Введение к работе
Актуальность исследования. Высокий рост травматизма, отсутствие в стране единого подхода к лечению пострадавших с патологией костей лица и черепа приводит к резкому увеличению числа больных с посттравматическими деформациями, дефектами, нередко к их инвалидности и смерти. Эта проблема в последнее время приобрела максимально важное значение в связи с увеличением количества пострадавших в зонах стихийных бедствий и при дорожно-транспортных происшествиях (Безруков В.М.,1984; Ипполитов В.П., с ссквт. 1986-1998г.г.; Краснов А.Ф., Соколов В.А.,1995; Лурье Т.М.,1986;Медведев Ю.А., 1992; Зотов В.М., 1997).
Тяжелые множественные переломы костей средней зоны лицевого скелета, сопровождающиеся черепно-мозговой травмой различной степени, кровотечением и ликвореей, часто бывают внешне малозаметны, так как скрыты выраженным отеком, кровоизлияниями в мягкие ткани, и могут быть определены только при целенаправленном специализированном обследовании. Данные виды обследования и оказание специализированной медицинской помощи возможно только в условиях многопрофильных центров. Поэтому эти виды травм не всегда своевременно диагностируются, особенно у тяжело пострадавших с наличием явно выраженных повреждений других локализаций (Титова А.Т., Лимберг А.А., 1979-1996 г.г.; Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников ГЛ., 1995).
Несвоевременная или не в полном объеме оказанная специализированная помощь способствует развитию воспалительных процессов, утяжеляющих течение травматической болезни, удлинению сроков и ухудшению исходов лечения больных.
Несмотря на современные достижения костно-реконструктивной травматологии, возрастает число больных с посттравматическими деформациями костей лица и черепа (Marchac et al., 1974; Ипполитов В.П., Бельченко В.А., Кочанов СМ., 1991-1997 г.г. и другие). Технические аспекты такой хирургии весьма сложны, но широкое внедрение достижений научно-технического прогресса в
практику черепно-лицевой хирургии в значительной степени изменило традиционный подход к диагностике и лечению больных с травмами средней зоны лица с целью профилактики развития посттравматических деформаций.
Мы не обнаружили достаточного количества работ, в которых при лечении больных с острой травмой средней зоны лица были бы изучены и учтены причины развития посттравматических деформаций. Очевидна необходимость углублённого рассмотрения данной проблемы, как в организационном плане, так и в совершенствовании лечебной тактики.
Цель работы. На основе изучения причинно-следственных связей развития посттравматических деформаций средней зоны лица научно обосновать и разработать организационные подходы, методы лечения больных с острой травмой средней зоны лица для совершенствования оказания помощи этой группе пострадавших и профилактики осложнений.
Основные задачи исследований.
-
Провести анализ результатов лечения больных с посттравматическими деформациями по данным Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина (СОКБ) и ЦНИИ стоматологии.
-
Изучить причины развития, посттравматических деформаций средней зоны лица и ошибки при оказании медицинской помощи больным с травмой.
-
Усовершенствовать систему организационных и лечебных мероприятий при оказании медицинской помощи больным с острой травмой для профилактики посттравматических деформаций средней зоны лица.
-
Создать алгоритмы лечебной тактики, в которых будут представлены методы хирургического лечения больных с повреждениями костей средней зоны лица, показания к ним и их техническое обеспечение.
-
Провести оценку эффективности лечения больных с острой травмой средней зоны лица по данным СОКБ.
Научная новизна. Проведен анализ лечения больных с посттравматическими деформациями средней зоны лица на базах ЦНИИС и СОКБ и установ-
лено, что основными причинами развития посттравматических деформаций средней зоны лица являются: плохая диагностика на догоспитальном этапе, неверный выбор лечебной тактики, недостаточный набор современного диагностического и лечебного оборудования, отсутствие в стране центров реконструктивной черепно-лицевой хирургии и плохое финансирование этого вида медицинской деятельности.
Впервые на основе выявленных причин развития посттравматических деформаций средней зоны лица, усовершенствована система и разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи пострадавшим с механическими повреждениями средней зоны лица, в которых представлены методы медицинской помощи, показания к ним и их техническое обеспечение.
Впервые созданы инструменты и разработаны методы хирургического лечения больных с повреждениями костей средней зоны лица, позволяющие наименее травматично проводить хирургические манипуляции и обеспечивающие раннее восстановление утраченных функций и структур, полноценное питание и гигиенический уход за полостью рта.
Проведённая оценка эффективности лечения больных с острой травмой средней зоны лица по данным СОКБ показала, что усовершенствованная система реабилитации больных с травмой средней зоны лица позволила уменьшить количество послеоперационных осложнений: инфекционно-воспалительных в 3,8 раза; количество смещений костных фрагментов в 3,9 раза; сократить койко-день в 1,4 раза и уменьшить сроки нетрудоспособности на 4,1 дня.
Практическая значимость.
-
На основе выявленных причин развития посттравматических деформаций средней зоны лица, усовершенствована система оказания медицинской помощи пострадавшим с травматическими повреждениями средней зоны лица.
-
Разработанные алгоритмы позволяют улучшить процесс лечения больных с травмами средней зоны лица и осуществить комплекс мер по профилактике
посттравматических деформаций, в них указаны показания к применению различных методов лечения и их техническое обеспечение.
-
Показано, что при оказании экстренной хирургической помощи больным с острой травмой средней зоны лица необходимо использовать весь арсенал инструментов и методов, применяемый при лечении больных с посттравматическими деформациями данной области. Оказание необходимой медицинской помощи нужно проводить в наиболее ранние сроки, а это возможно в условиях хорошо оснащенной многопрофильной больницы.
-
Разработан инструментарий, позволяющий наименее травматично проводить этапы хирургического пособия пострадавшим с механическими повреждениями средней зоны лица.
-
Предложены и внедрены новые методы оперативных вмешательств, позволяющие точно и одномоментно восстанавливать поврежденные костные структуры.
-
Разработанные инструменты и методы хирургических вмешательств дают возможность значительно сократить время оперативного вмешательства и уменьшить количество осложнений в ближайшие и отдаленные сроки.
-
Новые инструменты и методы лечения больных с механическими повреждениями средней зоны лица внедрены в клиническую практику городов Самары, Москвы, Санкт-Петербурга, Тольятти, Чебоксар.
-
Полученные в диссертации результаты используются в лекционных курсах и при проведении практических занятий на факультетах последипломной подготовки Самарского государственного медицинского университета и ФУВС (г. Москва).
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Анализ результатов лечения больных с посттравматическими деформациями по данным Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина и ЦНИИ стоматологии.
-
Причины развития посттравматических деформаций средней зоны лица.
-
Разработанные алгоритмы лечения больных с травмами средней зоны лица и профилактики посттравматических деформаций, в которых представлены показания к применению различных методов лечения и их техническое обеспечение.
-
Новые методы оперативных вмешательств при лечении пострадавших с острой травмой средней зоны лица.
-
Усовершенствованная система оказания помощи больным с механическими повреждениями средней зоны лица в современных условиях обязательного медицинского страхования.
-
Выбор метода хирургического лечения больных с острой травмой средней зоны лица должен определяться видом травмы и степенью сопутствующих повреждений. При проведении оперативного вмешательства, поврежденные костные структуры нужно восстановить одномоментно и наиболее полно.
-
При лечении больных с механическими повреждениями в области придаточных пазух носа их санация должна осуществляться как во время проведения реконструктивного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.
-
Новые хирургические инструменты и их научно-техническое обоснование.
9. Анализ результатов лечения больных с травмами средней зоны лица.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:
1. Итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте им. Д.И. Ульянова (Єамара, 1988,1994 - 1996 гг.);
-
Научно-практических конференциях факультета усовершенствования врачей Самарского государственного медицинского университета (Самара , 1993-1998 г.г.);
-
Научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1994 г.);
-
Научной конференции по геронтологии и гериатрии, организации медицинской, лекарственной и медико-социальной помощи ветеранам Отечественной войны, посвященной 50-летию Победы (Самара, 1995 г.);
-
Научно-практической конференции, посвященной 60-летию службы скорой помощи в г. Самаре (Самара, 1995г.);
-
Областной научно-практической конференции, посвященной 40-летию Самарской областной стоматологической поликлиники (Самара, 1995г.);
-
Коллегии Проблемной комиссии № 31.03. "Хирургическая стоматология и обезболивание" Межведомственного научного совета по стоматологии (Москва, декабрь 1995г.);
-
П-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов (Санкт -Петербург, 1996г.);
9. Международных семинарах по проблемам пожилых (Россия, г. Самара,
1996, 1998 г.г.); Ю.Коллегии Проблемной комиссии № 31.03. "Хирургическая стоматология и
обезболивание" Межведомственного научного совета по стоматологии
(Москва, сенябрь 1998 г.).
Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании сотрудников отделения черепно-лицевой хирургии, отделения восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения имплантологии и эктопротезирования, отделения рентгенологии ЦНИИ стоматологии, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФУВС (Москва, 14 сентября 1998 г.).
Связь задач исследования с проблемным планом медицинских наук.
Диссертационная работа выполнена в научно-клиническом отделе (консультант, доктор медицинских наук, профессор В.П. Ипполитов) Центрального научно-исследовательского института стоматологии (директор - член-корреспонденг РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.М. Безруков) в соответствии с планом научных работ ЦНИИ стоматологии по проблеме 31.03 "Вопросы хирургической стоматологии и обезболивания", номер государственной регистрации темы 01970003366, а также на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии (доктор медицинских наук, профессор, Лауреат Государственной премии РФ Г.П. Котельников) Самарского государственного медицинского университета.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 29 печатных работ, получено 4 авторских свидетельства и 3 положительных решения на выдачу патента.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 171 страницах машинописного текста и сотоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 22 таблицами и 63 рисунками. Указатель литературы содержит 317 источников, из них 228 отечественных и 88 зарубежных.
