Введение к работе
Изучая строение опухоли, происходящей из ткани зубного зачатка, Malassez в 1885 году впервые дал ее гистологическое описание (Hughes С.А., 1999). Термин амелобластома предложен в 1934 году Ivy and Churchill, так как была доказана одонтогенная, эпителиальная этиология возникновения опухоли. К семидесятым годам 20-го столетия клинические и морфологические аспекты амелобластомы относительно хорошо изучены. Предложено большое количество способов лечения этого заболевания (Орлов B.C. 1954; Stanley H.R., 1959; Ермолаев И.И., 1973; Robinson L., Martinez MG. 1977г; Adekeye E.O., 1978; Regezi J.A., 1978; Mosadomi A., 1975; Ackermann G.L., 1988; Williams Т., 1992; Hollows P., 2000; James G.J., 2003; Kunihiro Hayakawa 2004).
Большинство, как отечественных, так и зарубежных хирургов сходятся во мнении, что при морфологическом подтверждении диагноза амелобластома, следует проводить радикальное вмешательство, т.е. выполнять резекцию нижней или верхней челюсти отступя от края опухоли до 1-1,5см.
Несмотря на то, что развитие, морфологическое строение и особенности роста опухоли хорошо изучены, доказан большой процент рецидивов, возможность метастазирования и малигнизации ряд авторов предлагают проводить цистостомию, цистэктомию, экскохлеацию вместо радикального удаления опухоли (Driemel О., Rieder J., 2007; Kovacs A et al, 1999). Большое количество зарубежных статей, посвященных хирургическому лечению амелобластомы, приводят примеры, где однополостные формы этого новообразования встречаются от 10% до 35% случаев. Это указывает на сложность ее дифференциальной диагностики среди других кистоподобных образований, к которым относится и амелобластома по своим клиническим и рентгенологическим данным (Philipsen Н.Р., Reichart P.А., 1998). После оперативных вмешательств выполненных по типу цистостомии, цистэктомии или экскохлеации рецидив новообразования возникает в 90% на нижней и в 100% на верхней челюсти, особенно, когда речь идет о солидном типе строения. Местнодеструирующий рост при солидной и поликистозной формах опухоли отличается значительно большей агрессивностью по сравнению с однополостной формой (Gold L., 1991). На это указывают морфологические данные, полученные при изучении серийных срезов опухоли. Были выявлены ветвящиеся тяжи опухоли, на 0,5 - 0,7 см. проникающие в здоровую кость. (Орлов B.C., 1956). Таким образом, научно доказана необходимость резекции опухоли отступя от ее края на 1,0-1,5см.
Проведение радикальных оперативных вмешательств долгое время сдерживалось отсутствием возможности выполнения надежной первичной реконструкции нижней или верхней челюсти, особенно, когда поражение кости по протяженности составляло более 6 см и выходило за пределы костной ткани.
Предлагающиеся щадящие методы операции, когда ради сохранения непрерывности челюсти нарушается принцип абластичности, доказали свою неэффективность (Григорчук Ю.Ф., 2007; Lee Р.К., Samman N., 2004). Наилучшие эстетические и функциональные результаты лечения достижимы только при первичной пластике (Калакуцкий Н.В., 2005). Вторичная реконструкция в условиях рубцово-измененных тканей, а нередко и их дефицита, может сопровождаться большими техническими сложностями. Результаты эстетической и функциональной реабилитации больных с протяженными дефектами нижней челюсти продолжительное время оставались неудовлетворительными. Это относилось к восстановлению функции жевания, которое должно всегда завершать реабилитацию больного.
Согласно Всемирной Организации Здравоохранения: амелобластома являясь доброкачественным новообразованием, может подвергаться злокачественному перерождению и метастазированию в отдаленные органы и ткани (Mattew S., 1997). В литературе последнего десятилетия, посвященной вопросам диагностики и лечения амелобластомы, имеется большое количество публикаций, указывающих на злокачественный характер течения опухоли. (Miyamoto СТ., Brady L.W., 1991; Pinsolle J., Michelet V., 1995; Santos J.N., Pinto L.P., 2001; Queiroz S.B., Amorim R.F., 2002). Таким образом, наличие противоречий в подходах к диагностике и лечению данного новообразования явилось основанием для изучения нами данной проблемы.
Цель исследования
Изучение клинических, рентгенологических и морфологических параллелей в дифференциальной диагностике амелобластомы, разработка алгоритма диагностики, для оптимизации рационального планирования и хирургического лечения с целью улучшения результатов эстетической и функциональной реабилитации больных.
Задачи исследования.
1) На основании анализа зарубежной и отечественной научной литературы провести систематизацию современных данных по диагностике и лечению больных амелобластомой нижней челюсти.
2)Провести анализ историй болезни пациентов, лечившихся в клинике че-люстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова с 2000 по 2011г по поводу кистоподобных новообразований нижней челюсти или амелобластомы.
3)Провести анализ рентгенограмм пациентов с подозрением на амелобла-стому нижней челюсти с морфологически подтвержденным диагнозом, определить наиболее существенные признаки, характерные для амелобластом и кистоподобных образований.
Проанализировать частоту возникновения рецидивов амелобластомы в зависимости от способа хирургического лечения и гистологического строения опухоли, функциональные и эстетические результаты реабилитации данной группы больных в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ за 2000-2011 годы.
Разработать алгоритм диагностики, планирования оперативного вмешательства и лечения больных с поликистозными образованиями нижней челюсти.
Внедрить способ восстановления чувствительности нижней губы и подбородка, после резекции нижней челюсти.
Обосновать выбор наиболее рационального трансплантата для замещения дефекта нижней челюсти, образующегося после удаления опухоли.
Научная новизна исследования
Впервые проведено научное исследование, посвященное важной проблеме челюстно-лицевой хирургии - дифференциальной диагностике амелобластомы, планированию и лечению данной опухоли, используя современные технические возможности диагностики и реконструктивной хирургии.
Впервые предложен комплекс параметров, который по данным ортопантомограммы, позволяет повысить точность дифференциальной диагностики амелобластомы, на амбулаторном приеме.
Впервые проведен анализ морфологического материала оперированных больных и сопоставление его с данными рентгенологического обследования для определения оптимальной хирургической тактики.
Впервые разработан и предложен алгоритм дифференциальной диагностики
амелобластомы у больных с кистоподобными новообразованиями нижней челюсти, планирования и лечения пациентов с выявленной опухолью.
Впервые разработан способ возмещения изъянов нижней челюсти трансплантатом из латерального края лопатки с одновременным увеличением толщины «альвеолярной части».
Внедрен в клиническую практику способ нейропластики третьей ветви тройничного нерва с целью восстановления чувствительности нижней губы и подбородка, после сквозной резекции нижней челюсти.
Практическая значимость проведённого исследования
Использование предложенных параметров (отношение площади деструкции кости к количеству полостей в новообразовании) при анализе ортопан-томограмм позволяет повысить чувствительность и специфичность метода в проведении дифференциальной диагностики амелобластомы по рентгенологическим данным.
Разработана и успешно апробирована в клинике методика формирования и пересадки васкуляризированных лоскутов из латерального края лопатки позволяющая одновременно восстанавливать непрерывность нижней челюсти, ее высоту и толщину в области изъяна (приоритетная заявка № 2012114400 от 11.04.2012).
3. Определено, что оптимальным костным лоскутом для возмещения де
фектов нижней челюсти после удаления амелобластомы, при размере костного
изъяна более 6 см. является трансплантат из реваскуляризированного края ло
патки.
4. Разработан алгоритм действий, позволяющий наиболее эффективно
проводить диагностику, планирование и лечение у пациентов с амелобластомой
нижней челюсти.
5. Использование компьютерной томографии улучшает этап планиро
вания,
повышает эффективности лечения и функциональной реабилитации у таких пациентов с возможностью проведения зубного протезирования, в том числе и на основе дентальных имплантатов.
6. Нейропластика третьей ветви тройничного нерва после резекции
нижней челюсти позволяет в полной мере восстановить чувствительность ниж
ней губы и кожи подбородка.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Изученные в ходе исследования собственные данные и данные отечественной и зарубежной литературы позволили определить оптимальный подход к больным с амелобластомой и создать алгоритм диагностики и лечения таких пациентов. Цистостомия допустима только в лечении пациентов с кистами челюстей.
Использование предложенных параметров при анализе ортопанто-мограмм позволяет повысить чувствительность и специфичность метода при проведении дифференциальной диагностики амелобластомы по рентгенологическим данным.
Изученные в работе размеры костных дефектов при поражении челюсти амелобластомой показывают, что размер костного изъяна в случае проведении оперативного вмешательства при резекции нижней челюсти не превышает 12 см. в 90% случаев и составляет в среднем 8,56см (при размере деструкции 6,56 см). Для замещения изъяна трансплантат из латерального края лопатки (реваскуляризированный или аваскулярный) является оптимальным.
Современные технологии, используемые в планировании и лечении таких больных, позволяют добиться не только удаления опухоли с учетом всех принципов абластики, но и выполнить костную пластику и нейропластику тройничного нерва с учетом эстетических и функциональных требований к реабилитации данных пациентов.
Изученные клинические и рентгенологические данные у больных с подозрением на амелобластому нижней челюсти не выявили патогномоничных признаков, характерных только для амелобластомы. Только морфологическое исследование дает основание для принятия решения о планировании метода хирургического вмешательства.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации используются в процессе преподавания раздела пластической и реконструктивной хирургии студентам 5 курса, интернам, клиническим ординаторам стоматологического факультета на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.
Результаты исследования внедрены в практику работы клиники челюстно-лицевой и пластической хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, онкостома-тологического отделения ГКОД СПб.
Личный вклад автора
Автором осуществлялось планирование, набор клинического материала, изучение рентгенограмм и морфологических данных обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет 100%. Доля участия автора в проведении оперативных вмешательств составила более 70%.
Апробация работы
Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на Международных Конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (2007, 2009, 2012г.г.); на конгрессе пластических, реконструктивных и микрососудистых хирургов (Хельсинки, Финляндия 2011) на совместном заседании проблемной комиссии "Стоматология и смежные дисциплины", кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2012).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в т. ч. 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Получена приоритетная заявка на изобретение № 2012114400 от 11.04.2012г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), трех глав, обобщающих опыт обследования и хирургического лечения 145 больных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 44 рисунка и 11 таблиц. Библиографический указатель содержит 135 источников, в том числе -115 иностранных авторов.
