественного эндодонтического лечения актуальна и в наши дни (144, 156).
Осложнения кариеса, пульпиты и периодонтиты, являются и сегодня основной причиной удаления зубов и возникновения острых одонтогенных процессов челюстно-лицевой области. Исследования показали, что в возрасте 30-49 лет на каждого пациента приходится 3,21 периодонтитного зуба, а в 25,7% случаев отмечается низкая обтурация корневых каналов. На долю осложненного кариеса приходится не менее 45-50% всех стоматологических заболеваний в возрасте до 44 лет, а воспалительный процесс в периодонте является причиной удаления зубов в возрастной группе старше 50 лет (12,27,67,93, 116, 137, 179).
Не вызывает сомнений тот факт, что эффективность лечения осложненного кариеса зависит от качества проведения каждого этапа терапевтического воздействия: механической и медикаментозной" обработки корневых каналов, а также их обтурации корневыми пломбировочными материалами. г Проведение. данных лечебных мероприятий часто осложняется анатомическим строением корней и корневых каналов, плохой проходимостью корневых каналов, трудностями в разработке апикальной части корневых каналов, необходимостью воздействия на деструктивные процессы в периапикальных тканях, а также высокой влажностью и инфицированностью корневых каналов. Эти факторы значительно затрудняют работу врача-стоматолога и часто сказываются на конечных результатах лечения (52, 58, 118, 122, 146, 150, 151, 152, 159, 162, 174, 188, 194, 223, 232 ).
Техническая оснащенность современной эндодонтии позволяет решить ряд из этих проблем.
I. Варианты механической обработки корневых каналов. Применяемый сейчас в клинике эндодонтический инструментарий на базе никель-титатового и хром-никелевого сплавов отвечает всем международным стандартам (ISO): он высокопрочен, биологически нейтрален, удобен в работе и имеет несколько степеней защиты для предотвращения поломки инструмента и атравматичной обработки стенок корневых каналов (7, 13, 75, 107, 142). Широкое применение в практике нашли эндодонтические инструменты фирм Маллифер (Швейцария), МАНИ (Япония) и Дентсплай (США) (10, 39, 41), причем наиболее удобной в работе признана система Профайл 04 серии 29 из никель-титанового сплава (141, 148, 197, 218).
Для механической обработки корневых каналов параллельно с ручным методом широко используется и машинный способ, а именно эндодонтические наконечники ("TRY Auto ZX", "Canal leader 2000", "Wand H", "MM 10 E", "Endo lift M 4") с набором файлов. Применение эндодонтических наконечников позволяет качественно, безопасно и быстро обработать корневые каналы, но использование их при обработке апикальной части канала нежелательно. Многие современные эндодонтические наконечники оснащены апекс-локаторными системами с точностью до 0,5 мм, а также способны автоматически прекращать работу при выведении инструмента из канала и включать реверс при заклинивании инструмента в канале (1, 13, 99).
Для более эффективной обработки корневых каналов многие авторы рекомендуют использование химических средств расширения каналов: ЭДТА-RC-prep (Premier), Canal-plus (Septodont), Глайд-гель (Радуга-Р), Ларгал Ультра (Септодонт), Edetal (Пьер Роллан), Гистолит (Леге Артис). Данные препараты, кроме того, обеспечивают смазку инструмента в корневом канале, связывание и выведение опилок и распада из канала, что улучшает прохождение корневого канала (1,65, 75, 109).
Наряду с традиционными методами обработки корневых каналов современная стоматология использует высокоинтенсивную лазерную аппаратуру (эрбиевый лазер Fidelis, неодимовый лазер Pulse Master 600 LE, C02 - лазеры, аргоновый лазер) (26, 72, 77, 101, 134) и ультразвуковую аппаратуру (Piezon Master 400, Kavi Endo, Sonic AIR MM 1500, Меса Sonic 1400) (74, 127, 191). Применение данных технологий позволяет быстро, качественно, атравматично обработать корневые каналы. Кроме того, использование данной аппаратуры позволяет получить стерильные каналы и отсутствие «смазанного слоя» дентина на стенках канала, что улучшает адгезию корневых пломбировочных материалов (95, 172).
Параллельно с совершенствованием средств для расширения корневых каналов проводится и разработка новых эффективных методик обработки корневых каналов. Так, большой популярностью среди эндодонтов пользуются такие техники, как "Step bac" и "Crown down", а также их модификации (49, 59, 106, 126, 163). Кроме того, для каждого вида эндодонтического инструментария имеются свои технические особенности работы, предотвращающие нежелательные осложнения в ходе механической обработки корневых каналов (59,70, 103, 147,207,235).
В литературных источниках уделяется большое внимание вопросам, которые касаются времени обработки корневых каналов различными инструментами; потери рабочей длины каналов и получаемой ими формой после его препарирования; количеству удаленного дентина со стенок канала, отклонений в области внутреннего и внешнего искривления (106, 185, 214). Что же касается степени расширения корневых каналов, авторы отмечают необходимость разработки их до размера инструмента не менее № 35-40 (ISO) для последующего более лёгкого заполнения пломбировочным материалом данных каналов. А при применении различных штифтов, систем Thermafil и Obtura П, амальгамы корневой канал расширяют ещё больше, хотя многие эндодонты и указывают на необходимость сохранения толщины стенок корня не менее 1 мм во избежания перелома корня при окклюзионной нагрузки (16, 35, 73, 83, 112, 203, 222). Но, к сожалению, такое необоснованно значительное расширение корневых каналов, особенно в сочетании с последующим введением в канал одновременно большого количества гуттаперчевых штифтов при их латеральной конденсации или вкручивание анкерных штифтов под высоким давлением, часто приводит к возникновению трещин и переломов корней зубов, клинически не сразу проявляющихся. Об этом говорят и наши данные и литературные источники (48, 97, 105, 132, 199, 212).
Следовательно, проблема степени расширения корневого канала рассматривается только на макроуровне и совсем не учитывается влияние на метаболизм дентина корня препарирования. А изучение данного вопроса необходимо, поскольку даже качественная механическая обработка, обеспечиваемая современным эндодонтическим инструментарием, не всегда гарантирует хороший конечный результат лечения.
По данным кафедры терапевтической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко (Россия) такая клиническая картина связана с негативным воздействием препарирования на минеральный обмен дентина стенок корневого канала. Мы наблюдали значительное снижение содержания Са и Р в дентине при различном расширении канала, особенно при больших размерах инструментария. Данный процесс приводит не только к ослаблению прочностных характеристик корня, но и способствует в дальнейшем нарушению краевого прилегания корневых пломб, что повышает микропроницаемость корневого канала для микроорганизмов и может привести к развитию осложнений в постпломбировочный период. Согласно нашим данным, минимальные сдвиги в минеральном обмене дентина корня наблюдаются при расширении корневого канала до № 30 размера инструмента (по ISO), поэтому данное расширение можно считать оптимальным при механической обработки корневого канала (76).
Результат клинико-анамнестических исследований больных
Обследование больных начинали со сбора анамнеза. У пациентов опытных и контрольных групп отсутствовали заболевания организма, которые могли существенно влиять на обмен веществ твёрдых тканей зуба - сахарный диабет и другая эндокринологическая патология, анацидный и гипоцидный гастриты, язва желудка и 12-ти перстной кишки, злокачественные опухоли, заболевания нервной системы и другие.
Сбор анамнеза позволил установить сроки заболевания характерного течения, методы и результаты предыдущего лечения. Так, например, из 60 больных с диагнозом «средний кариес» у 15 (25 %) (5 из контрольной группы) ранее были предприняты попытки пломбирования зубов, но через 1-2 года пломбы выпали.
При среднем кариесе, хроническом фиброзном пульпите и хроническом гранулирующем периодонтите больные в основном жалоб не предъявляли. Лишь у 7 (11,7 %) больных кариесом отмечена чувствительность к температурным раздражителям, а у 21 (42 %) больных пульпитом кроме этого, слабая болезненность при жевательной нагрузке на больной зуб при попадании пищи в кариозную полость.
Определение индекса КПУ предусматривало с одной стороны характеристику активности кариозного процесса, а с другой позволило отобрать пациентов с равноценными условиями для анализа интенсивности обменных процессов в твёрдых тканях зуба.
Равноценность контингента опытных и контрольных групп доказана отсутствием достоверных различий показателей КПУ (Р 0,05).
Гигиеническое состояние полости рта, зависящее от культурного уровня пациентов и активности ухода за зубами и дёснами, характеризует с одной стороны потенциальную активность кариозного процесса, а с другой может влиять на характер минерального обмена твёрдых тканей зуба.
При анализе таблицы 8 можно сделать вывод, что основное количество больных имело удовлетворительный уровень гигиены полости рта (46,65% 49,7%), что указывает достаточную обеспеченность населения профилактическими средствами и востребованность рекламной деятельности фирм-производителей зубных паст, зубных щёток и ополаскивателей полости рта. Колебания цифровых показателей гигиенического состояния полости рта пациентов опытных и контрольных групп не имели достоверных различий ( Р 0,05 ).
Диагностическое препарирование и прицельное зондирование определяло слабую чувствительность дентина при среднем кариесе, а в 7 (11,7 %) случаев его гиперчувствительность. При пульпите эти методы выявляли болезненность в одной точке дна кариозной полости, а иногда и вскрытую полость зуба у 21 (42 %) больных. У больных периодонтитом диагностическое препарирование и прицельное зондирование констатировали нечувствительность дентина и вскрытой точки пульпарной камеры.
С помощью дентоскопии при среднем кариесе обнаружены неровные, пигментированные стенки и дно полости, массы размягчённого дентина, пигментацию соседних участков эмали. При хроническом фиброзном пульпите после расширения входа в пульпарной полости был определён тёмно-красный цвет пульпы, ровный характер её поверхности. При хроническом гранулирующем периодонтите выявлены значительные массы мягкого пигментированного дентина на стенках коронковой части кариозной полости и в полости и в устьях корневых каналов. Расширенная дентоскопия при среднем кариесе выявила захват визуально интактной эмали до 0,25 ± 0,01 мм у всех больных, при пульпите 0,36 ± 0,02 мм, а при периодонтите 0,48 ± 0,03 мм.
В результате визуального и дентоскопического исследований, зубы были разделены по цвету, строению поверхности эмали, а также форме и длине корней (Таблица 9).
Из таблицы 10 следует, что при кариесе в основном отмечена гладкая поверхность эмали, при пульпите, а особенно при периодонтите возрастает количество зубов с трещинами эмали.
Из 60 больных хроническим фиброзным пульпитом у 6 больных (20 %) опытной группы и у 4-х контрольной (20 %) имелись изгибы корней. При хроническом гранулирующем периодонтите эти значения равнялись соответственно 8 (26,7 %) и 5 (25 %). В наших исследованиях апекс-локация определила, что корни зубов имели примерно одинаковую длину 19,2 ± 0,3 мм в опытных и 19,4 ± 0,4 мм в контрольных группах.
Приведённые данные о рельефе и цвете эмали, состоянии корней указывают на разнообразие проявлений кариозного процесса и равноценности базовых условий для исследования зубов опытных и контрольных групп пациентов.
Оценка состояния пародонта по Russel у обследованных констатировала явления слабовыраженного гингивита у 24 (20 %) пациентов опытных и у 9 (15 %) контрольных групп. Явления воспаления были ликвидированы единичными сеансами низкоинтенсивной лазерной терапии и не могли влиять на уровень обменных процессов твёрдых тканей зуба, что и определено в результате дальнейших исследований.
Простая гингивоскопия в условиях воспаления десны выявила точные границы патологического процесса, которые характеризовали поражение межзубного десневого сосочка и десны, окружающей шейку зуба. Расширенная гингивоскопия выявила хронический характер воспалительной реакции -тёмно-жёлтая окраска эпителия пародонта (йодпозитивность П степени по А.А.Кунину), а также рыхлость эпителия - белая при пробе Кёчке в модификации А.А.Кунина (при действии 5 %-ной перекиси водорода) и нормальную реакцию сосудов - побледнение эпителия при проведении аппликации на 20 секунд 4 %-ной уксусной кислотой. Никаких достоверных различий этой макрогистохимическои картины в опытных и контрольных группах больных выявлено не было. Анализируя полученные результаты необходимо отметить высокий энергетический потенциал эпителия (повышенное содержание гликогена — тёмно-жёлтая окраска йодидом калия эпителия десны), сопровождающийся нарушением его структуры. После проведения 2-3 сеансов низкоинтенсивной лазерной терапии (ГНЛ — 250 мВт/см2 - 2 минуты на поле или инфракрасный лазер - 200 Гц при средней мощности — 2 минуты) явления воспаления исчезали, что констатировано данными расширенной гингивоскопии: бледно-жёлтая окраска десны 2 %-ным водным раствором Люголя (йодпозитивность I степени), отсутствие побеления эпителия при пробе Кёчке и побледнение при действии 4 %-ной уксусной кислоты. Несомненно, что эти визуальные показатели должны быть подтверждены более точными методами.
Бактериоскопическое исследование у пациентов опытных и контрольных групп заключалось в изучении под микроскопом препарата соскоба из пародонтальной бороздки в области изучаемых зубов, запломбированных по анализируемым методикам. Как уже указывалось, у 20 % больных опытной и 15 % больных контрольной групп была выявлена воспалительная реакция, характеризующаяся бактериоскопически большим количеством кокковых элементов, часто сплошь покрывающих поле зрения. После единичных сеансов лазерной терапии (ГНЛ - гелий-неоновый или инфракрасный лазер) были обнаружены единичные небольшие кокковые скопления при исследовании больных опытной и контрольной групп.
Результаты пломбирования кариозных полостей в опытной и контрольной группах больных
Клиническую оценку результатов пломбирования в опытной и контрольной группах больных проводили по методу Д.М.Каральника в нашей модификации, т.к. оригинальная методика рассчитана на анализ отдалённых результатов лечения. В связи с этим мы использовали первые 3 пункта метода Д.М.Каральника: соответствие пломбы анатомической форме зуба, состояние краевого прилегания пломбы, соответствие цвета пломбы: причём, анализ пломбирования по 2 пункту предусматривал изучение качества шлифовки, полировки пломбы на границе с эмалью коронки зуба.
В опытной группе анализ клинического состояния пломб из "Charisma" (20 больных) и "Solitair" (20 больных) показал высокую эффективность пломбирования: форма пломб соответствовала анатомической форме зубов, краевое прилегание пломб было оптимальным - отсутствие определяемой визуально и при зондировании границы пломб, подбор цвета пломб делал их невидимыми как во фронтальном ("Charisma»), так и в латеральном («Solitair») отделах ротовой полости.
В контрольной группе при использовании пломбировочного материала »Evicrol original», так же обнаружены хорошие показатели по Д.М.Каральнику, хотя следует отметить, что в области жевательной группы зубов цвет пломб отличался от цвета зубов, а краевое прилегание их определялось визуально и при зондировании (даже во фронтальном отделе полости рта). Возможно, это связано с недостаточным эффектом механической адгезии при отсутствии бонда. С целью изучения динамики изменений в эмали через 30 минут и месяц после пломбирования, мы использовали окрашивание границ пломбы 2 %-ным раствором метиленового синего в течение 1 минуты, для выявления деминерализации или нарушения краевого прилегания пломб. Качество пломбирования в опытной и контрольной группах больных было высоким, т.к. через 30 минут окрашивания, границ пломб не было обнаружено. Через месяц в контрольной группе в 5 (25 %) зубах произошло окрашивание в отдельных участках границ пломб, в опытной группе окрашивание не было выявлено. Это связано с положительным действием бонда. Причём в этих же зубах контрольной группы через месяц после пломбирования при зондировании чётко определялись границы пломб.
Для выделения причины этих изменений была определена скорость кислотной растворимости эмали по кальцию на границе с пломбой. Результаты исследований свидетельствуют об увеличении скорости кислотной растворимости эмали по кальцию в опытной и контрольной группах больных (таблица 11 ). Из таблицы 11 следует, что уже через 30 минут после пломбирования констатировали увеличение выхода Са из эмали в облети краевого прилегания пломб: при использовании "Evicrol original" в 4,04 раза, "Charisma" - в 2,2 раза, "Solitair" - в 2,1 раза (Р 0,05). Интересной представляется динамика изменения скорости кислотной растворимости эмали по кальцию через месяц после пломбирования. Как следует из таблицы 11 при пломбировании материалом без применения бонда («Evicrol original"), выход кальция из эмали продолжает увеличиваться в 5,1 раза. Наряду с этим, при использовании материалов, предусматривающих внесение в полость бондов, этот показатель уменьшается, почти достигая первоначальных значений. Это позволяет предположить не только механическую, но и химическую адгезию пломбировочного материала и твёрдых тканей зуба, что может быть доказано лишь с помощью электронной микроскопии и рентгеноспектрального микроанализа.
Морфологические и микрохимические аспекты изменений эмали и дентина на границе с пломбировочным материалом, определены методом растровой электронной микроскопии и рентгеноспектрального микроанализа. Материалом служили 5 зубов, запломбированных "Charisma» и 5 -запломбированных «Solitair» (таблица 12).
Механическая адгезия изучена методом сканирующей электронной микроскопии. Обнаружено, что при пломбировании материалом «Evicrol original" выявляется щель между эмалью и пломбой в некоторых участках доходит до 10-15 Мк. Это не может способствовать хорошей адгезии в том числе и химической, пломбировочного материала к эмали. При пломбировании "Charisma» и «Solitair» констатируется в отдельных местах незначительное нарушение прилегания (до 1-1,5 Мк). (Рис. 2, 4, 6 ). Та же тенденция определена при изучении механической адгезии пломбировочного материала к дентину (Рис. 7, 8). Рисунки наглядно показывают недостаточный уровень механической адгезии «Evicrol original" к дентину и хорошую адгезию в случае пломбирования "Charisma» и «Solitair» - отсутствие щели.
Рентгеноспектральный микроанализ определил тенденцию к миграции микроэлементов (Са, Р и др.) из бонда в эмаль и пломбировочный материал, создавал тем самым эффект химической адгезии (рис. 1, 3, 5, 9). Приведённые иллюстрации наглядно демонстрируют взаимную диффузию микроэлементов при пломбировании "Charisma» и «Solitair». При пломбировании «Evicrol original" эта тенденция не прослеживается - определяется чёткая граница пломбировочного материала и эмали. Не является исключением и химическое взаимодействие бонда с дентином и пломбировочным материалом (рис. 7, 9, 10, 11, 12). Явное преимущество материалов с бондингами констатировано отсутствием через 3 недели чёткой границы пломбирования на планарных спектрорентгенограммах.
Достижению этих результатов способствовало накопление уже через 2 недели после пломбирования "Charisma» и «Solitair» в краевой эмали кальция на 11,4 % (2,9 лок %), фосфора на 6,14 % (0,72 лок %) и 16,2 % (3,7 лок %) Са, 21,2 % (2,14 лок %) Р соответственно больше по сравнению с результатами полученными через неделю после пломбирования по данным РМА. При пломбировании «Evicrol original" наблюдалась тенденция к снижению концентрации Са и Р (таблица 12 ).
Через 5 недель после пломбирования "Charisma" и "Solitair" содержание Са и Р в эмали на границе с пломбой ещё превышало исходный уровень ( Р 0,05 ) и наблюдалась тенденция к стабилизации показателей. При пломбировании «Evicrol original" в эти же сроки наблюдали дальнейшее снижение количества Са и Р в эмали.
Анализируя эти цифровые показатели и планарные спектрорентгенограммы можно сделать вывод о положительном влиянии бондинговой адгезивной системы на обменные процессы в эмали зуба. Фтор, входящий в состав "Charisma" и "Solitair" также способствовал повышению интенсивности минерального обмена эмали.
Изменения в дентине имели ту же направленность. При пломбировании "Evicrol original" - тенденция к потере дентином Са и Р: к 6-ой неделе на 3,1 % лок. по массе и 2,9 % лок. по массе соответственно. При пломбировании "Charisma" и "Solitair" наблюдаем накопление в дентине Са и Р: к 6-ой неделе на 3,2 % лок. по массе и 2,4 % лок. по массе соответственно.
Положительный эффект по нашему мнению зависел также от стимуляции обменных процессов твёрдых тканей зуба диодным светом, применяемым для отверждения адгезива и пломбировочных материалов, так как ранее (8,48,50,74,76 ) был доказан этот эффект наряду с отрицательным (стрессовым) действием на ткани зуба света галогеновых ламп.
Таким образом, полученные результаты определили основные параметры целесообразности использования бондов для повышения активности обменных процессов эмали и дентина. Отрицательные моменты пломбирования для использования бондов можно связать с невысокими показателями механической и химической адгезии пломбировочных материалов и твёрдых тканей зуба.
Результаты лабораторных исследований
А). Бактериоскопия.
Одним из решающих моментов результатов лечения пульпитов и периодонтитов является ликвидация паразитирующей микрофлоры в корневых каналах. Особенно это имеет значение при периодонтитах в силу большой микробной обсеменённости макроканала и микроканалов дентина корня зуба. Бактериоскопическое исследование проводили до и после пломбирования в опытных и контрольных группах больных. Для достижения этих целей через 3 суток с согласия пациентов распломбировывали корневые каналы на Vz длины (20 зубов опытных и 10 - контрольных групп).
В случаях хронического фиброзного пульпита после механической и медикаментозной обработки корневого канала при бактериоскопии выявляли отдельные скопления кокков и редко - единичные в поле зрения элементы Candida. После пломбирования через 3 суток бактериоскопия определила в контрольной группе единичные скопления кокковой флоры, а в опытной -отсутствие микробной флоры во всех мазках-отпечатках. Эти результаты характеризуют положительное действие корневой адгезивной системы в плане изоляции запломбированного корневого канала от остаточной микробной флоры в микроканальцах дентина и прямого бактерицидного действия.
При бактериоскопическом исследовании мазков-отпечатков, взятых со стенок корневых каналов, подготовленных к пломбированию зубов с диагнозом - «хронический гранулематозный периодонтит», выявлены 2-3 скопления кокков в поле зрения и единичные элементы Candida. Через 3 суток после пломбирования в корнях зубов, запломбированных с использованием адгезивной системы, кокковая флора обнаружена не была, а в контрольной группе выявлены единичные кокковые группы малых размеров. Полученные данные наглядно демонстрируют преимущество использования корневых адгезивов для запечатывания стенок корневых каналов и ликвидации в них микроорганизмов, то есть причины рассасывания корневых пломбировочных материалов. Какой-либо существенной разницы результатов при использовании разных пломбировочных материалов нами не было обнаружено.
Б). Бактериология.
Необходимо отметить, что выявленная нами микрофлора, соответствовала обнаруженным разновидностям при исследовании среднего кариеса. Это позволило не только констатировать контагиозность процесса и его направленность, но сделать решающие выводы об активности бактериального поражения различных слоев и уровней зубных тканей.
Качественный состав микрофлоры корневых каналов в опытных группах больных при храническом катаральном пульпите включал Staph, faecalis — 19,2 %, Streptococcus viridans - 15,8 %, Staph, epidermidis - 9,1 %, Staph, aureus -11,2 %, Staph, sapraphyticus - 6,4 %, Peptostreptococcus - 4,2 %, Вас. cereus - 9,2 %, Micrococcus - 4,9 %, Bacteroidis fragilis - 4,4 %, Candida albicans - 15,6 %. Приопределении качественного состава микрофлоры корневых: каналов в контрольных группах больных существенных различий с опытными группами обнаружено не было ( Р 0,5 ). Staph, faecalis - 19,3 %, Streptococcus viridans -15,8 %, Staph, epidermidis - 9,2 %, Staph, aureus - 11,1%, Staph, sapraphyticus -6,3 %, Peptostreptococcus - 4,1 %, Вас. cereus - 9,1 %, Micrococcus - 4,9 %, Bacteroidis fragilis - 4,5 %, Candida albicans - 15,7 %.
При исследовании качественного состава микрофлоры корневых каналов в опытных группах больных хроническим гранулирующим периодонтитом были выявлены: Staph, aureus - 22,1 %, Вас. cereus - 15,1 %, Fusobacterium nucleatum - 10,9 %, Micrococcus - 21,2 %, Bacteroidis melaninogenicus - 9,7 %, %, Bacteroidis fragilis - 7,9 %, Peptostreptococcus - 1,2 %, Candida albicans - 12,9 %. Различия этих показателей при исследовании больных контрольных групп были недостоверны ( Р 0,5 ): : Staph, aureus — 22,2 %, Вас. cereus - 15,1 %, Fusobacterium nucleatum - 10,8 %, Micrococcus - 21,1 %, Bacteroidis melaninogenicus - 9,7 %, %, Bacteroidis fragilis - 7,8 %, Peptostreptococcus - 1,1 %, Candida albicans - 12,8 %.
Результаты качественного состава микрофлоры корневых каналов больных хроническим фиброзным (катаральным) пульпитом и хроническим гранулирующим периодонтитом определили равноценные условия перед началом лечения в опытных и контрольных группах больных.
Объединение микрорганизмов в ассоциации в определённой степени влияет на результаты лечения. Этот показатель у исследуемых больных был следующим: при хроническом фиброзном (катаральном) пульпите в 26 % случаев были микробные ассоциации, а в 74 % - монокультуры; при хроническом гранулирующем периодонтите - в 20 % были микробные ассоциации, а в 80 % - монокультуры. Эти результаты были получены как в опытных, так и в контрольных группах больных.
Нами получены данные, свидетельствующие о способности отдельных видов микроорганизмов к объединению в ассоциации. Так, например, Streptococcus viridans в 100 % обнаруживается в виде монокультуры, a Staph. sapraphyticus, Staph, epidermidis, Peptostreptococcus, Bacteroidis fragilis, Bacteroidis melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum и Candida albicans - в 100 % в виде ассациаций с другими микрорганизмами.
До проведения лечебных мероприятий у больных опытных и контрольных групп состояние микробной обсеменённости корневых каналов демонстрирует таблица 13.
Из таблицы 13 следует, что состояние микрофлоры в корневых каналах зубов больных опытных и контрольных групп больных было идентичным ( Р 0,05 ).
В опытных группах больных с диагнозом хронический фиброзный пульпит после внесения корневой бондинговой системы в апикальную и латеральные части корневых каналов и пломбирования в 20 случаях "Cresopat", а в 20 -«Эвгедент» пациентов наблюдали в течение недели, а затем бактериологически при распломбировании каналов определяли наличие микробной флоры. В контрольных группах при пломбировании теми же материалами без адгезива, но с применением метода латеральной конденсации штифтов, бактериологический контроль у волонтёров осуществляли также через неделю. Необходимо отметить, что ни в одном случае не выявлены жалобы больных на болезненность в области леченных зубов, что указывало на отсутствие воспалительной реакции и это подтверждалось инструментальными методами исследования.
В обеих опытных группах через неделю после пломбирования не наблюдали роста микрофлоры в 100 % случаев, что объясняли бактерицидным действием входящих в корневой адгезив компонентов. В контрольных групах бактериологически после распломбирования корневых каналов выявили 100 %-ный распад ассоциаций и низкую вирулентность оставшихся монокультур, причём количественный состав аэробов и анаэробов при пломбировании "Cresopat" и «Эвгедент» был соответственно 3000 и 4000, а наибольшей резистентностью к антибактериальному влиянию пломбирования обладали Fusobacterium nucleatum, Bacteroidis fragilis, Peptostreptococcus.
В). Растровая электронная микроскопия и рентгеноспектральный микроанализ Сканирующая электронная микроскопия выявила в опытных и контрольных группах различный характер адгезии корневых пломбировочных материалов к стенкам корневых каналов. Так, например, при использовании корневого адгезива щели между пломбировочным материалом и стенкой корневого канала обнаружено не было. В контрольных группах, несмотря на хорошую пластичность и прилипаемость "Cresopat" и «Эвгедент» при увеличении в 500 раз выявлены во всех случаях щели через неделю после пломбирования до 5 Мк. Такое состояние может способствовать в дальнейшем рассасыванию этих пломбировочных средств. Эти показатели относятся к выявлению механической адгезии, которая будет постоянной если прогнозирует химическую адгезию, то есть взаимное проникновение микроэлементов из пломбировочных средств в дентин стенки корневого канала и из дентина корня в пломбировочный материал. Только такое состояние позволит полностью изолировать зуб и исключить рассасывание корневой пломбы.
Учитывая недостаточные литературные данные о концентрации микроэлементов в цементе и дентине корня зуба, мы провели рентгеноспектральныи микроанализ цемента и дентина корня 15 интактных зубов, это иллюстрирует таблица 14.
