Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 11
Глава II Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика обследованного контингента и исследуемых документов 39
2.2. Методы исследования 43
2.3. Характеристика клинико-инструментального материала 52
2.4. Статистическая обработка полученных данных 55
Глава III Степень распространенности перфораций твердых тканей зуба и сравнительная оценка диагностической информативности различных методов рентгенологического исследования 56
3.1. Изучение степени распространенности перфораций твердых тканей зуба 56
3.2. Сравнительный аспект диагностической информативности методов рентгенологического исследования перфораций твердых тканей зуба 65
Глава IV Клинико-рентгенологическое обоснование эффективности немедикаментозной антибактериальной обработки в консервативном лечении перфораций твердых тканей зуба 75
4.1. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности метода медикаментозной антибактериальной обработки 76
4.2. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности метода озонотерапии 80
4.3 Клинико-рентгенологическая оценка эффективности метода лазеротерапии 85
4.4 Клинико-рентгенологическая оценка эффективности комбинированного воздействия лазеро- и озонотерапии 92
4.5 Алгоритмы лечения «свежих» и «старых» перфораций твердых тканей зуба 101
Глава V Сравнительная оценка методов антибактериальной обработки перфораций твердых тканей зуба на основании микробиологических исследовании 105
5.1 Микробиологическая оценка эффективности метода медикаментозной антибактериальной обработки 106
5.2 Микробиологическая оценка эффективности метода озонотерапии 109
5.3 Микробиологическая оценка эффективности метода лазеротерапии 113
5.4 Микробиологическая оценка эффективности комбинированного воздействия лазеро- и озонотерапии 116
Заключение 123
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список литературы 140
- Характеристика обследованного контингента и исследуемых документов
- Изучение степени распространенности перфораций твердых тканей зуба
- Клинико-рентгенологическая оценка эффективности метода лазеротерапии
- Микробиологическая оценка эффективности комбинированного воздействия лазеро- и озонотерапии
Введение к работе
Актуальность исследования
В современной стоматологической практике одним из наиболее распространенных осложнений первичного и повторного эндодонтического лечения являются перфорации твердых тканей зуба, большинство из которых имеют ятрогенную природу (Боровский Е.В., 2006; Коэн С., Бернс Р., 2007; Джеймс Л. Гутман, 2008; Кукушкин В.Л. с соавт., 2009). По данным разных авторов их частота варьирует от 1% до 12% (Мамедова Л.А., 2006; Воронина К.Ю., 2009; Кукушкин В.Л. с соавт., 2009). По данным Е.В. Боровского (2006) распространенность перфораций твердых тканей зуба составляет 9%.
При эндодонтическом лечении зубов важное значение имеет достоверная рентгенологическая оценка состояния твердых тканей зуба, топографии и формы корневых каналов, состояния периапикальных тканей и пародонта. Наиболее часто для рентгенодиагностики используются внутриротовая дентальная рентгенография и ортопантомография. Рентгеновское изображение может быть получено лишь в одной проекции, поэтому его информативность может оказаться недостаточной из-за взаимного наложения изображения анатомических образований, корней зубов и очагов деструкции костной ткани (Чибисова М.А., 2007; Рогацкин Д.В., 2008; Ахмедова З.Р., Аржанцев А.П., 2009; Батюков Н.М., 2010). При наличии перфорации корня зуба визуализировать данную патологию вышеуказанными методами сложно. Невозможно точно определить размеры, форму перфорации и структуру повреждения тканей, окружающих перфорационный дефект. Это может стать причиной диагностических ошибок и привести к неадекватному выбору тактики лечения.
При консервативном лечении перфораций твердых тканей зуба основной проблемой является опасность развития воспалительного процесса в тканях периодонта вследствие микробной инвазии и разрушения связочного аппарата зуба в месте перфорации, которые могут повлечь за собой его потерю (Хоменко Л.А., Биденко Н.В., 2002; Коэн С., Бернс Р., 2007; Воронина К.Ю., 2009; Кукушкин В.Л. с соавт., 2009). Для предотвращения подобного осложнения необходимо тщательно и эффективно проводить обработку корневого канала и места перфорации и герметично обтурировать перфорационный дефект. Последнее достигается применением различных материалов. На сегодняшний день пристальное внимание уделяется способам и материалам для закрытия непосредственно перфорационного дефекта (Коэн С., Бернс Р., 2007; Джеймс Л. Гутман, 2008; Кукушкин В.Л. с соавт., 2009; Воронина К.Ю., Митронин А.В., 2009; Lodiene G. et al., 2011; Hakki S.S. et al., 2012), вопрос же антибактериальной обработки зоны перфорации остается освещенным недостаточно. Необходим способ обработки корневых каналов и места перфорации с высокой степенью эффективности. Лазеро- и озонотерапия, по литературным данным (Шидова А.В., 2007; Орехова Л.Ю., Березкина И.В., 2009; Цепов Л.М. с соавт., 2009; Мамедова Л.А., Хасанова Е.В., 2010; Штабхольц А. с соавт., 2010; Шумилович Б.Р. с соавт., 2011; Stoll R., Venne L. et al., 2008; Bojar W. et al., 2009; Bergmann A., Kieschnick A., 2009), дают хороший бактериостатический и бактерицидный эффект. Их комбинированное использование для лечения перфораций твердых тканей зуба в доступной литературе нами не выявлено.
Важным и значимым для оптимизации терапии перфорационных дефектов является изучение состава микрофлоры области перфорации и динамики ее изменения под воздействием различных методов антибактериальной обработки.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и лечения перфораций твердых тканей зуба путем сравнительной оценки результатов консервативной терапии.
Задачи исследования
1. Провести мониторинг распространенности перфораций твердых тканей зубов различных локализаций по данным лечебных учреждений Самарской области ГБУЗ СО «ССП №3» и ГБУЗ СО «ССП» за 2009-2013 гг.
2. Провести сравнительную оценку информативности прицельной дентальной рентгенографии, ортопантомографии и трехмерной дентальной компьютерной томографии при диагностике и лечении перфораций твердых тканей зуба.
3. Обосновать дифференцированный подход к лечению «старых» и «свежих» перфораций твердых тканей зуба.
4. Провести микробиологическое исследование бактериальной микрофлоры области перфораций твердых тканей зуба до и после проведения лазеро- и озонотерапии.
5. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов комплексного лечения перфораций твердых тканей зуба, предлагаемого автором, с результатами традиционной терапии.
Научная новизна
Разработаны параметры эффективности комбинированного использования излучения Er, Cr: YSGG лазера Waterlase MD с длиной волны 2780 нм, параметрами излучения: мощностью 0,75 Вт, продолжительностью импульса 140 мкс и частотой 40 Гц и озонированного физиологического раствора с концентрацией растворенного озона 8,8 – 9,6 мг/л при консервативном лечении перфораций твердых тканей зуба (патент РФ на изобретение №2491031 от 27.08.2013г).
Проведенные клинические и рентгенологические исследования больных с перфорациями твердых тканей зуба позволяют научно обосновать использование комбинированного воздействия излучения Er, Cr: YSGG лазера Waterlase MD и медицинского озона при консервативном лечении перфораций и аргументировать дифференцированный подход к лечению «старых» и «свежих» перфораций твердых тканей зуба.
Разработано устройство для пломбирования перфорационных дефектов в твердых тканях зуба, позволяющее более точно и дозированно вносить пломбировочный материал непосредственно в область перфорации (патент РФ на полезную модель № 113948 от 10.03.2012).
Изучена в сравнительном аспекте информативность прицельной дентальной рентгенографии, ортопантомографии и трехмерной дентальной компьютерной томографии в диагностике и терапии перфораций твердых тканей зуба и научно доказана наибольшая информативность трехмерной дентальной компьютерной томографии (=39,3 по 4 признаку при p<0,001).
На основе комплексного микробиологического исследования определено изменение качественного и количественного состава микробного пейзажа перфораций твердых тканей зуба до и после использовании лазеро- и озонотерапии и обоснована эффективность их комбинированного воздействия в отношении патогенной микрофлоры.
Дискодиффузионным методом изучено воздействие Er, Cr: YSGG лазера и медицинского озона на чувствительность микроорганизмов к химиотерапевтическим препаратам.
Практическая значимость
Определен процент расхождения распространенности перфораций твердых тканей зуба, выявленный по данным медицинской документации (амбулаторных карт) и по данным анонимного анкетирования врачей-стоматологов.
Определена роль прицельной дентальной рентгенографии, ортопантомографии и трехмерной дентальной компьютерной томографии в комплексе диагностических и терапевтических мероприятий при консервативном лечении перфораций твердых тканей зуба, даны рекомендации по их практическому использованию.
Разработаны 6 признаков, позволяющих оценить информативность рентгенологических методов исследования при диагностике и лечении перфораций твердых тканей зуба.
Доказана клиническая эффективность нового метода антибактериальной обработки перфораций твердых тканей зуба на основе комбинированного воздействия Er, Cr: YSGG лазера с длиной волны 2780 нм, параметрами излучения: мощностью 0,75 Вт, продолжительностью импульса 140 мкс, частотой 40 Гц и озонированного физиологического раствора с концентрацией растворенного озона 8,8 – 9,6 мг/л в консервативной терапии перфораций твердых тканей зуба.
Разработанное автором устройство для пломбирования перфорационных дефектов позволит повысить удобство использования инструмента и улучшить качество лечения при ортоградном пломбировании перфораций твердых тканей зуба.
В лечении «свежих» перфораций твердых тканей зуба обоснована эффективность однократного воздействия Er, Cr: YSGG лазера с длиной волны 2780 нм, параметрами излучения: мощностью 0,75 Вт, продолжительностью импульса 140 мкс и частотой 40 Гц в короткоимпульсном режиме.
В лечении «старых» перфораций твердых тканей зуба обоснована эффективность трехкратного воздействия Er, Cr: YSGG лазера с длиной волны 2780 нм, параметрами излучения: переменной мощностью в 1 посещение - 0,5 Вт; во 2-е посещение - 0,75 Вт; в 3-е посещение - 1,5 Вт; продолжительностью импульса 140 мкс и частотой 40 Гц в короткоимпульсном режиме.
На основе полученных данных оптимизирован и предложен к применению в практической стоматологии алгоритм консервативного лечения «свежих» и «старых» перфораций твердых тканей зуба.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Результаты распространенности перфораций твердых тканей зуба по данным анкетирования врачей-стоматологов, архивного анализа амбулаторных карт.
-
Способ лечения осложненных внутриканальных перфораций твердых тканей зуба и зоны перфорации комбинированным воздействием Er, Cr: YSGG лазера и медицинского озона (патент РФ на изобретение № 2491031 от 27.08.2013г.).
-
Устройство для пломбирования перфорационных дефектов твердых тканей зуба (патент РФ на полезную модель № 113948 от 10.03.2012 г.), позволяющее сэкономить время и повысить эффективность консервативного лечения перфораций.
-
Результаты сравнительной оценки клинических, рентгенологических, микробиологических исследований эффективности консервативного лечения пациентов с перфорациями твердых тканей зуба.
Внедрение результатов в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, ГБУЗ СО «Самарская стоматологическая поликлиника № 3», ГБУЗ СО «Самарская стоматологическая поликлиника № 7».
Апробация работы
Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались: на региональной конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2009); на 45-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Повышение качества и доступности медицинской помощи – стратегическое направление развития здравоохранения» (Ульяновск, 2010); на региональной конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2011); на заседании кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России (Самара, 2013); на совместном заседании коллективов кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, (Самара, 2013).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 работ, 3 из них - в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки Российской Федерации, получен патент РФ на изобретение № 2491031 от 27.08.2013г. и патент РФ на полезную модель № 113948 от 10.03.2012г.
Связь исследования с проблемными планами НИР
Работа выполнена в соответствии с планом научных работ ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Номер государственной регистрации 01201067394.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 166 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 16 рисунками, содержит 35 таблиц. В работе использованы 236 источников литературы, из них 148 отечественных и 88 зарубежных авторов.
Характеристика обследованного контингента и исследуемых документов
Клиническая часть работы выполнена на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская стоматологическая поликлиника №3 Советского района» (главный врач д.м.н., профессор В.П.Тлустенко) и государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Сызранская стоматологическая поликлиника» (главный врач А.А.Емелин).
Микробиологические исследования проводились на базе кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России (заведующий кафедрой, д.м.н., профессор А.В. Жестков).
Для достижения поставленной цели и решения задач исследования проведён анализ лечения 127 пациентов. Все пациенты давали письменное добровольное информированное согласие на проведение клинического исследования и использование результатов в научной работе. Исследование прошло утверждение и было одобрено этическим комитетом СамГМУ. Распределение пациентов по возрастному признаку и полу представлено в таблице 1.
Наибольшее число пациентов составили женщины - 62,2%. Чаще обращались пациенты в возрасте 45-60 лет (41%).
Всем пациентам, вошедшим в исследование, был установлен диагноз: Перфорация зуба («свежая» или «старая»). Перфорация классифицировалась как «свежая», если она возникла во время лечения. «Старые» перфорации -это перфорации, возникшие до лечения. Последние разделялись на осложненные хроническим периодонтитом и не осложненные хроническим периодонтитом.
Распределение пациентов по виду установленного диагноза рассмотрено в таблице 2.
Для проведения сравнительной оценки эффективности различных методов антибактериальной обработки при консервативном лечении перфораций зубов пациенты (127 человек) с данным диагнозом были поделены на группы в зависимости от вида использованной терапии:
I группа: медикаментозная терапия- 34 человека;
II группа: лазеротерапия - 30 человек;
III группа: озонотерапия - 31 человек;
IV группа: комбинация лазеротерапии и озонотерапии - 32 человека.
Для изучения распространенности перфорационных дефектов твердых тканей зуба и определения соотношения разных видов перфораций в качестве первого сравнительного аспекта исследования был проведен ретроспективный анализ 200 амбулаторных карт пациентов, которым было проведено первичное или повторное эндодонтическое лечение. Регистрировали частоту встречаемости клинического диагноза перфорация твердых тканей зуба в качестве самостоятельного либо как сопутствующего. Отмечали вид перфорации по времени возникновения, наличию осложнения в виде деструкции костной ткани, полу пациентов, возрасту, а также тактике лечения, выбранной стоматологом.
В качестве второго сравнительного аспекта исследования было проведено анонимное анкетирование врачей-стоматологов. Была разработана анкета, содержащая 8 вопросов. Целью анкетирования являлось получение информации о частоте встречаемости перфораций, их распределении на «старые» и «свежие», преимущественной локализации, видовой принадлежности зубов, наиболее подверженных перфорациям, а также тактике лечения, предпочитаемой стоматологами. Изучая распространенность перфораций твердых тканей зуба среди пациентов, мы приняли во внимание, что частота выявления данной патологии по данным разных авторов варьирует от 1% до 12% (Боровский Е.В., Жохова Н. С, 1997; Григорьянц Л. А., 1998; Боровский Е.В., 2006; Кукушкин В.Л., Кукушкина Е.А., Смирницкая М.В., 2009). Взяв 12% за верхнюю границу распространенности, мы разделили этот показатель на 4, получив 4 уровня распространенности перфораций зубов:
- низкий (0-4% или 0-4 случая на 100 пациентов);
- средний (5-8% или 5-8 случаев на 100 пациентов);
- высокий (9-12% или 9-12 случаев на 100 пациентов);
- очень высокий (более 12% или более 12 случаев на 100 пациентов).
Образец анкеты представлен в табл. 3.
Изучение степени распространенности перфораций твердых тканей зуба
Нами был проведен ретроспективный анализ 200 амбулаторных карт пациентов, получивших ортопедическое и лечебно-хирургическое лечение в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Самарской области «Самарская стоматологическая поликлиника № 3 Советского района» (ГБУЗ СО «ССП № 3») и Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Самарской области «Сызранская стоматологическая поликлиника» (ГБУЗ СО «ССП»), При исследовании амбулаторных карт тщательно изучались: описание жалоб пациентов, анамнез заболевания, описание общего и местного статуса, точность постановки и формулирования диагноза, а также тактика лечения, избранная врачом.
На сегодняшний день не существует единого подхода к принципу построения классификации перфораций зубов. В своем исследовании мы пользовались классификацией перфораций корня зуба по расположению относительно анатомической шейки, согласно которой выделяют апикальные — перфорации апикальной 1/3 корня зуба, средние - перфорации средней 1/3 корня зуба и устьевые - перфорации устьевой 1/3 корня зуба (Мамедова Л.А., 2005; Кукушкин В.Л. с соавт, 2009). Однако, несмотря на свою универсальность, данная классификация разделяет перфорации корня зуба только по локализации. Поэтому дополнительно мы придерживались разделения перфораций в зависимости от времени возникновения на «свежие» и «старые» (Боровский Е.В., 2006). Также в исследование были включены пациенты, имеющие фуркационные перфорации и перфорации дна полости зуба.
В последние десятилетия все шире стали применяться новые классы ротационных эндодонтических инструментов, обладающих высокой агрессивностью и режущей способностью, в связи с чем появился и стал увеличиваться новый вид перфораций корня зуба — ленточные, или strip-перфорации. Такими перфорациями называются перфорации, возникшие в результате истончения боковой стенки корня зуба. Многие современные ученые (Коэн С, Берне Р., 2007; Гутман Джеймс Л., 2008; Тронстад Л., 2006; Мамедова Л.А., 2005) стали выделять этот вид перфораций корня зуба в отдельную группу. Приняв во внимание вышесказанное, мы проводили разделение корневых перфораций на: перфорации устьевой трети корня зуба, перфорации средней трети, перфорации апикальной трети корня и ленточные перфорации.
По нашему мнению, при формулировании клинического диагноза «перфорация» должны быть отражены ряд факторов, имеющих важное значение для выбора метода лечения и его прогноза, а именно:
- локализация (корональная, фуркационная, внутриканальная);
- наличие/отсутствие деструктивных изменений периодонта (осложненная или неосложненная);
- срок от возникновения перфорации до начала лечения («свежие» -возникшие во время лечения, «старые» - возникшие до лечения);
- происхождение (ранняя, поздняя);
- размер (мм);
- количество (одиночная, множественная).
Отмечали также наличие у опрашиваемых стоматологов специализированной подготовки по эндодонтии и эндодонтического оборудования, дающего возможность провести качественное лечение перфорации. Результаты исследования амбулаторных карт, в которых диагноз перфорация твердых тканей зуба был выставлен как основной, представлены в таблице 5.
Результаты исследования амбулаторных карт, в которых диагноз перфорация зуба был выставлен как сопутствующий, представлены в таблице 6.
Уровень распространенности перфораций при анализе амбулаторных карт составил 3,03±0,62% (6 случаев из 200). Диагноз: «перфорация» был выставлен как самостоятельный в 2-х случаях, в остальных он был установлен как сопутствующий при основном: хронический периодонтит. При этом заключение о времени существования перфорации, размере и локализации можно было сделать только исходя из клинического описания стоматологического статуса.
Таким образом, анализируя результаты исследования, выявлено, что ни в одной амбулаторной карте клинический диагноз перфорации не был сформулирован правильно и в полном объеме. Также следует констатировать (исходя из записей в амбулаторных картах), что при выборе тактики лечения подавляющее большинство врачей (5 из 6) предпочли закрыть перфорацию самостоятельно, не прибегая к помощи других специалистов, имеющих лучшее эндодонтическое оснащение (например, операционный микроскоп), а 1 стоматолог направил пациента с диагнозом «перфорация» на удаление причинного зуба.
Клинико-рентгенологическая оценка эффективности метода лазеротерапии
В третьей исследуемой группе проводилась лазеротерапия с использованием стоматологической лазерной установки «Waterlase MD» фирмы Biolase (производство Германия) с длиной волны 2780 нм. Обработка лазером проводилась в длинноимпульсном режиме работы «S» однократно при лечении свежих перфораций и 3-хкратно при лечении старых с интервалом 2-3 дня.
Лазерное воздействие выбрано потому, что, являясь современным немедикаментозным способом антибактериальной обработки, по литературным данным, оно дает результативную стерилизацию системы корневых макро- и микроканалов и бактериальную элиминацию. Традиционными методами достинуть стерилизации корневых каналов очень сложно. Еще одним важным свойством лазера является способность лазерного излучения стимулировать неспецифические факторы защиты макроорганизма. Существуют различные режимы лазерного воздействия на ткани: коагуляция (сваривание тканей), резка (рассечение тканей), аблация (послойное удаление ткани с поверхности), валоризация (взрывное разрушение незначительного объема тканей в результате мгновенного закипания внутриклеточной и интерстициальной жидкости). При эндодонтическом лечении зубов высокоинтенсивными лазерами, к которым относится эрбий-хромовый лазер, используются эффект лазерной аблации твердых тканей и эффект валоризации. Валоризация представляет собой взрывное разрушение незначительного объема тканей в результате мгновенного закипания внутриклеточной и интерстициальной жидкости и используется для удаления смазанного слоя и уничтожения микроорганизмов на поверхности стенки корневого канала и в более глубоких слоях корневого дентина.
При проведении эндодонтических манипуляций неизбежно происходит травмирование тканей периодонта области перфорационного дефекта. При этом возникает более или менее выраженное кровотечение. В этой ситуации применяли эрбий-хромовый лазер в режиме коагуляции, что позволяло добиться гемостаза и работать на сухом операционном поле. Ключ к решению проблемы заключается в выключении воды и снижении мощности. Поскольку ткань обезвоживается при применении лазера в течение считанных минут, для достижения желаемых результатов использовался минимальный уровень мощности. Применялись следующие параметры в полном соответствии с рекомендациями инструкции по технике клинического использования лазера: мощность 1 Вт, вода 0%, воздух 15%. Использовались световоды G-4 или G-6.
Для немедикаментозной антибактериальной обработки корневых каналов и непосредственно перфорационного дефекта нами использовался эффект вапоризации. Поскольку в инструкции по технике клинического использования лазера даны лишь общие рекомендации применения параметров лазерного излучения, одинаковые для всех видов эндодонтического лечения (мощность 1,5 Вт, вода 25%, воздух 35%), нами была поставлена цель подбора таких, которые позволяют добиться максимального антибактериального эффекта при минимальной травматизации тканей непосредственно при лечении перфораций твердых тканей зуба. При сравнении различных параметров лазерного излучения с длиной волны 2780 нм в рамках соблюдения рекомендаций по применению параметров лазерного излучения инструкцией производителя нами были выбраны оптимальные, что подтверждено патентом на изобретение. При работе с твердыми тканями антимикробный эффект достигается при бесконтактном режиме с использованием охлаждения водовоздушным спреем. Для работы на твердых тканях необходимо достаточное количество воды. Водовоздушный спрей во время работы гидратирует и охлаждает поверхность воздействия лазерного излучения. При использовании этого лазера перегрева мягких и твердых тканей, которые не должны нагреваться выше критической температуры 47, не происходит. В результате исключен тепловой некроз тканей, так как остаточное тепло, накапливаемое во время работы лазера, минимально. Температура ткани зависит от плотности мощности излучения, длительности импульса. Для работы с тканями существует два варианта импульсного режима: короткие импульсы 140 мсек и длинные импульсы 650-1000 мсек. Для работы с твердыми тканями предназначен первый режим.
После диагностирования перфорации клиническими и рентгенологическими методами проводили удаление старой пломбы, препарирование некротизированных твердых тканей зуба, распломбировывание причинного и по необходимости остальных корневых каналов, затем их механическую обработку при ретритменте. В случае первичного эндодонтического лечения инструментальную обработку осуществляли общепринятыми методами. При этом использовали стандартную методику механической обработки корневых каналов, которая проводилась ручными инструментами К-файл, Н-файл, сочетание методик crown-down и step-back; расширение - механическими ротационными инструментами Pro Taper (Mallifer, Densply), сочетая с ультразвуковой обработкой (аппарат низкочастотного ультразвука «Пьезон-Мастер 600», эндочак 120 град, файл-сонары 20-25 по ISO). Перед проведением инструментальной обработки точно определяли рабочую длину корневого канала и в дальнейшем работали только на этой глубине. В качестве хелатного агента использовался препарат RC-Prep (Premier, USA). Ирригация проводилась с помощью эндодонтического шприца струйно дистиллированной водой. Применяли параметры, предложенные автором. Параметры воздействия эрбий-хромового лазера при лечении «старых» и «свежих» перфораций представлены в таблицах 20 и 21.
Выбранные параметры характеризуются наибольшей эффективностью и наименьшим количеством осложнений. Короткоимпульсный режим позволяет минимизировать болевые ощущения во время процедуры, а выбранные параметры частоты и мощности обеспечивают высокую эффективность воздействия. Использовался импульсный режим работы лазера и кварцевый световод Z-2 для обработки корневых каналов. В подавляющем большинстве случаев процедура не требовала проведения анестезии, поскольку лазер Waterlase имеет длину волны, которая оптимально поглощается водой. Такое взаимодействие с водой создает эффект гидрокинетики, который позволяет работать на любых тканях человеческого организма без вибрации и практически без нагрева рабочей зоны. Инъекционная анестезия проводилась только по желанию пациента при страхе перед стоматологическим вмешательством.
При обработке корневых каналов длину световода устанавливали меньше измеренной рабочей длины канала на 1,2 мм. На лазерном световоде делали отметку перманентным маркером, соответствующую глубине погружения. Вводили световод в канал, активировали лазер, и, держа его под углом к противоположной стенке, выводили из канала в течение 10 сек. Выключали лазер на выходе из устья канала. Процедуру проводили 3 раза, каждый раз изменяя направление воздействия. Каждый сеанс проводился в последующее посещение.
В качестве герметизирующего материала применяли препарат «Триоксидент» фирмы «ВладМиВа» (Россия). В промежутках между посещениями в корневой канал вводилась паста на основе гидроокиси кальция («Calasept», «Metapasta»). Зуб закрывали повязкой из стеклоиономерного цемента GC Fuyi IX (пр-ва Японии). Окончательная обтурация корневых каналов, реставрация или протезирование зубов осуществлялись в последующие посещения.
Динамика клинико-рентгенологической картины среди пациентов III группы, подгруппы а (16 человек), имеющих «свежие» перфорации, у которых проводилась лазеротерапия, представлена в таблице 22.
Микробиологическая оценка эффективности комбинированного воздействия лазеро- и озонотерапии
Результаты исследования комбинированное воздействия эрбий-хромового лазера и медицинского озона на микроорганизмы при культивировании посевов в аэробных и анаэробных условиях представлены в таблицах 33, 34.
При исследовании материала, взятого после обработки перфораций эрбий-хромовым лазером и медицинским озоном следует отметить, что общее количество выделенных штаммов микроорганизмов снизилось с 54 (до обработки) до 7. После трехкратной обработки перфораций практически полностью были элиминированы все исследуемые в аэробных условиях микроорганизмы, а именно: Candida albicans, Staphylococcus spp., Moraxella spp., Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium xerosis, Acinetobacter calcoaceticus, Escherichia coli. Исключение составили лишь стрептококки. Но и их титр после третьей обработки был остаточно-минимальным — 10"1. Это, безусловно, демонстрирует высокую степень антимикробной эффективности комбинированного воздействия эрбий-хромового лазера и медицинского озона по предложенной нами методике.
Культивирование посевов материалов в анаэробных условиях, взятых до обработки изучаемым методом, рост бактерий Prevotella melaninogenica был отмечен в разведении 10"4. Из материалов, взятых после действия лазера и озона, Prevotella выделены не были.
Всего до обработки перфораций лазером и озоном в анаэробных условиях выделено 45 штаммов разных видов микроорганизмов, а из материалов, взятых после проведения антибактериальной обработки, получена элиминация практически всей микрофлоры. Таким образом, эффективность обработки составила 92,9%.
Важно отметить, что после обработки изучаемым методом при культивировании посевов в аэробных и анаэробных условиях уже после первого сеанса исчезли практически все микроорганизмы. Исключение составили Prevotella spp., Pseudomonas aeruginosa, сохранившись в минимальных разведениях после 1-ой обработки. Это свидетельствует о том, что метод сочетанного воздействия эрбий-хромового лазера и медицинского озона позволяет добиться стерильности перфорационного дефекта в короткие сроки.
Микробиологическое исследование содержимого перфораций пациентов этой группы показало, что благодаря комбинированной терапии лазером и озоном была достигнута элиминация Prevotella. Количество пациентов с выделенным энтерококком уменьшилось на 41,8%.
Во всех группах произошли статистически значимые снижения содержания микроорганизмов (р 0,001) уже после 1-й обработки и продолжались вплоть до 3-й обработки. В каждой из изученных групп оказалась положительная динамика по всем видам микроорганизмов: их титры всегда снижались. Для сравнения эффективности антибактериальной обработки в разных группах применили однофакторный дисперсионный анализ с попарным сравнением групп по методу Тьюки. В качестве фактора (группирующего признака) выступал способ обработки, а качестве сравниваемых признаков - содержание микроорганизмов. Результаты сравнения групп приведены в табл. 35 и на рис. 16. Усреднениям и анализу подвергались показатели степени разведения микроорганизмов (титры). Статистический анализ вели с показателями степени, что фактически соответствует логарифмическому преобразованию с основанием 10. В таблицах приведены усреднённые показатели степени их ошибки. На графике приведены только показатели степени разведения и их 95% доверительные интервалы. Результаты сравнения групп рассмотрены на нескольких модельных видах микроорганизмов, однако и по другим инфекционным агентам получена аналогичная картина.
Из графика (рис. 16) видно, что уже после 1-й обработки оказались статистически значимые различия в уровнях кандид между группами III-IV с одной стороны и I-II - с другой. Так, в частности, содержание кандид в IV группе на этом этапе составило 101,1 , в то время как в I группе оно было ю3 35±0,22, а во 2-й-104 29±0 24 (оба р 0,001). Эти же различия сохранились и после 2-й и 3-ей обработок. Если при 3 обработках лазером и озоном грибы оказались в очень низких концентрациях (10 6±0 07), то обработка 0,2% раствором хлоргексидина и озоном привела лишь к частичному снижению их титра.
Положительный эффект от сочетания озонотерапии и лазеротерапии заключается в их антимикробном действии, а также стимулирующем неспецифические факторы защиты действии лазерного излучения. Таким образом достигается наибольший антибактериальный эффект, обусловленный не только прямым воздействием на микроорганизмы, но и опосредованно через местные факторы иммунитета. В результате происходит бактериальная элиминация и результативная стерилизация системы корневых макро- и микроканалов и перфорационного дефекта и достигается клиническое улучшение.
Для выяснения вопроса о возможном изменении чувствительности к химиотерапевтическим препаратам у выделяемых культур микроорганизмов под воздействием эрбий-хромового лазера и медицинского озона было выполнено исследование диско-диффузионным методом. Использованы диски, содержащие следующие препараты: амоксициллин с клавулановой кислотой, азитромицин, рокситромицин, ципрофлоксацин, фурагин, гентамицин, тобрамицин, амикацин, метронидазол, линкомицин.
Бактерии рода Staphylococcus и Streptococcus были нечувствительны к метронидазолу и линкомицину как до, так и после действия лазера и озона. Streptococcus pneumoniae нечувствителен к аминогликозидам (гентамицин, амикацин, тобрамицин), линкомицину и метронидазолу. Pseudomonas aeruginosa была чувствительна только к аминогликозидам и ципрофлоксацину. Метронидазол был неэффективен против всех микроорганизмов, выделяемых в аэробных условиях. В анаэробных условиях эффективными в отношении бактерий рода Prevotella оказались 2 препарата: метронидазол и гентамицин. В отношении остальных микроорганизмов в анаэробных условиях метронидазол не проявил антимикробного действия.
Изменения чувствительности микроорганизмов к химиотерапевтическим препаратам до и после действия лазера и озона не зарегистрировано.
На основании полученных результатов можно сделать выводы о том, что лечение пациентов с использованием комбинированного воздействия эрбий-хромового лазера и медицинского озона способствует значительному уменьшению количества микроорганизмов, содержащихся в материале из очага инфекции. Чувствительность к антибиотикам у выделяемых микроорганизмов не меняется. Приобретенная устойчивость микроорганизмов к антибиотикам затрудняет эффективное лечение гнойно-воспалительных заболеваний полости рта, в связи с этим использование немедикаментозных методов лечения является актуальным.
