Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 12
1.1. Особенности повреждений у больных с застарелыми переломами, деформациями и дефектами латерального отдела средней зоны лица 12
1.2. Методы диагностики и лечения травматических повреждений латерального отдела средней зоны лица 14
1.3. Эндопротезирование средней зоны лица 22
1.4. Ошибки и осложнения 32
ГЛАВА П. Материал и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика пациентов 3 6
2.2. Клинические методы обследования 41
ГЛАВА III. Лечение застарелых переломов латерального отдела средней зоны лица 45
3.1. Остеосинтез проволочным швом 46
3.2. Остеосинтез накостными минипластинами 48
3.3. Остеосинтез устройствами из никелида титана 54
ГЛАВА IV. Лечение деформаций латерального отдела средней зоны лица 62
4.1. Остеосинтез деформаций латерального отдела средней зоны лица 62
4.2. Устранение деформаций тела скуловых костей 66
ГЛАВА V. Лечение изолированных переломов, деформаций и дефектов глазницы 69
5.1. Остеосинтез костных стенок глазницы 69
5.2. Возможности эндоскопии при лечении больных с застарелыми переломами, деформациями и дефектами глазницы 83
Обсуждение полученных результатов 86
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
Список сокращений
- Методы диагностики и лечения травматических повреждений латерального отдела средней зоны лица
- Клинические методы обследования
- Остеосинтез устройствами из никелида титана
- Устранение деформаций тела скуловых костей
Введение к работе
Лечение больных с застарелыми переломами, деформациями и дефектами латерального отдела средней зоны лицевого скелета занимает особое место по своей сложности и множеству нерешенных задач.
Актуальность исследования определяется возрастающим числом травм, их сочетанностью, значительным числом неудовлетворительных результатов лечения, низкой эффективностью традиционных методов хирургических вмешательств.
Постоянно происходит увеличение количества и усложнение травматических повреждений лица в связи с дорожно-транспортными, техногенными происшествиями, обострением криминалистической ситуации, многочисленными военными конфликтами (Ипполитов В.П., 2000; Бельченко В.А., 2001; Шамсу-динов В.П., 2002; Рабухина Н.А., 2007; Stole R., 1998).
Травматические повреждения костей средней зоны лица занимают второе место среди переломов челюстно-лицевой области и составляют - 18-23 %. В структуре повреждений застарелые переломы, деформации и дефекты латерального отдела средней зоны лица встречаются всё чаще и составляют - 3-4 % от общего числа травмированных. (Ипполитов В.П., 2000 Бельченко В.А., 2006; Perkins C.S., 1988; Kikkawa D.O., 1994).
Значительное увеличение количества больных с застарелыми переломами и посттравматическими деформациями латерального отдела средней зоны лицевого скелета связаны с ухудшением диагностики этой травмы в отделениях, занимающихся лечением сочетанных повреждений, отсутствием адекватной специализированной помощи на первоначальном этапе. Нескоординирован-ность действия врачей смежных специальностей часто приводит к формированию стойких деформаций латерального отдела средней зоны лица, выраженных функциональных и эстетических нарушений. (Пентюхин А.И., 2000; Бельченко В.А., 2001, Ипполитов В.П., 2003, Сысолятин П.Г., 2005).
Вопросы диагностики, клиники, лечения и реабилитации больных с застарелыми переломами и деформациями средней зоны лица постоянно обсуждаются в отечественной и зарубежной литературе (Гунько В.И., 1999; Бельченко В.А., 2001, Шамсудинов А.Г., 2002: Мулдашева И.Э., 2004; Block M.S., 1988; Stole R., 1998). Однако мнения об эффективности различных методов лечения расходятся (Поленичкин В.К., 1998; Ипполитов В.П., 2003: Сысолятин П.Г., 2006; Randzio J., 1988). До настоящего времени остаётся много спорного в подходах к диагностике различных видов застарелых переломов, деформаций и дефектов латерального отдела средней зоны лицевого скелета в зависимости от их сложности и вида (Азарченко И.Я., 1996; Мустафьев М.Ш., 1998, Шамсудинов А.Г. с соавт., 2002,).
Лечение больных с застарелыми переломами, деформациями и дефектами латерального отдела средней зоны лицевого скелета, несмотря на большое внимание к ним челюстно-лицевых хирургов, до сих пор остается не решенной проблемой, значимость которой определяется как возрастающим количеством травм этой локализации, так и частотой неудовлетворительных результатов лечения (Малаховская В.И.,1997; Поленичкин В.К., 2000; Бельченко В.А., 2004, ).
Мало изученными остаются вопросы реабилитации больных с застарелыми переломами и деформациями костей латерального отдела средней зоны лица, сочетающихся с травмой других органов челюстно-лицевой области. В частности, затруднена объективная оценка функционального состояния головного мозга, периферических нервов, придаточных пазух носа, органа зрения (Фаизов Т.Т., 1998; Гунько В.И., 1999: Бельченко В.А., 2005;Vuillemi N.T., 1994). Много неясного в механизмах структурных и функциональных нарушений глаза и его придаточного аппарата при различных травмах латерального отдела средней зоны лица (Груша Я.О., 1997; Бельченко В.А., 1999, Стучилов В.А., с соавт., 2002, Поленичкин В.К. 2003; Wesberg G.A.,1981).
Недостаточно разработаны планирование и техника реконструктивного лечения, патогенетическая терапия больных с застарелыми переломами и де-
7 формациями латерального отдела средней зоны лица в сочетании с контузией глаза и нарушением его глазодвигательной функции, переломами и дефектами стенок орбиты, эно - и гипофтальмом. Заметный удельный вес деформаций глазницы, специфичность лечения пострадавших, невозможность полного восстановления стенок глазницы объясняют высокий уровень инвалидизации этой категории пациентов. В то же время существующие методы лечения переломов стенок глазницы мало внедряются в клиническую практику, зачастую технически сложны, требуют наличия дорогостоящего оборудования (Стучилов В.А., 2002; Larry А., 1990; Raveh J., 1992).
Не в полной мере разработаны и обоснованы методы диагностики и лечения повреждений стенок верхнечелюстных пазух. Нет достаточно чётких рекомендаций, позволяющих решить вопрос о необходимости замещения этих дефектов (Староха А.В., 1998; Сысолятин П.Г., 2005; Sueishi К., 1988).
Остаются неосвещенными вопросы сроков, объема, выбора метода и этапности хирургического вмешательства, в зависимости от особенностей и степени повреждения костных структур , и органов латерального отдела средней зоны лица, не выработана согласованная тактика лечения больных врачами разных специальностей - офтальмологами, оториноларингологами, нейрохирургами (Мальчикова Л.П., 1997; Караян А.С. с соавт.. 2003, Contaloub D., 1989; Raveh J., 1992).
До настоящего времени недостаточно изученными остаются способы фиксации костных отломков при застарелых переломах и деформациях костей средней зоны лица (Ипполитов В.П., 2003, Поленичкин В.К., 2005; Сысолятин П.Г., 2005; Guven О, 1988).
Не созданы критерии оценки костнопластических вмешательств и выбора материалов для замещения костных дефектов у больных с травматическими повреждениями латерального отдела средней зоны лица (Бельченко В.А., 1996; Шамсудинов А.Г., 2002, Gall R.P., 1992; Touraine J-L., 1993).
8 Отсутствует единая точка зрения на сроки временной утраты трудоспособности при застарелых переломах и деформациях лица (Левенец А.А., 1996; Поленичкин В.К., 2002;).
Вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности разработки эффективных методов диагностики, особенно на ранних стадиях, лечения и реабилитации больных с застарелыми переломами, деформациями и дефектами латерального отдела средней зоны лицевого скелета.
Цель работы Усовершенствовать существующие и разработать новые способы лечения застарелых переломов, деформаций, дефектов и нарушенных функций органов латерального отдела средней зоны лица.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения
больных с застарелыми переломами, деформациями и дефектами латерального
отдела средней зоны лица, различными методами .
Разработать и внедрить новые способы устранения дефектов и деформаций дна глазницы при застарелых переломах и деформациях латерального отдела средней зоны лица.
Обосновать целесообразность применения эндоскопической техники в процессе диагностики и лечения деформаций и дефектов дна глазницы при застарелых переломах и деформациях латерального отдела средней зоны лица.
Разработать алгоритм хирургического лечения застарелых переломов, деформаций и дефектов латерального отдела средней зоны лица.
Научная новизна
Впервые на основе эндоскопического исследования верхнечелюстных пазух и глазниц разработаны и внедрены в клиническую практику эндопротезы, предназначенные для устранения костных и мягкотканых дефектов глазницы, малоинвазивные способы введения силиконовых и веерных эндопротезов. Раз-
9 работай алгоритм оперативного лечения застарелых переломов, деформаций и дефектов латерального отдела средней зоны лица. Усовершенствованы способы устранения дефектов и фиксации костей латерального отдела средней зоны лица .
Практическая значимость
Показана целесообразность и возможности использования эндоскопии для диагностики и лечения застарелых переломов, дефектов и деформаций стенок верхнечелюстных пазух и глазниц.
Разработанные армированные силиконовые, веерные и зонтичные эндо-протезы, предназначенные для устранения дефектов костных стенок глазницы и её мягких тканей, которые снижают операционную травму, сокращают время оперативного вмешательства.
Лечение пострадавших с переломами, деформациями и дефектами латерального отдела средней зоны лица, включающее костнореконструктивные операции конкретно подобранными фиксирующими устройствами и эндопро-тезами в зависимости от вида перелома, характера смещения костных отломков, конфигурации, местоположения и размеров дефектов, лечение поврежденных соседних органов и систем позволяет значительно повысить надежность остеосинтеза костных отломков, улучшить косметические и функциональные результаты лечения, сократить сроки нетрудоспособности, уменьшить количество осложнений.
Полученные результаты применения алгоритма хирургического лечения застарелых переломов и деформаций латерального отдела средней зоны лицевого скелета позволяют рекомендовать их для широкого использования в челю-стно-лицевой травматологии.
10 Основные положения, выносимые на защиту
1. Закрепление костных фрагментов фиксирующими устройствами необходимо осуществлять в зависимости от вида перелома и характера смещения отломков кости, учитывая состояние костной ткани, индивидуально для каждого перелома.
Применение костного шва и устройств с эффектом памяти формы целесообразно при застарелых переломах с сохранённой костной тканью в зоне остеосинте-за. Титановых минипластин - при застарелых переломах и деформациях с разрушенными или отсутствующими участками костной ткани в зоне остеосинте-за. Титановыми минипластинами в сочетании с костным швом и устройствами с эффектом памяти формы - при мелкооскольчатых переломах латерального отдела средней зоны лицевого скелета.
2. Применение эндоскопии в ходе оперативного вмешательства, направленного на устранение костных и мягкотканых дефектов глазницы, существенно уменьшает операционную травму, улучшает результаты лечения застарелых переломов, дефектов и деформаций глазницы.
Использование силиконовых армированных , зонтичных эндопротезов предназначенных для устранения костных и мягкотканых дефектов глазницы, ауто-трансплантатов и веерных эндопротезов, предназначенных для устранения костных дефектов нижней стенки глазницы с сохраненным объёмом клетчатки, позволяет уменьшить развитие энофтальма и бинокулярной диплопии до 3-4 %.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научного общества хирургов-стоматологов Кемеровской области и г. Новокузнецка (2003-2007 г.г.), на научно-практической конференции «Человек. Природа. Общество» 2004г., на межрегиональной конференции «Новые технологии. Человек. Природа. Медицина» 2005г., на межрегиональной конференции «Здоровье
человека. Образование. Медицина» 2006г., на международной конференции «Охрана здоровья. Образование. Новые технологии в лечении и реабилитации больных», на V международной конференции «Инновационные технологии в медицине и образовании» 2008 г., на заседании Ученого Совета института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 2008 г.).
Публикации по теме диссертации
Результаты исследования опубликованы в 9 печатных работах, отражающих основные положения диссертации. В том числе в 2 учебно-методических пособиях. Получено 2 патента на изобретения. Оформлено 2 рационализаторских предложений.
Личный вклад и внедрение результатов исследования
Формирование рабочей гипотезы, определение темы исследования, разработка программы и плана его проведения, сбор и обработка материалов.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, включает 54 рисунка и 2 таблицы. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для практического применения. Библиографический указатель литературы включает 247 источников, в том числе 125-отечественных и 122- иностранных.
Методы диагностики и лечения травматических повреждений латерального отдела средней зоны лица
Неудовлетворительное положение в сфере ранней диагностики повреждений ЛОСЗЛ, а также высокий процент осложнений, по данным различных авторов достигающий 11-40%, вызывают частые негативные результаты лечения больных с травматическими повреждениями ЛОСЗЛ [23, 49, 102, 104]. Следствием этого являются отсутствие адекватной, первичной специализированной помощи данным больным, плохо спланированные хирургические вмешательства, нескоординированность действий врачей смежных специальностей. Вышеперечисленное в дальнейшем приводит к формированию стойких костных и мягкотканых деформаций ЛОСЗЛ с выраженными функциональными и косметическими нарушениями, а, следовательно, к продолжительному и многоэтапному лечению [81].
Поэтому разработка вопросов ранней диагностики, способов более эффективного лечения и реабилитации пострадавших с застарелыми переломами и деформациями ЛОСЗЛ, несмотря на многочисленные публикации и исследования, является актуальной и в настоящее время.
Среди всех повреждений лицевого скелета травмы ЛОСЗЛ составляют особую группу, отличающуюся переломами тела и отростков скуловой кости, стенок придаточных пазух носа, глазницы. Возникает многообразная клиническая картина, с функциональными нарушениями зрения, речи, приема пищи, которые у многих пациентов в остром периоде не диагностируются. Эти люди, поступая в экстренном порядке в различные травматологические отделения больниц, получают помощь, направленную на лечение ведущего по тяжести повреждения. Травмированные могут находиться в состоянии мнимого благополучия. Однако спустя некоторое время на первое место выходит клиника деформации лицевого скелета, офтальмологические или ринологические нарушения, которые требуют сложного, многоэтапного хирургического лечения и длительной реабилитации [23, 31].
Клинико-рентгенологическое обследование пострадавших с переломами и деформациями ЛОСЗЛ подтвердило, что скелетные повреждения многообразнее и обширнее, чем внешние эстетические нарушения. Несмотря на использование различных схем рентгенологического исследования, комбинации рентгенограмм в полуаксиальной проекции с зонограммами, застарелые переломы и деформации ЛОСЗЛ по-прежнему не всегда диагностируются в полном объеме. На зоно-граммах хорошо выявляются повреждения орбитального кольца, повреждения дна глазницы в ее переднем отделе. Хуже отражается состояние придаточных пазух носа, заднего отдела и внутренней стенки орбиты, костей носа и скуловой дуги. Рентгенограммы, выполненные в полуаксиальной проекции, в сочетании с боковыми снимками черепа, несут более полную информацию о костях носа, лобных отростках верхнечелюстной кости, скуловых дугах и костях [7, 33, 79].
Для рентгенологической диагностики изолированных и сочетанных переломов назоорбитальной области рекомендуют применять многопроекционную рентгенографию, панорамную зонографию в прямой и срединной боковой проекциях и линейную томографию в носоподбородочной проекции [5, 81, 209]. Диагноз подтверждали по прямым и косвенным симптомам. К прямым признакам относили наличие плоскости перелома, смещение фрагментов (100% случаев), расхождение швов (25 %). К косвенным - гемосинус клеток решетчатого лабиринта (65,4 %), эмфизема глазницы (17 %). Другие авторы , с этой целью, успешно использовали панорамную зонографию в прямой и срединной боковой проекциях [5]. По мнению Wilson J.R., Rochels R. [214, 243] с помощью специального глазного ультрасонографа возможно улучшить диагностику повреждений орбиты, исследовать ее содержимое, измерить размеры дефектов дна орбиты и внутриглазной гематомы.
В настоящее время большинство исследователей отмечают несомненные преимущества, полученные при исследовании тонких структур ЛОСЗЛ с помощью компьютерной томографии. Но сообщают, что даже компьютерная томография черепа в сочетании со стандартными снимками, не всегда отражает истинное состояние поврежденных участков средней зоны лицевого скелета [1, 8]. Н.Н. Бажанов с соавт. [3] считают, что традиционное клинико-рентгенологическое обследование далеко не всегда способно на этапе планирования операции у больных с деформациями костей лицевого скелета показать ее эстетические последствия, прогнозировать изменения внешности. Компьютерная томография дает обширную и ценную информацию о величине линейных перемещений, но не всегда позволяет представить полную объемно-пространственную картину зоны патологических изменений. Чтобы получить более детальное представление об изменениях внешности пациента в результате реконструктивной операции на верхней челюсти и скуловых костях, авторы использовали компьютерную графику с применением простейших программ.
Большие возможности в диагностике застарелых переломов, деформаций и дефектов средней зоны лицевого скелета появляются в связи с широким внедрением спиральной компьютерной томографии, которая обеспечивает точное определение локализации, формы и размеров костных дефектов. СТГ помогает при выборе донорских зон и моделировании реваскулязированных костных ау-тоимплантатов и имплантатов из полимеров в случае устранения дефектов мягких тканей. Помимо этого, создаётся основа для получения методом быстрого прототипирования стереолитографических моделей, которые сокращают время операционного вмешательства и улучшают их результаты. Возможно осуществлять виртуальные операции, корригировать план вмешательства, наблюдать его результат и прогнозировать исход [81].
Наряду с обзорной рентгенографией лицевого черепа, томографией орбит, рентгенографией каналов зрительных нервов по Резе, для обнаружения посттравматических орбитальных изменений , рекомендуется использовать компьютерную томографию в режиме исследования черепа, выполнять аксиальные и коронарные срезы толщиной 1,5-2 мм при шаге стола 2-4 мм, со временем реконструкции в пределах 5 секунд [1, 23, 53].
Отдельные авторы, при лечении пациентов с посттравматическими смещениями глазного яблока и орбитальных структур, предлагают выполнять следующие диагностические методы в пред- ,и послеоперационном периодах: ви-зио - и рефрактометрию, определение ретинальной остроты зрения, компьютерную периметрию, кампиметрию, исследование щелевой лампой, тонометрию, непрямую офтальмоскопию [2, 238].
В отдельных работах встречаются сообщения о частом повреждении нижнеглазничного нерва при переломах и деформациях ЛОСЗЛ, сопровождающиеся выраженными неврологическими нарушениями в виде дистрофических процессов в иннервируемых тканях. Происходят изменение в пульпе зубов и гассеровом узле. Для определения характера и степени поражения в зоне второй ветви тройничного нерва рекомендуется электроодонтометрия по стандартной методике [23, 107].
Клинические методы обследования
Обследование пострадавших с застарелыми переломами, деформациями и дефектами латерального отдела средней зоны лицевого скелета начинали с общеклинического, которое включало в себя, сбор анамнеза с подробным механизмом получения травмы, выяснением количества полученных ударов, времени прошедшего после травмы. Далее оценивали общее и местное состояние пациентов. Всем были проведены общепринятые клинические и специальные методы исследования, включающие в себя осмотр, пальпацию, рентгенографию костей лицевого скелета в передней полуаксиальной или аксиальной проекци-ях-181 пациенту, зонографию области орбит - 21 человеку, 45 - спиральную компьютерную томографию. Лабараторные методы исследования: клинические и биохимические анализы крови и мочи. Пациентов консультировали невролог, оториноларинголог, окулист. При сочетанной и комбинированной травме - врачи других специальностей. В частности, у 47, 9 % пострадавших с застарелыми переломами, деформациями и дефектами латерального отдела СЗЛ травма сочеталась с повреждениями головного мозга, у 7,2 % - с переломами костей носа, у 2,5 % - с переломами нижней челюсти, у 89 % - с повреждениями околоно-совых синусов, у 82% - с неврологическими нарушениями в зоне иннервации подглазничного нерва. Косметические нарушения в виде дефектов мягких тканей лица встретились у 6 % пострадавших.
При необходимости проводили офтальмологическое обследование, включающее в себя определение остроты зрения, осмотр глазного дна, переднего и заднего отделов глазного яблока, определяли внутриглазное давление, проводили офтальмометрию. Оценивали движение глазных яблок, выявляли кровоизлияния в области глаза и глазницы. Энофтальм измеряли экзофтальмометром Гертеля или использовали данные, полученные на спиральном томографе.
Определение величины смещения глазного яблока осуществляли по трём направлениям: передне-заднем, вертикальном (верхне-нижним) и боковом (поперечное смещение). Рентгенологическое обследование включало спиральную-компьютерную томографию, использовали спиральный компьютерный рентгеновский томограф Hi Speed СТ GEMS IDEM 01 фирмы GE MEDICAL SYSTEM. Данный метод позволил оценить повреждения лицевого черепа в объёмном изображении.
В работах отдельных авторов было отмечено, что формирование эноф-тальма начинается через 4-6 недель после травмы, когда, особенно при «взрывных» переломах, нарушается тонкая структура соединительно-тканной системы, связывающей весь опорно-мышечный аппарат глазницы [120]. Поэтому реконструкция трёхмерного изображения и его анализ способствовали получению более полной информации о повреждениях внутри глазницы и прилежащих к ней областей. С помощью СТГ измеряли объём мягких тканей глазницы (жировой клетчатки и мышечного аппарата глаза и глазницы), оценивали локализацию и размеры дефекта костных стенок, так как ущемление любой части этой системы или развитие рубцового процесса приводило к ограничению подвижности глазных яблок. Объём данной области вычисляли на основе специальной компьютерной программы путём суммирования площади исследуемых тканей глазницы, на всех томографических компьютерных срезах, и умножения её на толщину среза. На основании этих данных рассчитывали конфигурацию, размеры вводимых имплантатов и изготавливали эндопротезы [39].
Показаниями для диагностической эндоскопии верхнечелюстных пазух служили клинические признаки наличия изолированных застарелых переломов и посттравматических деформаций нижней стенки глазницы (при отсутствии данных спиральной компьютерной томографии). Кроме того, диагностическая эндоскопия верхнечелюстной пазухи могла быть использована для уточнения объема предстоящего оперативного лечения [105, 106].
Эндоскопический доступ в верхнечелюстную пазуху осуществляли через средний носовой ход (после его инструментального расширения) или через переднюю стенку верхнечелюстного синуса в области КЛЫКОВОЙ ямки с помощью эндоскопа фирмы Карл Шторц, диаметром 4 мм. При застарелых переломах во время оперативного вмешательства, при ревизии передненаружной стенки верхнечелюстной пазухи, эндоскоп вводили в имеющиеся костные дефекты.
Для выявления повреждений головного мозга и периферических нервов обязательным было изучение неврологического статуса.
Для проверки рабочих гипотез был использован статистический анализ результатов, наблюдений на кафедре методики преподавания информатики Кузбасской Педагогической Академии на персональном компьютере фирмы «hp» Pentium-4, с использованием демо-версий пакета STATISTICA(B.n.BopoBHKOB «Искусство анализа данных на компьютере для профессионалов»2-е издание СПБ.: Питер, 2003-688с.:ил.) +CD. Были использованы модули «описательная статистика» , угловое преобразование Фишера -критерии Стьюдента и «Хи» -квадрат Пирсона.
В ходе проводимой работы был разработан дизайн исследования пациентов с застарелыми переломами, деформациями и дефектами средней зоны лицевого скелета (Рис. 2.2.1).
Остеосинтез устройствами из никелида титана
Во время остеосинтеза лицам с застарелыми переломами ЛОСЗЛ оптимальными местами для наложения фиксирующих устройств являлись скуло-лобный шов, скулоальвеолярный гребень, скуло верхнечелюстной шов, преимущественно в нижней трети и области нижнего края глазницы и скуловисоч-ное сочленение с сохранённым объёмом костной ткани в области наложения компрессионных устройств из никелида титана. Противопоказаниями для фиксации костных фрагментов в вышеперечисленных областях явилось отсутствие костной ткани в зоне остеосинтеза.
Для этой цели использовали фиксирующие конструкции из сверхэластичного никелида титана. Особенностью фиксирующих устройств, предназначенных для фиксации костей средней зоны лицевого скелета, является их форма и размеры. Разные фиксаторы были предназначены для определенных участков костей ЛОСЗЛ в соответствии с архитектоникой оперируемой области, и были выполнены из проволоки диаметром 0,5 - 1 мм, развивали усилие, направленное на костную ткань 0,5 - 5 кг на квадратный сантиметр (Рис. 3.3.1., 3.3.2).
Остеосинтез скуловой кости с фиксацией минискобой в области скулолобного шва был выполнен больному Л., (история болезни № 4393). Пострадавший поступил на тринадцатый день после бытовой травмы с диагнозом застарелый перелом скулоорбитального комплекса справа. (Рис. 3.3.3).
Рентгенограмма больного Л. с застарелым переломом правой скуловой кости. Смещение кзади, вниз и вовнутрь В день поступления была предпринята неудачная попытка репозиции скуловой кости. После репозиции происходило вторичное смещение костных отломков. Через двое суток произведена операция открытой репозиции и остео-синтеза скуловой кости. Доступом служили разрезы в области скулолобного сочленения и по переходной складке в полости рта. Скуловая кость установлена в правильное анатомическое положение и фиксирована сверхэластичной скобой из нитинола. Дефект нижнего края и дна глазницы устранён с помощью титанового сетчатого эндопротеза, закреплённого минискобой из никелида титана. (Рис. 3.3.4).
Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на 12 день. Жалоб нет. Лицо симметрично, открывание рта в полном объёме. Обследован через три и шесть месяцев. Через три месяца сохранялось онемение в подглазничной области, которое после лечения у невролога к шестому месяцу исчезло. Лицо симметрично, глазные яблоки одинаковые, диплопии и эноф-тальма не отмечается.
При фиксации костных отломков, при застарелых переломах тела скуловой кости, для предотвращения смещения из-за действия мимической мускулатуры, по данным В.К. Поленичкина и К.А. Сиволапова [76,88] требуются фиксирующие устройства, развивающие усилие до 5 кг на см квадратный (Рис. 3.3.5).
Для скрепления костных отломков в области нижнего края глазницы лучшие результаты достигнуты при применении сверхминиатюрных устройств. Длина их горизонтальной части должна составлять 3-5 мм, фиксирующих вертикальных ножек - 2-3 мм, толщина устройства - 0,5 мм с развиваемым усилием в 0,5-0,8 кг/см. Для остеосинтеза внутри глазницы, когда фиксация костных фрагментов нижнего края происходит сверху вниз, мы использовали конструкции с вогнутой средней частью.
Для иллюстрации предложена выписка из истории болезни № 5303 больного С, 41 года, который находился на стационарном лечении с 16.12 по 3.01.2001 г. с диагнозом: застарелый оскольчатый перелом левой скуловой кости, верхневнутреннего угла глазницы, ушиб головного мозга легкой степени тяжести, дистопическая ангиопатия. Травма бытовая, избит неизвестными 5.12.01 г. При объективном осмотре определяется асимметрия лица за счет смещения левой скуловой кости вовнутрь. На рентгенограмме костей лицевого скелета в полуаксиальной проекции определяется нарушение целостности костей в области основания лобного отростка левой скуловой кости, скулолобно-му, скуловисочному, скуловерхнечелюстному швам, перелом верхневнутреннего угла глазницы (Рис. 3.3.7).. Рентгенограмма больного С. с застарелым оскольчатым переломом левой скуловой кости На третьи сутки после поступления, под общим обезболиванием была произведена операция - открытая репозиция и остеосинтез левой скуловой кости, ревизия верхнечелюстной пазухи. Фиксация скуловой кости осуществлена в области нижнего края орбиты слева 2 минискобами из нитинола, в области ску-лоальвеолярного гребня, скуловисочного и скулолобного швов скобами S-обр. формы. (Рис. 3.3.8).
В послеоперационном периоде осложнений не было. При выписки жалоб нет, лицо симметрично. Больной осмотрен через 3 и 6 месяцев, патологических изменений со стороны костных и мягкотканых структур и органов не выявлено.
При застарелых оскольчатых переломах нижнего края глазницы, когда между неподвижными отломками кости находились костные фрагменты, подлежащие закреплению, или они отсутствовали, использовали скобы, у которых горизонтальная часть по длине превышала имеющийся костный дефект на 4-5 мм. Фиксирующие ножки располагались в стабильных костных отломках за краями дефекта. В качестве распорочного элемента использовали аутокость или металлические протезы из пористого нитинола (Рис. 3..3.9).
Устранение деформаций тела скуловых костей
Посттравматические деформации, дефекты тела и отростков скуловых костей были устранены у 5 человек. В качестве имплантационного материала использовали у 3 человек титановую сетку, у 2 - пористый никелид титана. Титановой сеткой восстанавливали контуры разрушенных костей, эндопротезы из пористого никелида титана позволяли восполнить объём утраченной кости. Сетчатые эндопротезы фиксировали минискобами из никелида титана П - образной формы к неразрушенным костным отломкам. Эндопротезы из пористого никелида титана вводили между костными фрагментами в распорку, отломки кости закрепляли между собой.
В качестве клинического примера устранения деформации тела скуловой кости, приводим выписку из истории болезни № 3804 больного Ч., 16 лет. Травма получена от удара копытом лошади по лицу. Поступил на 25 день после травмы из отдалённого населённого пункта. Диагноз при поступлении: деформация и костный дефект правой скуловой кости со смещением, посттравматическая контузия подглазничного нерва (Рис. 4.2.1).
Под общим обезболиванием, произведена рефрактура и репозиция костных фрагментов тела скуловой кости, замещение обширного дефекта передне-латеральной стенки верхнечелюстной пазухи, тела скуловой кости сетчатым комбинированным имплантатам из титана и твердой мозговой оболочки. Костные фрагменты скуловой кости закреплены 4 минискобами. Оперативный доступ осуществлён через посттравматический рубец в скуловой области и разрез по переходной складке на уровне 12 13 14 15 16 зубов.
На контрольной рентгенограмме стояние костных отломков удовлетворительное. Костные фрагменты фиксированы тремя металлическими минискобами. Костные дефекты замещены имплантатами из металлической сетки, фиксированной скобами (Рис. 4.2.2).
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдали. Выписан на восьмой день после операции с улучшением, жалоб не предъявляет. Сохраняется онемение в подглазничной области. Внешние контуры правой скуловой кости в пределах анатомической нормы. Пациент обследован через 1, 3 и 12 месяцев. Жалоб нет, лицо симметричное, открывание рта в полном объёме. Восстановление чувствительности мягких тканей в зоне иннервации произошло через шесть месяцев.
У пострадавших, имеющих дефекты скуловых костей, воспалительных осложнений, отторжения эндопротезов или их прорезывания не было.
Индивидуально подобранные эндопротезы из титановой сетки и пористого никелида титана, предназначенные для восстановления дефектов костей ЛОСЗЛ, по нашему мнению, конструктивно не уступают костным алло- и ауто-трансплантатам. При их использовании, с учётом показаний и противопоказаний, уменьшается травматичность операции. Возможно одновременное закрепление костных отломков и устранение обширных, сложной конфигурации костных дефектов, что ведёт к улучшению качества лечения.
В ходе исследования было установлено: частота послеоперационных деформаций при использовании костного шва, во время лечения деформаций ЛОСЗЛ, превышает в 9 раз и 1,8 раза, чем при остеосинтезе титановыми мини-пластинами и устройствами с эффектами памяти формы. Возникновение в послеоперационном периоде бинокулярной диплопии и энофтальма после остео-синтеза костным швом встречается в среднем в 6-7 раз чаще, чем при использовании титановых пластин и устройств никелид - титана.
Противопоказаниями для использования фиксаторов с эффектом памяти формы явились деформации с имеющимися дефектами костной ткани в области остеосинтеза (без использования распорочных конструкций).
При использовании титановых минипластин для фиксации костных отломков после их остеотомии, осложнение наблюдали лишь у одного пациента в виде контурирования конструкции в области нижнеглазничного края.
Устранение костных и мягкотканых дефектов латерального отдела средней зоны лица, а именно глазницы, лечение застарелых переломов и деформаций остается до конца не изученной проблемой. Не в полной мере решены вопросы способов устранения дефектов, выбора пластического материала, его крепления [10, 14]. Значительное количество посттравматических дефектов стенок глазницы в структуре повреждений ЛОСЗЛ, создают трудности, возникающие при восстановлении каркасной структуры глазницы, определяют высокий уровень неудовлетворительных результатов лечения и инвалидизации этой категории пострадавших [10, 23].
Методики устранения посттравматических дефектов и деформаций стенок глазницы, коррекция диплопии, заключающаяся в пластике разрушенных участков с помощью имплантатов, являются общепринятыми во всём мире. Однако проблема поиска оптимальных материалов для замещения орбитальных дефектов и способов закрепления эндопротезов остаётся актуальной и в настоящее время [93].
У пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы показаниями для хирургического лечения были: костные дефекты стенок, нарушение бинокулярного зрения, длительно существующий энофтальм. Основой для хирургического устранения дефектов и деформаций глазницы являлось восстановление её анатомической целостности , устранение костных дефектов и восстановление объёма утраченных мягких тканей.
