Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1 Использование фрагмента многокорневого зуба в качестве опоры несъемного зубного протеза 18
1.2. Восстановление анатомической формы коронки зуба штифтовой конструкцией зубного протеза 21
1.3. Теоретические расчеты функциональной нагрузки пародонта опорного зуба 28
1.4. Восстановление непрерывности зубных рядов при ретенции 34
1.5. Применение балочной фиксации протезов 36
1.5.1. Особенности распределения жевательной нагрузки в протезах с
балочной фиксацией 39
1.6. Индивидуальное конструирование искусственных зубных рядов 42
1.7. Влияние несъемных зубных протезов на ткани протезного ложа 46
1.7.1. Полиморфноядерные лейкоциты периферической крови, их роль в ме
ханизме воспалительных процессов маргинального пародонта 51
1.8. Эпидемиология заболеваний пародонта 57
1.8.1. Эпидемиология заболеваний внутренних органов, ассоциированных с поражением тканей пародонта при различных заболеваниях организма человека 59
1.8.2. Взаимосвязь между поражением тканей пародонта и патологией желудочно-кишечного тракта 61
1.8.3. Роль Н. pylori в этиологии и патогенезе хронического гастрита и язвенной болезни 63
1.8.4. Микробиологические особенности Н. pylori 64
1.8.5. Н. pylori её роль в индукции заболеваний пародонта 65
ГЛАВА 2. Материал и методы иследования
2.1. Экспериментальное исследование з
2.1.1. Метод теоретического расчета конструкции мостовидного протеза с опорой на фрагмент многокорневого зуба 69
2.1.2. Метод теоретического расчета конструкции культевой штифтовой вкладки 71
2.1.3 Расчет конструкции съемного протеза с балочной фиксацией 72
2.2. Антропометрическое исследование 73
2.3. Рентгенологическое исследование 73
2.4. Методы исследования биоптатов СОЖ, сьторотки крови, ротовой жидкости, зубного налета у стоматологических больных, ассоциированных H.Pylori - инфекцией 2.4.1. Методика измерения уреазной активности 74
2.4.2. Гистологическая оценка активности воспалительного процесса в СОЖ 74
2.4.3. Микробиологическое выявление H.pylori 74
2.4.4. Определение активности миелопероксидазы 75
2.4.5. Исследование анти - H.Pylori — Ig класса G в ротовой жидкости и сыворотке крови 2.5. Цитоэнзимохимические методы исследования 96
2.6. Комплексное клиническое исследование 77
2.7,Общая характеристика больных и методов проведенного лечения 78
ГЛАВА 3. Результаты теоретических исследований
3.1.Математические расчеты напряжений фрагмента многокорневого зуба под действием функциональной нагрузки 85
3.1.1.Экспериментальные данные расчета напряжений в мостовидном протезе с опорой на фрагмент многокорневого зуба 86
3.2. Результаты теоретического расчета конструкции культевой штифтовой вкладки многокорневого зуба 98
3.3.Теоретическое обоснование конструкции съемного протеза с балочной
фиксацией 101
3.3.1.Расчет формы, размера и расположения элементов комбинированной конструкции протеза с балочной фиксацией 101
3.3.2. Влияние профиля балки на распределение горизонтального компонента жевательной нагрузки 112
3.3.3. Расчет деформации балки и пародонта опорного зуба 114
3.4. Конструкция артикулятора АИЧ-1, принцип настройки и работы 120
ГЛАВА 4. Восстановление функции зубочелюстной системы методами ортопедического лечения
4.1. Клинические приемы протезирования дефектов зубных рядов с ис
пользованием фрагментов многокорневого зуба 125
4.1.1. Техника проведения зубосохраняющих операций 125
4.1,2.Восстановление фрагмента коронки многокорневого зуба 129
4.1.3.Протезирование дефектов зубного ряда мостовидным протезом с опорой на фрагмент многокорневого зуба 132
4.1.4.Результаты клинических наблюдений использования в качестве опоры фрагмента многокорневого зуба 149
4.2.Восстановление коронковой части многокорневого зуба культевой штиф товой вкладкой 155
4.2.1.Методика применения культевой штифтовой вкладки с внутрикуль тевым каналом 156
4.2.2.Составные культевые штифтовые вкладки 162
4.2.3.Цельнолитые штифтовые зубы и стандартные внутрикорневые штифты 169
4.2.4. Восстановление коронковой части однокорневого зуба 172
4.2.5.Штифтовые конструкции с заданной формой наддесневой части 173
4.2.6.0ртопедическое лечение переломов корней зубов при помощи штифтовых конструкций 180
4.2.7.Способ применения внутрикостного имплантата с биокерамическим по крытием 184 4.2.8.0собенности клинико-лабораторной последовательности зубного протезирования 186
4.2.9.0сложнения при применении штифтовых конструкций 195
4.3. Результаты протезирование пациентов съемными протезами с балочной фиксацией 201
4.3.1.Сравнительная эффективность ортопедического лечения больных при пародонтите средней степени тяжести съемными протезами с балочной фиксацией 201
4.3.2.Эффективность ортопедического лечения при пародонтите средней и тяжелой степени комбинированными конструкциями с балочной фикса цией 203
4.4. Зубосохраняющие подходы при лечении ретенции зубов 211
4.5. Возможности индивидуального артикулятора АИЧ-1 221
4.5.1. Применение артикулятора АИЧ-1 при диагностике и лечении пациентов с нарушениями функциональной окклюзии 221
4.6. Цитоэнзимохимические исследования крови у больных с интактным пародонтом, с использованием цельнолитых конструкций протезов 227
4.6.1.Цитоэнзимохимические исследования крови у больных с пародонтитом легкой степени тяжести с использованием цельнолитых конструкций 230
4.6.2.Цитоэнзимохимическое исследование крови у больных с пародонтитом средней степени тяжести с использованием цельнолитых конструкций 232
4.6.3. Цитоэнзимохимические исследования крови у больных с пародонтитом легкой и средней степени тяжести с использованием цельнолитых конструкций на уровне десневого края 234
4.7. Показатели Н. pylori — статуса полости рта у больных с патологией пародонта на фоне Н. pylori — ассоциированных заболеваний желудочно-кишечного тракта 236
4.7.1.Комплексное лечение воспалительных заболеваний пародонта и Н.
pylori - ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны 240
4.7.2.Состояние полости рта и слизистой оболочки желудка в зависимости от видов проводимого лечения 241
4.7.3.Динамика результатов лечения воспалительных заболеваний пародонта 244
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследований
5.1.Теоретические и клинические предпосылки использования фрагментов корней моляров в качестве опоры зубных протезов 250
5.2.Восстановление отсутствующей коронки зуба штифтовой конструкцией зубного протеза 256
5.3.Повышение эффективности зубного протезирования при использовании съемных протезов с балочной фиксацией 260
5.4.3убосохраняющие подходы при реабилитации пациентов с ретенцией отдельных зубов 263
5.5.Тактика зубодесневого сохранения при протезировании несъемными зубными протезами 265
5.6. Динамика воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с Н. pylori - ассоциированными заболеваниями желудка в зависимости от
проводимого лечения 272
Выводы 279
Практические рекомендации 282
Литература
- Применение балочной фиксации протезов
- Метод теоретического расчета конструкции культевой штифтовой вкладки
- Результаты теоретического расчета конструкции культевой штифтовой вкладки многокорневого зуба
- Восстановление коронковой части однокорневого зуба
Применение балочной фиксации протезов
В клинике ортопедической стоматологии одной из актуальных проблем является использование в качестве опоры мостовидного протеза фрагмента многокорневого зуба или его корня [3,4,615,16,165] Известны такие зубосохраняющие методы, как резекция верхушки корня, ампутация части корня, коронорадикулярная сепарация и ампутация [33,209]. Однако, эти способы сохранения фрагмента моляра и использование их в качестве опоры мостовидного протеза широкого распространения не получили в виду отсутствия данных теоретического и клинического обоснования их применения и - отдаленных результатов лечения. Выбор конструкции несъемных протезов и их планирование осуществлялись без учета морфо-функциональных параметров пародонта оставшегося сегмента зуба. Необоснованное применение данных методик часто приводило к деструктивным нарушениям зубочелюстного сегмента в целом [209].
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в эндодонтии, врачу не всегда удается купировать воспалительный процесс в периапикальных тканях одного из корней моляров или в области бифуркации. В клинике такие зубы обычно удаляются. Но как показывает практика, один из корней моляра можно сохранить и использовать в качестве опоры различных конструкций зубных протезов [122,175,321,347,398]. Эта идея воплотилась в зубосохраняющих методах лечения.
В литературе нет точных сведений об авторе, который впервые предложил метод гемисекции и ампутации корня. Считается, что операцию ампутации корня при лечении моляров впервые осуществил Black (1866) [246,302].
Однако этот метод вскоре был забыт и долгое время не применялся. Интерес к нему возродился в 30-е годы прошлого столетия, когда было описано несколько клинических наблюдений лечения моляров с воспалительными процессами в зоне бифуркации корней [298]. В дальнейшем появились новые сообщения, посвященные гемисекции многокорневого зуба [251,257,261,300,308,384,402]. Особый интерес представляют работы, в которых сообщается о возможности резекции корней моляров верхней челюсти с сохранением жизнеспособности пульпы [302].
Под «гемисекцией» или «ампутацией» следует понимать сочетание хирургических и терапевтических манипуляций, которым подвергается зуб [393]. Обе эти операции отличаются лишь техникой выполнения. Ампутация включает в себя удаление сегмента корня без иссечения коронковой части зуба [379]. Гемисекция означает удаление фрагмента корня вместе с коронковой частью. Гемисекция, производимая на нижних молярах, идентична ампутации корня трехкорневого зуба [355]. Многие исследователи, применявшие в клинической практике данные зубосохраняющие методы лечения, руководствуются этой формулировкой. Однако существует комплексное понятие о гемисекции и ампутации корня - как коронорадикулярная резекция [373]. Авторы подразделяют этот вид операции на простую и сложную резекцию и коронорадикулярную сепарацию.
Тактика хирургического лечения предусматривает различные варианты ампутации корней верхних моляров [251]. При лечении верхних моляров наиболее целесообразно удалять один из щечных корней, что позволяет сохранить достаточное количество опорных тканей оставшегося небного и щечного корней [385]. Такая опора способна удержать оставшийся сегмент коронки зуба. Утраченная коронковая часть зуба восстанавливается искусственной коронкой.
При ампутации корней моляров верхней челюсти почти во всех случаях доступ к пораженному участку достигается путем отслойки слизисто-ЧР .костничного лоскута на щечной или небной поверхности. После удаления 20 пораженного корня и восстановления мягких тканей в межкорневом пространстве осуществляют остеопластику. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают в первоначальное положение и накладывают швы. Если удалению подлежит небный корень, то на небной поверхности делают два разреза, параллельных длинной оси зуба [252]. Формирование костного ложа, проводимое вслед за удалением небного корня, определяется высотой неба и интенсивностью резорбции прилежащей костной ткани. В некоторых случаях небный корень выгодно резецировать по частям для более удобного удаления [257].
В отечественных литературных источниках вопросам зубосохраняющих операций посвящены лишь отдельные краткие публикации [33,88,107,129,183]. Определенный интерес представляют данные о способе резекции корня у витальных моляров верхней челюсти [302,308,330]. По мнению исследователей, витальная резекция показана в случае необратимого повреждения пародонта одного, двух или трех корней верхнего моляра, имеющего живую пульпу в одном из корней и подлежащего консервативному лечению. Важным условием в достижении успеха при проведении операции является соблюдение строгой асептики. Сообщается о 10 пациентах, которым была произведена резекция одного из щечных корней витальных моляров верхней челюсти [302]. В 9-ти наблюдениях результаты лечения оказались успешными. Лишь у одного пациента спустя 7 недель после оперативного вмешательства развился некроз пульпы. При изучении структурных изменений области верхнего моляра спустя 9 лет после удаления дистально-щечного корня [308] отмечено, что на протяжении этого срока зуб, находясь под мостовидным протезом, был безболезненным, а электротесты свидетельствовали о жизнеспособности пульпы.
Результатов 6-ти летнего наблюдения за оставшимися фрагментами зубов свидетельствуют об отдельных успешных случаях ортопедического лечения моляров комплексным методом с использованием техники резекции корня. Есть сообщения и о более длительных сроках наблюдения (10 и 12 лет) и полученных при этом положительных результатах лечения [301].
Проведенные анатомо-клинические исследования показали, что резекция корней многокорневых зубов может быть рекомендована для применения в клинической практике как метод выбора с последующим использованием этих зубов в качестве опоры для различных видов съемных и несъемных протезов. Однако этому должно предшествовать их предварительное восстановление с помощью штифтовой конструкции зубного протеза.
Метод теоретического расчета конструкции культевой штифтовой вкладки
Это подтверждается анализом количественных расчетов приведенных в таблице 4.4 для данного клинического варианта. Однако этого не произойдет, если часть давления мостовидного протеза перераспределить на пародонт 48-го и, в исключительных случаях, включая в блок опору пародонта 43 зуба при условии изменения параметров Л, и до 20мм и с сохранением с =28мм.
Вследствие этого, даже если учитывать возможные сверхпороговые нагрузки на опорные зубы, максимум необходимых ответных реакций пародонта от премоляра будет трансформироваться пороговой чувствительностью пародонта 48 и 43 зубов в отдельности. При этом выраженный рельеф окклюзионной поверхности промежуточной части мостовидного протеза и уменьшение ее площади должны снизить действие функциональной перегрузки. Во всех остальных рассматриваемых случаях протезирование мостовидными протезами противопоказано. Альтернативным вариантом является решение выбора другой рациональной конструкции съемных протезов с использованием фрагмента 47 зуба в качестве якорного крепления.
Сохранение и использование фрагмента многокорневого зуба в данном клиническом варианте возможно при строгом дифференцированном применении зубных конструкций с учетом сил, обеспечивающих его оптимальную стабилизацию в зубном ряду. Это положение вытекает из изменения топографии расположения оставшегося медиального фрагмента 47 зуба, приводящего к образованию промежуточного включенного дефекта. Условия протезирования в данном случае весьма сходны с вышеописанным вторым клиническим вариантом, однако, эффективность применения мостовидных протезов здесь виртуальна. В данном варианте замещение дефекта необходимо рассматривать как комбинацию двухопорной и консольной конструкций (см. таб. 4.5).
При высоких значениях с=20мм, Л=10мм и минимальных величинах V 2= 12 и 14мм напряжение, развиваемое в опорах, будет иметь соответствующие значения как G,:G2= 625:311%. При изменении длины опор в соотношении Л,:/ =20:22мм и остающимися прежними параметрами с и d напряжение в опорах падает почти в 3 раза и достигает GX\G2 = 288:110%. Только при максимальных высотах опорных элементов Л, : =20:22MM В сочетании с незначительными величинами с=16мм, a d = 5мм, напряжения могут достигать приемлемых значений G,: G2 =116:58%.
При этом небольшая величина напряжения G2 во второй опоре объясняется обвальными характеристиками такового G,- в первой. Вращательный момент в первой опоре будет настолько силен, что не будет компенсировать вертикальную нагрузку, действующую на вторую опору.
При уменьшении расстояния между точками опоры одна и та же сила, действующая на фрагмент 47 зуба, обуславливает уменьшение смещения корня этого зуба у края альвеолы, как в вертикальном, так и в переднезаднем направлении. Цифровые расчеты для данного клинического случая, приводимые в таблице 4.5 демонстрируют более широкий диапазон использования части многокорневого зуба под опору мостовидного протеза. Здесь возможны два основных варианта конструирования несъемных конструкций. В первом случае вновь образованный включенный дефект, вследствие удаления дистальной половины корня можно восстанавливать полной коронкой облицованной керамикой или пластмассой, как и весь мостовидный протез. Во втором случае, ввести в конструкцию мостовидного протеза элемент консоли. Однако наличие в конструкции консольного элемента, учитывая частое, различное направление осей опорных зубов в силу их разнообразного расположения в зубном ряду существенно может повлиять на его биомеханику и должны приниматься во внимание при обосновании выбора данной конструкции.
Возможность восстановления дефектов зубных рядов мостовидным протезом, на фоне приложения дополнительной жевательной нагрузки возможно только при одной морфологически оптимальной ситуации, когда расстояние между точками корней зубов не превышает 22 мм, длина же
Как вытекает из анализа математических расчетов (см. таб. 4.6), при условии, если пренебречь параметрами функциональных взаимоотношений, когда сила жевательного давления равномерно распределяется между точками опорных зубов на фоне интактного пародонта, возможно, планировать восстановление дефекта зубного ряда мостовидным протезом с опорой на 47 и 44 зубы только при наличии 48 зуба, который будет способствовать упору консоли и противодействовать опрокидыванию.
Однако размер и точки приложения сил жевательного давления есть постоянно сменяющиеся величины. При этом опоры будут нагружены неравномерно, т.к. одна из опор находится на конце тела протеза, а другая смещена на длину консоли к его середине. Результирующая сила будет в большей степени воздействовать на смещение фрагмента зуба.
При смещении нагрузки от центра к премоляру может возникнуть иная ситуация. Напряжение и деформация тканей пародонта, вследствие действия вертикальной нагрузки, резко увеличивается. Момент вращения также увеличивается и начинает превышать величину упругой деформации волокон периодонта. В качестве компенсации отрицательного действия момента вращения необходимо рассматривать подключение дополнительных опор, лежащих в другой плоскости, в частности клыков или третьих моляров. Обоснование выбора второго варианта конструкции несъемных протезов остается аналогичным предыдущему клиническому описанию.
Однако необходимо отметить, что под влиянием функции жевания действие консолей усиливается, и перегружающий момент распределяется на два зуба (47 и 44), причем на 47 в большей степени. Этот момент будет тем значительнее, чем больше расстояние между точками опоры.
Результаты теоретического расчета конструкции культевой штифтовой вкладки многокорневого зуба
Полученные результаты позволяют установить, что при ХГПа легкой и тяжелой степени, осложненном частичной потерей зубов, применение лечебных аппаратов, позволяющих провести шинирование зубов с последующим восстановлением дефектов зубных рядов съемными конструкциями, значительно повышает эффективность лечения, но в ряде случаев не позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания на протяжении пяти и более лет. Сопоставление результатов клинико-рентгенологических наблюдений и данных индексной оценки состояния пародонта у больных второй группы с различными видами лечебных аппаратов показало, что эффективность лечения зависит от конструктивных особенностей используемых протезов (табл. 4.12). Полученные результаты лечения больных второй группы перекрывающими протезами с балочной фиксацией, прослеженные на протяжении 7 лет, свидетельствуют о хорошем клиническом и рентгенологическом исходе. Наряду с высокой субъективной оценкой больными лечебных аппаратов с балочной фиксацией было установлено снижение выраженности воспаления десны, уменьшение патологической
В течение всего срока наблюдения пародонт имел признаки воспаления только у некоторых больных в области десневых сосочков без распространения на маргинальную десну. Применение перекрывающих протезов с балочной фиксацией существенно улучшило состояние пародонта. Сопоставление состояния пародонта больных, пользующихся перекрывающими протезами, с кнопочными аттачменами и лечебными аппаратами с опорно-удерживающими кламмерами на протяжении 3 лет показало, что указанные конструкции по своему влиянию на пародонт оставшихся зубов по данным индексной оценки не имеют существенных различий (р 0,2) и обладают достаточно высокой эффективностью. Результаты динамического клинико-рентгенологического обследования, анализ и сопоставление показателей индексной оценки состояния пародонта опорных зубов у больных, пользующихся съемными конструкциями с различными видами фиксации от 3 до 7 лет, свидетельствуют, что наиболее эффективны при лечении пародонтита тяжелой степени, осложненного частичной потерей зубов, перекрывающие конструкции с балочной фиксацией. Применение последних предусматривает проведение шинирования в сочетании с укорочением экстраальвеолярной части опорных зубов. Использование лечебных аппаратов данной конструкции при II - Ш степени деструкции костной ткани пародонта приводит к снижению воспаления маргинального пародонта. Зубы с укороченной экстраальвеолярной частью и объединенные балкой, остаются, неподвижны в течение длительного (до 6-7 лет) времени.
Для решения поставленной задачи исследования, заключавшейся в максимальном зубосохранении при лечении пациентов с ретенцией отдельных зубов, нами было принято на лечение 36 (100 %) пациентов с ретенцией отдельных зубов на верхней и нижней челюстях. Реабилитация пациентов была представлена комплексом диагностических и лечебных мероприятий. Диагностический блок включал клинические, антропометрические и рентгенологические методы исследования с последующим анализом полученных данных.
Клиническое обследование пациентов проводили в соответствии с общепринятой методикой. При внешнем осмотре акцентировали внимание на форме лица в фас и профиль, пропорциональность его размеров по вертикали, особенности расположения носогубных и подбородочных складок, состояния височных и собственно жевательных мышц. Пальпаторно определяли тонус собственно жевательных и височных мышц. Пальпацию височнонижнечелюстного сустава проводили при сомкнутых зубных рядах, открывании и закрывании полости рта. Состояние гигиены полости рта оценивали с помощью гигиенического индекса OHI-S по Greene J., Vermillion J. В дальнейшем последовательно изучали величину зубов, форму зубных рядов, расположение зубов в зубных рядах, тип смыкания зубных рядов в переднем и боковых отделах.
Результаты антропометрически исследований. Исходя из поставленной задачи определения стабильности отдаленного результата ортодонтический коррекции ТПД проведено измерение ширины зубных рядов в области клыков, первых премоляров и моляров, определив премолярные и молярные индексы по методу Пона. Всего на этапе антропометрических исследований мы изготовили 136 пар гипсовых моделей челюстей (диагностических и контрольных), провели 2040 антропометрических измерений, определили 288 ортодонтических индексов. В результате проведенного ортодонтического лечения ТПД в обеих возрастных группах ширина верхнего и нижнего зубных рядов максимально приблизилась к средним значениям анатомической нормы, о чем можно судить по значениям премолярного и молярного индексов (Табл. 4.13 и 4.14).
Восстановление коронковой части однокорневого зуба
С целью составления подробного плана лечения и его прогнозирования нами в 100 % клинических наблюдениях была успешна применена авторская методика математического расчета ОПТГ по Будковой Т.С., Жигурт И.Ю. и Хорошилкиной Ф.Я. [32], основанная на выделении 5 основных разновидностей ретенции отдельных зубов с учетом 4 уровней их расположения в альвеолярном отростке, 3 диапазонов величин угла наклона их продольных осей к окклюзионной плоскости. Эффективность данного метода рентгенологического и графического изучения ОПТГ также была применена [159] для прогнозирования и составления адекватного плана лечения 24 пациентов в возрасте 9-14 лет с односторонней ретенцией центрального резца верхней челюсти.
В качестве метода лечения в 100 % клинических наблюдениях был применен последовательный комплексный способ лечения ретенции отдельных зубов (хирургический и ортодонтический). Метод выбора, основанный на реплантации ретинированного зуба с одномоментным установлением его в зубном ряду [153] нами не применялся в связи с его травматичностью и возможностью отторжения реплантированного зуба. Мы не применяли методику Степанова Г.В. и Хритиной О.Е. [206,207] последовательного удаления центральных верхних резцов, идущую вразрез с самой мыслью о максимальном зубосохранении, при проведении реабилитации пациентов с данной формой аномалии окклюзии.
Предложенное нами эффективное применение излучения С02 лазера для обнажения коронок ретинированных зубов, имеющих неблагоприятные топико-морфологические условия расположения в альвеолярном отростке, как на верхней, так и на нижней челюстях позволило свести к минимуму возникновение осложнений в послеоперационном периоде, максимально сохранить эпителиальный слой вестибулярной поверхности десны, сделать операционное вмешательство малотравматичным и минимальным за «счет сваривания» кровеносных и лимфатических сосудов, получить четкие края операционной раны, обеспечить тщательный гемостаз, одномоментно наклеить элемент брекет системы в идеально сухих условиях и эффективно провести зубосохраняющее ортодонтическое лечение современными несъемными ортодонтическими аппаратами пациентам с отдельно ратинированными зубами, восстановить целостность зубного ряда.
Тактика зубодесневого сохранения при протезировании несъемными зубными протезами. Развитие воспалительного процесса в слизистой оболочке маргинального пародонта связано не только с травматическим повреждением эпителия в процессе препарировании зуба, аккумуляцией зубной бляшки, но и неправильными контурами и положением края искусственной коронки [1,216,142]. В связи с этим дискутируются вопросы о тактике препарирования культи опорного зуба, которое в большинстве случаев проводится с формированием уступа [98,142,160]. Уступ должен обеспечить плавный переход искусственной коронки к корню зуба и предотвратить травмирование десневого края слизистой оболочки и межзубных сосочков [43,86,97]. Механическое воздействие на десну способствует развитию острого и хронического воспаления [34,38], что в свою очередь обусловливает возникновение необратимых морфологических изменений комплекса тканей пародонта [28].
В свете кратко изложенных фактов решение спорных вопросов профилактики пародонтита от механической и термической травмы в процессе зубного протезирования, особенно на фоне заболеваний пародонта, остаются проблематичными [7].
В соответствии с задачами исследования все пациенты (108) были разделены на четыре группы по нозологическим формам заболеваний.
Клиническую, индексную, оценку десневого края слизистой оболочки проводили через 3,6,12 месяцев после фиксации зубных протезов, а цитоэнзимохимические показатели, начиная с 15-х суток от начала ортопедических манипуляций. У пациентов всех исследуемых групп для получения мазков производили забор крови из десневой бороздки и ПК с помощью специально модифицированного инсулинового микрошприца. Все окрашенные препараты просматривали в микроскопе с масляным иммерсионным объективом х90, окуляром хЮ, с применением оранжевого и синего светофильтров.
В каждом случае визуально в мазке крови подсчитывали 100 ПМЯЛ и оценивали содержание биологически активных веществ или активность фермента с последующим выведением среднего цитохимического коэффициента.
Полученные результаты позволили выявить некоторые общие закономерности и определенные параллели в течение воспалительного процесса маргинального пародонта.
Выявлено, что ПИ у пациентов первой группы медленно повышался, начиная с 3-го месяца и до конца наблюдений (12 месяцев). Проба Шиллера-Писарева не имела тенденции к повышению. Глубина десневой бороздки во все сроки наблюдений была в пределах нормы.
При проведении цитоэнзимохимического исследования отмечена общая тенденция к снижению активности ферментов МПО, КФ и ЩФ и содержания КБ в крови ПК, наиболее выраженная на 3-м месяце от начала наблюдений (МПО и КФ-Р 0,05 во всех группах). В то же время, отмечено восстановление всех цитоэнзимохимических показателей через 12 месяцев.
Таким образом, фиксация металлокерамических и поликерамических зубных протезов на опорных зубах, препарированных с уступом на уровне зубодесневого соединения, у пациентов с интактным пародонтом по целому ряду клинических (ПИ, проба Шиллера-Писарева) и цитоэнзимохимических признаков вызывает незначительные изменения в тканях маргинальной части десны.
Вторую группу составили пациенты с сочетанной патологией твердых тканей зубов и зубных рядов с пародонтитом легкой степени. У таких больных клинические изменения отличались большим разнообразием. Изначально высокий ПИ у пациентов, которым были изготовлены металлокерамические протезы с опорой на зубы, препарированные с поддесневым уступом снижался к 12 месяцам. В тоже время у больных, которым были изготовлены поликерамические зубные протезы - с уступом на уровне десневого прикрепления, ПИ имел лишь незначительную тенденцию к снижению.
Проба Шиллера-Писарева изменялась от положительной, слабо положительной до отрицательной у больных, которым были изготовлены как металлокерамические, так и поликерамические зубные протезы (с 15 суток и до 1 года).
![Современные методы восстановления коронковой части зуба после эндодонтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4342/181270.png "Современные методы восстановления коронковой части зуба после эндодонтического лечения [Электронный ресурс] Глущенко Максим Алексеевич")
