Введение к работе
Актуальность проблемы. Субтотальные и тотальные дефекты верхней челюсти наиболее часто возникают после комбинированного лечения злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух По данным российских исследователей опухоли данной локализации составляют от 0,2 до 2% всех злокачественных новообразований человека (Федясв ИМ с соавт, 2000, Пачес А И, 2000, Новиков В А с соавт, 2002) В превалирующем большинстве ситуаций (до 90%) пациенты поступают с III-IV стадией заболевания, что, несомненно, сказывается на результатах лечения (Ольшанский В О с соавт , 1991, Wmgo PA et al, 1995, Carrau R L et al, 1998, Пачес А И , 2000, Jha N et al, 2000)
Хирургическое лечение злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух во многих ситуациях сопровождается тотальной резекцией верхней челюсти ВознишовсЕше послеоперационного сообщения полости рта с полостью носа приводит к тяжелым функциональным расстройствам нарушению акта жевания, глотания, дыхания, речи и слюноотделения (Нартымова ММ с соавт, 1975, Варес ЭЯ с соавт, 1981) Рубцевание операционной полости приводит к резкому обезображиванию лица больного Особенно выражен косметический изъян при комбинированной резекции верхней челюсти с мягкими тканями лица, костными структурами глазницы, скуловой костью (Новиков В А с соавт, 2002) Все эти обстоятельства и неопределенность прогноза течения заболевания и жизни, нарушение жизненных планов и целей формируют у пациентов различные психогенные реакции, которые проявляются более чем у 90% больных (Влади «нов Б С с соавт , 2003) В связи с этим реабилитация пациентов со злокачественными новообразованиями органов челюстно-лицевой области является одной из наиболее сложных задач в онкологической клинике и требует комплексного подхода (Desjardins R Р , 1977, Laney W R, 1979, Пачес А И, 2000, Aramany М А , 2001)
Замещение обширных дефектов средней зоны лица хирургическим методом представляет значительные трудности из-за предшествующей лучевой терапии и, как правило, требует использования сложного комплекса
4 васкуляризированных тканей, нередко с применением микрохирургических технологий (Решетов ИВ с соавт, 2001) В случае же неудачи замещения дефекта хирургическим методом, как правило, возникают неудовлетворительные условия для последующего ортопедического протезирования (Костур Б К с соавт, 1985) Поэтому в настоящее время основным методом, используемым для замещения субтотальных и тотальных верхнечелюстных изъянов, является ортопедический
Ортопедическое лечение пациентов, перенесших типичную или комбинированную резекцию верхней челюсти, проводится съемными конструкциями Однако их использование при односторонней опоре характеризуется неблагоприятным консольным действием обтурирующей части протеза и восприятием опорными тканями патологического давления, которое в короткий срок может приводить к изменению конфигурации протезного ложа и пространственного положения конструкции, существенно снижая функциональную эффективность протезирования При наличии дентальной опоры воспринимаемое челюстным протезом давление концентрируется на опорных зубах, нередко способствуя преждевременному их удалению (ВаресЭЯ с соавт, 1981) Современные способы устранения чрезмерной нагрузки опорных тканей в резекционных конструкциях не позволяют полноценно перераспределять жевательное давление в лечебной системе, что приводит к концентрации локальных напряжений в отдельных участках протезного ложа
Особенно неблагоприятные условия создаются после обширных резекций верхней челюсти, захватывающих срединный небный шов. В этом случае опорная часть протеза становится меньше консольной и такая конструкция не удовлетворяет элементарным требованиям биомеханики Проблемы, возникающие при использовании ортопедических конструкций для замещения обширных дефектов верхней челюсти, являются настолько серьезными, что многие авторы рекомендуют восстанавливать такие изъяны только хирургическими вмешательствами (Vinzenz К et at,, 1998, Okay D.J et al, 2001)
В челюстно-лицевой ортопедии остается нерешенной проблема
5 замещения обширных верхнечелюстных изъянов при полном отсутствии зубов или тотальных изъянах обеих верхних челюстей Внеротовые методы фиксации резекционных конструкций психологически весьма тяжело переносятся больными Создание замыкательного клапана под протезом не получило клинического подтверждения Наиболее перспективным направлением в решении этой проблемы считается использование внутрикостных имплантатов в качестве опоры верхнечелюстных конструкций (Kabcanell J et al, 1992, Дробышев АЮ с соавт, 2001, Salinas Т et al, 2001) Однако этот способ крепления, как правило, применяется на этапе постоянного протезирования и характеризуется радикальным усложнением восстановительного лечения и различными осложнениями, в основном связанными с концентрацией жевательного давления на имплантатах
В настоящее время в различных областях медицины все более широкое применение находят сплавы на основе никелида титана Наличие у данного материала свойств — высокой коррозионной стойкости, сверхэластичности, электрохимической устойчивости, биомеханической и биохимической инертности, отсутствие проявлений канцерогенное и т д - позволяет отнести его к разряду наиболее биологически адаптированных материалов (Гюнтер В Э, 1989) Использование этих материалов открыло принципиально новые возможности в ортопедической стоматологии Имеющийся клинический опыт свидетельствует о высокой эффективности зубного протезирования на основе сверхэластичных сплавов с памятью формы (Миргазизов М 3 с соавт, 1991, Олесова В Н с соавт , 1996, Звигинцев М А , 1998) Однако, в литературе практически отсутствуют сведения по данному направлению сложночелюстного протезирования
Цель исследования
Разработать и внедрить новые высокоэффективные технологии ортопедического лечения дефектов средней зоны лица после онкологических операций с использованием сверхэластичных материалов с памятью формы
Задачи исследования 1 Обосновать новые методы ортопедического замещения дефектов верхней челюсти после ее резекции на основе сверхэластичных материалов с
памятью формы
-
Изучить биомеханические особенности функционирования сверхэластичных замещающих протезов верхней челюсти
-
Разработать преобразующую ортопедическую лечебную систему для замещения дефектов верхней челюсти
-
Изучить возможности использования сверхэластичных ортопедических конструкций из сплавов с памятью формы при устранении комбинированных дефектов верхней челюсти после онкологических операций
-
Разработать технологию изготовления конструкционных элементов из никелида титана для индивидуального ортопедического лечения дефектов средней зоны лица
-
Оценить эффективность ортопедического замещения пострезекционных дефектов средней зоны лица сверхэластичными конструкциями с памятью формы
Научная новизна
Впервые предложена система индивидуального моделирования замещающих ортопедических сверхэластичных конструкций, основанная на принципах гистерезисного взаимодействия с опорными тканями
Предложена методика ортопедического замещения дефектов средней зоны лица с использованием конструкций протезов из никелида титана с высокой степенью биомеханической совместимости
Разработаны литые ортопедические конструкции для замещения верхнечелюстных дефектов из сплава на основе никелида титана марки «Титанид» (патент РФ на изобретение № 2162667), фиксация которых осуществляется динамичными литыми аттачменами (патент РФ на изобретение № 2174380), а искусственный зубной ряд выполняется эластичным, с возможностью автономной подвижности отдельных элементов
Разработан способ комбинированного протезирования сверхэластичными конструкциями из никелида титана для замещения дефектов верхней челюсти, сочетающихся с дефектами мягких тканей средней зоны лица, скуловой и височной костей (патент РФ на изобретение № 2301642)
Впервые при замещении дефектов средней зоны лица предложено использовать в качестве опоры протезных конструкций сверхэластичные имплантаты из пористо-проницаемого никелида титана (патенты РФ на изобретение №№ 2240752,2254096)
Проведено комплексное исследование функциональных возможностей сверхэластичных замещающих конструкций, особенности их демпфирования и адаптации в различные сроки использования, позволяющее провести объективную оценку разработанных методик
Практическая значимость
По результатам исследования разработан и внедрен в клиническую практику эффективный метод протезирования изъянов средней зоны лица сверхэластичными ортопедическими конструкциями Ортопедическое лечение с использованием сплавов на основе никелида титана позволяет замещать утраченные структуры, обеспечивая высокий уровень биомеханической совместимости элементов лечебной системы, оптимальное взаимодействие конструкции с опорными тканями и возможность долгосрочного использования протезов без уменьшения их функциональной ценности
С целью улучшения условий реабилитации пациентов с дефектами верхней челюсти созданы преобразующие ортопедические конструкции, позволяющие обеспечивать программное гиотерезисное деформационно-силовое воздействие на ткани протезного ложа
Разработанные способы ортопедического лечения комбинированных дефектов верхней челюсти сверхэластичными конструкциями оптимизируют возможности реабилитации больных, перенесших операции резекции структур средней зоны лица Полученные данные позволяют рекомендовать разработанные конструкции для широкого использования в челюешо-лицевой ортопедии
Разработанная технология индивидуального изготовления
конструкционных элементов челюстных и челюстно-лицевых протезов из никелида титана характеризуется высокой точностью преформирования и значительной экономией рабочего времени
Показана целесообразность применения демпфирующих челюстных конструкций из никелида титана при субтотальных, тотальных и комбинированных дефектах верхней челюсти В этой группе больных достигнуты хорошие функциональные результаты замещающего протезирования в ближайшие и отдаленные (до 5 лет) сроки использования
Результаты исследования внедрены в практику клиники дентальной имплантологии НИИММ (г Томск), клиник ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН, НИИ медицинских проблем Севера (г Красноярск)
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработано новое направление ортопедического протезирования дефектов средней зоны лица у онкологических больных на основе использования материалов с памятью формы, обеспечивающее оптимальное взаимодействие с тканями протезного ложа, стабильную фиксацию и долгосрочное полноценное функционирование замещающих конструкций, за счет сверхэластичных свойств динамичных элементов и возможности применения опорных имплантатов с проницаемой пористостью
-
Обоснована технология протезирования пострезекционных дефектов средней зоны лица сверхэластичными ортопедическими конструкциями с учетом характера изъяна, состояния послеоперационного ложа и зубочелюстной системы, биомеханики замещающих протезов
-
Протезирование дефектов средней зоны лица с использованием сверхэластичных материалов расширяет возможности ортопедического лечения у онкологических больных после верхнечелюстных резекций и комбинированных резекций верхней челюсти с тканями глазницы, костями носовой полости, скуловой костью, прилегающими мягкими тканями и другими анатомическими образованиями лица
-
Применение замещающих ортопедических конструкций средней зоны лица с программным деформационно-силовым воздействием активных элементов способствует преобразованию прилегающих тканей и формированию более полноценного ложа для постоянных протезов
9 Апробация работы
Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на 1 Symposium International de Biomateriaux Avances (SIBA) (Монреаль, Канада, 1997), V съезде ортодонтов России (Москва, 2000); Всероссийской конференции «Сверхэластичные сплавы с памятью формы в стоматологии» (Москва, 2001), международной конференции «Shape Memory Biomatenals and Implants» (Томск, 2001), V Российском научном форуме «Стоматология - 2003» (Москва, 2003), Всероссийской конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» (Республика Хакасия, 2003), международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004), VI Ежегодном Российском научном форуме «Стоматология - 2004» (Москва, 2004); Областной научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (Кемерово, 2005), Всероссийской конференции «Биосовместимые сплавы и новые технологии в стоматологии» (Томск, 2006), международной конференции «Shape memory medical and new technologies in medicine» (Томск, 2007)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 49 научных работ, в том числе 8 в рекомендованных ВАК Минобразования РФ изданиях, 3 монографии, 6 патентов РФ на изобретение, 2 методических пособия, 20 - в материалах международных и Всероссийских съездов и конференций, 1 - в материалах международного симпозиума
Объем в структура работы
Диссертация оформлена по монографическому типу, изложена на 315 страницах машинописного текста, включает введение, 5 глав, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы Работа иллюстрирована 46 рисунками и 16 таблицами. Список литературы содержит 442 источника, из них 222 отечественных и 220 зарубежных авторов
