Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Этиология и классификация дефектов альвеолярного отростка/части челюстей 10
1.2. Методы объективного обследования пациентов с дефектами альвеолярного отростка/части челюстей 15
1.3. История баллонного растяжения мягких тканей. Баллонное растяжение слизистой оболочки полости рта как способ создания объема пластического материала 18
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 25
2.1. Клиническое обследование 28
2.2. Методы лучевой диагностики 29
2.3. Ультразвуковая доплерография 33
2.4. Прижизненная микроскопия 34
2.5. Гистологическое исследование 36
2.6. Статистическая обработка данных
ГЛАВА 3. Алгоритм хирургического лечения пациентов с дефектами альвеолярного отростка/части челюстей с применением подслизистых эндоэкспандеров 42
3.1. Описание подслизистого эндоэкспандера и способ его изготовления 45
3.2. Методика применения подслизистого эндоэкспандера 49
3.3. Экспансия слизистой оболочки полости рта (мукотензия) 50
3.4. Описание хирургических инструментов 51
3.5. Рабочая классификация приобретенных дефектов челюстей кафедры челюсстно-лицевой хирургии МГМСУ 54
3.6. Хирургический протокол лечения пациентов с дефектами альвеолярного отростка/части челюстей, после этапа мукотензии 55
ГЛАВА 4. Результаты обследования пациентов с дефектами альвеолярного отростка/части челюстей 57
4.1. Результаты клинического обследования 57
4.2. Результаты методов лучевой диагностики 67
4.3. Результаты ультразвуковой допплерографии 73
4.4. Результаты гистологического исследования 113
4.5. Результаты прижизненной микроскопии 115
Клинический пример №1 118
Клинический пример №2 124
Заключение 130
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список сокращений 142
Список литературы .
- История баллонного растяжения мягких тканей. Баллонное растяжение слизистой оболочки полости рта как способ создания объема пластического материала
- Прижизненная микроскопия
- Экспансия слизистой оболочки полости рта (мукотензия)
- Результаты методов лучевой диагностики
История баллонного растяжения мягких тканей. Баллонное растяжение слизистой оболочки полости рта как способ создания объема пластического материала
Роль и значение рентгенодиагностики в стоматологической клинике общеизвестны, и сейчас трудно представить себе способы распознавания и лечение различных заболеваний зубов и челюстей без применения этих методов [7, 21, 73]. Планирование операций по коррекции дефектов челюстей зависит от состояния костных структур и качества костной ткани. В связи с этим, при обследовании пациентов, перед костной пластикой используются методы лучевой диагностики. В настоящее время применяются следующие методики: ортопантомография, том числе с использованием поперечных срезов челюстей; панорамная рентгенография челюстей прямым увеличением изображения; внутриротовая периапикальная рентгенография, в том числе с применением радиовизиографии; окклюзионная рентгенография; боковая телерентгенография лицевого келета; магнитно-резонансная томография, позволяющие получать трехмерное изображение анатомических структур конусно-лучевая и мультиспиральная компьютерная томография [12, 46, 77, 93].
По данным N. Zitzmann и соавт. (1997) с помощью методов лучевой диагностики можно оценить следующие параметры, необходимые ля планирования операции: - патологические процессы зубочелюстной системы (воспалительные процессы, деформации, наличие кист, новообразований, зон патологически измененной костной ткани); - объемные и качественные характеристики кости, такие как высота и ширина кости, толщина наружной и внутренней кортикальных пластинок, плотность костной ткани в месте предполагаемой костной пластики; - топографию анатомических труктур зоне, де предполагается проведение костной пластики [161].
При получении КТ-снимков используют компьютерные технологии, позволяющие получать изображения с увеличением большого количества деталей. Если обычная диагностическая рентгенографическая техника позволяет получать изображения менее чем с тридцатью оттенками серого цвета, то технология сканирования при проведении компьютерной томографии обеспечивает получение более двухсот серых оттенков. Таким образом, КТ-изображения являются более точными и контрастными п сравнению с традиционными рентгеновскими снимками. Ценным диагностическим методом, данные оторого могут быть использованы ля предоперационного планирования лечения больных с дефектами челюстей, является компьютерная томография [77, 93]. Применение этого метода особенно необходимо в случаях, когда у пациента имеется выраженная атрофия альвеолярных отростков, что требует проведения операций по увеличению объема костной ткани [54].
Применение компьютерной томографии позволяет спланировать проведение хирургических операций больных, которым необходимо увеличение объема костной ткани ля коррекции дефектов челюстей. Увеличение объема кости может достигаться за счет подсадки ауто-, ксено-, аллотрансплантатов, костнопластических материалов, а так же синус-лифтинга [33, 59, 117, 155]. В последнее время для планирования хирургического этапа широко применяется метод компьютерной томографии. Это необходимо для точного определения размеров костных образований, качества костной ткани, положения верхнечелюстного синуса, нижнечелюстного канала других анатомических образований, также является основным способом планирования костно-реконструктивных операций [50, 54].
Метод послойного исследования внутренних структур объекта впервые был клинически испытан в 1972 году; томограф был сконструирован в 1969 году Г. Хаунсфилдом, английским инженером-физиком и А. Кормаком, американским физиком, который а восемь лет до этого разработал математические алгоритмы, впервые применимые для рентгеновской компьютерной томографии. В 1982 оду рентгеновская компьютерная томография была впервые адаптирована для потенциального клинического использования May o «Clinic Biodynamics Research Laboratory» (США).
Доступной для широкого применения в диагностике челюстно-лицевой области рентгеновская компьютерная томография стала в 2001 году. Использование томографии как метода рентгеновской визуализации не только значительно расширило диагностические возможности, о позволило роводить планирование реконструктивных операций.
В 1988 году компания Siemens Medical Solutions представила первый спиральный компьютерный томограф. Спиральное сканирование выполнялось за счет непрерывного вращения рентгеновской трубки вокруг тела пациента и непрерывного поступательного движения стола с пациентом вдоль оси сканирования.
Мультиспиральная компьютерная томография была впервые представлена компанией Elscint Co. в 1992 году. Принципиальное отличие спиральных томографов от мультиспиральных заключается в наличии у последних не одного, а двух и более расположенных по окружности Генри рядов детекторов. Так, в 1992 оду появился томограф с двумя рядами детекторов (двухспиральный), а в 1998 году- с четырьмя рядами детекторов (четырехспиральный). Кроме этого, было увеличено количество оборотов рентгеновской трубки в два раза. Таким образом, МСКТ томографы пятого поколения, представленные в 2004-2005 годах, были 32-, 64- и 128- срезовыми томографами. Сегодня некоторых клиниках имеются 320- срезовые компьютерные томографы; первая публикация о установке и запуске эксплуатацию такого томографа в Johns Hopkins Hospital в Балтиморе, США, датируется ноябрем 2007 г.
Прижизненная микроскопия
Способ изготовления эндоэкспандера, включающий изготовление из латекса его тонкостенной эластичной баллонной части и инъекционного узла, соединённого с баллонной частью непосредственно. С начала изготавливают инъекционный узел эндоэкспандера, затем баллонную часть эндоэкспандера, которые затем соединяют между собой с образованием эндоэкспандера, причем инъекционный узел эндоэкспандера и баллонную часть эндоэкспандера изготавливают с использованием отдельных форм на подставках, затем форму для изготовления инъекционного узла эндоэкспандера погружают в коагулянт на основе этилового спирта, содержащий 14 – 16 массовых частей азотнокислого кальция и 2,5 – 3,5 массовых частей талька , после извлечения формы из коагулянта, подсушивают коагулянт на форме при температуре 65о – 75оС в течение 120 – 140 секунд, далее форму с нанесенным коагулянтом погружают в натуральный латекс с концентрацией сухого латекса 58% на 15 – 20 секунд для формирования на ниппельной части формы латексной плёнки толщиной 0,2 мм и длиной 4 мм, затем форму приподнимают над уровнем латекса, оставляя полусферическую часть формы в латексе на 10 – 11 минут для формирования латексной плёнки на полусферической части инъекционного узла эндоэкспандера толщиной 0,8 мм, затем, после извлечения формы из латекса, латексный гель на форме промывают в проточной воде в течение 240 о 250 минут при комнатной температуре, подсушивают при температуре 65 о 75 С в течение 120 - 140 секунд и полученный инъекционный узел снимают с формы, далее форму для изготовления баллонной части эндоэкспандера погружают в коагулянт на основе этилового спирта, содержащий 14 - 16 массовых частей азотнокислого кальция и 2,5 - 3,5 массовых частей талька, после извлечения формы из коагулянта подсушивают коагулянт на форме при температуре 65 - 75 С в течение 120 - 140 секунд, затем на кончик ниппельной части формы надевают полученный инъекционный узел и форму погружают в натуральный латекс, разбавленный дистиллированной водой до концентрации сухого латекса 48%, выдерживают форму в латексе 50 - 55 секунд для формирования латексной плёнки толщиной 0,35 - 0,45 мм, после извлечения формы из латекса ниппельную часть формы с надетым на неё инъекционным узлом погружают раствор коагулянта на основе этилового спирта, содержащего 29 - 31 массовых частей азотнокислого кальция, затем после извлечения формы из коагулянта подсушивают коагулянт на форме при температуре 65 - 75 С в течение 120 - 140 секунд, далее часть формы с нанесенным на иппельную часть с инъекционным узлом коагулянтом погружают в натуральный латекс с концентрацией сухого латекса 58% на 10 -12 минут дл формирования соединительной рубки с толщиной стенки латексной плёнки 0,8 - 0,85 мм и инъекционного узла с толщиной стенки латексной плёнки 1,4 - 1,45 мм, форму извлекают из натурального латекса, промывают в проточной воде при комнатной температуре в течение 23 - 25 часов и высушивают в термостате при температуре 65 - 75 С в течение 40 - 50 минут, затем с короткого плеча стержня формы удаляют созданную на нем латексную пленку, а латексную пленку, сформированную на цилиндрическом выступе формы, скатывают в кольцо, эндоэкспандер снимают с формы через технологическое тверстие, образовавшееся на плоском основании после скатывания кольца, после съёма эндоэкспандера с формы кольцо удаляют, выполняют окончательную сушку инъекционного узла эндоэкспандера без сушки его баллонной части при температуре 65 - 75 С в течение 240 - 300 минут до полного удаления влаги, затем внутренние поверхности готового эндоэкспандера ерез технологическое отверстие на плоском основании обрабатывают полиметилсилоксаном, а технологическое отверстие заклеивают латексной плёнкой толщиной 0,15 - 0,2 мм, далее эндоэкспандер погружают в хлорную воду с концентрацией активного хлора 0,3 г/л, выдерживают в течение 8 - 9 минут, удаляют из хлорной воды, остатки которой нейтрализуют в растворе тиосульфата натрия, а эндоэкспандер промывают в проточной воде комнатной температуры в течение 240 - 250 минут и высушивают.
Экспансия слизистой оболочки полости рта (мукотензия)
После установки подслизистого эндоэкспандера, спустя 5-7 суток, наступает этап растяжения слизистой оболочки. Увеличение объема баллонной части подслизистого эндоэкспандера происходит путем введения через его инъекционную часть физиологического раствора. Во время установки эндоэкспандера, он полностью погружается толщу подслизистого лоя переходной складки, следовательно определить локализацию баллона инъекционного узла возможно только пальпаторно. После чего выполняем трансмукозное продвижение иглы шприца и незначительным усилием преодолеваем сопротивление стенки инъектора. Оказавшись просвете ниппельной части эндоэкспандера выполняем дозированное введение жидкости. Объем кратно вводимого раствора колеблется от 1.0 до 2,5 мл в зависимости от исходных параметров эндоэкспандера.
На кафедре Госпитальной Хирургической Стоматологии и Челюстно-Лицевой хирургии МГМСУ были разработаны хирургические шаблоны подслизистых эндоэкспандеров для определения размера, устанавливаемого эндоэкспандера и формирования ложа (рис.12 А), а так же зажимы для введения подслизистого эндоэкспандера (рис.12 Б). Рис. 12. Хирургические инструменты, используемые для установки подслизистого эндоэкспандера: А.-хирургический шаблон; Б.–зажим для введения эндоэкспандера.
Хирургические шаблоны, рабочая часть которых имеет цилиндрическую форму, с закругленными гранями и по своим размерам соответствует исходному объему баллона (табл. 7, рис. 13).
Зажимы для введения : 1.-зажим с изогнутыми под 1350 браншами; 2.-S-образный зажим изогнутый под 450 в среднем отделе прикольцевой части и на границе первой и средней трети браншев.
Зажим прямой с изогнутыми в средней части под 1350 браншами длиною 50 мм, на рабочих концах которых имеются симметричные, перпендикулярно расположенные, полированные, прямоугольной формы площадки 4х2 мм , со сглаженными гранями. Браншы в поперечном сечении выполнены в виде полуцилиндров . В сведенном состоянии они не соприкасаются вдоль своей внутренней поверхности. Контактируют только рабочие площадки (рис. 14-1). Зажим S-образный, изогнутый под 45 в среднем отделе прикольцевой части и на границе первой и средней трети браншев, которые имеют длину 50 мм. Рабочие части, ак же симметричны, перпендикулярно расположенными, полированными, прямоугольной формы площадками 4х2 мм, со сглаженными гранями. Браншы в поперечном сечении выполнены виде олуцилиндров. В сведенном состоянии ни не соприкасаются вдоль своей внутренней поверхности. Контактируют только рабочие площадки (рис. 14-2).
С целью упрощения формулировки диагноза, выбора применяемых интраоперационно материалов, планирования и определения хода операции нами была предложена рабочая классификация приобретенных дефектов челюстей:
Выполнение разрезов слизистой оболочки при костной пластики дефекта альвеолярного отростка/части челюсти, следующей за мукотензией, имеет особенности, в силу наличия подслизистого эндоэкспандера. Как обычно, проводился линейный разрез по вершине альвеолярного отростка в области дефекта, распатором отслаивалась прикрепленная слизистая оболочка и далее скальпелем рассекалась соединительно-тканная капсула вдоль баллонной части эндоэкспандера со стороны надкостницы, что позволяло, покрывающим баллон участком капсулы, увеличить площадь слизистой в зоне костной пластики (рис.15-А.). А часть фиброзных тканей, отделяющей эндоэкспандер от надкостницы, служили для фиксации резорбируемой коллагеновой мембраны (рис.15-Б, В.).
Рис. 15. Операционная область на этапе удаления эндоэкспандера и фиксации коллагеновой резорбируемой мембраны: А.- рассечение фиброзной капсулы вдоль эндоэкспандера о тороны ндкотници, де 1.- участком фиброной капсулы, увеличивающий площадь слизистой оболочки, 2.- часть фиброзной капсулы, отделяющей ндоэкспандер т адкостницы; Б.- удаление ндоэкспандера, 1.-экспансированная слизистая оболочка, 2.- утолщенная надкостница; В.- фиксация резорбируемым шовным материалом коллагеновой реорбируемой мембраны, 1.-экспансированная покрывная слизистая оболочка, 2.- участок фиброзной капсулы, служащий для фиксации шовным материалом коллагеновой мембраны.
Проведенное обследование пациентов с дефектами альвеолярного отростка/части челюстей включало в себя клиническое и рентгенологическое обследование до и после хирургического лечения, расчет параметров дефектов альвеолярного отростка/части челюстей по данным конусно-лучевой и мульти-спиральной КТ, установка подслизистых эндоэкспандеров, ультразвуковая допплерография, прижизненная микроскопия и гистологическое исследование.
В ходе настоящего исследования было проведено клиническое обследование и планирование костной пластики по данным КТ 45 пациентов. Выполнена установка 47 подслизистых эндоэкспандеров, проведено исследование ультразвуковой допплерографии 41 пациенту, у 15 пациентов морфофункциональной состояние экспансируемой слизистой оболочки исследовалось на основании прижизненной микроскопии. Гистологическое обследование выполнялось в 5 случаях.
Обследуемые пациенты предъявляли различные жалобы на эстетические и функциональные изменения, что представлено в таблице 8.
При локализации дефекта альвеолярного отростка/части челюсти в переднем отделе, сопровождающегося отсутствием зуба или группы зубов, пациенты предъявляли жалобы на эстетический недостаток (27 человек), при локализации дефекта альвеолярного отростка в боковых отделах челюстей, как следствие отсутствия жевательной группы зубов, жалобы пациентов были на затрудненное пережевывание пищи (35 человек). У 5 пациентов жалобы были на попадание жидкости из полости рта в полость носа, в анамнезе данной группы больных основным заболеванием является врожденная расщелина верхней челюсти.
Результаты методов лучевой диагностики
Как видно из гистограммы (рис. 56), усреднённая средневзвешенная скорость после начала растяжения в основном повышалась. Через 30 минут после начала растяжения отмечалось снижение у двух пациентов (максимально на 5 %). Самое большое относительное повышение средневзвешенной усреднённой скорости через 30 минут после начала растяжения - на 247 %, самое маленькое - на 4%.
Проверим различия значений MEAN по периодам на основе точного критерия Фридмана. Нулевая гипотеза - различия значений MEAN в разные периоды времени отсутствуют. Альтернативная гипотеза - значения MEAN в разные периоды времени различаются.
Таким образом можно сделать вывод, что в момент растяжения мягких тканей интенсивность периферического кровообращения со стороны сосудов экспансируемой слизистой оболочки полости рта снижалось, но при этом, в данных условиях экстравазальной компрессии стороны баллона подслизистого эндоэкспандера, кровоток восстанавливался в течении 30 минут. Во время проведения операции костной пластики, хорошо известна важность полноценного закрытия зоны аугментации васкуляризированными мягкими тканями, что создает условия для формирования хорошо структурированной костной ткани. При проведении разреза слизистой оболочки полости рта, лоскуты сохраняли свое питание благодаря хорошо выраженному капиллярному компоненту подслизистого оя переходной складки.
Проводимые нами исследования по наблюдению восстановления кровотока сосудистого русла слизистой оболочки преддверия полости рта в условиях экстравазальной компрессии, о стороны подслизистого эндоэкспандера, свидетельствовали о том, что такие показатели гемодинамики как усредненная максимальная скорость кровотока и усредненная средневзвешенная скорость кровотока менялись следующим образом. Усредненная максимальная скорость после начала растяжения повышалась. Самое большое относительное повышение усредненной максимальной скорости - на 321 %, усреднённая средневзвешенная скорость - на 247 %.
Наличие подслизистого эндоэкспандера и увеличение его в своем объеме создает условия экстравазальной компрессии и стимулирует кровоток. К завершению этапа мукотензии экспансированная слизистая оболочка богаче кровоснабжалась, в ней более выражен компонент сети капилляров.
Гистологическое исследование проводилось в пяти случаях, увеличение х 10, окраска гематоксилин-эозин. Во время операции костной пластики производился забор участка экспансированной слизистой оболочки. Взятие материала выполнялось в среднем на 20 сутки. Материал помещался в раствор формальдегида и направлялся на гистологическое исследование в лабораторию ЦС и ЧЛХ МГМСУ (рис.58.).
Гистологический препарат участка экспансированной слизистой оболочки: А.-многослойный плоский неороговевающий эпителий; Б. -многослойный плоский ороговевающий пителий; В.-подслизистый слой; .-полнокровный сосуд; Д-грануляционная кань; .-поперечно-полосатая мышечная кань; Ж.-очаговая инфильтрация лимфоцитов; З.-соединительная ткань.
Гистологический препарат участка экспансированной слизистой оболочки: А.-многослойный плоский неороговевающий эпителий; Б. -многослойный плоский ороговевающий эпителий; В.-подслизистый слой; Г. -полнокровный сосуд; Д. -грануляционная ткань ; Е. -поперечно-полосатая мышечная ткань; Ж.-очаговая инфильтрация лимфоцитов; З.-соединительная ткань.
Результаты гистологических исследований показывали, что вокруг баллона подслизистого эндоэкспандера формировалась соединительно-тканная оболочка. Формирование фиброзной капсулы имеет важное значение в пластике местными тканями во время костно-пластической хирургической операции (рис. 58, 59-З). Наличие грануляционной ткани свидетельствовало о процессе формирования фиброзной капсулы (рис. 58, 59-Д). Сохранение полнокровности сосудов говорило о наличии нормального кровотока в подслизистом слое вокруг баллона (рис. 58, 59-Г). Так же развивался отек субэпителиального слоя и возникало периваскулярное и мелкоочаговое хроническое продуктивное воспаление (рис. 58, 59-Ж), свидетельствовавшая о реакции иммунитета на подслизистый эндоэкспандер.
Из общего количества исследованных пациентов, в 30% случаев проводилась прижизненная микроскопия области экспансии слизистой оболочки полости рта, с целью выявления местных осложнений со стороны лоскута.
В данное наблюдение были включены 15 пациентов. У всех состояние слизистой оболочки полости рта было без признаков воспаления и наличия рубцов области, планируемой для мукотензии.
Были установлены подслизистые эндоэкспандеры одинакового размера, с исходной длиной 30 мм; начальным объемом 0,3 мл; исходным диаметром 5 мм. При введении 2 мл физиологического раствора в эндоэкспандер, баллон начинает раздуваться в центральной части, достигая диаметра 21мм. При дальнейшем введении жидкости происходит равномерное увеличение баллона эндоэкспандера по всей длине, не превышая выше указанного диаметра.
В процессе ведения физиологического раствора баллон эндоэкспандера, вся область растяжения слизистой оболочки визуализировалась микроскоп в 20х увеличении, с диаметром поля зрения 10,5 мм. Такими образом, клиническая оценка морфофункциональной состоятельности растягиваемой слизистой оболочки выполняется с помощью микроскопа.
Критериями проводимого метода прижизненной микроскопии, являлись следующие признаки осложнений, это побледнение слизистой оболочки, возникновение кровоизлияний капиляров, нарушение целостности слизистой оболочки (табл. 32, рис. 60).
