Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология фурункула челюстно-лицевой области 11
1.2. Анатомо-физиологические особенности кожи челюстно-лицевой области 14
1.3. Кожа и метаболизм половых стероидных гормонов 18
1.4. Взаимосвязь эндокринной и иммунной систем организма и ее влияние на возникновение и течение фурункула челюстно-лицевой области 19
1.5. Современные методы лечения одиночного фурункула и хронического рецидивирующего фурункулеза челюстно-лицевой области 22
Глава 2. Материал, методы исследования и лечения 27
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 27
2.2. Методы обследования 34
2.2.1. Клинические методы 34
2.2.2. Лабораторные методы 35
2.3. Комплексное лечение больных с фурункулом и фурункулезом челюстно-лицевой области 38
2.3.1. Консервативное лечение 39
2.3.2. Местное лечение 40
2.4. Статистическая обработка полученных данных 41
Глава 3. Эпидемиологические особенности фурункула челюстно-лицевой области у жителей Забайкальского края 42
Глава 4. Изменение некоторых биохимических, бактериологических и иммунологических показателей у пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области 51
4.1. Показатели обмена половых стероидов у пациентов с фурункулом и хроническим рецидивирующим фурункулезом челюстно-лицевой области 51
4.1.1. Уровень обмена половых стероидов у практически здоровых лиц, проживающих в Забайкальском крае 51
4.1.2. Оценка уровня половых стероидов у пациентов с фурункулом и хроническим рецидивирующим фурункулезом челюстно-лицевой области 53
4.2. Роль углеводного обмена в развитии фурункула челюстно-лицевой области 59
4.2.1. Характеристика уровня глюкозы крови у пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области 60
4.3. Результаты бактериологического исследования при фурункуле челюстно-лицевой области 62
4.3.1. Микробиоценоз кожи лица у практически здоровых людей, проживающих в Забайкальском крае 62
4.3.2. Характеристика микробиоценоза кожи лица и раны у пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области 65
4.4. Клинико-иммунологический статус больных с фурункулом челюстно-лицевой области 69
4.4.1. Общая характеристика показателей иммунитета у больных с фурункулом челюстно-лицевой области 69
4.4.2. Взаимосвязь иммунной и эндокринной систем организма и ее влияние на частоту развития одиночного фурункула и хронического рецидивирующего фурункулеза челюстно-лицевой области 76
Глава 5. Оценка эффективности применения иммуномодулирующего препарата Деринат в комплексном лечении больных с одиночным фурункулом и хроническим рецидивирующим фурункулезом челюстно-лицевой области 82
5.1. Результаты применения иммуномодулятора Деринат в комплексном лечении пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области 82
5.2. Результаты местного применения иммуномодулятора Деринат в комплексном лечении пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области 98
Обсуждение полученных результатов 104
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
Приложение 1 130
Приложение 2 133
- Анатомо-физиологические особенности кожи челюстно-лицевой области
- Оценка уровня половых стероидов у пациентов с фурункулом и хроническим рецидивирующим фурункулезом челюстно-лицевой области
- Взаимосвязь иммунной и эндокринной систем организма и ее влияние на частоту развития одиночного фурункула и хронического рецидивирующего фурункулеза челюстно-лицевой области
- Результаты местного применения иммуномодулятора Деринат в комплексном лечении пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области
Введение к работе
Актуальность темы
Последние годы отмечены планомерным ростом воспалительных процессов челюстно-лицевой области как одонтогенной, так и неодонтогенной природы. Среди последних преобладает фурункул. Несмотря на разработку новых средств и методов профилактики и лечения этого заболевания, число заболевших увеличивается. Проблема, связанная с развитием фурункула, продолжает оставаться актуальной не только для стоматологов, но и хирургов, и дерматологов (Робу-стова Т.Г. и др., 1995; Хорошилова Н.В. и др., 1998; Груша О.В., 1999; Супи-ев Т.К., 2001; Агапов B.C. и др., 2004). Произошедшие изменения в клиническом течении заболевания проявляются в виде атипичных инокурабельных форм, влекущих за собой угрожающие для жизни осложнения (тромбофлебит лицевых вен, тромбоз пещеристого синуса, менингит, менингоэнцефалит, септическая пневмония, сепсис, медиастинит и др.) и имеющих тенденцию к хронизации (Кудинова Е.С., 1999; Дурново Е.А., 2000; Багаутдинова В.И., 2004).
Установлено, что наряду с особенностями возбудителя, его патогенными, вирулентными и инвазивными свойствами, большую роль играют нарушения нормального функционирования и взаимодействия различных звеньев иммунной системы, нарушения углеводного обмена, эндокринные расстройства, аутоиммунные заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта и мочевыде-лительной системы. Кроме того, на развитие фурункула челюстно-лицевой области, как и при других пиодермиях, предполагается влияние гиперандрогенемии (Суворова К.Н., Сысоева Т.А., 2004; Дашкова Н.А., Логачев М.Ф., 2006).
Многие вопросы этиологии, патогенеза, лечения и профилактики фурункула челюстно-лицевой области продолжают оставаться нерешенными, что объясняет интерес исследователей к этой проблеме (Шульга И.А., 1994; Волкова Е.Н. и др., 2004; Щербакова О.А., 2004; Катунина О.Р., 2005; Chiller К. et al., 2000; Brook I., 2007).
В последнее десятилетие рядом исследователей доказана ведущая роль иммунной системы в возникновении и развитии фурункула. Поэтому одним из ведущих компонентов комплексного медикаментозного лечения является иммунокорригирующая терапия (Баранова И.Д., 1999; Ширинский B.C. и др., 2000; Мохаммед К.С, 2004; Ступин В.А. и др., 2005). Ее основное назначение — повышение эффективности лечения длительных вялотекущих форм фурункулеза (Сорокина Е.В. и др., 2005). Предложены различные схемы лечения, основным компонентом которых являются иммунокорригирующие и имму-номодулирующие препараты. Однако их использование не всегда разрешает возникшие проблемы.
Имеются данные о том, что хронический рецидивирующий фурункулез не во всех случаях протекает на фоне изменений в иммунной системе (Сетдикова Н.Х., Латышева Т.В., 2000). Сведения о других факторах, ведущих к развитию хрониче-
3 Л.
ского фурункулеза, в современной литературе приводятся крайне редко. Остается до конца не изученным и механизм влияния гиперандрогенемии на развитие фурункулов и карбункулов именно челюстно-лицевой области (Самгин М.А., Монахов С. А., 2005; Logan А., 1992). В последние пять лет стоматологи обходят эту проблему стороной, и исследования носят единичный характер.
В этой связи в современной гнойной хирургической стоматологии актуальной проблемой остается не только выявление факторов, способствующих возникновению фурункула челюстно-лицевой области, но и разработка новых методов и средств лечения этого заболевания.
Цель исследования: изучение влияния половых стероидных гормонов, факторов иммунной системы и микробиоценоза кожи лица на возникновение и течение фурункула челюстно-лицевой области, а также патогенетическое обоснование путей коррекции выявленных нарушений.
Задачи исследования:
Выяснить особенности распространенности и течения фурункула челюстно-лицевой области у жителей Забайкальского края.
Оценить микробный пейзаж в очаге воспаления и на здоровых участках кожи у пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области.
Исследовать уровень половых стероидов крови, показателей иммунной системы у пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области, определить характер их взаимосвязи и влияния на течение заболевания.
Определить показания и эффективность применения иммуномодулятора Деринат в комплексном лечении пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области.
Научная новизна
Впервые установлено, что важным механизмом развития фурункула челюстно-лицевой области у лиц пубертатного и раннего репродуктивного периодов являются уровни свободного тестостерона, секс-стероидсвязывающего глобулина и эстрадиола.
Новыми являются данные о том, что у больных с фурункулом челюстно-лицевой области между уровнями свободного тестостерона, CD3+-, CD4+-, CD8+-лимфоцитов, а также IgG и IgM существует сильная отрицательная связь.
Доказано, что нарушение микробиоценоза кожи у больных с фурункулом челюстно-лицевой области является важным фактором возникновения заболевания. Уменьшение количества Staph, epidermidis, Staph, saprophytics, грибов рода Candida и появление Staph, aureus, Е. colt увеличивают риск развития данной патологии.
Впервые у практически здоровых жителей г. Читы определена микрофлора кожи лица и выявлены ее особенности по сравнению с другими регионами.
Доказана клиническая эффективность иммуномодулирующего препарата Деринат в комплексном лечении пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области.
Теоретическая и практическая значимость
Выявлены механизмы возникновения фурункула челюстно-лицевой области у жителей Забайкальского края в виде нарушений гормонального статуса, системы иммунитета и микробиоценоза кожи лица.
Предложен патогенетически обоснованный принцип лечения пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области иммуномодулирующим препаратом Деринат.
Основные положения, выносимые на защиту:
Повышение уровня свободного тестостерона способствует снижению содержания CD3+-, CD4+-, СБ8+-лимфоцитов, IgG, нарушению микробиоценоза кожи лица и является фактором, вызывающим развитие фурункула челюстно-лицевой области.
Нарушение микробиоценоза кожи челюстно-лицевой области при фурункуле сопровождается появлением патогенных штаммов (Staph, aureus и Е. coli) на фоне снижения количества сапрофитных и условно-патогенных микроорганизмов (Staph, epidermidis, Staph, saprophytics, Str. haemolyticus-a, y, грибы рода Candida).
Включение в патогенетическую терапию иммуномодулирующего препарата Деринат нормализует содержание CD3+-, CD4+-, СБ8+-лимфоцитов, а также IgG и IgM при внутримышечном введении и сокращает сроки очищения раны и ее эпителизации при местном использовании.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: V региональной научно-практической конференции молодых ученых «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2006), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2007), 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2007), XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2008), XIII международном конгрессе по реабилитации в медицине и имму-нореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2008), краевой конференции врачей-стоматологов (Чита,
2009), совместном заседании кафедр стоматологии ФПК и ППС, ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста, микробиологии с курсом иммунологии и вирусологии, биохимии, отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ ДККБ и хирургического отделения Краевой стоматологической клиники № 1 (Чита, 2009).
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения челюстно-лицевой хирургии и поликлинического отделения стоматологической клиники ЧГМА.
Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургической стоматологии при проведении практических занятий у студентов стоматологического факультета ЧГМА и кафедры ФПК и ППС.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки России.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала, методов исследования и лечения, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 162 источника, из которых 134 на русском и 28 на иностранных языках.
Общая характеристика клинических наблюдений
С целью выяснения особенностей возникновения и развития фурункула челюстно-лицевой области и его распространенности среди жителей Забайкальского края нами проведен ретроспективный анализ 1942 историй болезни пациентов с данным заболеванием, находившихся на лечении в стоматологической клинике Читинской государственной медицинской академии и Краевой клинической больнице г. Читы с 2000 по 2007 г.
Под нашим наблюдением в поликлиническом отделении и стационаре челюстно-лицевой хирургии стоматологической клиники ГОУ ВПО ЧГМА в период 2005-2008 гг. находилось 158 пациентов с одиночным фурункулом и хроническим рецидивирующим фурункулезом челюстно-лицевой области в возрасте от 14 до 65 лет. Всего в исследование включено ПО человек.
У пациентов наряду с общеклиническими и лабораторными исследованиями изучалось состояние системы иммунитета, состав микрофлоры из гнойного
очага и со здоровых участков кожи с определением ее чувствительности к антибиотикам, уровень половых стероидов крови.
Больные методом простой рандомизации были разделены на группы:
1-я группа клинического сравнения (45 больных с одиночным фурункулом и ХРФ ЧЛО без нарушений иммунного статуса, получавших традиционное лечение);
2-я группа клинического сравнения (25 больных с одиночным фурункулом и ХРФ ЧЛО на фоне иммунодепрессии, получавших традиционное лечение);
1-я основная клиническая группа (20 больных с одиночным фурункулом и ХРФ ЧЛО без нарушений иммунного статуса, получавших в комплексе лечения повязки с 0,25%-м раствором иммуномодулятора Деринат в качестве местного воздействия на рану);
2-я основная клиническая группа (20 больных с одиночным фурункулом и ХРФ ЧЛО на фоне иммунодепрессии, получавших в комплексе лечения 1,5%-й раствор иммуномодулятора Деринат внутримышечно).
Группу клинического контроля составили 50 практически здоровых лиц в возрасте 18-57 лет (20 мужчин и 30 женщин).
Исследования у всех пациентов и здоровых лиц выполнены с их информированного согласия и соответствовали этическим принципам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (World Association Declaration of Helsinki, 1964,2000 ред.).
Все обследованные лица были разделены на пять возрастных групп, соответствующих периодам функционирования половой системы (ВОЗ): пубертатный период (14-18 лет); ранний репродуктивный период (19-35 лет); поздний репродуктивный период (36-45 лет); период предменопаузы (46-55 лет); период менопаузы (56 лет и старше) (табл. 1).
Таблица 1 Распределение пациентов по полу и возрасту
Наибольшую группу составили пациенты с одиночным фурункулом (69,1 %), которым преимущественно страдают мужчины, хронический ре-
цидивирующий фурункулез диагностирован значительно реже (30,9 %) и в основном у женщин.
Преобладали пациенты в возрасте 14-18 и 19-35 лет (30,0 и 54,5 % соответственно). При этом в первой возрастной группе фурункул чаще развивался у женщин (35,2 %), во второй - у мужчин (60,7 %). С увеличением возраста частота встречаемости данной патологии значительно снижалась.
В период полового созревания (14—18 лет) превалирует жирный тип кожи лица (66,7 %). У пациентов в возрасте 19-35 лет в 48,3 % случаев кожа была нормальной, в 51,7 % - жирной. В старших возрастных группах в абсолютном большинстве случаев кожа была нормальной.
В 20 % случаев воспалительный очаг располагался в щечной области, несколько реже в области подбородка и носа (16 и 13 % соответственно), в области верхней губы диагностирован в 11 % случаев, в лобной и височной областях - в 8 %, в области неподвижной части верхнего века - в 7 %. На оставшиеся области пришлось от 2 до 5 %.
В анамнезе 15 % пациентов отметили перенесенный ранее хронический фурункулез. У 9 % среди сопутствующей патологии выявлены аллергические реакции на лекарственные препараты и цветочную пыльцу. Заболевания желудочно-кишечного тракта установлены в 4 % случаев (хронический гастрит-3 %, панкреатит-1 %), на хронический пиелонефрит и гипертоническую болезнь пришлось по 2 %. У одного пациента в анамнезе выявлена экзема (0,9 %).
Из всех пациентов 22 % обратились за медицинской помощью в первые двое суток от начала заболевания, 40 % - на третьи, 25 % - на четвертые, 6 % - на пятые, 5 % - на шестые, 2 % - на седьмые сутки.
Среди обратившихся за медицинской помощью в стоматологическую клинику ЧГМА 11 % составили больные с фурункулом в стадии инфильтрации, 86 % - в стадии нагноения и некроза, 3 % - в стадии обратного развития (заживления).
Методы обследования
Клинические методы включали в себя сбор жалоб, анамнеза заболевания, жизни, общее и местное обследование. Результаты вносили в разработанную нами карту-анкету. Кроме того, проведен письменный опрос пациентов по разработанной нами анкете.
Всем пациентам выполняли стандартный клинико-лабораторный минимум обследования в соответствии с нормативами Министерства здравоохранения РФ (1993). При обращении в клинику и по окончании лечения проведены следующие исследования: общий анализ крови (гемограмма), определение уровня содержания глюкозы крови, общий анализ мочи. В качестве дополнительных методов диагностики, позволяющих установить тяжесть течения заболевания и скрытую общую патологию, проводили исследование уровня показателей специфического и неспецифического иммунитета, бактериоло-
гический анализ, в том числе на определение видоспецифичности микроорганизмов из очага поражения и их чувствительности к антибиотикам, также определяли уровень половых стероидов в сыворотке крови.
Бактериологические методы. Материал для бактериологического исследования с поверхности кожи и из раны забирали стерильным ватным тампоном. Все наблюдения проведены в бактериологической лаборатории кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ЧГМА (зав. кафедрой - д. м. н., доцент Т.Д. Примак). Идентификация выделенных чистых культур бактерий проведена общепринятыми методами по морфологическим, тинкториальным и биохимическим свойствам (Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 г.).
Чувствительность микроорганизмов к наиболее часто применяемым в стоматологической практике антибиотикам (цефотаксим, цефалотин, эритромицин, канамицин, тетрациклин, оксациллин, линкомицин) определяли методом «индикаторных» дисков и серийных разведений на плотных питательных средах (Приказ МЗ СССР № 250 от 13.03.1975 г.).
Дрожжеподобные грибы рода Candida выделяли на среде Сабуро с добавлением хлорамфеникола (400 мг/л).
Иммунологические методы. У всех наблюдаемых пациентов проводили изучение клеточного и гуморального иммунитета. Лабораторная часть иммунологических исследований выполнена в лаборатории клинической иммунологии МУЗ «Городская клиническая больница № 1 г. Читы».
Оценку системного иммунитета проводили путем определения общего числа лейкоцитов, абсолютного и относительного числа лимфоцитов. Количество этих клеток определяли в гемограмме. Уровень CD3+-лимфоцитов и их субпопуляций (CD4+- и СВ8+-клеток) определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител и антимышиных иммуноглобулинов, меченных флуоресцеинизотиоцианатом (ФИТЦ). Учет результатов осуществляли на люминесцентном микроскопе: определяли процент клеток, присоединивших моноклональные антитела (число «светящихся клеток»). В качестве иммерсионного средства использовали 50%-й глицерин, приготовленный на фосфатном буфере. Подсчитывали не менее 200 клеток в одном препарате.
Уровень иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке периферической крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле (Mancini G., 1965).
Определение половых стероидов в сыворотке крови. С помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови определяли циркулирующие стероиды (прогестерон, общий тестостерон, эстрадиол) и секс-стероидсвязывающий глобулин (СССГ). Определение уровня стероидов у пациенток проводили строго во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла (на 21-24 день).
Для исследования концентрации половых гормонов (прогестерон, эстрадиол, тестостерон) и секс-стероидсвязывающего глобулина использовали наборы
реагентов: «СтероидИФА-прогестерон-01», «СтероидИФА-тестостерон-01», «ИФА-ССГ» ЗАО «Алкор Био» (г. Санкт-Петербург) и «ИФА-эстрадиол» ЗАО «БиоХимМак» (г. Москва). Измерение уровня стероидов сыворотки крови проводили методом твердофазного ИФА с помощью моноклональных антител и стероид-пероксидаз в 0,5%-м бычьем сывороточном альбумине.
Определение уровня глюкозы крови. Уровень глюкозы определяли в капиллярной крови в утренние часы натощак при помощи аппарата «Accu-Chek Softclix» фирмы Рош-Диагностика ГмбХ (ФРГ). Норма у взрослых - 3,33-5,55 ммоль/л.
Комплексное лечение больных с фурункулом и хроническим рецидивирующим фурункулезом челюстно-лицевой области
Всем пациентам проводили традиционное комплексное лечение: вскрытие гнойного очага, общее и местное медикаментозное лечение, при необходимости назначали физиотерапевтические мероприятия.
Консервативное лечение. Общее медикаментозное воздействие на организм больного было традиционным: антибактериальная, противовоспалительная и гипосенсибилизирующая терапия. При диагностировании у пациентов иммунной недостаточности в курс традиционного лечения включали иммуно-модулирующую терапию - 1,5% Sol. Derinati 5,0 внутримышечно, через день. На курс 10 инъекций.
Местное лечение. В зависимости от стадии течения воспалительного процесса больным назначали различные лечебные манипуляции. В стадию инфильтрации проводили блокады инфильтрата по Вишневскому с трех точек 0,5% Sol. Novocaini 10,0 с антибиотиком, накладывали повязки с йоддимексидом. В стадию нагноения и некроза основным методом лечения было вскрытие гнойного очага. До полного прекращения гноетечения из раны и ее заживления вторичным натяжением накладывали повязки с мазью «Левомеколь», «Банеоцин». Для ускорения отторжения гнойно-некротического стержня и процесса эпителизации в ряде случаев на рану накладывали повязки с 0,25% Sol. Derinati (для наружного применения).
Иммуномодулятор Деринат (Derinat) представляет собой субстанцию низкополимерного нативного дезоксирибонуклеата натрия (ДНК-Na), полученного из молок осетровых и лососевых рыб, разведенного в водном растворе 0,1 %-го натрия хлорида. Производитель - ЗАО ФП «Техномедсервис».
Статистическая обработка полученных данных
На основании карт обследования больных составляли электронные таблицы Microsoft Excel, с помощью которых проводили дальнейшую обработку полученного материала. Статистическую обработку осуществляли с использованием компьютерных программ Microsoft Excel, Statistica 6.0. Soft Inc. (USA) и Biostat. Применяли ґ-критерий Стьюдента, коэффициент корреляции, дисперсионный анализ (Боровиков В., 2003; Зайцев В.Н. и др., 2006; Яхонтов Д.А., 2006; Герасимов А.Н., 2007; Котов Ю.Б., 2007; Крыштановский А.О., 2007). 10
Анатомо-физиологические особенности кожи челюстно-лицевой области
Ряд авторов указывают на половые различия в строении кожи и ее придатков. Толщина кожного покрова у женщин меньше, чем у мужчин. По количеству волос и сальных желез на квадратный сантиметр мужчины значительно опережают женщин. Это относится прежде всего к коже подбородка и верхней губы, где у мужчин сальные железы крупнее и связаны с волосяными фолликулами [67, 86, 120, 129, 130].
Сальные железы мальчиков и мужчин вырабатывают большее количество жира, чем сальные железы девочек и молодых женщин. Содержание свободных ненасыщенных жирных кислот в себуме мужчин выше, а жирных мононенасыщенных кислот и стеаринов меньше, чем у женщин [32, 67, 130, 156].
Подкожно-жировая клетчатка на лице выражена неравномерно и на отдельных участках очень слабо. Вены подкожно-жирового слоя проходят очень близко к поверхности кожи и тесно соприкасаются с мимической мускулатурой. Фиброзные перегородки в клетчатке лица расположены далеко друг от друга, поверхностная фасция тонкая. Таким образом, функция подкожно-жировой клетчатки в смысле амортизации и защиты нижележащих слоев кожи почти не имеет смысла [68, 128, 130].
Кожа человека имеет кислую реакцию (рН 4,0-4,9) и обусловлена секрецией потовых и сальных желез. Наиболее многочисленны они на коже головы, лба, верхней губы и подбородка [67, 119, 130, 149]. С секретом кожных желез на поверхность кожи выделяется лизоцим (муромидаза), разрушающий бактериальную стенку и обладающий в связи с этим бактерицидным действием. По химическому составу кожное сало представляет собой смесь липидов. В основном в его состав входят свободные и связанные жирные кислоты (мирами-стиновая, пальмитиновая, насыщенная стеариновая и ненасыщенная олеиновая, линоленовая), в небольшом количестве обнаруживаются углеводороды, многоатомные спирты, глицерин, холестерол, эфиры воска, сквалеы, фосфоли-пиды, каротин и метаболиты стероидных гормонов.
По данным Т.И. Кабаевой и Г.А. Осипова [52], снижение количества ли-ноленовой кислоты приводит к повышению рН кожного сала и изменению проницаемости эпителия фолликулов. В итоге значительно нарушается барьерная функция эпителия, создаются условия для роста микроорганизмов на поверхности кожи и внутри фолликулов.
Кроме того, кожное сало с низким содержанием линолеата оказывает влияние не только на эпидермис, но и на фолликулярный эпителий, увеличивая его проницаемость. Этот фактор способствует росту популяции бактерий при увеличенной секреции кожного сала [33, 42, 80].
В волосяном фолликуле липолитические энзимы стафилококка действуют более активно, вызывая интенсивный метаболизм жиров. Оказывая действие своей гиалуронидазой, они способствуют проникновению микроорганизмов вглубь [83, 136, 141, 145].
Наряду с этим повышенная проницаемость фолликулярного эпителия позволяет проникать в просвет фолликула хемотаксическим субстанциям и вызывать развитие воспаления. Это обусловлено высокой миграционной способностью иммунокомпетентных клеток, которые обеспечивают устойчивую связь кожи с центральными органами иммуногенеза. Таким образом, роль кожи в инициации иммунного ответа является несомненной [52].
Кроме того, бактериальному фактору на коже человека противостоит не-инкапсулированная лимфоидная ткань, ассоциированная с кожей и слизистыми оболочками (SALT — skin associated lymphoid tissue), в пределах которой реализуются как общие для иммунной системы, так и собственные уникальные механизмы. При повреждении эпидермиса происходит активация кератиноци-тов, в результате чего они приобретают функции иммуноцитов и начинают сами продуцировать цитокины и выполнять функции антигенпрезентирующих клеток, тем самым способствуя привлечению иммунокомпетентных клеток. Клетки эпидермиса влияют на пролиферацию и дифференцировку незрелых предшественников Т-лимфоцитов [58].
Методом иммунофенотипирования установлено, что около 90 % лимфоцитов кожи составляют Т-лимфоциты, которые располагаются преимущественно в верхних слоях дермы и в небольшом количестве в эпидермисе. В-лимфоциты составляют около 10% и встречаются преимущественно в глубоких отделах дермы. Таким образом, кожа является высокоорганизованным органом периферической иммунной системы и активно участвует в генерации иммунных ответов [58].
В.Г. Арзуманян и соавт. [92] приводят данные об обсемененности кожи здоровых людей и лиц с различными кожными заболеваниями. Выявлено, что в подавляющем большинстве случаев при различных заболеваниях кожи высевается Staph, aureus (от 27,9 до 89 % случаев), значительно реже обнаруживаются Str. haemolyticus и Staph, epidermidis.
В группе здоровых людей в 92 % случаев авторами был обнаружен Staph. epidermidis, в 3 % — Str. haemolyticus, в 2 % — Staph, aureus и около 3 % пришлось на прочие микроорганизмы. Дрожжевые микроорганизмы (рода Candida и Cryptococcus) высеяны в 4,7 % случаев. Обсемененность видами Staph. saprophyticus, Staph, epidermidis и Staph, hominis в норме составила 0-1000 КОЕ/дм , а для Staph, aureus и Str. haemolyticus - 0-200 КОЕ/дм" [92].
Таким образом, микрофлора здорового человека представлена непатогенными и условно-патогенными микроорганизмами, встречаются и патогенные штаммы. По данным Ю.Н. Кошевенко [67], на коже здорового человека сапро 17 фиты составляют 49,5 %, условно-патогенные микроорганизмы - 41,8 % и патогенные — 8,7 %. Нормальная микрофлора кожи человека играет определенную роль в антимикробной защите. Так, Staph, epidermidis выделяет токсины, обладающие антибиотикоподобным действием в отношении патогенной микрофлоры, а также кислоты, которые вносят свой вклад в создание так называемой кислотной мантии Маркионини, имеющей рН 5,5-4,2 и губительно действующей на бактериальные клетки. Дифтероиды и липофильные непатогенные стафилококки, присутствующие на поверхности кожи, в результате своей энзимной деятельности выделяют ненасыщенные жирные кислоты, которые угнетают (3-гемолитические стрептококки и отчасти Staph, aureus. Кроме того, Staph, aureus угнетается и Staph, albus [83, 131, 137, 140, 153, 157, 162].
Возбудителями фурункулов и карбункулов в подавляющем большинстве случаев (95,4 %) являются патогенные стафилококки в виде монокультуры {Staph, aureus — 90,6 %, Staph, albus — 9,4 %) и в 4,6 % — в ассоциации с другими микроорганизмами [12, 20, 21, 63, 69, 90, 93]. По данным И.Д. Барановой [7], при бактериологическом исследовании материала из гнойно-некротических очагов при фурункулах во всех случаях в монокультуре были выделены микроорганизмы рода Staphylococcus (81,8 % -Staph, aureus, 18,2 % — коагулазоотрицательные стафилококки, среди которых преобладали штаммы Staph, epidermidis). Кроме того, считавшийся до недавнего времени апатоген-ным, Staph, epidermidis приобрел способность вызывать различные заболевания кожи. Часто в очаге воспаления присутствует и анаэробная микрофлора, которая если и не вызывает заболевания, то по крайней мере влияет на его течение.
При дисбактериозе нарушается нормальное функционирование микрофлоры. В этом случае полиненасыщенные жирные кислоты (линолевая, лино-леновая) могут трансформироваться в насыщенные, что становится причиной или сопутствующим фактором дисбаланса липидного обмена кожи либо организма в целом [19, 28, 76, 94].
Оценка уровня половых стероидов у пациентов с фурункулом и хроническим рецидивирующим фурункулезом челюстно-лицевой области
По нашим данным, соответствующим общепринятым, в пубертатном периоде отмечается повышение уровня эстрогенов и андрогенов. К 19-35 годам эти показатели стабилизируются. Постепенно к пятой декаде жизни уровень общего и свободного тестостерона снижается. В то же время у больных с различными инфекционными заболеваниями кожи в возрасте 18-25 лет имеются признаки абсолютной или относительной гиперандрогенемии, приводящей к развитию фолликулярного гиперкератоза [107].
Для изучения особенностей обмена половых стероидных гормонов при фурункуле и хроническом рецидивирующем фурункулезе ЧЛО был проведен иммуноферментный анализ с целью определения уровня прогестерона, эстра-диола, общего тестостерона и СССГ в сыворотке крови 110 пациентов с данной воспалительной патологией.
Больные находились на лечении в стоматологической клинике ЧГМА. Среди них 49,1 % составляли женщины и 50,9 % - мужчины. В 69,1 % случаев диагностирован одиночный фурункул, в 30,9% - ХРФ. Среди пациентов с одиночным фурункулом мужчины составили 38,2 % (42 человека), женщины — 30,9 % (34 человека). В группе больных, страдающих ХРФ, женщин было 58,8 % (20 человек), мужчин - 41,2 % (14 человек).
У лиц женского пола с одиночным фурункулом ЧЛО получены следующие результаты.
В первой возрастной группе общий тестостерон был ниже контроля (3,17 ± 0,31 нмоль/л; Р 0,05). Уровень его свободной фракции почти в 1,5 раза превышал контроль (0,084 ± 0,007 нмоль/л; Р 0,05). Во второй возрастной группе общий тестостерон соответствовал контролю (3,31 ± 0,33 нмоль/л), свободного тестостерона было в 1,6 раза больше (0,1 ± 0,02 нмоль/л; Р 0,001) (табл. 11).
Уровень эстрадиола в обеих возрастных группах в 2 раза ниже контроля (671,2 ± 12,48 пмоль/л; Р 0,01 и 655,8 ± 5,78 пмоль/л; Р 0,001 соответственно) (табл. 11).
Количество СССГ в первой возрастной группе было на 27,5 % ниже контроля (27,38 ± 3,15 нмоль/л; Р 0,05). Во второй возрастной группе этот показатель был ниже контроля на 41,9 % (26,09 ± 3,27 нмоль/л; Р 0,02) (табл. 11).
У лиц женского пола с ХРФ ЧЛО получены следующие результаты.
В первой возрастной группе количество общего тестостерона было в 1,3 раза (5,16 ± 1,18 нмоль/л; Р 0,05), а его свободной фракции - в 2 раза (0,13 ± 0,006 нмоль/л) выше контроля.
Во второй возрастной группе уровень общего тестостерона составил 4,73 ± 0,31 нмоль/л (в 1,4 раза выше контроля; Р 0,01), свободного тестостерона- 0,2 ± 0,03 нмоль/л (в 3 раза выше контроля; Р 0,01).
Уровень эстрадиола более чем в 2 раза был ниже контроля: 583,8 ± 10,4 пмоль/л в первой возрастной группе (Р 0,001) и 602,7 ±151,2 пмоль/л - во второй (Р 0,001).
В обеих возрастных группах отмечено незначительное повышение концентрации СССГ.
Повышение уровня свободного тестостерона в сыворотке крови на фоне снижения концентрации эстрадиола и СССГ может свидетельствовать о развитии состояния относительной гиперандрогенемии. При проведении корреляционного анализа в первых двух возрастных группах нами установлена отрицательная сильная (рис. 12) и средней силы (рис. 13) связь между уровнем свободного тестостерона и СССГ.
У лиц мужского пола с одиночным фурункулом ЧЛО получены следующие результаты.
В первой возрастной группе уровень общего тестостерона в 1,5 раза превышал контроль (21,47 ±2,79 нмоль/л; Р 0,001), а его свободной фракции -почти в 10 раз (1,23 ± 0,17 нмоль/л; Р 0,001).
Во второй возрастной группе общий тестостерон соответствовал показателям контроля (25,64 ± 2,01 нмоль/л), концентрация свободного тестостерона в 5 раз превышала контроль (1, 19 ±0,12 и 0,24 ± 0, 02 нмоль/л; Р 0,05). Уровень СССГ в первой возрастной группе на 50,7 % (18,6 ± 2,8 нмоль/л; Р 0,001), а во второй - на 12,1 % (44,9 ± 6,77 нмоль/л) превышал контроль.
У лиц мужского пола с ХРФ ЧЛО получены следующие результаты.
В первой возрастной группе данная нозологическая форма не отмечена. Во второй возрастной группе общий тестостерон был в 1,3 раза (30,3 ± 4,94 нмоль/л; Р 0,05), а его свободная фракция — в 5 раз (1,13 ± 0,25 нмоль/л; Р 0,01) выше контроля (табл. 12).
Уровень СССГ в 1,2 раза превышал контрольное значение (55,1 ±3,31 нмоль/л; Р 0,02).
Статистическая обработка полученных результатов в третьей-пятой возрастных группах не проводилась в связи с малым количеством больных.
Таким образом, результаты изучения показателей обмена половых стероидов у пациентов, страдающих одиночным фурункулом и ХРФ, показали, что в пубертатный и ранний репродуктивный периоды, когда чаще появляются фурункул и ХРФ ЧЛО, имеет место состояние скрытой гиперандрогенемии. Оно носит относительный характер и заключается в повышении количества свободного тестостерона в сыворотке крови на фоне недостаточной выработки СССГ. С возрастом уровень общего и свободного тестостерона снижается, за счет чего заметно изменяется частота развития воспалительного процесса. Приведенные данные позволили нам рассматривать состояние скрытой гиперандрогенемии как один из факторов, предрасполагающих к развитию фурункула ЧЛО.
Все пациенты, у которых выявлены нарушения гормонального статуса, были проконсультированы в отделении эндокринологии Краевой клинической больницы г. Читы. При необходимости лицам женского пола проводилась коррекция имеющихся нарушений. В качестве средства, снижающего уровень андрогенов, назначался комбинированный препарат «Диане-35». Мужчинам коррекция не проводилась.
«Диане-35» - комбинированный препарат, содержащий эстроген (этини-лэстрадиол) и антиандроген (ципротерона ацетат) и обладающий гестагенны-ми свойствами. Ципротерона ацетат блокирует рецепторы андрогенов и уменьшает явления андрогенизации у женщин (снижает выработку кожного сала, рост волос по мужскому типу, выпадение волос на голове). На фоне лечения препаратом нивелируются проявления угревой сыпи, предупреждается появление новых угрей. Наряду с антиандрогенными свойствами ципротерона ацетат обладает гестагенной активностью, что обусловливает торможение овуляции и, соответственно, контрацептивный эффект.
Взаимосвязь иммунной и эндокринной систем организма и ее влияние на частоту развития одиночного фурункула и хронического рецидивирующего фурункулеза челюстно-лицевой области
Работами многих отечественных и зарубежных авторов доказана взаимосвязь функционирования эндокринной системы с состоянием иммунитета [46, 103]. Подобного рода взаимосвязи присущи как физиологическим, так и патологическим процессам в организме.
Так, известно, что глюкокортикостероиды, андрогены и прогестерон подавляют иммунные реакции, а эстрогены, гормон роста, тироксин и инсулин обладают стимулирующим эффектом [107].
Дисбаланс регуляторных взаимосвязей между отдельными компонентами системы иммунитета является одной из важнейших причин возникновения длительной недостаточности в ее функционировании [73].
Исследование уровня половых стероидов у пациентов разных возрастных групп, проведенное нами, свидетельствует о том, что в пубертатный и ранний репродуктивный периоды нарушается баланс в системе «андрогены — эстрогены» в сторону первых. При этом повышается уровень как общего тестостерона, так и его свободной фракции. В этой связи нами проведено изучение корреляционной связи уровня свободного тестостерона в сыворотке крови пациентов, страдающих одиночным фурункулом и хроническим рецидивирующим фурункулезом ЧЛО, с состоянием иммунной системы.
При исследовании показателей иммунитета и фракций общего и свободного тестостерона в группе клинического контроля и у пациентов 1-й группы (без ИДС) корреляция между ними не обнаружена, тогда как во 2-й группе (с ИДС) она выявлена.
У женщин 2-й группы в возрасте 14-18 лет существует отрицательная слабая связь между свободным тестостероном и уровнями СБ4+-лимфоцитов (г = -0,1142; Р = 0,05), IgG (г = -0,5227; Р = 0,01), IgM (г = -0,1133; Р = 0,05).
У женщин этой же группы в возрасте 19-35 лет отмечена отрицательная очень сильная связь между уровнями свободного тестостерона и CD3+-лимфоцитов (г = -0,9181; Р = 0,001). Между свободным тестостероном и CD4+ выявлена отрицательная связь средней силы (г = -0,6084; Р = 0,06), между свободным тестостероном и CD8+ - отрицательная сильная связь (г = -0,7448; Р = 0,01) (рис.27). У женщин старше 36 лет корреляционная связь между этими показателями отсутствовала, что может быть объяснено стабилизацией гормонального фона и его постепенной регрессией.
У мужчин 2-й группы в возрасте 14-18 лет выявлена корреляционная связь между свободным тестостероном и показателями системы иммунитета (рис. 28).
Из представленных данных видно, что отрицательная сильная связь существует между свободным тестостероном и уровнями CD3 -лимфоцитов (г = -0,8130; / = 0,02), CD4+ (г = -0,8124; Р = 0,02) и CD84 (г = -0,7492; Р = 0,05).
У мужчин этой же группы в возрасте 19-35 лет также выявлена отрицательная связь. При этом между свободным тестостероном и содержанием IgM и IgG она была средней силы (г = -0,6029; Р = 0,05 и г = -0,4863; Р - 0,01 соот 80 ветственно), а между свободным тестостероном и CD4 — очень слабой (г = -0,2029; Р = 0,05) (рис. 29). У пациентов более старшего возраста данная корреляционная зависимость не определялась.
По полученным данным, при развитии одиночного фурункула и хронического рецидивирующего фурункулеза изменения в показателях иммунной системы определялись лишь у 40,9 % пациентов. По нашему предположению, у оставшейся части больных существовали отклонения в функционировании местных неспецифических факторов защиты кожных покровов, таких как состав кожного сала, его количественные и качественные значения, ороговение, свойства эпителиальных клеток.
Отмечена отрицательная корреляционная связь между показателями иммунной защиты и уровнем свободного тестостерона. Избыток последнего воздействует на клетки-мишени кожи и ее придатков, вызывая усиление себосек-реции и изменение состава кожного сала. Это влечет за собой нарушение барьерных свойств кожи и ее микробного пейзажа.
У пациентов, страдающих ОФ и ХРФ, но без признаков иммунодепрессии, не выявлена зависимость между уровнем андрогенов и состоянием иммунной системы, тогда как у больных с признаками иммунодепрессии эта связь была отрицательной сильной или средней силы. У пациентов данной группы старше 36 лет корреляционная связь отсутствовала.
Результаты местного применения иммуномодулятора Деринат в комплексном лечении пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области
Под нашим наблюдением находилось 65 пациентов с одиночным фурункулом и ХРФ, протекающими без признаков иммунодепрессии, из них с одиночным фурункулом - 67,7 %, с ХРФ - 32,3 %. Мужчины составили 61,5 % (40 человек), женщины - 38,5 % (25 человек); в возрасте 14-18 лет - 35,4 %, 19—35 лет - 50,7 %, 36-65 лет - 13,8 %.
Согласно цели и задачам исследования все пациенты были разделены на две группы.
Группу клинического наблюдения составили 20 больных, у которых в качестве местного лечения использовались повязки с 0,25%-м раствором иммуномодулятора Деринат.
Группу клинического сравнения составили 25 больных, которым проводилось традиционное лечение.
Иммунологическое исследование у пациентов обеих групп по сравнению с контролем выявило умеренный лейкоцитоз (5,38 ±0,52 и 5,3 ± 0,53 х109/л соответственно). Уровень CD3+-, С08+-лимфоцитов и IgG в обеих группах соответствовал контролю (65,9 ± 8,1 и 67,9 ± 5,3 %; 36,1 ± 2,95 и 34,8 ± 1,75 %; 40,3 ± 3,48 и 39,8 ± 2,21 %), CD4+ у пациентов первой группы был повышен на 5,4 % (35,3 ± 5,99 %), во второй - на 15,2 % (38,6 ± 9,8 %; Р 0,01). Уровень IgA превышал контроль в первой группе на 16,7 % (26,5 ± 4,37 %), во второй 99 на 11 % (24,5 ± 4,1 %), IgM был ниже в первой группе на 6 % (32,9 ± 4,1 %), во второй - на 4 % (33,6 ± 3,93 %).
В качестве примера лечения фурункула ЧЛО традиционным способом приводим следующий клинический случай.
Больной В., 21 года (история болезни № 465), поступил в отделение че-люстно-лицевой хирургии стоматологической клиники ЧГМА 15.09.2006 г. с жалобами на боли и отек мягких тканей нижней губы, ухудшение самочувствия, повышение температуры тела до 37,5 С.
Со слов больного, 12.09.2006 г. на коже нижней губы слева появился гнойничок, который он самостоятельно травмировал, на следующий день появились отек и боли в области нижней губы, которые постепенно усиливались. 15.09.2006 г. обратился в медпункт по месту учебы, направлен в стоматологическую клинику ЧГМА с диагнозом: фурункул нижней губы слева. В этот же день осмотрен в поликлиническом отделении стоматологической клиники ЧГМА, госпитализирован с диагнозом: фурункул нижней губы слева в стадии нагноения и некроза.
Общее состояние при поступлении удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 37,8 С. Кожа лица жирная, без видимых патологических высыпаний.
При местном обследовании отмечается выраженный отек мягких тканей нижней губы и подбородка слева, за счет чего губа несколько вывернута наружу. Кожа над отеком в цвете не изменена. В области нижней губы слева, ближе к красной кайме, определяется плотный резко болезненный инфильтрат размером 3,0 х 2,0 см, кожа над инфильтратом гиперемирована. В центре определяется сформированный гнойно-некротический стержень. Выставлен диагноз: фурункул нижней губы слева в стадии нагноения и некроза.
В день поступления больному проведено вскрытие фурункула, назначена стандартная антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикацион-ная терапия.
В гемограмме больного при поступлении обращал на себя внимание выраженный лейкоцитоз (12,3 х10 /л), относительное количество лимфоцитов составило 31 %, СОЭ - 7 мм/ч. ЛИИ = 2,13 %.
В качестве местного лечения в первые двое суток использовали повязки с 10%-м раствором NaCl, в последующие дни до полного очищения раны — повязки с мазью «Левомеколь».
Посев гнойного отделяемого на микрофлору выявил Staph, aureus, чувствительный к цефалотину, цертазидиму, цефотаксиму, канамицину, эритромицину, устойчивый к линком и цину и тетрациклину.
Уровень прогестерона составил 2,86 нмоль/л, общего тестостерона — 17,9 нмоль/л, свободной фракции — 0,45 нмоль/л, СССГ — 31,85 нмоль/л.
Количество СБЗ+-клеток составило 57 %, CD4+ - 35 %, CD8+ - 34 %; ИРИ = 1,0; IgG - 43 %, IgA - 27 %, IgM - 30 %.
Уровень глюкозы крови, исследованной натощак, составил 4,0 ммоль/л.
На 2 сутки после вскрытия фурункула общее состояние больного улучшилось, к 3 суткам отек мягких тканей уменьшился, инфильтрат стал мягче, слабоболезненным при пальпации. Гноетечение из раны прекратилось к 6 суткам, к 8 суткам рана эпителизировалась. На 10 сутки больной выписан с выздоровлением.
Спустя месяц больной жалоб не предъявлял. Общее состояние удовлетворительное. При повторном иммунологическом исследовании количество лейкоцитов составило 6,0x10%, CD3 - 66%, CD4+ - 36%, CD8+ - 38%; ИРИ = 0,9; IgG - 40 %, IgA - 29 %, Ig М - 31 %.
Несмотря на то, что иммунологические показатели соответствовали норме, количество свободного тестостерона в 2 раза превышало ее значение. Кроме того, обращало на себя внимание длительное гноетечение из раны и срок нетрудоспособности. В связи с этим нам представилось интересным изучить особенности течения раневого процесса при применении в качестве местного лечения повязок с 0,25%-м раствором иммуномодулятора Деринат.
При местном ведении гнойной раны использовался 0,25%-й раствор им-муномодулятора Деринат для наружного применения, который наносился на повязку 1 раз в день. Местное лечение дополнялось проведением курса антибактериальной и десенсибилизирующей терапии.
При местном применении 0,25%-го раствора иммуномодулятора Дерина-та нами отмечено сокращение сроков гноетечения из раны и ускорение процесса ее эпителезации (табл. 23).
