Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Боль и психоэмоциональное напряжение, возникающие во время стоматологического лечения 13
1.2. Боль и ортодонтическое лечение 23
1.3. Способы коррекции психоэмоционального состояния и болевой чувствительности при стоматологическом вмешательстве ...27
1.4. Психоэмоциональное состояние и причины боли у ортодонтических больных 32
1.5. Противовоспалительные и иммунокорригирующие средства комплексной терапии стоматологических заболеваний 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Характеристика обследованных пациентов 46
2.2. Методы клинического исследования пациентов 51
2.3. Психологическое исследование 59
2.4. Методика исследования центральной гемодинамики 61
2.5.Биоимпедансный метод по показателям «Анализатора водных секторов» 64
2.6.Метод определения порогов болевой чувствительности 66
2.7. Метод статистического анализа полученных результатов 68
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 70
3.1 .Результаты клинического обследования пациентов 70
3.2. Результаты антропометрических исследований контрольно-диагностических моделей челюстей (КДМ) 71
3.3.Результаты рентгенологического исследования 72
3.4.Психологические и социальные показатели пациентов при ортодонтическом лечении 74
3.5.Физиологические показатели состояния пациентов при ортодонтическом лечении 82
3.6.Исследования чувствительности десны до лечения 86
3.7. Оценка степени гидратации внеклеточной и внутриклеточной сред
пародонта до лечения 90
3.8.Клиническая оценка эффективности применения противовоспалительных препаратов при лечении несъемной
аппаратурой 92
Глава 4. Заключение 102
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Боль и психоэмоциональное напряжение, возникающие во время стоматологического лечения
- Способы коррекции психоэмоционального состояния и болевой чувствительности при стоматологическом вмешательстве
- Методы клинического исследования пациентов
- Результаты антропометрических исследований контрольно-диагностических моделей челюстей (КДМ)
Введение к работе
Актуальность проблемы.
На современном этапе развития стоматологии перед врачами-ортодонтами возникают серьезные проблемы. С одной стороны — высокая распространенность аномалий зубочелюстной системы во всех возрастных группах, которая по данным отечественных авторов достигает от 44,8 % (Мирчук Л. Н., 1981), до 86,2% (Смердина Л.Н.,2001). С другой стороны -чрезвычайно высокий процент больных (52 %), прерывающих ортодонтическое лечение или отказавшихся от него. (Демнер Л.М., Дубивко С.А., 1976 г., Sergl H.G., et al.,1998, Aslihan M., et al.,2004).
Аномалии прикуса нарушают эстетический вид больного, вызывая функциональные расстройства и патологические изменения в тканях пародонта. (Ростокина Е.Б., 1980; Шинберг О.Э. с соавт., 1991; Цимбалистов А.В. с соавт., 1998; Хамитова Н.Х., 2000; Сивовол С.И.,2001; Курякина с соавт., 2003; Jasser N., Hashim Н., 1995; Gaggl A. et al.,1999).
В современной ортодонтии при лечении зубочелюстных аномалий чаще применяют несъемные конструкции, как наиболее эффективные и современные. При использовании данной аппаратуры выявлены и отрицательные стороны ее воздействия на ткани полости рта. (Карицкая И.В., соавт., 2001; Leonard T.J., McNamara СМ., 2001). Аппаратурное ортодонтическое лечение ухудшает гигиеническое состояние полости рта и приводит к количественному и качественному изменению нормальной микрофлоры, что активизирует кариозный процесс и способствует развитию воспаления в тканях пародонта (Сунцов В.Г., с соавт., 1990;Колобова Е.Б., 2000; Manor A ., et al., 1984; Eliades Т., et al., 1995; Ivanovic M., et al 1996; Atack N. E., et al., 1996; Jinliana J., et al., 1997).
Проблема профилактики и лечения зубочелюстных аномалий имеет не только медицинское, но и социальное значение. Многие пациенты понимают необходимость своевременного обращения к врачу-ортодонту. Данные литературы свидетельствуют, что возникновение аномалий окклюзии может
быть связано не только с заболеваниями пародонта, кариесом зубов, височно-нижнечелюстного сустава, но и с общими нарушениями организма, в том числе функции дыхания, пищеварения и опорно-двигательного аппарата. Все выше перечисленное оказывает влияние на психоэмоциональное состояние больных (Helms S., et al., 1985). Таким образом, данная патология влияет не только на состояние здоровья, но и на качество жизни пациента, может стать причиной ограничения детей и подростков в выборе специальности, сказаться на будущей карьере и т. д. Красивые зубы стали неотъемлемой частью имиджа современного человека, одним из показателей его образованности, благополучия и здоровья (Jarabak J.R., 1965; Guerini V. А., 1969 ; Frost V., Peterson G., 1991; Леонтьев B.K., 1999; Touadi В., Miara P., Nathanson D., 1999; Magne P., 2000 ). Любые патологические отклонения от нормы влияют на психику. Не составляют исключения и патологические изменения в развитии зубочелюстной системы. Пациенты с патологией зубочелюстной системы страдают от изменения внешнего облика, нарушения фонетики, функции жевания и в результате создаются трудности в общении. Это заставляет пациентов обращаться за помощью к врачам-ортодонтам.
Однако, согласно данным, полученным Г.Б. Шиловой (1969), почти 30% пациентов прекращают лечение в связи с возникновением боли во время ортодонтического лечения. Наличие патологии зубочелюстной системы и болевого синдрома в процессе лечения накладывает особый отпечаток на характер взаимоотношений между врачом и пациентами, тем более что, зубная боль - это трудно переносимая боль. И от современного врача требуется, чтобы проводимое ортодонтическое вмешательство было не только более эффективным, но и менее болезненным, чем ранее проводимое. Кроме того, на ортодонтическом приеме встречаются больные практически со всеми видами сопутствующей соматической и психоневрологической патологией. Не вызывает сомнений, что наличие патологии зубочелюстной системы может провоцировать изменения психоэмоционального статуса (Григорян Г.В., 2004) .
Основной причиной эмоционального напряжения у большинства пациентов является ожидание боли, и последующее ее переживание. В отличие от других ощущений, переживание боли определяется не столько сенсорным, сколько эмоциональным компонентом (реакцией личности на боль). Страх перед стоматологическим вмешательством проявляется как следствие воспоминания о перенесённых ранее боли, тошноте, травматичных инъекциях, а также рассказов об этом родителей, друзей и знакомых. Однажды возникший страх надолго оставляет следовую реакцию, отрицательную установку на лечение, в связи с чем больной старается по возможности избегать стоматологического кресла (Дёмина Н.А., 1999).
Проблема обезболивания наиболее актуальна при работе с детьми, поскольку у них отмечается лабильность психических реакций и быстрая иррадиация возбуждения. Они не терпят боли, у них часто встречается страх перед бормашиной, ярким светом, видом инструментов, и особенно их пугают манипуляции в полости рта. Так формируется стойкое отрицательное отношение к лечению у врача- стоматолога, в том числе - ортодонта. Поэтому вопросам обезболивания в клинике стоматологии детского возраста надо уделять особое внимание, для того, чтобы подрастающее поколение привыкало спокойно относиться к посещению стоматологического кабинета. (Рабинович С.А. и соавт., 2005).
Анализ литературы показал, что в отечественной стоматологической практике методы коррекции психоэмоционального состояния и болевой реакции изучались в единичных работах (Трезубов В.Н.,1986; Гринькова И.Ю., Жолуев С.Е., 1999; Бойко В.В.,2004; Демьяненко С.А., 2004) . Кроме того, все эти исследования проводились в смежных дисциплинах (терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии).
В зарубежной литературе также можно отметить лишь единичные работы (Oliver R.G., KnapnamY .М., 1985; Burstone С. 1964; Jones М.,1992), посвященные снятию болевого синдрома при ортодонтическом лечении.
Brown D.F., Moerenhout R. G. (1991) отметили, что основными причинами прерывания ортодонтического лечения является боль от ортодонтических аппаратов, что оказывает влияние на ежедневную жизнедеятельность пациента.
Однако, отечественные врачи- ортодонты по данной теме практически не проводили исследований. Таким образом, изучение данной проблемы является весьма актуальной задачей, имеющей научную и практическую значимость.
Мы поставили целью нашей работы: обосновать, разработать и
внедрить в практику комплексного ортодонтического лечения,
поддерживающую лекарственную терапию для коррекции
психоэмоционального состояния и снятия болевого синдрома у пациентов.
Цель исследования
Обоснование, разработка и внедрение в практику комплексного ортодонтического лечения с использованием поддерживающей лекарственной терапии для коррекции психоэмоционального состояния и болевой реакции пациентов.
Задачи исследования
Определить психоэмоциональное состояние пациента перед началом ортодонтического лечения.
Оценить состояние болевой чувствительности тканей пародонта пациента до и во время ортодонтического лечения.
Провести сравнительное изучение эффективности различных групп лекарственных средств для профилактики болевого синдрома при ортодонтическом лечении.
Разработать рекомендации по реабилитации больных во время ортодонтического лечения.
Научная новизна
1 .Проведена оценка психоэмоционального состояния пациентов перед началом ортодонтического лечения.
Проведена объективная оценка болевой чувствительности тканей пародонта пациента до и во время ортодонтического лечения.
Впервые проведена оценка степени гидратации тканей пародонта до и во время ортодонтического лечения .
Разработаны способы коррекция болевой чувствительности во время ортодонтического лечения с помощью различных групп лекарственных средств.
Практическая значимость.
Определены психоэмоциональные особенности пациентов, а также структура мотивации на ортодонтическое лечение. Предложено введение в комплексное ортодонтическое лечение лекарственных препаратов, снижающих болевую реакцию и нормализующих психоэмоциональное состояние пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту.
Болевая чувствительность тканей пародонта у пациентов с аномалиями окклюзии обострена.
Обострение болевой чувствительности тканей пародонта обусловлено нарушением их функционального состояния, а не наличием соматического состояния пациентов.
Для профилактики и устранения болевого синдрома в первые дни после наложения несъемной ортодонтической аппаратуры наиболее целесообразно сочетанное применение комплексного противовоспалительного гомеопатического препарата ТраумельС и иммуномодулятора Имудон.
Изучение эмоционально-личностных особенностей пациентов на ортодонтическом приеме, позволяет выявить мотивацию обращения к врачу, определить самооценку и прогнозировать успех лечения.
Апробация работы.
Материалы исследования доложены на XXIII; XXVIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва,2001; 2006), а также XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2008).
Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании сотрудников кафедры ортодонтии и детского протезирования и кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, а также лаборатории по изучению боли и методов обезболивания НИМСИ МГМСУ.
Личное участие соискателя в разработке проблемы.
Автор лично участвовал в диагностике, всех этапах ортодонтического лечения 145 пациентов и при проведении дополнительных методов исследований: рентгенологического, антропометрического исследования гипсовых моделей челюстей, психологического тестирования и нейрофизиологических. Все результаты проводимых исследований помещены в электронный банк данных для представления в диссертации. Психологические и нейрофизиологические исследования проводились в лаборатории по изучению боли и методов обезболивания НИМСИ МГМСУ.
Внедрение результатов исследования.
Результаты, полученные в ходе исследования, используются в лекциях и практических занятиях со студентами, на факультете усовершенствования врачей и повышения квалификации преподавателей на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 работы в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ:
1. Зерекидзе Т.Г., Киргизова Е.С. Изменение параметров сердечно
сосудистой системы во время ортодонтического лечения. Сборник
материалов 23 итоговой научной конференции молодых ученых.
М., 2001.С. 26.
2. Зорян Е.В., Рабинович С.А., Антонова Н.А., Зорян А.В., Ушаков А.И.,
Киргизова Е.С. Нестроидные противовоспалительные средства:
фармакодинамика и использование в стоматологии. Учебное пособие.
М., МЗ РФ, ВУНМЦ, МГМСУ, 2002. 37с.
3. Зорян Е.В., Рабинович С.А., Зорян А.В., Киргизова Е.С.
Актуальность и профиль безопасности новых нестероидных
противовоспалительных средств, используемых в стоматологии.
// Актуальные проблемы современной стоматологии и челюстно-
лицевой хирургии/. Межрегиональный сборник научных трудов.
Министерство образования РФ. Кабардино- Балкарский государственный
университет. Выпуск 2, Нальчик 2002., С. 53-57.
4. Киргизова Е.С, Толстунов Л.Г. Анализ данных комплексного
психофизиологического обследования взрослых пациентов с
зубочелюстными аномалиями. Сборник материалов 28 итоговой
научной конференции молодых ученых МГМСУ. М. 2006, С.142-143.
5. Зорян Е.В., Гиоева Ю. А., Киргизова Е.С.
Использование Траумеля С и Имудона для профилактики и лечения в ортодонтии. Сборник научных трудов XIV Российского национального конгресса « Человек и лекарство». 16-20 апреля, М., 2007.,С99.
6. Гиоева Ю. А., Киргизова Е.С. Корреляционный анализ
данных комплексного психофизиологического обследования
взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями.
//Ортодонтия- 2007.- №3.-С.58-59.
7. Киргизова Е.С, Персии Л.С. Клиническая оценка эффективности
применения противовоспалительных препаратов при лечении
несъемной аппаратурой. / / Ортодонтия.- 2008. - № 2 . - С. 38-39.
Объём и структура диссертации.
Диссертация содержит: введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (216 источников отечественных авторов и 98 зарубежных).
Текст диссертационной работы изложен на 143 страницах машинописи, проиллюстрирован 5 таблицами и 34 рисунками.
Боль и психоэмоциональное напряжение, возникающие во время стоматологического лечения
Психоэмоциональное состояние человека имеет решающее значение, как в возникновении болезни, так и в особенностях ее течения, в прогнозе развития и успеха лечебных воздействий. Влияние врача-стоматолога, его случайные или намеренные бодрящие или угнетающие воздействия, а также внушения или самовнушения самого больного могут коренным образом видоизменить всю картину болезни и в значительной мере преобразить ее течение. Поэтому истинное распознавание и правильное понимание болезни доступно только при условии знания индивидуальных особенностей больного (Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К., 1984). Отношение к лечению у стоматолога во многом зависит от типа личности пациента, его психоэмоционального и физического состояния (Михельсон В. А. и соавт.,1979; Бажанов Н.Н., Ганина С.С, 1979; Halpern I. L.1975; Jamieson et al., 1976). Следовательно, индивидуальный подход к пациенту обеспечивает как глубину и тонкость диагностики, прогноза болезни, так и рациональный выбор наиболее эффективного лечения (Конечный Р., Боухал М., 1983; Бизяев А. Ф. и соавт., 1983, 2004). Необходимо обеспечивать здоровый баланс между сохранением идеальной внешности и философией жизни, определяемой физическими и психологическими факторами (Sterrett J. D. et al.,1999). В то же время отмечается, что факторы, участвующие в формировании страха при ортодонтическом лечении, реализуются через особенности личности больного (Немчин Т.А., 1983; Тигранян Р.А., 1988; Новиков Т.С., Горанчук В.В., 1994; Lazarus R., 1966). Отношение пациентов к боли, восприятие и окраска боли обусловлены характером раздражителя и физиологическими особенностями нервной системы, воспринимающей раздражение (Бизяев А.Ф. с соавт., 1992).
Повышение эффективности и безопасности стоматологической помощи напрямую зависит от адекватного обезболивания проводимых вмешательств. По данным зарубежной литературы, около 5% взрослых испытывают страх перед стоматологическим вмешательством, 20-30% сильный или умеренный страх, вследствие чего 2—3 % пациентов вообще избегают посещения врача (Berggren U., 2000; Lindsay S. J., Jackson С, 1993 ). По данным Бизяева А.Ф. (1992) до 84% пациентов испытывали психоэмоциональное напряжение перед стоматологическим вмешательством, в настоящее время за счет внедрения современной технологии обезболивания их количество снизилось до 49% (Рабинович С.А.и соавт., 2005)
Нельзя рассматривать манипуляции, проводимые на стоматологическом приеме только, как местный процесс. Стоматологическое вмешательство сопровождается рефлекторным ответом почти всех систем и органов пациента, что обусловлено его психоэмоциональным состоянием, сопутствующим чувством страха и болевым фактором (Трезубов В.Н., 1986).
Шелихов В.Н. и Самко Ю.Н. (1976) расценивают болевую чувствительность твердых тканей, пульпы и пародонта как особый вид раздражения, способный к широкой генерации и угнетающий все физиологические процессы.
Повреждающие факторы при стоматологическом вмешательстве могут вызывать значительные морфологические изменения не только в пульпе, твердых тканях и пародонте, но и во всём организме (Иванова Е. П., 1995), что особенно важно учитывать при ортодонтическом лечении. Так, клиническими наблюдениями установлено, что ортодонтическое лечение влияет на уровень болевой чувствительности. После припасовки и наложения лечебных аппаратов, у большинства пациентов наблюдается повышение болевой чувствительности, особенно в день их наложения. Впоследствии наблюдается снижение болевой чувствительности и приближение ее к уровню, наблюдаемому у данного больного до начала ортодонтического лечения. Исследования болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта помогает выбрать рациональную конструкцию ортодонтического аппарата и проводить контроль эффективности лечения зубочелюстных аномалий (Ирошникова Е.С., Пономарева В.А.,1981).
Боль - это своеобразное психофизиологическое состояние человека, определяемое совокупностью протекающих процессов в ЦНС, вызванных каким-либо сверхсильным раздражением. По определению Анохина П.К. (1962), боль является своеобразным психическим состоянием человека, направленным на защиту организма от повреждающего воздействия. Считается, что регуляция функций при различных воздействиях протекает тем эффективнее, чем больший запас возможностей предоставляет организму диапазон его физиологической нормы (Медведев В.И., 1998).
Боль принято подразделять на пять компонентов : 1 .Перцептуальный компонент, позволяющий определить место повреждения. 2.Эмоционально-аффективный компонент, формирующий неприятное психоэмоциональное переживание. 3. Вегетативный компонент, отражающий рефлекторные изменения работы внутренних органов и тонуса симпато-адреналовой системы. 4. Двигательный компонент, направленный на устранение действия повреждающих стимулов. 5. Когнитивный компонент, формирующий субъективное отношение к испытываемой в данный момент боли на основе накопленного опыта.
Таким образом, боль является многокомпонентным феноменом, и ее восприятие зависит от многих факторов. Наиболее популярным определением принято считать формулировку, предложенную группой экспертов Международной Ассоциации по изучению боли :«Боль- это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения» (Решетняк В.К., 2005)
Способы коррекции психоэмоционального состояния и болевой чувствительности при стоматологическом вмешательстве
Страх перед стоматологическим лечением существует так же давно, как заболевания зубов и полости рта. Еще с древних времен человечество искало средства предупреждения зубной боли (Н.Н. Бажанов,1968). Поэтому мысль о необходимости уменьшения тревоги у пациента была высказана Н. Davy еще в 1800 году. Но концепция эта была надолго утрачена из-за отсутствия эффективных лекарственных препаратов, снимающих боль и психоэмоциональное напряжение (Трезубов В.Н., 1986, 1991). На сегодняшний день решение проблемы эмоционального стресса в стоматологии стало традиционным и сохраняет психофизиологическую и психофармакологическую направленность (Соловьев М.М. и соавт., 1985; Трезубов В.Н., 1989; 1994; Каламкаров Х.А. и соавт., 1990; Бизяев А.Ф., и соавт., 1992; Петров В.И, 1997; Михальченко Д. В., 1999; Rilay J.I., Gilbert G.H., Heft M.W., 1999).
По данным стоматологической ассоциации России, число обращений за стоматологической помощью составляет около 150 млн. посещений в год (Леонтьев В.Н., 2001). По данным Goldstein R. Е.(1981) около 50% лиц обратившихся за стоматологической помощью стремились к эстетическому улучшению собственной внешности. Желание проводить лечение является в большинстве случаев самостоятельным выбором каждого взрослого пациента (Hetz G. R., 2002).
В современном мире большое значение стали иметь внешний вид человека и стиль его одежды (Magne Р., 2000). Внешний вид зубов, улыбки и лица в целом оказывает огромное влияние на социальную жизнь и взаимоотношение людей (Шулькина Н.М., 2002 Jacobson А., 1984). Доказано, что улучшение внешности благоприятно отражается на психоэмоциональном состоянии пациентов и их социальной жизни (Garvill J. et ah, 1992; Barbosa A X., et ah, 1993; Corvo G. et ah, 1994).
Проблема психоэмоционального состояния пациента и коррекции болевой чувствительности изучались во многих стоматологических клиниках. По данным Большакова Г.В., Ивановой Е.П., Садик С.А. (2002) большое количество пациентов испытывают эмоциональное напряжение. Так, Гатамов М.Б.(1994) считает, что 77% пациентов врача-ортопеда испытывают психоэмоциональный дискомфорт, Немчин Т.А.(1983)-84%, Трезубов В.Н.(1989)-91,2% . Представленные данные свидетельствуют о необходимости борьбы с состоянием напряжения и тревоги пациентов в ежедневной практике врача- ортопеда. ( Шаныгина Д.В., 2002,; Трезубов В.Н.,1987, 1989,1992; Драгобецкий М.К.,1988; Гаврилов Е.И. с соавт. 1985; Булычева Е.Н., 1999; Кульбеков К. К., 1981; Гаврилов Е.И., Щербаков А. С, 1984). В последние годы сенситивность к стрессу стала объектом нейрофизиологического изучения. Актуальность проблемы состоит в том, что повышение тревожности больного является фактором, осложняющим течение заболевания и проведения лечения (Синичкин В.В., Бажанов Н.Н. и др. 1989; Пузин М.Н, с соавт. 2001; Мишунин Ю. В., Назаров Н.А., и др., 2001; Абакаров СИ., Сорокин Д.В., и др., 2001).
В настоящее время в практической стоматологии уделяется недостаточно внимания психологической подготовке пациента перед стоматологическим вмешательством, несмотря на широкое обсуждение данной проблемы в специальной литературе (Фресс П., Плаже Ж., 1976; Трезубов ВН., 1986; Гатамов М.Г., 1994; Ермалаев Л.Л.,1995; Бойко В.В., Кураскуа А.А., 1997; Кудрявая Н.В., Рейнальдо Перес Ловелле, 1997; Арутюнов С.Д., Молчанов А.С., Филюк А.Я. и соавт., 2003).
Согласно мнению ряда исследователей, личностные свойства и особенности психики индивида оказывают существенное влияние на отношение пациента к профилактике и терапии стоматологических заболеваний (Порхун Т.В., 1987; Стрелюхина Т.Ф., 1987; Bodey MJ. et al., 1970; Franco J.N.et al., 1979; Kent G., 1985).
В ряде работ указывается на связь личностных особенностей пациентов с распространенностью пародонтита, кариеса и его осложнений (Улитовский СБ., 2002; Максимовский Ю.М. и соавт.,1988; Пшеголинская К.А., Ревенок Б.А.и др.,2003; Райнов Н.А., 1985; Ронь Г.И., 1999; Lobprise Н.В., 1999) . Борьба со сформировавшимся страхом, адекватное обезболивание лечебных процедур, обеспечивающее безопасность пациента с учетом его исходного состояния, требует специальных знаний и навыков (Иванова Г.Г., Ковалева И.Н., и др., 1989; Трезубов В.Н.,1988 1994). Потребность в коррекции состояния и поведения ребенка составляет в дошкольном возрасте до 91%, а у школьников - 89% . Ее решение включает в себя физиологическое отвлечение, психологическую медикаментозную подготовку ребенка к лечению. По данным Басмановой Е.В. с соавт.(1996); Рабиновича С.А.(2000) и других авторов, взрослые, испытывающие непреодолимый страх составляют 5-10%, а боятся лечения 61-92%, у школьников соответственно — 5-6% и 89%.
Детский стоматолог должен учитывать психологические особенности детей различных возрастных групп. Важной предпосылкой доверия ребенка является умение врача почувствовать и понять его состояние. (Алямовская Е.Н., 2002). Завоевать доверие ребенка необходимо уже при первом контакте с ним. Общеизвестно, что обследование детей, особенно с целью диагностики заболеваний зубов, нередко представляет большие трудности. Поэтому важно учитывать психические особенности ребенка (Колесов А.А., 1991).
Естественно, в ответ на любое лечебное воздействие у ребенка может возникнуть разной степени стрессовая реакция, обусловленная психоэмоциональным напряжением, страхом, психической травмой, болевым синдромом, изменениями гомеостаза организма.
Методы клинического исследования пациентов
Клиническое обследование пациентов состояло из нескольких этапов: оценки функционального состояния по данным анамнеза, оценки общего состояния пациента по клинико- физиологическим показателям, определения стоматологического статуса, антропометрического исследования контрольно-диагностических моделей (КДМ), рентгенологи ческого и сследования.
Клинико- физиологическое обследование состояло из двух основных этапов: 1. Оценка функционального состояния зубочелюстной системы по амнестическим данным состояла в сборе анамнеза жизни, выяснение характера сопутствующих заболеваний, особенностей их течения. Все выявленные данные заносились в историю болезни пациента.
2. Функциональное состояние пациентов в день приема проводилось по трем основным группам клинико- физиологических показателей: внешнему виду пациента - цвету кожных покровов, особенно цвету губ и кончиков пальцев; влажности кожных покровов и конституциональным особенностям.
Вторая группа - показатели кровообращения: систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД) у всех больных исследовали методом Н. С. Короткова, определяли частоту сердечных сокращений (ЧСС).
Третья группа - показатели дыхания: частота и ритм дыхания, наличие одьїшки и кашля.
Обследование ротовой полости начинали с осмотра преддверия полости рта: величина, форма и напряжение уздечек верхней и нижней губ; цвет и влажность слизистой оболочки полости рта; положение, размеры, изменения языка. Проверялось смыкание зубных рядов в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях. Записывали зубную формулу, определяли интенсивность кариеса. У больных с аномалиями зубных рядов в первое посещение изучали: жалобы, анамнез жизни и заболевания. При объективном обследовании обращали особое внимание на состояние тканей пародонта, расположение и взаимоотношение зубов, форму зубных дуг, глубину резцового перекрытия, вид смыкания жевательных зубов в щечно-язычном и мезио-дистальных направлениях. Выявляли функциональные нарушения дыхания, жевания, глотания, речи и артикуляции (рис.2.4).
Диастема. Тремы. Снимали полные слепки с верхней и нижней челюстей и изготавливали диагностические модели. Назначали дополнительные методы исследования: рентгенографию (ортопатомография, телерентгенография); проводили антропометрические измерения диагностических моделей, психологическое тестирование, исследование центральной и местной гемодинамики, порога болевой чувствительности и анализа водных секторов. На основании данных субъективного и объективного методов обследования больных, клинических данных устанавливали диагноз заболевания и составляли план лечения. При отсутствии места в зубном ряду при аномалиях положения зубов менее полноценный в функциональном отношении зуб удаляли. Фиксацию несъемной ортодонической аппаратуры проводили после всех необходимых исследований. Активацию несъемного ортодонтического аппарата в среднем проводили 1 раз в месяц.
Всем пациентам применяли несъемные дуговые назубные ортодонтические аппараты (эджуайс - техника). При лечении применяли брекеты для эджуайс - техники фирмы « American Orthodontics». Для приклеивания брекетов к поверхности эмали коронок зубов использовали материал No-mix (США).
Для фиксации назубных дуг в брекетах применяли преформированную проволочную или эластичную лигатуру фирмы « American Orthodontics». В первое посещение всем пациентам накладывали эластические сепараторы для раздвижения боковых зубов перед фиксацией опорных колец. Для эджуайс - техники использовали ортодонтическую проволоку на следующих этапах лечения: 1 этап: ? круглую в фазе нивелирования с 0, 12 "до 0,14"; ? нитиноловые дуги круглого сечения 0,14" или 0,16" 2 этап: ? контроль торка; коррекция окклюзионной кривой; ? закрытие промежутков; дуги 0,16" или 0,18" Ni-Ті (реверс) ? стальные дуги 0,16x0,16" или 0,16х 0,22" 3 этап: ? окончательная коррекция окклюзии; ? ретенционный период; стальные дуги) 0,17x0,25"; ? завершающие дуги для конечной доводки положения отдельных зубов и установки окклюзионных контактов диаметром 0,16x0,22 и 0,17 х0,25";
Результаты антропометрических исследований контрольно-диагностических моделей челюстей (КДМ)
Для определения наличия и положения зачатков зубов, их размеров, расположения, выявления ретенированных зубов и сверхкомплектных зубов, состояния альвеолярных и периапикальных тканей, контроля ортодонтического лечения применялась ортопантомография. При исследовании ортопантомограмм было выявлено: 1) наличие зачатков третьих моляров - 39 пациентов (26,9%). 2) ретенированные клыки на верхней челюсти слева — 4 пациент (2,8%). 3) ретенированные клыки на верхней челюсти справа — 2 пациент (1,4%). 4) ретенированные клыки на нижней челюсти слева - 1 пациент (0,7%). 5) пародонтит средней степени тяжести -25 (17,2%) Также применяли прицельную рентгенографию и радиовизиографию для уточнения положения ретенированных зубов, состояние периапикальных тканей и периодонта отдельных зубов. Было выявлено: Высокое положение ретинированного клыка на верхней челюсти с вестибулярной стороны - 4 пациента (2,8%). Высокое положение ретинированного клыка на верхней челюсти с небной стороны - 2 пациента (7,1%).
Язычное расположение ретинированного клыка на нижней челюсти 1 пациент (0,7%). После активного периода ортодонтического лечения всем пациентам проводилось повторное рентгенологическое исследование с целью изучения изменения положения корней зубов, состояние периапикальных и альвеолярных костных тканей.
Сравнительный анализ ортопантомограмм, выполненных до и после активного периода ортодонтического лечения выявил, что у 135 пациентов (93,1%) отмечается нормализация положения корней зубов в альвеолярных отростках челюстных костей. При повторном рентгенологическом исследовании не выявлено ухудшения состояния периапикальных и альвеолярных костных тканей, резорбции верхушек корней зубов.
На прицельных рентгенологических снимках ретенированных зубов после их установки в зубную дугу отмечено незначительное расширение периодонтальной щели, что обусловлено небольшим периодом, прошедшим после ортодонтического лечения. По данным литературы, окончательная нормализация периодонтальных тканей при хирургическом открытии коронок ретенированных зубов происходит в сроки от Ідо 2 лет после окончания активного лечения. Всем пациентам запланировано повторное рентгенологическое исследование после окончания ретенционного периода с целью оценки отдаленных результатов лечения, его эффективности, диагностики возможных осложнений и рецидивов.
Особенность ортодонтического лечения состоит в том, что большинство пациентов относятся к молодой возрастной группе, а также в том, что это лечение имеет достаточно продолжительный период времени - до 1,5-2 лет. Как показывает анализ данных литературы, процесс лечения сопровождается рядом проблем, которые препятствуют прохождению всех этапов лечения. К таким проблемам относятся боль и дискомфорт, ухудшение гигиенического состояния полости рта после наложения брекет-систем и, вследствие этого, развитие сопутствующих заболеваний (гингивита, пародонтита). Нарушается дикция, возникают психологические проблемы при общении со сверстниками. Кроме того, лечение требует от пациентов и их родителей преодоления материальных проблем на его оплату.
В связи с этим для решения расширенного круга вопросов, связанных с ортодонтическим лечением, представлялось необходимым оценка комплекса психологических и социальных показателей состояния пациентов.
Для изучения эмоционально-личностных особенностей в работе использовали тест Г.Айзенка, который позволяет определить уровень нейротизма, экстра- интровертированность и тип нервной системы. Полученные результаты показали (рис.3.12), что у большинства обследованных пациентов 61,6% нейротизм повышен, а у 38,4% значения находятся на нижнем уровне нормы. Полученные результаты показали, что меньшая часть пациентов имеет уравновешенную, спокойную психику, тогда как у большинства из них возбудимость повышена.
При изучении типа нервной системы было выявлено, что большинство пациентов относились к сангвиникам и холерикам (по 38,5%). Это сильные активные типы нервной системы. В то время как флегматический тип нервной системы не был обнаружен ни у одного пациента. Пациентов с меланхолическим типом нервной системы, у которых повышенная возбудимость сочетается с вегетативными дисфункциями, оказалось 23,1% (Рис 3.13).
