![Проблемы и перспективы совершенствования гигиены судебно-медицинской деятельности [Электронный ресурс]](/i/b/3280/185692.png "Проблемы и перспективы совершенствования гигиены судебно-медицинской деятельности [Электронный ресурс]")
![Проблемы и перспективы совершенствования гигиены судебно-медицинской деятельности [Электронный ресурс]](/i/d/3926/185692/450/1.png "Проблемы и перспективы совершенствования гигиены судебно-медицинской деятельности [Электронный ресурс]")
![Проблемы и перспективы совершенствования гигиены судебно-медицинской деятельности [Электронный ресурс]](/i/d/3926/185692/450/2.png "Проблемы и перспективы совершенствования гигиены судебно-медицинской деятельности [Электронный ресурс]")
![Проблемы и перспективы совершенствования гигиены судебно-медицинской деятельности [Электронный ресурс]](/i/d/3926/185692/450/3.png "Проблемы и перспективы совершенствования гигиены судебно-медицинской деятельности [Электронный ресурс]")
![Проблемы и перспективы совершенствования гигиены судебно-медицинской деятельности [Электронный ресурс]](/i/d/3926/185692/450/4.png "Проблемы и перспективы совершенствования гигиены судебно-медицинской деятельности [Электронный ресурс]")
![Проблемы и перспективы совершенствования гигиены судебно-медицинской деятельности [Электронный ресурс]](/i/d/3926/185692/450/5.png "Проблемы и перспективы совершенствования гигиены судебно-медицинской деятельности [Электронный ресурс]")
Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Из истории становления материально-технической базы судебно-медицинских учреждений 9
1.2. Развитие судебной медицины за рубежом 16
1.3. Обзор доступных интернет-ресурсов, посвященных деятельности судебных медиков в России и ближнего зарубежья 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Материалы исследования 35
2.2. Методы исследования 37
Глава 3. Исследование и анализ нормативных требований к устройству и оборудованию судебно-медицинских учреждений 39
3.1. Анализ функциональных возможностей судебно-медицинских учреждений на современном этапе 39
3.2. Обоснование необходимости специализации исследований в судебно-медицинском морге 41
3.3. Судебно-медицинский морг, как единое комплексное подразделение 50
3.4. Медико-тактические аспекты деятельности в судебно-медицинском морге 51
3.5. Правовые и организационно-методические проблемы использования компьютерных технологий при производстве судебно-медицинских экспертиз 55
3.6. Исследование правовых норм по санитарно-гигиеническому и противоэпидемическому обеспечению судебно-медицинской деятельности 58
Глава 4. Вопросы организации санитарно-гигиенического и противоэпидемического обеспечения деятельности судебно-медицинских экспертов 68
4.1. Общие особенности труда судебно-медицинского эксперта 68
4.2. Профессиональные инфекционные заболевания 70
4.3. Другие особенности работы судебно-медицинских экспертов, ведущие к профессиональным неинфекционным заболеваниям 86
4.4. Предложения к основам устройства и эксплуатации стационарных судебно-медицинских моргов 89
Глава 5. Применение принципов логистики в судебно-медицинской практике 100
5.1. Понятие логистической системы: основные категории, виды 100
5.2. Состояние здравоохранения России на современном этапе 106
5.3. Принципы логистики в судебной медицине 110
5.4. Логистическая схема определения качества в судебной медицине 114
5.5. Исследование связей судебной медицины с взаимосвязанными с ней институтами 118
5.6. Критерии обеспечения медицинской и нормативно-правовой информацией судебно-медицинских экспертов . 120
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
Приложения 151
- Развитие судебной медицины за рубежом
- Исследование правовых норм по санитарно-гигиеническому и противоэпидемическому обеспечению судебно-медицинской деятельности
- Предложения к основам устройства и эксплуатации стационарных судебно-медицинских моргов
- Логистическая схема определения качества в судебной медицине
Развитие судебной медицины за рубежом
Судебная медицина как наука в мире сформировалась сравнительно недавно, но потребность в медицинских знаниях при отправлении правосудия понимали уже в Древнем Риме, Греции, Китае, Индии и на Ближнем1 Востоке. В памятниках письменности этих стран встречались отдельные сообщения о привлечении лиц, сведущих в медицине, к участию в разрешении вопросов, связанных с расстройством здоровья и смертью человека. Родиной судебной медицины является Китай. В 1975 г. при раскопках были обнаружены, выполненные на бамбуке около 2000 лет назад, самые древние в мире записи судебно-медицинского содержания, а первый из известных в мире Компендиумов (сводов) судебно-медицинских знаний-появился в Китае в 1248 г.. В них приводятся правила описания места происшествия, различных повреждений, пятен крови, отпечатков пальцев и других следов преступлений. Китайский судебный медик Жанг Жу еще во 2 веке до н.э. в судебно-медицинских целях осуществлял эксперименты на животных. В 5-9 в.в. на севере Европы в германских государствах были написаны трактаты, так называемые «Барбарские правды» (Leges Barbarorum), в которых излагались судебные обычаи того времени. Указывалось, в частности, на возможность приглашения медиков по делам о штрафах при повреждениях, который исчислялся, с одной стороны, в зависимости от положения пострадавшего, с другой, в зависимости от степени тяжести повреждения, исчисляемой длиной раны. Во Франции в 11-12 в.в. феодальный суд был двояким - светским и духовным. При светском суде виновность доказывалась поединком между истцом и ответчиком. Суд духовный заключался в испытании огнем и водой. Медики решали вопрос об определении тяжести повреждений и возможности продолжения пыток. При Людовике 9, в 13 веке, суд духовный был отменен, но только в 14 веке на юге Франции в городе Мон-пелье впервые было разрешено вскрытие трупа. В 1532 г. в уставе Карла 5 «Королина» уже были точно обозначены случаи, при которых требуется врачебное исследование: детоубийства, отравления, врачебные ошибки, повреждения. В 1580 г. впервые выходят судебно-медицинские труды Ам-бруаза Паре по установлению девственности, бальзамированию трупов. Это была первая попытка систематизации накопившегося материала по судебно-медицинской деятельности врачей. Сам же термин «судебная медицина» был впервые введен Иоганном Бонном в 1690 г. Лишь в 18 веке судебная медицина стала самостоятельной наукой. Была уничтожена инквизиция и введено гласное судопроизводство, которое обязывало врача-эксперта публично обосновывать и защищать свои заключения. Пишут свои труды и ученые, оставившие заметный след в развитии судебно-медицинской науки: Бруардель, Тардье, Бальтазар (Франция), Каспер, Штрассман, Прокоп (Ге-рания), Гофман, Хаберда (Австрия), Латес (Италия), Миновичи (Румыния), Гживо-Домбровский (Польша), Тодоров (Болгария), Уотила (Финляндия). Стали возникать институты судебной медицины и научные общества, издающие свои журналы (Англия, Франция). Однако в большинстве стран у судов были лишь списки врачей, которые не являлись специалистами в области судебной медицины, а также существовала частная судебно-медицинская экспертиза, оплачиваемая сторонами (адвокатом или прокурором): экспертиза живых лиц производилась только лечащими врачами, а трупов - патологоанатомами (Лавров Д.В., 2000; Федченко Т.М., 2004).
В настоящее время в зарубежных странах судебная медицина имеет различные формы, зависящие от конституционного строя, степени развития правовых отношений и др. Наиболее разнообразно проводится судебно-медицинское сопровождение следствия в США, где нет единой судебно-медицинской службы, отсутствуют единые законы и инструкции, регламентирующие проведение судебно-медицинской экспертизы, а назначение экспертизы зависит от решения так называемых коронеров, многие из которых, не имея медицинского и юридического образования, не понимают целей и возможностей современной судебно-медицинской экспертизы (Черваков В.Ф., 1958; Johanson G., 1971).
В плане строительства моргов также отсутствует единый подход. Морг проектируется архитекторами с учетом пожеланий судебных морфологов, носящих общий и в некотором смысле прикладной характер. Деятельность патоморфологических центров лицензирована, и подвергается проверкам со стороны государственных санитарно-эпидемиологических учреждений. Ввиду боязни лишиться лицензии информация о моргах носит закрытый характер (Gonsales Т. et all, 1954).
Судебная медицина на Кубе входит в систему Министерства внутренних дел (Левченков Б.Д., 1964). В МНР судебно-медицинской службы не существовало до I960 г., теперь она организована по территориальному принципу, в последние годы улучшилась ее материально-техническая база (МасловА.В., 1986).
В Китае высшими экспертными инстанциями по судебной медицине является Институт судебных наук Министерства национальной безопасности (Пекин) и Главный институт судебной медицины Министерства юстиции (Шанхай). Отделения институтов хорошо оснащены, что дает возможность проводить судебно-биологические, токсикологические и медико-криминалистические исследования на высоком уровне.
В Австралии в каждом штате функционирует институт судебной патологии, который подчиняется совету директоров, состоящему из руководителей штата - генерального прокурора, начальника полиции, министра здравоохранения, ректора университета. Этот Совет подчинен парламенту штата, который финансирует институт. Директор института назначается Советом директоров, являясь одновременно и заведующим кафедрой. Это многофункциональное подразделение, где проводятся исследование трупов, живых лиц, лабораторная диагностика, а также обучаются студенты и врачи. Судебные патологи выезжают на место происшествия, осуществляют научные исследования и подготовку кадров (Федченко Т.М., 2004).
Институт судебной медицины в Хельсинки (Финляндия) занимает хорошо приспособленное помещение с великолепно оборудованным моргом с 3 секционными столами и фреоновой холодильной установкой. Судебно-экспертная служба Финляндии организована по территориальному принципу, судебные эксперты в основном работают на базе больниц, поликлиник и кафедр судебной медицины, секционные залы кафедр и больниц, где производят судебно-медицинские исследования трупов, хорошо оснащены и оборудованы. Все поступившие трупы взвешивают, хранят в достаточно объемных и хорошо оборудованных холодильных камерах. При судебно-медицинских исследованиях трупов широко используют лабораторные методы (гистологические, гистохимические, биохимические и судебно-химические). Заключение эксперта по исследованию трупа составляют во время вскрытия, текст записывают на магнитофонную ленту, далее при помощи ЭВМ его прочитывают, затем проверяют, дополняют и печатают в 4-х экземплярах. Фотографирование трупов как с иллюстративной, так и с исследовательской целью осуществляет работник криминальной (уголовной) полиции. Старейшей кафедре (кафедре судебной медицины Хельсинкского университета, основанного в 1640 г.) было предоставлено новое современное 3-этажное здание в 1974 г. На кафедре, выполняющей функции Института судебной медицины, имеются все необходимые подразделения (лаборатории, амбулатория, секционные залы, холодильные камеры, виварий, библиотека и др.) для успешного ведения учебной, методической, научной и практической работы (Громов А.П. и др., 1984).
В западноевропейских странах отмечается очень хорошее развитие материально-технической базы (Гуреев А.С. и др., 1965; Лобанов В.И., 1963; Матова Е.Е., 1958; Мельников Ю.Л., 1966; Прозоровский В.И., 1959; Солохин А.А., 1988; Сыцянко Г.А., 1958; Туманов А.К., 1960; Чер-ваков В.Ф., 1958; Эрлих Э., 1997; Derobert L., 1974,1991; Dietz G. et all., 1986; Durvald W., 1986; Harness D., 1992; Leopold D. et all., 1992; Marcus-son E., 1993; Mieller В., 1975; Morara I., 1967; Ozceyhowska-Swiatkowska Z. et all., 1985; Simpson K., 1974; Stevens P., 1995; Trabe-Becker E., 1978). Морги оснащены современным оборудованием, которое постоянно обновляется (приложения 3-7). Широко внедрены дополнительные химические, биологические методы на основе последних достижений науки. Особое внимание уделяется гигиеническому обеспечению секционных исследований. Применяются одноразовые расходные материалы, в том числе и одежда экспертов. Значительная работа проводится с воздухом рабочей зоны, результатом которой является полное отсутствие негативных запахов и оптимальный состав воздуха. С целью предупреждения несанкционированного доступа в помещения морга используются индивидуальные пластиковые карты, используемые для входа-выхода из помещений. Главным отличием в планировке помещений является объединение секционной с трупохрани-лищем, т.е. холодильные камеры располагаются непосредственно в секционной.
Исследование правовых норм по санитарно-гигиеническому и противоэпидемическому обеспечению судебно-медицинской деятельности
Рабочее место судебно-медицинского эксперта - сложная, специфическая и взаимообразующая система элементов и факторов, к которым в процессе их устройства и эксплуатации должен предъявляться целый комплекс гигиенических нормативов и требований.
В результате активной деятельности по стандартизации медицинской помощи как у нас в стране, так и за рубежом за последние десятилетия разработаны и внедрены сотни и тысячи различных стандартов. Что же касается судебно-медицинской службы, то здесь приходится констатировать факт полного отсутствия каких либо стандартов (Фадеев СП., 2002).
По нашему мнению, к основным системообразующим для рабочей среды судебно-медицинского эксперта следует отнести две группы элементов и факторов: объективные (топографические, архитектурно-планировочные, санитарно-технические, бытовые и др.) и социально-субъективные (организация отопления, водоснабжения и других видов обеспечения, полнота и своевременность проведения профилактической работы, укомплектованность штатом, квалификация персонала, его морально-психологические установки и т.п.).
Вышеизложенное указывает, что в сложившихся условиях требуется рассмотрение, разработка и реальное осуществление гигиенических мероприятий с научно-обоснованных, системных позиций, объединение усилий врачей-профилактиков и самих экспертов.
В рамках данного исследования мы рассмотрели доступные нормативные акты (за последние 80 лет), затрагивающие некоторые аспекты гигиенических требований к устройству и оборудованию основных функциональных помещений судебно-медицинских учреждений. Документы расположены в хронологической последовательности с целью выявить динамику принятия управленческих решений по данному вопросу. В исследуемых документах фиксации и критическому анализу подвергались следующие характеристики: параметры факторов рабочей среды (температура, влажность, освещенность, химический и бактериологический состав воздушной среды и др.), которые, согласно ст.ст. 25 и 29 Федерального Закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 года, не должны оказывать вредное воздействие на человека.
Из правил судебномедицинского исследования трупов (Утверждены Народным комиссариатом здравоохранения РСФСР 19 декабря 1928 года и Народным комиссариатом юстиции РСФСР 3 января 1929 года).
«... 6. Исследование мертвого тела должно быть производимо в светлом, просторном и теплом помещении или, если не встречается препятствий, на открытом воздухе. Тело помещается на столе или на досках так, чтобы со всех сторон можно было к нему свободно подходить. Необходимо пользоваться естественным дневным светом; если же исследование в исключительных случаях производится при искусственном освещении, то об стоятельство это оговаривается во введении протокола с указанием причин...».
Выдержки из монографии Житкова B.C. «Основы техники судебно-медицинского исследования трупов» 1969 года.
«Материально-техническое обеспечение исследования трупов. Исследования трупов (вскрытие, секция, аутопсия, обдукция) производятся в специально оборудованных секционных комнатах моргов. Вскрытий в не приспособленных, случайных помещениях или на открытом воздухе следует избегать, так как при этом трудно обеспечить необходимую полноту исследования и использования современных научно-технических средств. Случайными помещениями можно пользоваться только при крайней необходимости. Как правило же нужно требовать доставки трупа в морг.
Морг должен состоять не менее чем из четырех помещений: трупо-хранилища, предсекционной, секционной и комнаты для одевания трупов. Желательно иметь еще и помещение, где родственники могли бы проститься с покойным.
Обычно морги строятся при больницах и зачастую используются одновременно патологоанатомами и судебными медиками. Из-за специфики работы для судебномедицинских исследований желательно иметь отдельный морг. В.М. Маслов с соавторами (1962 г.) предлагает проект типового здания Бюро судебномедицинской экспертизы, предусматривая в нем расположение как морга, так и остальных кабинетов и лабораторий бюро.
Секционная.
Наиболее полную характеристику требований к секционной комнате можно дать фразой - морг это вторая операционная. В нем должно быть светло, тепло, удобно работать.
Вскрывать труп надо при достаточном дневном освещении. Применение искусственного освещения нежелательно, так как оно в значительной степени искажает оттенки цветов, а это может иметь значение для экспертного заключения. При электрическом освещении, например, можно не заметить желтушность. В качестве источника искусственного освещения в секционной лучше применять лампы дневного света, но и они несколько искажают цветовые гаммы.
Секционное помещение должно быть достаточным для свободного размещения не только эксперта и его помощников, но и присутствующих на вскрытии представителей следствия, а также врачей. По гигиеническим нормам на один секционный стол полагается помещение 15-25 кв.м. Если предполагается присутствие на вскрытиях большого количества наблюдателей (врачи, студенческие группы), то на каждого человека надо планировать приблизительно один кв.м. дополнительной площади.
Секционная окрашивается светлой масляной краской, что позволяет производить влажную уборку всего помещения. Неплохо стены выложить кафелем. Пол делается цементным или кафельным. Помещение обеспечивается горячей и холодной водой, желательно иметь две раковины, чтобы в одной можно было промывать извлеченные из трупов органы и мыть секционный инструмент, а вторую использовать только для мытья рук. У умывальника должно быть два набора щеток, мыла и полотенец, отдельно для перчаток и для рук. Предусматривается подведение канализации непосредственно к месту установки секционного стола. Отопительные приборы для удобства уборки лучше иметь скрытые в стенах или под полом. Система вытяжной вентиляции может дополняться возможностью проветривания помещения форточками, но в этом случае в летнее время на форточки и окна нужны предохранительные сетки против проникновения в них мух. На стенах ставится необходимое количество розеток для подключения электроприборов: электропилы, лампы-вспышки или софитов, кварцевой лампы, электроплитки и т.д.
Некоторые морги, например в Ленинграде, радиофицированы таким образом, что эксперт во время вскрытия диктует с помощью диктофона текст заключения машинистке находящейся в другом помещении.
Секционная должна содержаться в чистоте. В ней ежедневно после вскрытий производится влажная уборка с мытьем полов горячей водой с содой или мылом и хлорамином. Один раз в неделю производится полная уборка секционного зала с таким же мытьем окон и стен. Для дезинфекции помещения и инструментов нельзя применять ядовитые вещества подобные сулеме и карболовой кислоте.
Минимальное оборудование секционного зала включает следующие предметы: секционный стол высотой 100-110 см, длиной 200-220 см, шириной 80-90 см. На низком столе вскрывать очень неудобно, приходится нагибаться и эксперт быстро утомляется. Утомленному же производить исследование трупа нежелательно, так как можно пропустить мелкие, но важные детали. Более высокий стол неудобен тем, что трупная кровь и другие жидкости будут стекать по рукам вскрывающего, что неприятно как для эксперта, так и для окружающих, а иногда и опасно. К столу подводится водопроводный кран с шлангом, из которого удобно обмывать труп и сам стол.
Специальные секционные столы бывают мраморные, цементные, металлические. Наиболее удобен стол с пластмассовым покрытием. Стол должен иметь бортики высотой около 6 см, отверстие диаметром 5-8 см или прорезь в бортике у ножного конца для стока жидкостей непосредственно в канализацию. Отверстие в центре стола, как иногда делают, крайне неудобно, так как оно закрывается лежащим на столе трупом, что мешает стоку жидкостей. Головной конец делается выше ножного на 5-7 см. Это обеспечивает нужный наклон для стока.
Предложения к основам устройства и эксплуатации стационарных судебно-медицинских моргов
Исходя из данных специальной литературы, а также гл. 4.1-4.3 следует заключить, что в настоящее время строительство зданий судебно-медицинских моргов должно осуществляется только по типовым проектам. «Производительность» же судебно-медицинских моргов планируется из расчета выполнения 1-2 вскрытий на каждом секционном столе в день, а количество секционных столов рассчитывается с учетом годового поступления трупов.
В ходе строительства необходимо строго контролировать соблюдение соответствующих санитарных норм и правил и обязательное согласование предполагаемых отступлений от них с санитарно-эпидемиологическими учреждениями соответствующего района.
Наиболее актуальными и важными с нашей точки зрения являются следующие основные предложения, которые должны обеспечить наиболее оптимальную организацию, устройство и эксплуатацию строящегося морга. Приведенные ниже положения вошли в состав проекта «Требований к устройству и функционированию специализированных судебно-медицинских моргов».
Архитектурно-планировочные решения. Планировка и состав функциональных подразделений и помещений судебно-медицинского учреждения должны решаться с учетом статуса и объема производимой работы. Основными гигиеническими требованиями к архитектурно-планировочным решениям являются:
- выделение в отдельные корпуса (блоки) тех функциональных подразделений, к которым предъявляются особо жесткие гигиенические требования (секционная группа, помещения для вскрытия инфицированных трупов с одной стороны, с другой - помещения для проведения занятий);
- группировка однородных подразделений и помещений вокруг автономных лестнично-лифтовых узлов в пределах функциональных групп;
- обеспечение прямых связей между помещением для хранения трупов и секционной;
В основных функциональных помещениях морга в связи с большим значением естественной освещенности по сравнению с жилыми и общественными зданиями устанавливаются повышенные значения КЕО (0,8-1,6%), что достигается при отношении площади остекления к площади пола в секционных— 1:3.
Главным гигиеническим требованием, предъявляемым к архитектурно-планировочным решениям судебно-медицинского морга, является его достаточная изоляция при сохранении удобных функциональных связей с другими подразделениями судебно-медицинского учреждения. В основу архитектурно-планировочных решений судебно-медицинского морга положено деление на непроходную секционную группу, рациональное зонирование внутренних помещений и пространства.
Санитарно-техническое оборудование.
Особую значимость в формировании должного качества рабочей среды для судебно-медицинского эксперта имеют системы водоснабжения, канализации, удаления твердых отходов и особенно вентиляции, которая обеспечивает в помещениях морга регламентируемое состояние воздушной среды путем удаления избытков тепла и влаги, вредных газов, аэрозолей, микроорганизмов и пыли, а при кондиционировании также приготовление приточного воздуха с заданными параметрами.
В судебно-медицинских учреждениях следует предусматривать принудительную приточно-вытяжную вентиляцию. Автономные системы вентиляции и кондиционирования воздуха могут устраиваться в помещениях инфекционной группы, рентгенологической. Наряду с искусственным воздухообменом в помещениях морга, рекомендуется создавать условия для проветривания помещений. Воздух, подаваемый приточными установками, должен быть профильтрован, а в помещениях секционной группы дополнительно очищен в бактериальных фильтрах.
Системы отопления в судебно-медицинских учреждениях должны обеспечивать регламентируемую температуру и равномерное нагревание воздуха в течение всего отопительного периода, исключать загрязнение воздуха и быть удобными для уборки и дезинфекции. В моргах, как правило, предусматривается центральное водяное отопление с температурой воды в нагревательных приборах не более 85С.
Надежно функционирующие системы водоснабжения, удаления сточных вод и отходов играют существенную роль в поддержании должного гигиенического режима судебно-медицинских учреждений. Насколько велико их значение, по-настоящему оценивают, когда выходит из строя одна из этих систем. Общепринятым является централизованное водоснабжение и удаление сточных вод моргов, что позволяет сократить число источников и возможных путей передачи инфекции. Обязательным для судебно-медицинских учреждений является горячее водоснабжение, причем на случай выхода его из строя предусматриваются резервные водогрейные устройства, особенно в помещениях строгого санитарно-противоэпидемического режима (помещения секционной группы и др.).
Очистка и обеззараживание сточных вод и твердых отходов судебно-медицинских моргов осуществляется согласно СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений».
Все имеющееся в судебно-медицинском учреждении санитарно-бытовое оборудование должно соответствовать действующим стандартам, иметь покрытие, обеспечивающее возможность очистки, влажной уборки и дезинфекции.
Удаление (ликвидация) твердых и жидких отходов.
В процессе жизнедеятельности лечебно-профилактических и других учреждений здравоохранения образуются опасные отходы здравоохранения, включающие, в частности, одноразовые шприцы с иглами; системы переливания крови; изделия из марли и бинта, а также предметы одежды, пропитанные гноем, кровью и другими биологическими жидкостями; операционный биологический материал (удаленные органы и ткани); лабораторные отходы, включая патологоанатомические и судебно-медицинские, а также обеспечивающих учебный процесс.
Опасные отходы здравоохранения представляют собой реальную экологическую угрозу населению. В соответствии с СанПиН 2.1.7.728-99, опасные отходы, относящиеся к классу Б, В, подлежат обязательному уничтожению на специальных установках по обезвреживанию отходов термическими методами. Однако на практике их утилизация большей частью подменяется сокрытием подпольными способами: смешивание с бытовыми отходами здравоохранения, закапывание в землю, сожжение в котельных и пр.
Серьезные экологические проблемы связаны с необходимостью термической утилизации контрабандных наркотиков, лекарств с просроченными сроками использования, захоронением трупов людей и животных, умерших от острозаразных инфекций и пр.
Для решения этой проблемы группа ученых и Санкт-Петербургское АОЗТ «Турмалин» разработали и приступили к выпуску инсинераторов ИН-50 установок для термической ликвидации твердых бытовых и биоорганических отходов, в том числе относящихся к категории особо опасных отходов здравоохранения.
Спектр термической утилизации объектов очень высок и полностью обеспечивает потребности учреждений здравоохранения. В процессе контролируемой высокотемпературной утилизации отходов достигается значительное сокращение их объема (до 95% от исходного), происходит 100% обеззараживание от патогенных микроорганизмов, обезвреживаются токсичные органические соединения, а неорганические вещества переводятся в трудно растворимые соединения.
Экологическая безопасность достигается за счет отсутствия на выходе из дымовой трубы инсинератора высокотоксичных соединений. Двухступенчатое дожигание отходящих газов в течение 2-2,5 секунд обеспечивает полное разложение сложных органических соединений, в т.ч. дибен-зодиоксинов и дибензофуранов до простейших компонентов.
В зависимости от потребности лечебно-профилактического или иного учреждения или предприятия инсинераторы имеют производительность сжигания от 50 до 1000 кг отходов/час.
Логистическая схема определения качества в судебной медицине
Для решения этой задачи необходимы специальные сотрудники определяющие:
- источники данных;
- метод сбора данных;
- частоту сбора данных;
- методологию сравнения сводных данных.
Источниками информации в судебной медицине могут быть:
- заключения и акты исследований;
- решения и определения судов;
- нормативная документация и другие публикации.
Достижение качественных услуг невозможно без стандартизации деятельности.
В результате активной деятельности по стандартизации медицинской помощи как у нас в стране, так и за рубежом за последние десятилетия разработаны и внедрены сотни и тысячи различных стандартов. Что же касается судебно-медицинской службы, то здесь приходится констатировать факт полного отсутствия каких либо стандартов. Разработка системы стандартов судебно-медицинской экспертизы зависит от стольких составляющих, что только их перечисление займет не один час, но это не значит, что эта работа не должна быть выполнена (Фадеев СП., 2002).
Что же такое стандарт?
Стандарт - это документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливают для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов, и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения определенной области.
Протокол - точный, детализированный план эксперимента, исследования.
В широком смысле слова, стандарт есть определение ожидаемого качества. Словарь определяет стандарт как нечто, рассматриваемое уполномоченными лицами или общепринятым мнением в качестве основы для сравнения; т.е. некая утвержденная или одобренная модель, которая является основой процесса «оценки» и может существовать в следующих формах:
— спецификация: формулировка специфического требования на оборудование, здание, материалов, необходимых для деятельности судебно-медицинского учреждения;
— административные и управленческие кадры: администрация и обслуживающий персонал руководствуются описаниями процедур, которые иногда называются протоколами или стандартными рабочими процедурами, и необходимость которых определяется требованиями данной организации для реализации деятельности обслуживающего персонала;
— стандарт деятельности: количественная характеристика ожидаемого результата обслуживания или типов услуг, которые являются вспомогательными для обеспечения обслуживания;
— руководства экспертной практики, регулирующие процессы принятия решения экспертами, лаборантами при проведении судебно-медицинского исследования.
Стандарты определяют уровень качества в системе судебно медицинской службы и предоставляют основу для измерений качества, с которой будут сравниваться и оцениваться реально протекающие процессы. И, тем не менее, когда мы говорим «качество», то используем очень абстрактный термин. Как мы можем распознать качество? Качество - очень субъективная категория, и два человека могут понимать его по-разному. Чтобы прийти к пониманию стандарта как определению качества, мы должны сначала обсудить различные измерения качества. В настоящее время установлено, что качество в системе медицинской помощи должно определяться тем, насколько хорошо она оказывается в восьми различных областях: профессиональная компетенция, доступность, эффективность, межличностные отношения, результативность, непрерывность, безопасность и комфорт. Мы определили каждое из этих измерений качества применительно к судебно-медицинской службе.
1. Доступность судебно-медицинской службы: под доступностью мы понимаем степень, в которой беспрепятственно предоставляться, независимо от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых факторов возможность проведения судебно-медицинской экспертизы.
2. Профессиональная компетенция: профессиональная компетенция относится к уровню навыков и умений, реализуемых в процессе деятельности людей, предоставляющих экспертное направление в деятельности администрации и сотрудников Бюро судебно-медицинской экспертизы.
3. Безопасность: фактор безопасности относится к степени, в которой система экспертной деятельности, в первую очередь судебно-медицинское исследование трупа не позволяет распространиться особо опасным и высоко контагиозным инфекциям, путём своевременной диагностики и соблюдением противоэпидемических мероприятий.
4. Результативность: под результативностью мы понимаем степень, в которой результаты судебно-медицинской экспертизы полностью удовлетворяют правоохранительные органы.
5. Межличностные отношения: фактор межличностных отношений относится к качеству взаимодействия между экспертами и сотрудниками правоохранительных органов, между экспертами и сотрудниками органов здравоохранения, руководством и их подчиненными, сотрудниками учреждения и населением.
6. Эффективность — это оптимальное количество экспертной деятельности, достижимое при используемых ресурсах.
7. Непрерывность: фактор непрерывности есть степень, в которой лица, назначившее экспертизу получает её своевременно, без остановок.
8. Комфортность: определяется как внешний вид и чистота всех используемых помещений, оборудования и персонала, а также меры, принимаемые для обеспечения комфорта и удобства сотрудников и пользователей судебно-медицинских услуг.
По мнению другого автора, основной целью судебных экспертиз является достоверное решение экспертных задач (сформулированных следователем или судом) в рамках действующих процессуальных норм. Необходимая же полнота решения указанных задач возможна лишь при организационном, методическом и материально-техническом обеспечении требуемого объема ("полноты") экспертных исследований.
Нерациональное механистическое увеличение объема исследований (в т.ч. за счет увеличения численности "объекто-методов") приводит к усилению "информационного шума", повышая вероятность ошибочных выводов, либо снижая их достоверность.
Однако и на сегодняшний день в специальной судебно-экспертной методической литературе отсутствует четкое определение понятия "полнота исследования".
Если исследованиями (возможно единственным исследованием) добыты критерии (данные), определенно и достоверно решающие экспертную задачу, и информациологический результат этого решения аргументирован достаточными основаниями (добытыми в процессе исследования), то объем исследований достаточен (обеспечена "полнота исследования").
"Неполнота исследования" должна оцениваться относительно поставленной экспертной задачи. Если даже при многочисленных исследованиях не получено указанных критериев (из-за неприменения адекватного целенаправленного метода или методики), достоверно решающих задачу, а на период экспертизы эти критерии могли быть получены (в условиях правильной организации и планирования) - то исследование является неполным (Белых А.Н., 2003).
Стандарты ясно и конкретно определяют уровень профессиональной компетенции или уровень любого другого фактора качества, ожидаемого при оказании определённой судебно-медицинской услуги, показывает, какие требования предъявляются к сотруднику учреждения, чтобы он мог обеспечивать выполнение качественной экспертизы. Создание стандартов объема и качества судебно-медицинской экспертизы в настоящее время является одной из первоочередных задач, которую необходимо решить для нужд практической судебно-медицинской службы (Фадеев СП., 2002).
