Введение к работе
Актуальность проблемы
Злокачественные новообразования органов полости рта составляют 5% в общей структуре онкологической заболеваемости. Ежегодно в России регистрируются более 80 тысяч больных данной патологии. Наиболее часто поражается язык (55%), реже – слизистые оболочки щек (12%), дна полости рта (10%), альвеолярной части верхней челюсти и твердого неба (9%), мягкого неба (2%), альвеолярной части нижней челюсти (6%) (Пачес А.И. 2001г.). Эти опухоли имеют вариабельную морфологическую структуру, причем 90-98% из них принадлежат к эпителиальным новообразованиям (Пачес А.И., 2001).
Характерным свойством рака органов полости рта является раннее и почти исключительно лимфогенное метастазирование, частота которого достигает 40-70% (Любаев В.Л., 1993; Гуревич Ю.Б., 2002; Сидоренко Ю.С. 2004; Zohar Y., 1992; Kurutomi Y. et al. 1994; Shingaki et al., 1999). По данным различных авторов пятилетняя выживаемость снижается вдвое при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов (Пандова В., 1993; Гейдаров А.Х., 1994; Aucona E., 1994; Layland M.K., 2005; Preusse S.E., 2007), а увеличение объема метастазов на шее прогрессивно снижает продолжительность жизни (Любаев В.Л., 1996; Матякин Е.Г. 1998). Смертность от рака орофарингеальной области в общей структуре смертности составил в 2004 году 8,6 случаев на 100000 населения и занимает 11 место (Давыдов М.И., Аксель и соавт. 2006г.). Для рака полости рта характерна высокая смертность достигающая 60-70% (Pignon J.P. et al 2000). Несмотря на то, что рак слизистой оболочки относится к визуальным локализациям 40-80% (Воробьев Ю.И. 1994; Пачес А.И. 2000, Al-Sarraf et al. 1990; Mohapatra S.C. 1996; Zucker G. et al. 1996) больных имеют местно-распространенные опухоли к началу специфического лечения (Пачес А.И., 2000; Кропотов М.А., 2003).
Лучевая терапия опухолей полости рта до настоящего времени является наиболее часто применяемым, а у подавляющего большинства, единственным методом лечения. По данным Давыдова М.И. и Аксель Е.М. (2006), в России в 2001 году лучевое лечение было применено более чем у 80% больных. При этом у 48% она использована как самостоятельный метод лечения больных раком слизистой оболочки полости рта.
Комбинированный метод позволяет добиться относительно хороших результатов на ранних стадиях заболевания (А.В.Зыков, 1975, Ю.И.Воробьев, М.И.Гарбузов, 1984; Ю.И.Воробьев и соав., 1985; А.И.Пачес, 1998, Г.Г.Матякин, 1989, Б.М.Алиев с соав., 1990). Однако при распространенных формах успех напрямую связан с расширением объема оперативных вмешательства – как на первичном очаге, так и на регионарных метастазах (А.А.Уваров, 1997).
Использование консервативных методов лечения позволяет сохранить пораженный опухолью орган без функциональных и косметических дефектов, связанных с применением хирургических методов лечения. По данным (Lavertu et al. 2005) было показано, что после использования органосохранных методов лечения только 30% больным местно-распространенным плоскоклеточным раком головы и шеи (III-IV ст.) было проведено оперативное вмешательств по поводу остаточных опухолей с допустимыми послеоперационными осложнениями. Хирургические виды лечения при использовании консервативных методов резервируются как спасительные методы для лечения больных с остаточными или рецидивными опухолями и являются крайне необходимым компонентом в отношении тактики лечения регионарных метастазов.
Результаты при применении лечения «спасительных» (термин обоснованно употребляется в зарубежной и отечественной литературе как единственный, оставшийся, возможный метод лечения, дающий шанс на излечение) операций на л/у шее по поводу рецидивов после лучевой терапии отличается от таковых при плановой диссекции л/у шеи. Показатели 3-х летнего регионарного контроля по данным Chan et al. (2005) составили -75%. Поражение лимфатических узлов противоположной стороны шеи были выявлено в 8% случаев. «Спасительные» хирургические вмешательства на шейных лимфатических узлов после лучевой терапии в этой ситуации очень неблагоприятно. По данным Mabanta S.R, et al. (2005), из 51 пациента с рецидивами в шейные лимфатические узлы после лучевой терапии, 18 оказались нерезектабельными, 18 были подвергнуты «спасительному» лечению или химиотерапией, лучевой и/или хирургическому лечению. Только один больной жил в течение 5 лет.
«Спасительные» хирургические вмешательство после лучевой терапии с или без химиотерапии является жизненно важной частью мультидисциплинарного подхода к больным с опухолями головы и шеи. «Спасительная» хирургия требует тщательной оценки характера предшествующего лечения, наблюдения за больным для раннего выявления рецидива, хирургические знания и мастерство, как в оперативных, так и реконструктивных вмешательствах, с послеоперационным уходом и реабилитацией больного.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения больных с локальными и регионарными рецидивами плоскоклеточного рака полости рта и ротоглотки с использованием современных возможностей онкологии.
Задачи исследования:
-
Определить частоту возникновения рецидивов рака в зависимости от локализации первичной опухоли.
-
Провести анализ частоты и характера рецидивирования плоскоклеточного рака полости рта в зависимости от методов и вариантов лечения первичной опухоли.
-
Выработать алгоритм диагностических методов и процедур для раннего выявления рецидивов рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки.
-
С учетом полученных данных предложить оптимальную тактику по эффективному лечению рецидивов рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки.
-
В зависимости от локализации, распространенности рецидивной опухоли и проведенного ранее лечения, определить показания к объему хирургических вмешательств при хирургическом лечении рецидивных опухолей.
-
Изучить характер, частоту и степень выраженности посттерапевтических реакций и осложнений рецидивного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки.
-
Провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения локального и регионарного рецидивов рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки в зависимости от тактики лечения первичной опухоли.
-
.Определить значимость прогностических факторов при выборе метода лечения первичной и рецидивной опухоли.
-
Разработать и внедрить новые методики замещения обширных сквозных дефектов мягких тканей проникающих в полость рта, при комплексных методах лечения рецидивных опухолей плоскоклеточного рака.
Научная новизна
В результате проведенной работы впервые:
-
С учетом технических достижений лабораторных и инструментальных методов диагностики разработаны новые подходы к ранней диагностике рецидивных опухолей слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, что позволяет выбрать метод лечения и адекватный объем оперативного вмешательства и улучшить результаты лечения этого тяжелого контингента больных.
-
Проведена сравнительная оценка двух основных вариантов лечения больных с рецидивами плоскоклеточного рака слизистой полости рта и ротоглотки по критериям частоты локального и регионарного рецидивирования, отдаленного метастазирования, длительности выживания больных. По результатам наблюдений отобраны наиболее оптимальные варианты лечения для последующего их клинического применения
-
На большом клиническом материале с использованием современных возможностей лучевой, лекарственной терапии, хирургического методов лечения разработана и клинически апробирована эффективная программа комплексного лечения больных с рецидивами плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта.
-
Определены прогностические факторы, влияющие на выбор метода лечения первичной и рецидивной опухоли.
-
Разработаны и внедрены новые способы пластического замещения обширных сквозных дефектов проникающих в полость рта. По предложенным способам получены патенты на изобретение.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования, определен диагностический алгоритм обследования больных с рецидивными опухолями полости рта, который в свою очередь снижает частоту диагностических ошибок, и позволяет диагностировать рецидив на ранних стадиях. Результаты проведенных исследований позволяют выбрать наиболее рациональную тактику лечения рецидивных опухолей слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения этого тяжелого контингента больных, снизить частоту послеоперационных осложнений за счет адекватного планирования различных этапов расширенно-комбинированных вмешательств у больных с рецидивами рака полости рта. Предложенные новые способы реконструкции обширных сквозных дефектов мягких тканей проникающих в полость рта, просты в применении, значительно улучшают качество жизни больных, не нарушают принципов абластики, и не требуют привлечения дорогостоящего оборудования, позволяют сократить сроки пребывания больных на стационарном лечении.
