Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Этиология и частота встречаемости повреждений средней зоны лица 13
1.2. Классификация травм и посттравматических деформаций средней зоны лица 17
1.3. Методы диагностического обследования пациентов с травматическими повреждениями средней зоны лица 22
1.4. Принципы хирургического лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица 23
1.4.1. Сроки и методики проведения хирургических вмешательств 23
1.4.2. Методы фиксации и применяемые имплантаты 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Материалы исследования 33
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Клиническое обследование пациентов 35
2.2.2. Фотометрическое обследование 36
2.3. Методы лучевой диагностики 39
2.4. Изучение зрительных функций у пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица 40
2.5. Методы хирургического лечения 49
2.5.1. Хирургические доступы 49
2.5.2. Методики оперативных вмешательств на костных структурах 56
2.5.3. Методики проведения контурной пластики 67
2.5.4. Дополнительные хирургические техники 69
2.6. Методы восстановительного лечения 72
2.7. Статистические методы обработки данных 72
Результаты собственных исследований 76
Глава 3. Результаты обследования пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица 76
3.1. Распространённость дефектов и деформаций средней зоны лица по пациентам 76
3.2. Результаты клинического обследования 82
3.3. Результаты фотометрического обследования 84
3.4. Анализ изменений показателей данных компьютерной томографии 99
3.5. Анализ изменений офтальмологических показателей 112
Глава 4. Лечение пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица 119
4.1. Виды хирургических доступов, применяемые при проведении реконструктивных операций у пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица 119
4.1.1. Особенности выполнения субцилиарного доступа 120
4.1.2. Модификация бикоронарного доступа 122
4.1.3. Особенности выполнения внутриротового доступа 126
4.2. Пластические материалы, применяемые при проведении реконструктивных операций у пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица 128
4.5. Клинические примеры 136
Заключение 197
Выводы 206
Практические рекомендации 208
Список литературы 210
Приложение 225
- Классификация травм и посттравматических деформаций средней зоны лица
- Методики оперативных вмешательств на костных структурах
- Анализ изменений показателей данных компьютерной томографии
- Пластические материалы, применяемые при проведении реконструктивных операций у пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица
Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на март 2013г. в России черепно-лицевые травмы составляют около 40% от всех видов травм. При этом в 60% случаев возраст пострадавших не превышает 40 лет. В настоящее время частота травматических повреждений костей лицевого скелета не имеет тенденций к снижению. Рост травматизма, отмечающийся в настоящее время вследствие интенсивной урбанизации, возрастания механизации, отражается и на росте частоты сочетанных черепно-мозговых травм, в первую очередь - черепно-лицевых, из года в год во всех странах мира [Трунин Д.А., 2001; Еолчиян С.А. с соавт., 2003; Караян А.С., 2008; Левченко О.В., 2012; Yoffe Т., Shohat I., Shoshani Y. et al, 2008].
Чаще всего повреждения челюстно-лицевой области наблюдаются у лиц трудоспособного возраста от 18 до 45 лет - в 91% случаев. Отмечается также сезонность травматизма: в летне-осенние месяцы число пациентов с травмами лица возрастает, что объясняется увеличением частоты транспортных и уличных травм - по данным сайта ГИБДД за 2012г.
В настоящее время отсутствует единая тактика в обследовании пациентов с травмами средней зоны лица, не сформулирован чёткий алгоритм диагностики и планирования лечения данной категории пациентов, вследствие чего часто проводится хирургическое лечение в несколько этапов, восстанавливающее функциональные нарушения, но не приводящее к желаемым эстетическим результатам [Неробеев А. И., Плотников Н. А., 1997; Кулагин В.В, 2002; Рогинский В.В., 2002; Караян А.С., 2008]. Несвоевременная или не в полном объёме оказанная как первичная, так и специализированная помощь, является важнейшей причиной формирования стойких посттравматических деформаций и дефектов средней зоны лица [Бельченко В. А., Ипполитов В. П., 2001; Брусова Л.А., 2003; Вербо Е.В., 2005; Караян А.С., 2008; Васильев А.Ю., Лежнев Д.А., 2010;Решетов И.В., 2010; Робустова Т.Г., 2010; Zachariades N., Mezitis М. et al., 1998].
Таким образом, все вышеизложенное подтверждает необходимость разработки чёткого алгоритма диагностики, включающего в себя точный анализ лицевых изменений, показателей изменения объёма орбиты на стороне травмы с учётом индекса асимметрии, и планирования лечения пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица, актуальность выбранного направления и определяет необходимость проведённого нами исследования.
Цель исследования
Целью исследования является повышение эффективности диагностики и планирования лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица на основе разработки междисциплинарного алгоритма оказания помощи данной категории пациентов.
Задачи исследования
1. Определить особенности функциональных нарушений у пациентов с
травматическими повреждениями средней зоны лица и их устранение в
различные сроки после травмы.
2. Определить корреляционную зависимость между топографией
челюстно-лицевой травмы и характером функциональных нарушений у данной
категории пациентов.
-
Разработать алгоритм диагностических мероприятий для оценки степени повреждения костных структур и мягких тканей средней зоны лица. Разработать методику расчёта объёмных изменений орбиты у пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица.
-
Разработать алгоритм лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица, проанализировать методы хирургического лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями, проанализировать ближайшие и отдалённые результаты проведённого хирургического лечения, выявить возможные осложнения.
Научная новизна
Определены клинико-рентгенологические особенности повреждений, объективный объём поражения средней зоны лица, на основании которых осуществляется выбор хирургической тактики лечения пациентов.
Разработан алгоритм диагностики и планирования лечения (AlgDDK) пациентов с травмой средней зоны лица (свидетельство о регистрации электронного ресурса №19577), разработаны карта обследования для данной категории пациентов, лицевые показатели (DDK) для оценки средней зоны лица (свидетельство о регистрации электронного ресурса №19460).
Изучены параметры объёма орбиты с использованием компьютерных программ May am 0.9 и ITK-SNAP 2.4.0 (свидетельство о регистрации электронного ресурса №19461), произведены расчётные изменения показателей при её травматических повреждениях и в норме, рассчитан индекс асимметрии (PNASdk) объёма правой и левой орбит у здоровых людей (свидетельство о регистрации электронного ресурса №19462).
Уточнены показания к использованию аутотрансплантатов с применением ультразвуковой резорбируемой системы фиксации.
Определена целесообразность проведения одномоментной репозиции с остеосинтезом костей лицевого черепа и ревизии орбиты с её реконструкцией. Описаны результаты применения зигзагообразного разреза (Incision-DK) при выполнении бикоронарного доступа (свидетельство о регистрации электронного ресурса №19578) при проведении реконструктивных операций у пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица.
Практическая ценность работы
Выявленные особенности клинической картины костных деформаций и дефектов средней зоны лица в зависимости от вида, локализации повреждений, сроков получения травмы позволили разработать междисциплинарный алгоритм диагностики и планирования лечения (AlgDDK) пациентов с
посттравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица с использованием МСКТ и специализированных компьютерных программ для расчёта объёма орбиты с учётом индекса асимметрии (INASdk), что позволяет более точно охарактеризовать повреждение и определить тактику лечения пациентов.
Разработаны лицевые показатели (DDK) для средней зоны лица, при помощи которых осуществляется возможность объективно оценить результат лечения данной категории пациентов.
Обоснованное проведение одномоментного хирургического
вмешательства с использованием зигзагообразного разреза (Incision-DK) при выполнении бикоронарного доступа и эффективное восстановление зрительных функций приводит к получению хороших эстетических и функциональных результатов.
Положения, выносимые на защиту
-
На основании наших исследований нами были предложены лицевые показатели (DDK) для средней зоны лица, позволяющие осуществить объективную оценку степени повреждений указанной области у пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица, объективно оценить результаты проведённого лечения.
-
Разработана методика определения объёма орбиты с использованием специальных компьютерных программ с вычислением индекса асимметрии (INASdk) объёма правой и левой орбит у здоровых людей. При помощи программ, с учётом индекса асимметрии (INASdk) осуществляется расчёт необходимого объёма аутотрансплантата для возмещения утраченного объёма орбиты на стороне травмы.
-
Разработан алгоритм диагностики и лечения (AlgDDK) пациентов с травмой средней зоны лица и карта обследования для данной категории пациентов.
4. Комплексный подход к проведению одномоментной реконструктивной операции у пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица с применением зигзагообразного разреза (Incision-DK) при выполнении бикоронарного доступа, что позволяет сократить количество этапов хирургического лечения, достичь хороших эстетических и функциональных результатов.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты нашего научного исследования, лицевые показатели (DDK) для средней зоны лица, компьютерные программы для вычисления объёма орбиты, индекс асимметрии (INASDk) объёма правой и левой орбит у здоровых людей, алгоритм диагностики и лечения (AlgDDK) пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица, зигзагообразный разрез (Incision-DK) при выполнении бикоронарного доступа внедрены в практику ЦС и ЧЛХ МГМСУ.
Апробация работы
Результаты работы прошли широкое научное обсуждение и доложены на следующих конференциях: в Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2011г.), на XXIV Итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2012г.), на XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2012г.), на Молодых учёных ПМГМУ «Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени - поиск инноваций» (Москва, 2012г.), на Паринских чтениях 2012 «Реабилитация в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Минск, 2012г). Основные положения диссертации были доложены на совместном заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО 12.04.2013г.
Личное участие автора
Автором лично проведено обследование и лечение 38 пациентов с участием в проведении операций. Разработаны лицевые показатели (DDK) для средней зоны лица, рассчитан индекс асимметрии (INASdk) объёма правой и левой орбит у здоровых людей. Проведён анализ результатов клинических, фотометрических, лучевых и функциональных методов обследований, систематизация и статистическая обработка полученных данных, анализ изменений лицевых, офтальмологических, КТ-показателей у пациентов до и после проведённого лечения, выявление корреляционных зависимостей изменений показателей. Лично автором проводилась подготовка публикаций по выполненному исследованию, научных работ по теме диссертации.
Полнота опубликования в печати
Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 13 работах соискателя, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ; получены 5 авторских свидетельств.
Структура и объем работы
Классификация травм и посттравматических деформаций средней зоны лица
На основании особенностей анатомического строения, изучения структуры повреждений ЧЛО было создано большое количество классификаций [39, 106, ПО, 143]. При этом значительную трудность представляет отбор признаков, которые необходимо взять во внимание. Классификация повреждений той или иной области тела обычно отражает возможности диагностики и доступные врачам средства, методы лечения, а также возможности существующей системы организации помощи пострадавшим на том или ином этапе развития медицины.
Создавалось большое количество классификаций, из которых можно выделить классификацию переломов дна орбиты по Manson, которая была предложена в І989г., и позволяла определить тактику лечения пациентов:
1 класс: перелом передней части дна орбиты;
2 класс: перелом передней части дна орбиты и медиальной стенки;
3 класс: перелом дна орбиты с распространением кзади и перелом медиальной стенки;
4 класс: один большой перелом с вовлечением переднего и заднего отделов дня орбиты и перелом медиальной стенки.
Докторами Rohrich R., Watumull D. (1989) была представлена классификация переломов скуловой кости в связи со значительными изменениями, наблюдаемыми при её переломах с точки зрения клинических данных гипофтальма. Действительно, до 40% переломов скуловой кости могут быть связаны с глазным яблоком. Переломы были классифицированы как от типа и направления смещения, так и от локализации смещения фрагментов. Эта классификация часто применяется в определении характерных клинических данных, а также с целью определения необходимого объёма хирургического вмешательства:
Тип I перелома скуловой кости не имеет значительного смещения костных фрагментов, скуловая кость остается прикрепленной вдоль скуловерхнечелюстного и скулолобного швов, скуловой дуги. Пациенты данной группы обычно не имеют существенных косметических деформаций или функциональных нарушений, эти переломы часто возможно лечить консервативно.
Тип II перелома связан в большей степени с тупой травмой, часто затрагивающей нижний край орбиты. Эти переломы связаны с неполным перемещением фрагментов книзу и латерально (разрыв скуловерхнечелюстного шва), с сохранением целостности в области скулолобного шва. Эти переломы нередко связаны со значительным дискомфортом жевательных мышц, анофтальмом или диплопией. При этом может наблюдаться смещение нижнего века в связи со смещением нижнего края орбиты. Лечение этого типа перелома рассматривается исходя из степени и симптомов косметической деформации.
Тип III переломов связан с тупой травмой значительной силы, направленной снизу вверх. Эти переломы связаны с неполным смещением костных фрагментов книзу и латерально. Перелом связан с разрывом скуловерхнечелюстного и скулолобного швов и неполным отделением скуловой кости. У пациентов часто наблюдается смещение латеральной кантальной связки книзу, смещение подглазничного нерва и гипостезия кожи. Ограничение подвижности мышц глазного яблока (и, следовательно, возникновение диплопии) встречается редко, как и опущение нижнего века. В зависимости от степени смещения может присутствовать тризм и ощутимая деформация в области скулолобного шва. Эти переломы должны быть восстановлены хирургическим путём во избежание формирования деформации.
Тип IV переломов связан с тупой травмой мощной силы и направлен на скуловую кость. Костные фрагменты при этих полных переломах перемещены книзу с внутренним вращением нижнего края орбиты. При переломе скуловой кости наиболее часто наблюдается медиальное её смещение. При этом обычно имеется перелом дна орбиты с формированием значительного по протяжённости её дефекта. Клинически эти пациенты предъявляют жалобы на уплощение скуловой области. Пальпаторно определяется дефект кости вдоль нижнего края орбиты, часто в области скулолобного шва, наряду с опущением нижнего века и латеральной кантальной связки. Кроме того, отмечается гипостезия кожи вследствие травмы подглазничного нерва. Эти переломы чаще всего требуют хирургического лечения.
Lauer S.A. et al. (1996) также предложил классификацию переломов дна орбиты в зависимости от их распространённости относительно подглазничного нерва. Они отметили, что переломы орбиты с участием нижнеглазничного края обычно включают дно орбиты и перелом либо с одной стороны или по обе стороны от подглазничного нерва. Переломы только дна орбиты были расположены либо медиально, либо по обе стороны от подглазничного нерва. Данная группа авторов описали 3 вида переломов:
I тип - связан с переломом дна орбиты медиальнее подглазничного нерва. Эти переломы обычно не связаны с нижнеглазничным краем орбиты и могут распространяться от решетчатой кости в область подглазничного нерва. Переломы обычно не связаны с возникновением энофтальма.
II тип - переломы ограничены в латеральном сегменте от подглазничного нерва. Эти переломы часто связывают с переломами скуловых кости, дуги со смещением. Они, как правило, незначительно связаны с ущемлением мягких тканей орбиты и нарушением подвижности глазного яблока, связанного с формированием энофтальма.
III тип - включает переломы дна орбиты по обе стороны от подглазничного нерва. Они могут быть связаны с переломами скуловых кости, дуги и часто связаны с большим увеличением объема орбиты и возникновением энофтальма, но они в меньшей степени связаны с ущемлением мягких тканей орбиты и возникновением ограничения подвижности глазного яблока.
Основываясь на этой анатомической классификации, авторы предполагают, что возможен прогноз возникновения энофтальма и ограничения подвижности глазного яблока после получения травмы для определения необходимости хирургического вмешательства.
В настоящее время, учитывая современный уровень вычислительной техники, которая позволяет ввести для анализа максимальное количество признаков, создана общепринятая Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, ВОЗ, десятый пересмотр, 1997), в которой различают следующие виды переломов в блоке S02 («перелом черепа и лицевых костей»): S02 - перелом лицевых костей; S02.3 — перелом дна глазницы; S02.4 — перелом скуловой кости и верхней челюсти; S02.41 - перелом скуловой кости (дуги); S02.42 -перелом верхней челюсти; S02.43 - множественные переломы скуловой кости и верхней челюсти; S02.7 — множественные переломы костей черепа и лицевых костей; S02.8 —переломы других лицевых костей и костей черепа.
В 2008г. Караяном А.С. была создана классификация костных деформаций в зависимости от сроков получения травмы:
1. Возникшие (острые) - сроком до ЗОдней с момента травмы.
2. Формирующиеся - от 30 дней до Змесяцев после повреждения.
3. Сформированные — более 3 месяцев после травмы.
По мнению автора в сроки 2-3 недель после травматического повреждения при отсутствии проведения остеосинтеза между фрагментами возникают костные и фиброзные сращения. С этого периода начинается процесс резорбции смещенных костных фрагментов стенок орбиты, а на их месте образуется грубая рубцовая ткань, не способная выполнять функцию костного каркаса. К концу третьего месяца деформацию, возникшую после травмы при отсутствии лечения, принято считать сформированной, то есть патологические процессы в пораженной зоне полностью проявили себя с возникновением стойких эстетических и функциональных нарушений. Происходит резорбция мелких костных фрагментов, как правило, в области дна орбиты и скулоальвеолярного гребня [26].
Таким образом, можно сделать вывод, что разные авторы используют целый ряд подходов к построению диагноза последствий и осложнений травм СЗЛ: топографические, патофизиологические, морфологические и др.
Методики оперативных вмешательств на костных структурах
Перелом дна орбиты и скуловой кости.
Перелом дна орбиты является наиболее распространенным типом перелома стенок орбиты. В связи с тем, что дно орбиты и медиальная стенка являются тонкими костными структурами и, соответственно, самыми уязвимыми, наиболее распространенной локализацией для перелома дна орбиты является тонкая часть, которая располагается медиально по отношению к сосудисто-нервному пучку. Толщина кости в этой области достигает только 0.5мм. Другие стенки орбиты имеют значительно большую толщину и часто остаются неповреждёнными при переломах дна орбиты. Перелом по типу «blow-out» относится непосредственно к перелому дна орбиты при сохранении целостности остальных её стенок.
По нашим данным, большинство переломов дна орбиты происходит медиальнее подглазничного канала. Линия перелома, проходящая через канал, может привести к повреждению подглазничного нерва, что приводит к гипостезии кожи подглазничной, щёчной областей, крыла носа, альвеолярного отростка верхней челюсти, зубов на верхней челюсти.
Хирургическое лечение выполняется под наркозом. Доступами к нижней стенке орбиты являются субцилиарный или трансконъюнктивальный. Плоскость диссекции располагается между круговой мышцей глаза и орбитальной перегородкой, затем опускается вниз к нижнему краю орбиты. Надкостницу рассекают по нижнему краю орбиты и проходят полутупым путём до линии перелома. Зажатые в линии перелома мягкие ткани тщательно освобождаются.
Одними из последствий перелома дна орбиты с формированием дефекта является наличие у пациентов гипофтальма и энофтальма. Клинические проявления энофтальма характеризуются смещением глазного яблока кзади, гипофтальма - смещением глазного яблока вниз. Посттравматические гипо- и энофтальм отражают несоответствие между костным объемом орбиты и его содержимым. Правильное лечение посттравматических гипо- и энофтальма требует понимания анатомических особенностей строения орбиты и патофизиологии травмы. В зависимости от характера перелома профилактика возникновения гипо- и энофтальма требует восстановления нормального объема орбиты с полной репозицией смещенных костных фрагментов, замещением дефекта дна орбиты.
Переломы, возникающие по схеме 1 вследствие бокового удара по скуловой кости, приводят к смещению костных структур через диссипацию энергии силы с помощью шовных сочленений, таких как zygomaticomaxillary, frontozygomatic, zygomaticosphenoid, и zygomaticotemporal.
Переломы по схеме 2 вовлекают стенки орбиты, часто упоминается такой тип перелома, как «blow-out». Энергия силы передаётся по периметру окружности орбиты, её недостаточно для формирования разрыва шовного сочленения, энергия рассеивается в сторону тонкого дна орбиты, что приводит к его перелому.
Таким образом, важнейшей частью адекватного хирургического лечения переломов типа 1 с коррекцией посттравматических гипо- и энофтальма является обеспечение полной репозиции скуловой кости не только в области скулолобного шва, но также и по нижнему краю орбиты и передней стенке верхнечелюстного синуса. Производят остеотомию скуловой кости (при формирующихся и сформированных деформациях), полную репозицию и фиксацию. Кроме того, фиксация в трёх точках необходима для предотвращения послеоперационного вращения латеральной стенки орбиты кнаружи под действием силы жевательной мышцы. Наиболее распространенной причиной постоперационного энофтальма является недостаточная репозиция перелома скуловой кости во время оперативного вмешательства. Изучив переднюю опору после первоначальной репозиции скуловой кости, хирург может избежать этого осложнения. В некоторых случаях расширенный субцилиарный разрез в сочетании с внутриротовым доступом обеспечивают её адекватную репозицию, однако репозиция может осуществляться и бикоронарным доступом с использованием костного аутотрансплантата с теменной области для замещения дефекта кости (при его наличии).
После репозиции скуловой кости два глазных яблока сравнивают в передне-заднем положении и в вертикальном направлении. Остаточные гипо-и энофтальм означают, что либо скуловая кость нуждается в дополнительной репозиции или необходимо восполнить объем внутри орбиты. При этом часто требуется проведение репозиции латерального кантуса на стороне травмы для создания симметрии с противоположной стороной.
Локализация переломов по типу 2 диктует тактику лечения, необходимую для предотвращения формирования посттравматических гипо-и энофтальма: необходимо, чтобы мягкие ткани были перемещены в полость орбиты и произведено замещение дефектов кости. Если существует ущемление нижней прямой мышцы вдоль дна орбиты, её необходимо извлечь из линии перелома.
Хирургическая коррекция гипо- и энофтальма по типу «blow-out» требует иного подхода. Под наркозом и инфильтрационной анестезией производилась гидропрепаровка мягких тканей в теменной области, Z-образный разрез, рассекались кожа, надкостница, откидывался лоскут площадью около 10см2, скелетировалась теменная кость в области бугра, при помощи ультразвукового пьезонаконечника и долот производился забор аутотрансплантата, соответствующий размеру дефекта дна орбиты. В области нижнего века производился субцилиарный или трансконъюнктивальный разрез, послойно пройдено до нижнеглазничного края орбиты, визуализирован дефект дна орбиты. Аутотрансплантат адаптирован под принимающее ложе, произведено замещение дефекта, фиксация аутотрансплантата при помощи резорбируемой системы пластин и пинов или титановой минипластины и минивинтов. Аутотрансплантат восстанавливает структурную целостность дна орбиты, замещает дефект и исключает возможность пролабирования содержимого орбиты в верхнечелюстной синус (рис. 2.10). Для достижения этой цели аутотрансплантат фиксировался к стабильному неподвижному соседнему участку кости. При этом положение аутотрансплантата исключало возможность ограничения подвижности глазного яблока путем минимизации адгезии рубцовой ткани с содержимым орбиты и мышцами, реконструкция дна производится с незначительной гиперкоррекцией (до 2мм) в связи с частичной резорбцией аутотрансплантата.
Вторичные реконструкции посттравматических гипо- и энофтальма следуют тем же принципам надлежащей идентификации перелома, его расположения и восстановления нормального объема орбиты. Следует отметить, что при формирующихся и сформированных деформациях устранение энофтальма представляется более затруднительным, чем в сроки острой травмы. Стойкий энофтальм может возникнуть несмотря на проведение хирургического вмешательства в связи с потерей объема мягкотканого компонента содержимого орбиты, в первую очередь атрофии ретробульбарной клетчатки. Уменьшение объема орбиты в переднем отделе не исправит заднего положения глазного яблока. Для выдвижения глазного яблока кпереди необходимо поместить аутотрансплантат в область дистальных отделов дна орбиты.
Перелом медиальной стенки орбиты.
Переломы медиальной стенки орбиты образуются вследствие тупой травмы лица. Перелом может быть изолированным, но наиболее часто встречается в комбинации с переломами других стенок орбиты, чаще дна орбиты в связи с тем, что в отличие от наличия границ между другими стенками орбиты, нет четкого разделения между медиальной стенкой и дном орбиты.
Показанием к проведению операции является наличие раннего энофтальма более 2мм или значительного гипофтальма, что указывает на формирование значительного по протяжённости дефекта, чаще сочетающего перелом медиальной стенки и дна орбиты. Также лечение переломов орбиты обозначено наличием дефектов, затрагивающих более чем 50% площади от медиальной стенки или дна орбиты по данным МСКТ: значительные переломы медиальной стенки, как правило, формирующие дефект костной ткани площадью 1.5x1.5см и более и смещение костных фрагментов в среднем на Змм.
Анализ изменений показателей данных компьютерной томографии
Для оценки результатов хирургического лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица были выбраны два показателя, характеризующие вертикальные (высоту) и горизонтальные (ширину) размеры орбиты.
За скелетные антропометрические точки для определения высоты орбиты нами были выбраны (рис. 3.11):
- точка S: на верхнеглазничном крае орбиты, располагающаяся на её средней трети, где она прерывается надглазничным отверстием, через которое выходит сосудисто-нервный пучок приблизительно у 2/3 всех орбит (ссылка), у другой трети орбит отверстие располагается на 3-4мм выше. В этом случае точка S располагается на верхнеглазничном крае орбиты на одной линии, соединяющей надглазничное отверстие с подглазничным отверстием, через которое выходят подглазничные артерия и нерв.
- точка I: на нижнеглазничном крае орбиты, расположена на линии, соединяющей надглазничное и подглазничное отверстия. Эта точка находится медиальнее скуловерхнечелюстного шва. В связи с тем, что часто происходит разрыв костей лицевого скелета по швам, именно этот факт послужил определяющим в выборе точек для измерения.
- отрезок S-I: таким образом, для определения линейного размера орбиты в вертикальном направлении (её высота), измеряется расстояние от точки S до точки I.
- точка L: на латеральной стенке орбиты, выбрана в области соединения лобного отростка скуловой кости и скулового отростка лобной кости - скулолобного шва. Этот шов является слабым и часто после травмы происходит его разрыв. При переломах с разрывом скуловерхнечелюстного и скулолобного швов комплекс, состоящий из скуловой дуги, скуловой кости с её лобным и височным отростками, смещается кзади и кнаружи, что влияет на линейные размеры орбиты.
- точка М: на медиальной стенке орбиты, выбрана область соединения лобного отростка верхней челюсти и носовой части лобной кости.
- отрезок M-L: таким образом, для определения линейного размера орбиты в горизонтальном направлении (её ширина), измеряется расстояние от точки М до точки L.
Из таблицы 3.7 видно, что показатель S-I (отношение величины орбиты в вертикальном направлении на стороне травмы к здоровой стороне) до операции имел среднее значение по пациентам 1.24 и стандартное отклонение 0.07, а после хирургического лечения среднее значение составило 1.02 и стандартное отклонение 0.04, изменение показателя составило 17%, что говорит о его высокой статистической значимости.
Показатель M-L (отношение величины орбиты в горизонтальном направлении на стороне травмы к здоровой стороне) до хирургического лечения среднее значение по пациентам составляло 1.02 и стандартное отклонение 0.03, после оперативного вмешательства среднее значение составило 1.00 и стандартное отклонение 0.01, изменение составляет 1%, что говорит о статистической значимости показателя.
Показатель гипофтальма до операции (гипофтальм наблюдался в 100% наблюдаемых нами случаев) имел среднее значение по пациентам 10.05 и стандартное отклонение 3.12, а после хирургического лечения среднее значение равно 0.42 и стандартное отклонение 0.68, изменение показателя составило 96%, что свидетельствует о его высокой статистической значимости (рис. 3.12.)
При этом величина орбиты в вертикальном направлении (высота) на здоровой стороне по нашим измерениям на основе МСКТ исследования отличается от цифр, приведённых Шуть В.В. в 2008г., которая проводила свои измерения на черепах при помощи штанген-циркуля, используя коррозионный метод и гистотопограммы. По данным автора низкая и длинная форма глазницы на черепах взрослых людей характеризуется минимальными размерами её высоты и колеблются в пределах от 24 до 29 мм (26,9+0,14 мм). Другая же крайняя форма глазницы, а именно, высокая и короткая, по её мнению, наоборот, чаще имеет максимальные размеры высоты глазницы, в пределах от 36 до 43 мм (40,1+0,11 мм).
По нашим данным высота орбиты на здоровой стороне отличается от приведённых выше данных: верхняя граница выходила за представленные нормы у 24 человек из 38, что составляет 63% от всех обследуемых нами пациентов. При этом значение высоты орбиты в нашем исследовании лежит в пределах 44.0 - 44.5мм, максимальное же значение высоты орбиты представлено у пациента мужского пола и достигает 52.4мм, нижнее значение высоты орбиты наблюдается у пациентки женского пола и составляет 38.2мм.
Разница в числовых значениях высоты орбиты у здоровых пациентов по данным нашего исследования и значениям автора, возможно, связана с различными выбранными точками опоры при проведении исследований. Что касается величины орбиты в горизонтальном направлении (ширина), то сопоставить наши измерения с данными автора не представляется возможным ввиду отсутствия либо данного вида измерения в работе, либо нет чёткого его описания с приведением конкретных числовых значений.
Компьютерное планирование оперативного вмешательства. Технологические инновации в аппаратном программном обеспечении в сочетании с современными томографами повысили популярность и доступность систем создания ЗБ-изображений с целью планирования оперативного лечения.
Самая высокая точность ЗБ-изображений челюстно-лицевой области достигается, когда шаг среза КТ не более Зх миллиметров. Однако для интересующей нас области, такой как орбита, крайне важно получить шаг 1.0-2.0 мм. Полученные срезы сохранялись в формате DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) и записывались на CD-диск.
Учитывая маленький шаг сканирования (1.0-2.0мм) при компьютерном 3-D моделировании костей лицевого и мозгового отделов черепа, изображения лишены артефакта, так называемой «ступенчатости» изображения, которая может проявляться при выполнении МСКТ-исследования с более большим шагом сканирования в связи с тем, что результаты сканирования накладываются на ЗО-модель в разных проекциях, перекрывая друг друга. Создание трехмерных ЗО-моделей, полученных по данным компьютерной томографии, и компьютерный анализ проводились на основе программы SurgiCase версия 5.0, разработанной компанией Materialise (Бельгия) на основе платформы «Mimics 6.0» (Materialised Interactive Medical Image Control System).
Суть работы компьютерной программы осуществлялась в создании множества так называемых «масок» изображения. Для каждой маски можно выделить плотность именно тех структур, ткани которой мы планируем получить в трёхмерном отображении. С помощью программы можно отсекать от масок фрагменты, не имеющие клинической значимости в каждом отдельном случае. Так, например, можно выделить отдельно орбиту со всеми её стенками, области верхней или нижней челюстей, фрагменты сустава и т.д. В нашем исследовании нам удалось с высокой точностью при возникновении переломов орбиты выделить её тонкие костные структуры, степень смещения костных фрагментов, выявить скрытые повреждения, уточнить форму и размер дефекта, пролабирование мягких тканей в полость верхнечелюстного синуса, определить толщину мозгового отдела черепа с целью забора аутотрансплантата с теменной области.
Пластические материалы, применяемые при проведении реконструктивных операций у пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица
Требования, предъявляемые к трансплантату, меняются в зависимости от конкретного клинического случая. Трансплантат должен соответствовать по форме и объёму замещаемому дефекту, чтобы восполнить объём орбиты. Гипофтальм и энофтальм являются наиболее распространенными остаточными деформациями после реконструкции скулоорбитального комплекса. Размер дефекта является наиболее важным критерием при выборе трансплантата для реконструкции орбиты.
Целью имплантатов является восстановление структурной целостности костных структур скулоорбитального комплекса. Для достижения этой цели, имплантаты должны фиксироваться к стабильным соседним участкам кости. При этом имплантат, замещающий дефект дна орбиты, должен предотвращать ограничение подвижности глазного яблока за счёт минимальной адгезии рубцовой ткани с содержимым орбиты и мышцами. Трансплантаты, используемые при реконструкции орбиты, можно разделить на две основные группы: биологического и небиологического происхождения.
К материалам биологического происхождения относят костные аутотрансплантаты, которые являются наиболее подходящим материалом для реконструкции дефектов и деформаций скулоорбитального комплекса. Они доказали свою долгосрочную эффективность и надежность применения: поверхность, обращенная к синусу, изолирует синус от содержимого орбиты, способность васкуляризации трансплантата дает возможность применения, обеспечивая его стабильность.
В нашем исследовании мы применяли костные аутотрансплантаты сосвода черепа: кости мозгового черепа представляют большой запас кортикальной кости для трансплантации. При помощи таких аутотрансплантатов могут быть замещены дефекты как средней величины (более 6мм), так и большие (более 1.5см) и сложные дефекты, которые состоят из повреждённых двух или более смежных костных структур, что затрудняет восстановление дефекта и необходимо использовать несколько аутотрансплантатов.
Преимущества применения аутотрансплантатов со свода черепа: деформация донорского участка является минимальной, кость в области забора может полностью регенерировать, наличие минимальной степени их резорбции, послеоперационный рубец скрыт в волосах. В послеоперационном периоде степень осложнений является низкой -минимальная боль в донорской области и отсутствие каких-либо функциональных нарушений. При этом можно моделировать полученные фрагменты аутотрансплантатов: удвоить имеющийся объём путем наложения двух костных фрагментов друг на друга («сэндвич-техника»), моделировать форму трансплантата, закрепить несколько костных фрагментов между собой в любом соотношении вне операционного поля с дальнейшей фиксацией в области дефекта.
Техника проведения:
Теменная кость является лучшим местом забора аутотрансплантата. Имеет место возможность забора с верхней части лобной кости, которая является достаточно толстой. Височная кость слишком тонкая, и забор кости в данной области производить не следует в связи с большой вероятностью повреждения средней оболочечной артерии. Также не следует производить забор в области линии черепных швов и средней линии, чтобы избежать травмы в сагиттальном синусе.
На этапе планирования оперативного вмешательства всем пациентам с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица проводилась МСКТ. По нашим данным у взрослых толщина свода черепа в области теменного бугра в среднем составляет 6-7 мм, при этом минимальное значение было выявлено до 4мм и максимальная толщина составила 13 мм.
Далее при помощи специальных компьютерных программ по данным МСКТ нами производился расчёт величины теменного аутотрансплантата, необходимого для замещения костных дефектов.
Забор костного аутотрансплантата производился нами монокортикально. В большинстве случаев мы осуществляли забор при помощи бормашины, ультразвукового пьезонаконечника и долот. Сначала осуществлялась разметка в области забора при помощи шаровидного бора, далее мы производили пропил непосредственно ультразвуковым пьезоном в пределах губчатого вещества (рис. 4.4). Преимуществами применения ультразвукового пьезонаконечника являются: безопасность забора аутотрансплантата благодаря расположению рабочей насадки при работе в горизонтальной плоскости; не происходит скола аутотрансплантата (особенно его углов) при заборе долотом благодаря созданию адекватного зазора в кости; контролируемая глубина погружения насадки в кость; направленное охлаждение кости и, как следствие, минимальный нагрев ткани; наличие разнообразных насадок для удобства работы.
В связи с постепенной резорбцией материала не возникает индуцированного остеопороза в точке фиксации, как при использовании титановых винтов: рассасывание пластин и пинов способствует постепенному возвращению физиологических свойств костной ткани в точках фиксации. Основным преимуществом биорезорбируемой жесткой фиксации является тот факт, что она похожа на фиксацию металлическими пластинами: пластины и пины обеспечивают начальную прочность фиксации костных фрагментов, но затем они полностью рассасываются, не оставляя в области перелома инородного тела. Когда костные фрагменты срастаются, пластина резорбируется в сроки от 9 мес. до 2х лет, хотя свою механическую прочность они теряют задолго до этого.
На продукцию «SonicWeld Rx» фирмы «Gebruder Martin GmbH & CO. KG» выданы регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития №ФСЗ 2009/03849 от 11 марта 2009г., и сертификат соответствия №РОСС RU.0001.11АЯ46 от 18.03.2009 на пластины и пины.
Пористый биосовместимый полиэтилен.
В нашем исследовании имело место применение имплантатов из пористого биосовместимого полиэтилена MedPor (рис. 4.7). Он считается жестким, пористым, нерассасывающимся имплантатом. Материал относительно податливый, что позволяет легко его обрабатывать, модифицировать и фиксировать.
Пористые имплантаты из полиэтилена используются как для первичной реконструкции скулоорбитального комплекса, так и для вторичной. Имплантаты изготавливаются для левой и правой сторон и имеют несколько форм и размеров. Наиболее распространенными для замещения дефекта дна орбиты являются имплантаты в диапазоне от 0,4 до 3,0мм в толщину и размерами 30мм х 50мм. Внутри имплантатов имеются небольшие каналы, располагающиеся по длине имплантата. В каналах проходит линейная металлическая пластина, которую используют для фиксации имплантатов.
Свободный участок металлической пластины огибали по нижнеглазничному краю орбиты и крепили при помощи титановых винтов в ранее сформированных отверстиях в кости.
