Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .: 12
1.1. Понятие сна и его значение 12
1.2. Фазы сна 16
1.3. Соматические функции в различных фазах сна
1.3.1. Движение и мышечный тонус во время сна 20
1.3.2. Быстрые движения глаз 21
1.3.3. Сенсорное восприятие во время сна 21
1.3.4. Эндокринные изменения во время сна 22
1.3.5. Изменение сердечнососудистой системы в разные периоды сна 22
1.4. Функция дыхания 24
1.4.1 Понятие дыхания 24
1.4.2. Анатомические особенности верхних дыхательных путей и аэродинамика в норме " 24
1.4.3. Патологическое носовое дыхание 27
1.4.4. Взаимодействие верхних и нижних дыхательных путей 29
1.5. Изменения дыхательной системы во время физиологического сна 30
1.6. Виды дыхательных расстройств во время сна 31
1.7. Факторы, способствующие развитию расстройств дыхания во сне 34
1.8. Патофизиологические аспекты центральных апноэ во время сна 36
1.9. Патофизиологические аспекты обструктивных апноэ сна 37
1.10. Диагностика расстройств дыхания во сне „ 42
1.11. Лечение дыхательных расстройств во время сна
1.11.1. Виды этиотропного лечения 44
1.11.2. Этиотропное лечение, направленное на снижение массы тела 44
1.11.3. Устранение причин, провоцирующих развитие расстройств дыхания во сне 45
1.11.4. Лечение эндокринной патологии 46
1.12. Патогенетическая терапия 46
1.12.1. Медикаментозная патогенетическая терапия 47
1.12.2. Патогенетический метод лечения с применением специальных приспособлений 47
1.12.3.Хирургические методики лечения синдрома апноэ гипопноэ сна
1.13. Коррекция ЛОР-патологии 50
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 53
2.1. Характеристика обследованных пациентов 53
2.2. Методы обследования больных 2.2.1. Анкетирование 54
2.2.2. ЛОР-осмотр 54
2.2.2.1. Инструментальные методики ЛОР-осмртра 56
2.2.3. Полисомнография fVi 56
2.2.3.1.Требования к помещению для выполнения полисомнографии 57
2.2.3.2. Электроэнцефалография 58
2.2.3.3. Электроокулография 60
2.2.3.4. Электромиография 61
2.2.3.5. Методика измерения легочного объема 62
2.2.3.6. Электрокардиография 65
2.2.3.7. Мониторирование насыщения крови кислородом 65
2.2.3.8. Регистрация периодических движений конечностей 66
2.2.4. Кардиореспираторное мониторирование 68
2.2.5. Исследование функции дыхания
2.5.1. Спирометрия 69
2.2.5.2. Бодиплетизмография 70
2.2.5.3. Риноманометрия
2.2.6. Рентгенодиагностика 72
2.2.7. Общеклиническое обследование 72
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 73
3.1. Оценка полученных результатов анкетирования 73
3.2. Оценка данных ЛОР-осмотра 87
3.3. Оценка кардиореспираторного мониторирования и
полисомнографического исследования " 90
3.4. Оценка функции дыхания 93
3.5. Оценка данных рентгенологического исследования 94
З.б.Результаты обследования группы пациентов с патологией полости носа и околоносовых пазух Г: 96
ГЛАВА 4. Результаты лечения больных 99
Глава 5. Редкие клинические случаи 107
Обсуждение полученных результатов 121
Заключение 131
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы
- Движение и мышечный тонус во время сна
- Этиотропное лечение, направленное на снижение массы тела
- Мониторирование насыщения крови кислородом
- Оценка данных рентгенологического исследования
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблемы апноэ–гипопноэ сна и феномена храпа как на теоретическом, так и на практическом уровнях, в последние десятилетия привлекают внимание врачей многих специальностей. В России постоянно растет число новых лабораторий по изучению расстройств дыхания во сне. Главной задачей врача, занимающегося проблемами сна, является необходимость оценить структуру сна как единое целое с изменениями в работе систем организма, происходящими в это время. Оценка структуры сна традиционно проводится на основе полисомнографического исследования – одномоментная запись электроэнцефалограммы, электрокардиограммы, электроокулограммы, электромиограммы, ороназального потока, дыхательных усилий мышц брюшной стенки и грудной клетки, насыщение крови кислородом. Именно, данная методика, являющаяся «золотым стандартом» в исследовании нарушений сна, позволяет выявить такую серьезную патологию, как апноэ–гипопноэ сна. В исследованиях, посвященных проблеме расстройств дыхания во сне, выделены следующие состояния:
обструктивное апноэ – состояние, когда мозг дает импульсы к дыханию, что регистрируется наличием дыхательных усилий мышц грудной клетки и брюшной стенки при отсутствии ороназального потока,
апноэ центрального генеза – состояние, при котором головной мозг не посылает импульсы на выполнение вдоха, при этом отсутствуют экскурсии грудной клетки и брюшной стенки, а также ороназальный поток,
смешанная форма – комбинация обструктивных и центральных апноэ (Вейн А.М., Хехт К., 1989; Бабак С.Л., 2000).
Апноэ с клинической точки зрения представляет собой период асфиксии, приводящий к гипоксии, гиперкапнии, ацидозу и алкалозу. Функционально значимыми для организма являются апноэ, возникающие в период сна продолжительностью более 10 секунд и повторяющиеся более 10 раз за 1 час сна. Встречаемость центрального апноэ не столь высока и составляет не более 10%, встречается у пациентов с тяжелой неврологической патологией (Вейн А.М. и соавт., 2001). В большинстве случаев речь идет о синдроме обструктивного сонного апноэ (СОСА). СОСА представляет собой серьезную патологию, приводя к развитию и хронизации заболеваний, иногда инвалидизации пациентов и даже смертельным исходам, которые, по данным статистики, могут достигать 6 – 11% (Блоцкий А.А., Плужников М.С., 2002). Поэтому можно утверждать, что требуется детальное обследование, наблюдение и лечение специалистами разных профилей: оториноларингологами, кардиологами, пульмонологами, неврологами, диетологами, урологами, стоматологами, и что особенно важно, лишь в условиях их постоянного взаимодействия.
Следствием популяризации данной проблемы стало увеличение обращаемости пациентов с проблемами храпа и сонного апноэ к докторам. Издавна храп считался признаком богатырского здоровья и не рассматривался, лишь как «звуковое сопровождение» более серьезной проблемы – сонного апноэ. В работоспособном возрасте 40 – 60 лет, как утверждают исследования (Белов А.М., Григорьянц Р.А., 2001), каждый 5 – 6 мужчина страдает от СОСА (Стюарт Ф.К., 2001). Женщины гораздо реже, чем мужчины, подвержены развитию данного вида патологии (мужчины: женщины 8:1). Чаще это состояние встречается в постменопаузе. Поскольку храп в 95% случаев сопровождает СОСА, то его наличие может рассматриваться как фактор риска развития апноэ (Fairbanks D. et al., 2003).
Решение данной проблемы имеет большое социальное и экономическое значение. Фрагментация сна у пациента и необходимость наблюдения за дыханием больного сонным апноэ окружающими его людьми, пробуждающий звук храпа приводят к нарушению фаз сна. В результате этого из освежающего сон превращается в каждодневный кошмар. Именно, фрагментация сна в дневное время проявляется дневной сонливостью, усталостью, неспособностью концентрировать внимание, что может представлять трудности в выполнении привычной работы или представлять опасность для окружающих. Снижение реакции, внимания приводит к замкнутости пациента, нежеланию общаться окружающими, недооценке тяжести своего состояния. Нарастание гипоксии в последствии может привести к заболеваниям сердечнососудистой системы, бронхолегочной патологии, расстройствам урогенитального профиля, плохо корригируемым обострениям заболеваний, утяжелению течения основных заболеваний, приводя к увеличению сроков нетрудоспособности, неадекватному лечению и большим экономическим потерям.
Решение проблемы апноэ–гипопноэ сна должно начинаться с тщательного обследования пациента, установления степени тяжести апноэ и его генеза. Принятый ранее модус – начинать лечение с увулопалатофарингопластики. Одномоментная внутриносовая хирургия и пластика глотки приводят к устранению звука, но не всегда решают проблему апноэ, и при этом неоправданно велики риски.
Недостаточные данные о механизмах развития храпа и сонного апноэ, разноречивые данные о распространенности этих симптомов у пациентов ринологического профиля делают эту проблему весьма насущной. В связи с этим неоспоримо актуальным является внедрение новых методик диагностики и анализа СОСА в практику врача–оториноларинголога, что в дальнейшем позволит оценить факторы, способствующие развитию храпа и сонного апноэ, понять динамику развития данных видов расстройств дыхания во сне. Разработка комплекса показаний способствовала бы внедрению алгоритмов в лечение этой патологии у больных ринологического профиля.
Таким образом, актуальность исследования определяется необходимостью решения на теоретическом и практическом уровнях проблемы расстройств дыхания во сне у пациентов ринологического профиля.
Целью работы является изучение механизмов развития сонного апноэ и установление частоты встречаемости выявленных нарушений у пациентов ринологического профиля.
Для решения указанной цели поставлены следующие задачи:
1. Разработка анкеты пациента, позволяющей провести достоверную статистическую оценку выявленных проявлений храпа и синдрома обструктивного сонного апноэ у ринологических больных.
2. Определение показателей, влияющих на механизмы формирования сонного апноэ в указанной группе.
3. Выявление группы риска по развитию синдрома сонного апноэ у пациентов ринологического профиля.
4. Разработка алгоритма обследования пациентов ринологического профиля, страдающих синдромом обструктивного сонного апноэ.
5. На основе полученных данных диагностического обследования пациентов разработать показания к лечению расстройств дыхания во сне.
Научная новизна результатов исследования состоит в следующем:
установлен контингент больных, страдающих расстройствами дыхания во сне, на основе проведенного анкетирования пациентов ринологического профиля;
определены показания для детального обследования пациентов;
внедрен в работу клиники оториноларингологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова метод кардиореспираторного мониторирования и полисомнографического исследования;
разработан алгоритм обследования и лечения больных храпом и СОСА.
Положения, выносимые на защиту
1. Особенности строения полости носа, патологических изменений полости носа и околоносовых пазух могут влиять на развитие храпа и синдрома сонного апноэ.
2. Выбор метода лечения больных храпом и СОСА зависит от результатов комплексного обследования.
3. Диагностический алгоритм и показания к лечению на основании внедренного комплексного обследования расстройств дыхания во сне.
Практическая ценность работы
На основании проведенного анкетирования больных ринологического профиля выявлен круг пациентов, страдающих расстройствами дыхания во сне. Определены патологические изменения в полости носа и околоносовых пазухах, способствующие развитию расстройств дыхания во сне. Выявленные особенности позволили определить пациентов в группе риска по развитию СОСА. Разработаны и внедрены в практику алгоритмы обследования больных, страдающих СОСА. Предложенные модификации обследования больных позволили повысить эффективность лечения расстройств дыхания во сне.
Апробация и внедрение результатов исследования осуществлялись в течение 2006 – 2011 г.г. посредством публикаций; участия в научных проектах; проведения обучающих и проектировочных семинаров для преподавателей и студентов СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова; участия в российских и международных научных и научно-практических конференциях и семинарах:
VI всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы сомнологии» (СПб, 2008);
56-ой научно-практической конференции молодых ученых отоларингологов и логопатологов (СПб НИИ ЛОР, 2009);
The 2nd International Congress of the Jordanian Society of Russian Speaking Physicians (Иордания, Амман, 2009);
58-ой научно-практической конференции молодых ученых отоларингологов и логопатологов (СПб НИИ ЛОР, 2011).
Реализация результатов работы
Результаты работы внедрены в диагностическую и лечебную практику кафедры и клиники оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, поликлиники № 31 Санкт-Петербурга.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 55 рисунков. Список литературы включает 191 библиографический источник, из них 97 отечественных и 94 зарубежных авторов.
Движение и мышечный тонус во время сна
Распределение сна и бодрствования в разные периоды жизни различно - новорожденные бодрствуют около 2 часов в сутки, в юношеском возрасте сон составляет 8-10 часов, у взрослого колеблется от 4 до 10 часов (Кельмансон И.А., Адулас Е.И., 2004). Формирование привычки сна, его становление происходит в возрасте 5-6 лет, когда ребенок переходит к монофазному сну, т.е. делит сутки на бодрствование и сон. Излишний сон у ребенка приводит к задержке развития, становлению флегматичного характера. Было отмечено, что ЛІІ ЇОГО СПЯТ люди со сниженным интеллектом, лица, находящиеся на низком уровне развития. Хотя в опровержение этого следует сказать, что Эйнштейн и Менделеев спали не менее 10 часов в сутки, тогда как Наполеон спал около 4 часов. Нормативов по продолжительности сна для человека не существует, это индивидуальный показатель.
Следует отметить, что у пожилых людей увеличивается время засыпания, сон характеризуется уменьшением длительности ночного сна, увеличением количества просыпаний, сон становится поверхностным, менее эффективным, недостаточно освежает (Власов Н.А., Ядгаров И.С., 1998). Характерно уменьшение длительности фазы медленного сна, длительность быстрого сна равномерна в первой и второй его половинах, сон приобретает полифазный характер (Вейн А.М, 1992). Сон чутко реагирует на всевозможные экзо- и эндогенное сдвиги, помимо возраста и привычки на длительность сна оказывают влияние условия внешней среды. Многие женщины в предменструальный период спят гораздо дольше (Бабак С.Л., 2000). Гормональные сдвиги в менопаузу, в частности снижение уровня прогестерона, и во время беременности значительно сказываются на качестве сна женщин, часто возникают гипосомния, частые просыпания, сон не приносит удовлетворения (Каллистов Д., Романов А., 2002). Удлинению сна способствуют тяжелая физическая и умственная нагрузка, с другой стороны, к этому же ведет и безделье. Развитие уровня цивилизации (книги, электричество, телевидение и т.п.) привело к уменьшению продолжительности сна.
Показано, что параметры сна находятся в зависимости от умственной нагрузки, при этом отмечается увеличение длительности фазы быстрого сна. Роль, которую играет фаза быстрого сна в информационных процессах, остается неясной. Одни авторы считают, что во время фазы быстрого сна происходит упорядочивание поступаемой информации и усиливаются процессы консолидации следов памяти, другие считают, что во время сна происходит так называемое «негативное обучение-.-":, во время которого забывается ненужная информация. Не зря народная мудрость гласит: «Утро вечера мудренее».
Соматические функции в различных фазах сна Изменения физиологических функций организма в течение ночи соответствуют отдельным стадиям сна и зависят от изменения состояния их вегетативной регуляции (Каллистов Д.Ю., 2006). Во время медленного сна снижается симпатическая и повышается парасимпатическая активность, в то время как для быстрого сна характерны резкие колебания вегетативной активности с преимущественным изменением симпатической активности. : 1.3.1. Движение и мышечный тонус во время сна
Во время сна человек ограничен в двигательной активности. В течение всего сна человек совершает 40 - 60 движений, связанных с перемещением тела и конечностей. Движения во сне довольно разнообразны: большие и малые, кроме того, отмечаются миоклонические подергивания. Они бывают 2-х типов. Первые, массивные при засыпании длительностью 1-2 секунды захватывают все группы мышц. Вторые -локальные и затрагивают лишь отдельные мышцы лица или конечностей (Зильбер А.П., 1994).
Между глубиной сна и движениями существует обратная зависимость. Движения чаще бывают в фазе медленного сна и являются предпосылкой к возникновению фазы быстрого сна. Wolff (1965) предположил, что движения связаны с застоем крови, с поиском более удобной позы. Поза человека во многом определяется возрастом. Грудной ребенок спит на спине с поднятыми согнутыми руками, взрослые же чаще спят на боку или животе (Кельмансон И.А., Адулас Е.И., 2004). Перемена положения тела происходит за ночь 8-10 раз.
Интересно, что мозг, по-видимому, не различает состояние сна и посылает к мышцам команды в соответствии с нашими действиями во сне. К счастью, непосредственно перед началом ФБС группа нервных клеток в стволе мозга обеспечивает настолько полное расслабление нашей мускулатуры, что она практически парализована. Во время смовидений команды, посылаемые мозгом, вызывают лишь незначительные движения мышц, что позволяет нам не просыпаться. Если во время сновидений снимаются тормозные влияния, то человек может совершать резкие движения, колотить по подушке, соскакивать с постели, и даже себя ранить. Это расстройство называется нарушением REM-поведения.
Этиотропное лечение, направленное на снижение массы тела
Воздушный поток, поступая в полость носа, испытывает сопротивление ее структур. Самым узким местом полости носа является носовой клапан, который ограничен медиально-каудальным краем верхнего латерального хряща и прилегающими отделами перегородки носа (Cole Р., 2003). Латерально область носового клапана ограничена костным краем грушевидного отверстия, снизу - дном полости носа, сзади - передним краем нижней носовой раковины. Носовой клапан напоминает острый угол около 10 - 15. 1/3 оказываемого сопротивления воздушному потоку приходится на подвижную часть преддверия носа, а 2/3 - на область носового клапана (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002).
При форсированном дыхании существует тенденция к западению крыльев носа, однако этому препятствуют крыльные хрящи. Крыльные хрящи активизируются при усилении интенсивности дыхания, однако они могут быть выключены после различного вида пластических операций на наружном носе.
Сопротивление дыхательных путей изменяется и характеризуется значительным непостоянством не только при патологии, но и при нормальном функционировании. Ведущая роль в создании носовой резистентности принадлежит нижним носовым раковинам, и в частности их сосудам. Физиологически важной характеристикой для полноценного носового дыхания является цикличность конгестии и деконгестии носовых раковин - носовой цикл, и степень ее выраженности. Увеличение размеров кавернозной ткани за счет притока крови вызывает сужение носовых ходов и повышает сопротивление воздушному потоку.
Время носового цикла варьирует от 30 минут до 6 чр ов, но в среднем обычно составляет 3-4 часа. Активность цикла максимальна в зрелом возрасте и уменьшается в старости (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002).
Благодаря тесной взаимосвязи между обеими половинами носа, общее носовое сопротивление остается относительно постоянным. Физиологический нормальный носовой цикл возможен только при максимальной симметрии анатомических структур обеих половин носа и срединном расположении перегородки носа, отсутствии выраженных деформаций. В случае асимметрии просвета па стороне сужения создаются предпосылки для увеличенного носового сопротивления. В этих условиях поток воздуха перераспределяется через более широкую половину носа. В связи с многолетней функциональной перегрузкой в более широкой половине носа развивается хронический ринит, приводящий к постоянно нарастающему сопротивлению воздушному потоку, вплоть до полной обструкции и на этой стороне. Нормальной считается такая воздушная проходимость полости носа, которая обеспечивает адекватное носовое дыхание в покое и при физической нагрузке.
Носовое сопротивление снижается при атрофическом рините, дыхании кислородом, применении симпатомиметических средств. Повышение содержания углекислоты в крови приводит к спазму сосудов, уменьшению кровенаполнения пещеристой ткани и снижению носового сопротивления. При физической нагрузке и эмоциональных переживаниях, болевых воздействиях выделяются вещества, опосредованно вызывающие вазоконстрикцию, что уменьшает носовое сопротивление.
Резистентность полости носа повышается при остром, вазомоторном, гипертрофическом ринитах, гипервентиляции, приеме алкоголя, лечении аспирином, вдыхании холодного воздуха, в положении на спине. Отечность слизистой оболочки полости носа и увеличение содержания отделяемого в носовых ходах могут повысить сопротивление движению воздуха в 5 и более раз. При горизонтальном положении нарастает венозный застой, и носовое сопротивление возрастает на 15%, поэтому пациенты с носовой обструкцией обычно избегают спать на пораженной стороне. Очень важно субъективное ощущение прохождения воздуха в полости носа (Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., 2003). В результате раздражения рецепторов тройничного нерва в слизистой оболочг и полости носа создается впечатление движения воздушного потока. Анестезия или повреждение рецепторов вызывают ощущение обструкции носа. Восприятие воздушного потока усиливается некоторыми ароматическими веществами, возбуждающими рецепторы слизистой оболочки полости носа, например, ментолом.
Неэффективность носового дыхания заставляет подключаться ротовое дыхание, так чтобы восполнить недостаточное поступление воздуха в легкие. При дыхании через рот мышцы глотки, мягкп го неба и язык действуют непроизвольно, еще более усиливая сопротивление воздушного потока. Кроме того, сопротивление голосовой щели при форсированном ротовом дыхании может так же увеличиваться в 4 - 5 раз (Блоцкий А.А., Плужников М.С., 2002).
Было отмечено, что повышенное носовое сопротивление приводит к увеличению функциональной остаточной емкости легких. Предполагают, что снижение носового сопротивления связано с уменьшением эффективности дыхания. Дыхание через рот в течение длительного времени неэффективно, что способствует повышению энергозатрат на альвеолярную вентиляцию.
Физиологическое преимущество носового дыхания в замедлении и углублении его достигается за счет повышения сопротивления всего дыхательного тракта. Более медленное и глубокое дыхание способствует достаточному газообмену в альвеолах, углубленное - улучшает распределение сурфактанта. Поверхностное ротовое дыхание понижает легочное давление, что может привести к ателектазу легких.
Мониторирование насыщения крови кислородом
Комната пациента представляет собой комфортное помещение, имеющее стабилизированную температуру воздушной среды, хорошую освещенность и приятный декор. Необходимым условием нужно считать ее хорошую звукоизоляцию от посторонних и производственных шумов, световую защищенность в ночной период времени, наличие санитарного узла. Размеры помещения должны быть достаточными для размещения пациента, комфортной работы техника при подготовке пациента к исследованию, а также не стеснять действий медицинского персонала в случае оказания неотложной медицинской помощи. #
Комната должна быть рассчитана только на одного пациента. Для лучшей регистрации ночных событий комната может быть оборудована системой телевизионного наблюдения, включающего систему «ночного видения».
Расположение комнаты должно быть максимально приближенным к постоянному медицинскому посту, на который выводятся системы экстренного оповещения, или находиться около специализированных отделений по оказанию неотложной помощи.
Помещение должно иметь высокую степень 33/даты от электротравм, в связи с тем, что защитный эффект кожны?,, покровов (кожное сопротивление) может быть резко снижен за счет имеющихся внутривенных катетеров; пациент соединен с множеством электрических проводников и источников различного рода носителей электрических зарядов; спящий пациент не сможет почувствовать начальные проявления «электрического контакта», кроме того, медицинский персонал должен быть уверен в отсутствии «электрической утечки» (наводки, помехи и т.д.) при проведении полисомнографии.
Комната должна иметь высокую степень «заземления». Принципы осуществления «заземления» должны быть согласованы с производителем оборудования и выполнены в соответствии с рекомендациями экспертов.
Основу полисомнографического метода составляет комплексная оценка показателей 4-х основных групп: а) структуры сна; б) вентиляции во время сна; в) сердечной деятельности; г) газового состава крови (табл. 1).
Поскольку анализ показателей,. получаемых в ходе ночного наблюдения, невозможен без представлений о течении самого сонного процесса, основополагающим методом полисомнографического исследования считается процедура мониторирования сна, включающая регистрацию электрической активности мозга, глазодвигательной активности и мышечного тонуса.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) - метод регистрации элегГгрической активности головного мозга. Она является основополагающим методом полисомнографии, на основании которого производится типирование (разделение) сна на стадии.
Схематическая диаграмма, показывающая измерения, необходимые для расположения электродов по системе 10-20.
Правильное осуществление ЭЭГ начинается с аккуратного измерения размеров черепа для расположения электродов по интернациональной системе «10 - 20».
Название системы происходит от характера расположения ектродов: измеренное расстояние между естественными ориентирами делится на равные отрезки по 10% и 20%. Естественными ориентирами в данной системе являются основные точки: Nasion (N, точка надпереносья); Inion (I, точка затылочного бугра); левая и правая преаурикулярные точки (А).
Производимые измерения являются специфичными для каждого пациента. Места расположения электродов соответствуют месту пересечения пунктирных линий на рис. 2.
Прикрепление электродов к поверхности участка кожи дол кно бьпь: 1) как можно, более плотным; 2) стабильным на всем "-/ременном промежутке регистрации биопотенциала. Для достижения этого следует использовать специальные электропроводные пасты, резко снижающие импеданс тканей. Особенность их применения заключается в том, что разлитые типы электродов требуют различных видов электродных паст. Поэтому для достижения успеха необходимо соответствие пасты типу электрода. Вторым, немаловажным моментом, является то, что на различных участках поверхности кожи необходимо использовать различные типы паст, которые в своем большинстве бывают:
Электроокулография (ЭОГ) - метод регистрации электрической активности, возникающей при движении глазных яблок. Регистрация глазодвигательной активности во время сна необходима по двум причинам. Во-первых, глазодвигательная активность является главной отличительной чертой одной из стадий сна - REM-сна или сна с быстрым движением/биением глазных яблок (сон со сновидениями), а значит, без проведения ЭОГ невозможно произвести правильного разделения (типирования) сна. Во-вторых, характер медленных движений во время
К различных стадий сна позволяет получать дополнительную информацию, обладающую достаточной ценностью при анализе процесса сна. Возможность регистрация глазодвигательной активности основана на анатомической особенности строения глазного яблока. Известно, что между передней и задней поверхностью глаза существует небольшая разность потенциалов. Причиной этого является положительный заряд роговицы относительно сетчатки глаза. Расположение глазного яблока в голове подобно электрическому полю в проводнике, а значит, при изменении положения глазного яблока будет существенно изменяться его заряд, что возможно регистрировать с помощью днектродов, прикрепленных вокруг глаза. Электрод, находящийся ближе к роговице, будет регистрировать положительный заряд, а находящийся ближе к сетчатке - отрицательный.
Во время движения глазного яблока положение роговицы и сетчатки будет пространственно изменяться относительно Р f ІОДВИЖНО прикрепленных электродов, что вызовет соответствующие отклонения от изолинии пера полиграфа-регистратора.
Согласно стандартным правилам наложения датчиков ЭОГ электроды при прикреплении должны быть несколько смещены относительно горизонтальной линии глаза (один несколько выше, а другой несколько ниже), чтобы регистрировать горизонтальные и вертикальные глазные движения (рис. 3).
Оценка данных рентгенологического исследования
Расстройства дыхания во сне тесным образом связаны с состоянием дыхательных путей. Хорошо известно о наличии рефлекторных влияний полости носа на системы организма (ринобронхальный, ринок? ,ушальный рефлексы).
Увеличение сопротивления полости носа играет определенную роль в развитии центрального апноэ. При различных видах патологии носа нарушается сенсорный поток от рецепторов полости носа, которые, вероятно, играют роль в поддержании тонуса дыхательного центра.
Центральное апноэ может возникнуть в ответ на раздражение слизистой оболочки глотки химическими реагентами или в результате коллапса ее стенок. Обструктивное апноэ, как упоминалось ранее, связано с обструкцией верхних дыхательных путей. Доказано, что носовая обструкция может являться причиной развития расстройств дыхания во сне. Имеется целый ряд причин, способствующих изменению нормального носового дыхания.
Храп как явление вибрации орофарингеальных структур возникает при ротовом дыхании, при повышенном отрицательном давлении в полости глотки при неадекватном носовом дыхании.
Тесное взаимодействие верхних и нижних дыхательных путей определяет нормальное дыхание и аэродинамику в дыхательных путях.
Все вышеизложенные сведения доказывают необходимость восстановления адекватного носового дыхания у пациентов с ронхопатиеи и синдромом сонного апноэ.
Тактика лечения больного главным образом зависела от полученных результатов полисомнографии и кардиореспираторного мониторирования.
Американской ассоциацией сомнологов доказано, что оперативному лечению могут быть подвергнуты лишь больные легкой степенью сонного апноэ. Пациенты среднетяжелой и тяжелой формой сонного апноэ должны получать консервативные методики терапии - СРАР или ВІРАР.
Однако внутриносовая хирургия по показаниям имеет большое значение и в лечении данной категории больных. Обусловлено это тем, что подбор постоянного положительного давления тем проще, чем меньше носовое сопротивление, использование носовой маски значительно удобнее и проще в эксплуатации носоротовой дыхательной масі ri.
В нашей работе применялись все доступные методики лечения храпа и сонного апноэ. Они включали:
Всем пациентам рекомендовалось тщательно соблюдать гигиену сна - ложиться спать в определенное время, избегать приема пищир алкоголя за 4 часа до сна. Максимально возможно отказаться от приема препаратов, влияющих на тонус гладкой мускулатуры, и снотворных. Отказаться от курения. Пациентам с сопутствующей бронхиальной астмой и аллергией рекомендовалось тщательно соблюдать гипоаллергенную диету, максимально придерживаться гипоаллергенного быта.
Больным, имеющим сопутствующую соматическую патологию, назначались консультации специалистов для стабилизации общего состояния, компенсации заболеваний, способствующих развитию и поддержанию храпа и сонного апноэ.
Большинство пациентов отмечало четкую взаимосвязь между прибавкой веса и возникновением (утяжелением) храпа и сонного апноэ. Данной группе рекомендованы курсы снижения массы тела под контролем врача-эндокринолога. В одном случае пациенту с ожирением ГУ ст. рекомендовано хирургическое лечение - баллонирование желуде \\.
Пациентам, отмечавшим четкую взаимосвязь возникновения храпа в определенном положении тела, рекомендовалось позиционное лечение, заключавшееся в избегании сна в данном положении. Осуществлялось это при помощи вспомогательных устройств - пришивание кармана для теннисного мяча к ночной рубашке, ортопедические подушки. Данная методика лечения положительно влияла на течение простого храпа-.
Гимнастика, направленная на укрепление мышц глотки и языка, рекомендовалась амбулаторным пациентам с возрастной гипотонией Л5 мышц глотки, положительная динамика наблюдалась сп . я месяц ежедневных 20 минутных упражнений. Пациенту предлагалось кончиком языка поочередно доставать до кончика носа, подбородка и максимально выдвинув язык вперед смещать его вправо и влево.
В случае микрогнатии у пациента с простым храпом рекомендован подбор внутриротового устройства, позволяющего избегать излишнего каудального смещения корня языка и выдвигающего кпереди нижнюю челюсть. В одном случае пациент самостоятельно подобрал устройство, подобное анестезиологическому воздуховоду, опускающее язык ко дну полости рта, и фиксируемое на лице при ПОМОЩИ 5:рНТ. При кардйореспираторном мониторировании сна данного пациента периодов апноэ зафиксировано не было.
Медикаментозная терапия применялась нами в случаях, когда храп возникал на фоне аллергического ринита. Пациенты с сезонным аллергическим ринитом получали интр азальные глюкокортикостероиды, системную десенсибилизирующую терапию по стандартным схемам. Внутриносовые оперативные вмешательства выполнены нами пациентам с патологией носа (п=32) и пациентам с легким течением сонного апноэ (п=25), (табл. 11).
![Клинико-иммунологические аспекты рекуррентных расстройств у женщин зрелого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4241/192585.png "Клинико-иммунологические аспекты рекуррентных расстройств у женщин зрелого возраста [Электронный ресурс] Мингазов Андрей Ханифович")
