Введение к работе
Актуальность темы
Хронический калькулезный сиалоаденит (ХКС) является наиболее часто встречающейся патологией среди заболеваний слюнных желез и составляет по данным разных авторов от 20,5 до 78% (Ромачева И.Ф. и соавт., 1987; Афанасьев В.В. и соавт., 2003, 2008; Афанасьев В.В., 2012; Karengera D. et. al., 1996 и др.). Пик заболеваемости у женщин приходится на возрастную группу 21-40 лет, у мужчин - 41-60 лет, то есть на трудоспособный возраст. В последние годы отмечена высокая выявляемость данного заболевания, связанная с разработкой и внедрением в клиническую практику современных методов инструментального исследования (Никифоров В.С., 1998; Абдусаламов М.Р., 2006; Афанасьев В.В., 2012; Katz Ph. et. al., 2003). Вместе с тем, основным методом лечения больных ХКС является хирургический, несмотря на усовершенствованные методы консервативной терапии, заключающиеся в применении слюногонных препаратов, интрадуктальном введении сиалолитических препаратов и др.
Хирургическое лечение больных ХКС заключается либо в удалении конкремента из протока железы, либо в удалении слюнной железы вместе с конкрементом. На сегодняшний день нет единого мнения о выборе тактики и объеме хирургического вмешательства у больных ХКС. Многие авторы (Абдусаламов М.Р., 2005; Афанасьев В.В., 2012) считают локализацию конкремента во внутрижелезистой части протока показанием к удалению слюнной железы. В настоящее время применение эндоскопической техники позволяет удалять даже глубоко расположенные конкременты в задних отделах протока слюнной железы (Marchal F. et. al., 2000; Ziegler C. M. et. al, 2004; Nahlieli O. et al., 2006). Однако при проведении органосохраняющих операций и удалении только конкремента, отмечается высокая частота рецидива заболевания - до 40%, что требует проведение повторных хирургических вмешательств (Афанасьев и соавт., 2003). Кроме того, при длительном течении заболевания и частых обострениях в слюнной железе развиваются необратимые процессы замещения ацинарной ткани на фиброзную с утратой секреторной функции органа.
Существующие методы исследования слюнных желез не позволяют на предоперационном этапе оценить активность процесса камнеобразования и определить риск развития рецидива заболевания, а также выявить морфологические признаки склероатрофии железы малоинвазивными методами.
Актуальность данной проблемы диктует необходимость разработки объективных показаний к выбору тактики и объема хирургического лечения больных ХКС с минимальным риском рецидива заболевания. В этом плане большое внимание заслуживает новая диагностическая технология – морфология биологических жидкостей «Литос-система», которая позволяет получить информацию молекулярного уровня на основе самоорганизации биологических жидкостей - неклеточных тканей организма (Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., 2009, 2011).
Цель работы: повышение эффективности диагностики и хирургического лечения больных хроническим калькулезным сиалоаденитом на основе морфологического анализа неклеточной ткани слюнной железы.
Задачи исследования:
-
Оценить возможности диагностической технологии «Литос-система» в установлении морфологических признаков вида патологического процесса в фациях протоковой слюны больных хроническим калькулезным сиалоаденитом;
-
Выявить возможность определения вида камнеобразующих солей в фации протоковой слюны у больных хроническим калькулезным сиалоаденитом;
-
Определить оптимальный период для хирургического лечения больных хроническим калькулезным сиалоаденитом с целью минимального риска рецидива заболевания при динамическом наблюдении;
-
Разработать алгоритм диагностики и выбора тактики и объема хирургического лечения больных хроническим калькулезным сиалоаденитом на основе рентгенологического, ультразвукового исследований слюнных желез и морфологического анализа протоковой слюны;
-
Оценить эффективность метода сиалоэндоскопии в хирургическом лечении больных хроническим калькулезным сиалоаденитом.
Научная новизна
Впервые:
- изучена морфологическая картина протоковой слюны у здоровых людей и больных ХКС. Определены морфологические особенности фаций протоковой слюны больных ХКС, характеризующие вид патологического процесса – бактериально-грибковое инфицирование, камнеобразование, склероатрофия;
- установлена возможность определения вида камнеобразующих солей в фации протоковой слюны при активном процессе камнеобразования у больных ХКС с помощью электронно-зондового исследования (метод рентгеноспектрального микроанализа);
- на основании рентгенологического, ультразвукового исследований слюнных желез и морфологического анализа протоковой слюны («Литос-система») разработан алгоритм диагностики и выбора тактики и объема хирургического лечения больных ХКС.
Практическая значимость
Разработанный алгоритм диагностики больных ХКС позволяет определить тактику и объем хирургического лечения. Он включает данные клинико-инструментального исследования (рентгенография (R-графия)/сиалография, ультразвуковое исследование (УЗИ) слюнных желез), а также результаты морфологического анализа фаций протоковой слюны с применением метода клиновидной дегидратации биологических жидкостей. Определены основные морфологические критерии в фациях протоковой слюны для выбора тактики и объема хирургического лечения больных ХКС: стадия морфологической ремиссии заболевания; устойчивость/неустойчивость процесса камнеобразования; наличие маркера склероатрофии.
Применение сиалоэндоскопии в лечении больных ХКС позволяет улучшить результаты хирургического лечения при удалении камня из протока с сохранением слюнной железы. При этом предоставляется возможность удаления глубокорасположенных конкрементов с минимальным риском интраоперационных осложнений (повреждение сосудов, нервов). Являясь малоинвазивным методом, сиалоэндоскопия обеспечивает малотравматичность хирургического вмешательства, уменьшает риск послеоперационных осложнений, сокращает сроки пребывания больного в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Морфологическая картина фаций протоковой слюны больных ХКС позволяет диагностировать стадию морфологической ремиссии заболевания и различные виды патологических процессов. Устойчивость процесса камнеобразования в слюнной железе является показанием к ее удалению в связи с высоким риском рецидива заболевания.
2. Разработан алгоритм диагностики больных ХКС, включающий инструментальные (R-графия/сиалография и УЗИ слюнных желез) и морфологические методы исследования, и позволяющий на основе объективных результатов исследования определить оптимальную тактику и объем хирургического лечения.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и в учебный процесс кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции специалистов клинической лабораторной диагностики г. Москва и Московской области (г. Москва, 2010); на юбилейной конференции, посвященной 25-летию челюстно-лицевого отделения МУЗ «Городская клиническая больница г. Жуковский» (г. Жуковский, 2011); на конференции, посвященной 75-летию Тверской государственной медицинской академии и 75-летию стоматологического факультета «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения» (г. Тверь, 2011); на научно-практической конференции Московской областной ассоциации стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (г. Москва, 2012); на юбилейной конференции, посвященной 10-летию челюстно-лицевого отделения МУЗ «Центральная городская больница г. Коломна» (г. Коломна, 2012); на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию профессора В.В. Афанасьева «Болезни и травмы слюнных желез. Новые методы диагностики и лечения» в рамках XIII всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование стоматологической помощи населению Российской Федерации» (г. Москва, 2012).
Апробация диссертационной работы проведена на совместной научной конференции сотрудников отделения челюстно-лицевой хирургии, клинико-диагностической лаборатории и кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии и клинической лабораторной диагностики ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано восемь печатных работ, три из них – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Принято решение о выдаче патента «Способ выбора тактики хирургического лечения слюннокаменной болезни при локализации конкремента в околоушном или поднижнечелюстном протоках» по заявке на изобретение № 2012100311 от 21.01.2013 г.
Личный вклад соискателя состоит в проведении обследования и лечения 53 больных ХКС. Автор проводила: забор протоковой слюны у 27 здоровых добровольцев и у больных ХКС для исследования ее методом клиновидной дегидратации; рентгенологическое исследование слюнных желез с искусственным контрастированием у больных ХКС. Самостоятельно или в качестве ассистента выполняла хирургическое лечение больных – удаление слюнной железы или удаление конкремента из протока железы, в том числе с применением эндоскопической техники. Автором проводилась систематизация и статистическая обработка полученных данных, подготовка научных публикаций по теме диссертации.
Объем и структура диссертации
