Содержание к диссертации
Введение
Гл. 1. Современные представления о механизмах наступления смерти при алкогольной болезни (обзор литературы) 10
1.1. Судебно-медицинская диагностика тяжести острой алкогольной интоксикации 10
1.2. Изменения внутренних органов при остром и хроническом воздействии этилового спирта 15
1.3. Гистохимическая характеристика этанолокисляющих энзиматических систем в органах-мишенях при отравлении этанолом по результатам исследований экспериментального и секционного материала 27
1.4. Механизмы декомпенсации и причины смерти при острой и хронической алкогольной интоксикации 39
1.5. Перспективы развития судебно-медицинской диагностики смерти от алкогольных интоксикаций 54
Гл. 2. Судебно-медицинский эпидемиологический анализ острых и хронических алкогольных интоксикаций 61
2.1. Факторы риска неблагоприятных исходов при экзогенной алкоголемии 61
2.2. Характеристика наблюдений с учетом нозологических причин смерти 66
2.3. Анализ признаков интоксикации в фазе резорбции и элиминации этилового спирта 78
2.4. Обсуждение результатов 80
Гл. 3. Материалы и методы исследования 83
3.1. Общая характеристика наблюдений и подготовки секционного материала для гистологических и гистохимических исследований...83
3.2. Морфометрические визуальные и гистологическиеисследования 88
3.3. Гистохимические методы определения энзиматической активности алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы в головном мозге и органах трупа 91
Гл. 4. Изменения гипоталамуса, гипофиза и надпочечников при физиологической алкоголемии .100
4.1. Общая характеристика группы наблюдений 100
4.2. Морфологическая характеристика объектов исследования 104
4.3. Гистохимическая активность алкогольдегидрогеназы 106
4.4. Гистохимическая активность ацетальдегиддегидрогеназы 108
4.5. Обобщение результатов и их оценка 112
Гл. 5. Изменения гипоталамуса, гипофиза и надпочечников при острой алкогольной интоксикации 116
5.1. Общая характеристика наблюдений 116
5.2. Морфологические изменения 118
5.3. Активность алкогольдегидрогеназы 121
5.3.1. Легкая степень алкогольного опьянения 122
5.3.2. Средняя степень алкогольного опьянения 125
5.3.3. Сильная степень алкогольного опьянения 127
5.3.4. Тяжелая интоксикация 130
5.3.5. Условно смертельная интоксикация 133
5.3.6. Острая алкогольная интоксикация в фазе элиминации этилового спирта 136
5.4. Активность ацетальдегиддегидрогеназы 139
5.4.1. Легкая степень алкогольного опьянения 140
5.4.2. Средняя степень алкогольного опьянения 144
5.4.3. Сильная степень алкогольного опьянения 147
5.4.4. Тяжелая интоксикация 151
5.4.5. Условно смертельная интоксикация 154
5.4.6. Острая алкогольная интоксикация в фазе элиминации этилового спирта 158
5.5 Обобщение результатов 161
Гл. 6. Изменения гипоталамуса, гипофиза и надпочечников при смертельном отравлении этанолом .164
6.1. Общая характеристика наблюдений 164
6.2. Характеристика морфологических изменений 169
6.3. Активность алкогольдегидрогеназы 172
6.4. Активность ацетальдегиддегидрогеназы 175
6.5. Обобщение результатов 179
Гл. 7. Изменения неироэндокринных органов при хронической алкогольной интоксикации 184
7.1. Характеристика группы наблюдений 184
7.2. Морфологические изменения 190
7.3. Изменения активности алкогольдегидрогеназы 193
7.4. Изменения активности ацетальдегиддегидрогеназы 195
7.5. Обобщение результатов и их оценка 197
Заключение 203
Выводы 229
Практические рекомендации 232
Список литературы 238
Приложение 274
Перечень сокращений и терминов 275
Статистическая карта 278
Сводные таблицы 282
- Изменения внутренних органов при остром и хроническом воздействии этилового спирта
- Характеристика наблюдений с учетом нозологических причин смерти
- Морфометрические визуальные и гистологическиеисследования
- Острая алкогольная интоксикация в фазе элиминации этилового спирта
Введение к работе
Актуальность проблемы. По отчетам Всемирной Организации Здравоохранения количество смертельных отравлений этиловым спиртом и его суррогатами сохраняется угрожающе высоким; Россия по этому показателю значительно опережает многие другие страны мира (Плецистый К.Д., 2001). По данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы в 2002 году из 64 652 случаев смертельных интоксикаций от отравлений этиловым спиртом погибли 33 218 человек (52,2%). В Азербайджане также не наблюдается положительных тенденций по количеству случаев отравлений этиловым алкоголем (WHO: Regional Publications, European Series.- 2002.- N 46). Однако эти цифры не отражают истинного значения злоупотреблений спиртными напитками в мировой статистике смертности, заболеваемости и травматизма. До 2/3 всех несчастных случаев в быту и на производстве и подавляющее количество умышленных травм совершаются в состоянии алкогольного опьянения. Отдаленные последствия алкогольных эксцессов, снижают иммунологическую защиту, осложняют течение патологических процессов, приводят к инвалидности и социальной дезадаптации значительного количества населения (Н Eysseric, 2000).
Традиционно, в силу своей неочевидности, все случаи подозрительные на отравление этиловым спиртом подлежат судебно-медицинскому исследованию. Вместе с тем, судебно-медицинская диагностика алкогольных интоксикаций и отравлений до настоящего времени затруднена, причем особую сложность представляет установление роли алкогольной интоксикации в танатогенезе различных травм и заболеваний. Обычно, установление диагноза в таких случаев производится комплексно с учётом клинико-анамнестических, секционных, гистологических, биохимических данных и количественного определения содержания этанола в крови, моче и других жидких средах
организма (B.C. Пауков и соавт., 1997; А.В. Капустин, 1999).
Количественное газохроматографическое определение этилового спирта, в том числе и в трупном материале, отличается высокой точностью и достаточной воспроизводимостью результатов, однако, само по себе, оно не может в достаточной степени характеризовать тяжесть интоксикации. Известно, что при наличии высокой толерантности и условно смертельном уровне алкоголемии, нередко, смерть наступает от причин не связанных с употреблением спиртных напитков (G. Соггао и соавт., 1999). Остальные же данные, в том числе и результаты гистологических и биохимических исследований не обладают критериями достаточной достоверности, поэтому, несмотря на комплексный характер исследований сведения, полученные при судебно-медицинском исследовании трупов оказываются недостаточными для обоснованного суждения о непосредственной причине смерти (V.S. Moiseev, P.P. Ogurtsov, 1997). Это и определяет актуальность более углубленного изучения алкогольных интоксикаций в судебной медицине (Ю.И. Пиголкин, 2003).
Токсическое действие этилового спирта отличает полиорганность поражений, поэтому наиболее перспективные пути изучения проблемы лежат в области установления механизмов нарушений компенсаторных систем и входящих в них органов (Ю.И. Пиголкин и соавт., 1999; В.И. Витер и соавт., 1999).
Как известно, в организме человека экзогенный алкоголь, при участии ферментных систем, подвергается каталитическому окислению с образованием высокотоксичного ацетальдегида (R.A. Ferguson a. D.M. Goldberg, 1997). Посмертное изучение этанол окисляющих ферментных систем в крови, печени, сердце, почках экспериментальных животных и трупах людей позволило выделить диагностические маркеры острой и хронической алкогольной интоксикации (Е.Н. Травенко, 1996; В.А. Породенко, 1997). Среди ферментов, обеспечивающих основные пути
метаболизма этанола и ацетальдегида, наиболее важными признаны алкогольдегидрогеназа (J. Hashimoto и соавт., 1978; P.A. Motavkin и соавт., 1990) и ацетальдегиддегидрогеназа (S.M. Zimatkin и соавт., 1997; Т. Watabiki и соавт., 1989).
Парадигма об избирательной чувствительности к этиловому спирту нейронных структур (Ю.М. Островский и соавт., 1986; В.Е. Охотин и соавт., 1993) в настоящее время расширена современными представлениями о дифференцированной активности этанолокисляющих ферментов в нейроэндокринных и других органах, ответственных за поддержание гомеостаза в случаях алкогольных интоксикаций (S.V. Zimatkin, 1998 et. К.О. Lindros). Гистохимическими и биохимическими исследованиями в печени, сердце, головном мозге, кишечнике выделены функциональные зоны, отличающиеся повышенной чувствительностью к экзогенному этанолу и обладающие одновременно разной медиаторной организацией рецепторов в их структурных отделах (Э.Б. Арушанян, 1977; В. Tabakoff, 1987; Ю.Е. Морозов, 2003).
Установлены генетически обусловленные различия в наличии высоко- и низкоактивных форм этанолокисляющих ферментов у разных людей (И.П. Анохина, 1997; В.П. Нужный, 2000). Распределение этих ферментов в организме человека характеризует его способность метаболизировать экзогенный алкоголь (К.Д. Плецистый, 2001).
В работах Э. Фершта (1980), М. Диксона и соавт. (1982), Ю.В. Бурова и соавт. (1985), Е.А. Лужникова (1994), М.Д. Машковского (2000) показана роль токсикокинетики в опосредованном ферментами метаболизме биологически активных веществ.
Исходя из вышеизложенного, целью исследования явилось установление критериев для диагностики смерти от острой и хронической алкогольной интоксикации на основе изучения механизмов морфо-функциональной декомпенсации в органах нейрогормональной регуляции
гомеостаза - гипоталамусе, гипофизе и надпочечниках.
В связи с этим были поставлены следующие задачи исследования.
Провести эпидемиологический анализ и выделить факторы риска смертельного исхода при острых и хронических алкогольных интоксикациях с учетом степени тяжести и фазы острой алкогольной интоксикации по материалам судебно-медицинских экспертиз трупов и амбулаторным картам из поликлиник по месту жительства умерших.
Разработать методику взятия и подготовки секционного материала для сравнительных гистологических и гистохимических исследований.
3. Изучить нормальное распределение активности
этанолокисляющих ферментов в гипоталамусе, гипофизе и надпочечниках
в ранние сроки посмертного периода.
4. Установить зависимость активности этанолокисляющих
ферментов в органах нейрогормональной системы от уровня и фазы
экзогенной алкоголемии при острой и хронической алкогольной
интоксикации.
5. Выяснить соотношение активности алкогольдегидрогеназы и
ацетальдегиддегидрогеназа в гипоталамических ядрах головного мозга,
передней и задней доле гипофиза, разных слоях коры надпочечников при
смертельном отравлении этиловым спиртом и хронической алкогольной
болезни.
6. Разработать критерии для дифференциальной диагностики смерти
от отравления этанолом, алкогольной кардиомиопатии, алкогольного
цирроза печени и осложнений цереброваскулярной болезни алкогольного
генеза по морфологическим изменениям и активности
алкогольокисляющих ферментов в исследуемых эндокринных органах.
Научная новизна и теоретическое значение работы Впервые проведено комплексное изучение алкогольной болезни на материале судебно-медицинских экспертиз трупов со сравнительным
гистологическим и гистохимическим исследованием нарушений в морфо-функциональных этанолзависимых зонах нейроэндокринной системы с учетом степени тяжести и фаз экзогенной алкоголемии.
Установлено распределение и взаимосвязанные изменения
этанолокисляющей активности алкоголь дегидрогеназы и
ацетальдегиддегидрогеназы в структурных отделах гипоталамуса, гипофиза и надпочечников при острой и хронической алкогольной интоксикации. Определены механизмы декомпенсации и разработаны критерии танатогенеза для острого отравления этиловым спиртом и хронических соматических осложнений алкогольной болезни с учетом индивидуальной толерантности к этанолу.
Практическая ценность работы
Результаты исследования могут быть использованы в качестве объективных критериев судебно-медицинской и патологоанатомической дифференциальной диагностики острых отравлений этиловым спиртом, алкогольной кардиомиопатии, алкогольного цирроза печени и осложнений цереброваскулярной болезни алкогольного генеза, а также при обосновании танатогенеза при смерти от других причин при острой и хронической алкогольной интоксикации.
Изменения внутренних органов при остром и хроническом воздействии этилового спирта
Несмотря на выраженные клинические и психопатологические эффекты, сопровождающие алкогольное опьянение, морфологические признаки острой интоксикации этанолом не отличаются специфичностью. Известно, что острая алкогольная интоксикация чаще всего протекает по асфиктическому типу. При этом может встречаться растяжение и переполнение мочой мочевого пузыря, другие признаки быстро наступившей смерти (В.А. Породенко, А.А. Панкратова, 2000).
Алкоголь вызывает усиленную секрецию слизи, мелкие эрозии слизистых оболочек проксимального отдела тонких кишок. После приема спиртного в верхнем отделе тонкой кишки наблюдается обесцвечивание содержимого из-за угнетения желчеобразования (Бережной Р.В. и соавт., 1980).
При первичной остановке дыхания и продолжающейся работе сердца в легких развивается выраженное полнокровие и резкий геморрагический отек (Осипов А. И. и соавт., 1981). Выраженность нарушений гемодинамики можно оценить количественно, определяя удельную массу легких. При смерти от острого отравления этиловым спиртом удельная масса легких повышается до 0,6 г и более. Однако, гиперсекреция слизи, обтурирующей бронхи, приводит к развитию острой эмфиземы легких. В результате удельная масса легких снижается. Гиперсекрецию авторы объясняют угнетением ядер блуждающих нервов, в которых они наблюдали явления дегенерации и гибели клеток.
В сердце диагностируются острые очаговые метаболические повреждения, выявляемые при поляризационной и фазово-контрастной микроскопии. Контрактурный тип повреждения кардиомиоцитов чаще выявляется вокруг мелких вен, в то время как клетки с миоцитолизисом распределены диффузно (А. А. Матышев, 1998; Е.Ю. Наумова, 1999).
В печени наблюдаются признаки стеатоза. В надпочечниках на фоне дисциркуляторных расстройств выявляются обширные деструктивные и дистрофические изменения в корковом и мозговом слоях, наиболее выраженные в случаях смерти в фазу элиминации (В.И. Жихорев, 1993). Морфологическим проявлениям острых отравлений алкоголем посвящено много работ, однако, по мнению большинства исследователей, выявляемые при этом изменения малоинформативны. При острой алкогольной интоксикации Бережной Р.В. и соавт. (1980) не выявили грубых поражений коры больших полушарий, а наибольшие изменения, в том числе необратимые, были обнаружены со стороны нейронов стволовой части и, прежде всего, в области ядер ромбовидной ямки. Авторы считают, что этиловый спирт, действуя преимущественно в области заднего и продолговатого мозга, подавляет деятельность дыхательного центра. При этом изменения нервных клеток наблюдались даже при слабых проявлениях гемодинамических расстройств, что указывает на первичное токсическое действие алкоголя. При отравлении этанолом микроскопически обнаруживались признаки периваскулярного и перицеллюлярного отека. Нейроны были набухшими с явлениями тигролиза. Встречалась картина энцефалопатии Вернике с множеством мелких острых геморрагии (И.В. Желамбеков, 1998).
Характерным признаком отравления алкоголем считается генерализованное поражение сосудов микроциркуляторного русла. Отмечается дистония, парез капилляров и венул, отёк и деструкция эндотелия, стазы, сладжи, периваскулярные кровоизлияния. Наблюдаются также нарушения проницаемости в сосудах всех калибров, плазматическое пропитывание стенок артериол, набухание их базальных мембран, усиление пиноцитоза (А. Хорст, 1982).
Высокоинформативными морфологическими признаками острого отравления алкоголем Э.С. Наумов (2000) считает наличие слизи в трахее и бронхах, переполнение мочевого пузыря, кровоизлияния в слизистую желудка и 12-перстной кишки, внутриклеточный отек кардиомиоцитов, плазматизацию сосудов органов, очаговый отек легких, нейронофагию, дистрофию и некроз нейронов, базальную инкрустацию нефротелия. Молекулярный алкоголь и продукты его окисления, по мнению Шакуля В. А. (1972), вызывают миолиз скелетной мускулатуры. Миолиз и пигментный нефроз - взаимообусловленные патогенетические варианты при алкогольной интоксикации. Автор считает, что ведущими морфологическими признаками поражения почек являются гемодинамические расстройства, некробиотические изменения нефронов и наличие патологической мочи, компонентом которой является миоглобин.
Согласно Е.Ю. Наумовой (2001), наиболее информативными признаками смерти от отравления этанолом являются полнокровие сосудов, плазматизация их стенок, стазы и сладжирование форменных элементов, дистрофические изменения нейронов, нейронофагия, кровоизлияния в легочную ткань, переполнение бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов слизью, внутриклеточный отек кардиомиоцитов, поверхностные и интерстициальные кровоизлияния в слизистую желудка, отек его подслизистого слоя с кистозным расширением желез, набухание, дистрофические изменения и некроз эпителия почечных канальцев с отделением эозинофильных масс и сужением их просвета, базальная инкрустация нефротелия производными гемоглобина, отек и полнокровие капилляров клубочков юкстагломерулярной зоны. По мнению автора, глубокие кровоизлияния под слизистой оболочкой желудка и феномен базальной инкрустации нефротелия производными гемоглобина, являются достоверными признаками алкогольного опьянения независимо от причины смерти.
Характеристика наблюдений с учетом нозологических причин смерти
При сильной степени алкогольного опьянения, тяжелой и условно смертельной ОАИ смерть в подавляющем большинстве наблюдений наступала ночью (с 0 до 6 часов) и вечером (с 18 до 24 часов), преимущественно в праздничные (32%) и выходные (35%) дни приблизительно одинаково часто на улице и дома (Рис. 3).
Среди умерших с признаками ОАИ преобладали профессии рабочих (44%) и служащих (25%), лица не имеющие постоянного места жительства (53%)) и работы (38% ). Высшее и среднее специальное образование у умерших при ОАИ было установлено в 12% случаев; конфликтные отношения в семье - в 5% наблюдений.
В представленных для производства экспертизы (исследования) трупа документах имелась скудная информация о характере употребления или злоупотребления алкоголем: давности, продолжительности, интенсивности и частоте алкогольных эксцессов; чувствительности и самочувствии после приема алкоголя. Практически отсутствовали данные о виде и качественом составе употреблявшихся алкогольных напитков, их происхождении.
Амбулаторные карты в поликлиниках по месту жительства умерших имелись в 34% наблюдений, однако лишь в 2,3% случаев они направлялись судебно-медицинскому эксперту для изучения. При анализе амбулаторных карт сведения об употреблении или злоупотреблении алкогольными напитками были установлены 6,5% всех наблюдений. В подавляющем большинстве случаев это были клинически диагностированные проявления ХАИ в виде признаков соматических осложнений алкогольной болезни: алкогольной кардиомиопатии; алкогольного цирроза печени и цереброваскулярной болезни. Упоминание об установленном диагнозе алкоголизма и лечении по этому поводу имело место в 2,8% наблюдений; во всех этих случаях при судебно-медицинской экспертизе (исследовании) трупа была обнаружена ОАИ.
При ОАИ запах алкоголя от головного мозга был констатирован в 79% случаев, а от содержимого желудка - в 31% наблюдений. При высокой и тяжелой ОАИ были выявлены такие морфологические признаки как сниженность питания (72%) с уменьшением толщины подкожной жировой клетчатки передней стенки живота менее 0,5 см (78% наблюдений) и отсутствие атеросклеротических поражений в аорте, церебральных и венечных артериях (Рис. 5).
Однако более правильным является отнесение этих признаков к проявлениям ХАИ, а не ОАИ, равно как и характерных нозологически обусловленных патоморфологических осложнений алкогольной болезни при кардиомиопатии, циррозе печени и церебро-васкулярной болезни.
Следующим этапом эпидемиологического скрининга с целью получения дополнительных характеристик, отражающих риск наступления неблагоприятных исходов при острой и хронической алкогольной интоксикации явилось исследование данной группы наблюдений с учетом установленных причин смерти (нозологических единиц).
Были выделены следующие группы наблюдений: 1. Механическая травма (МТ); 2. Смертельное отравление этиловым спиртом (СОЭС); 3. Соматические осложнения алкогольной болезни (СОАБ): алкогольная кардиомиопатия (АКМП); алкогольный цирроз печени (АЦП) и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ). В зависимости от установленной причины смерти распределение наблюдений по половому признаку показано в таблице 2.
В исследуемой нами выборке наблюдений оказалось, что мужчины в 2,5 раза чаще, чем женщины, умирали от механической травмы, в 2 раза чаще - от смертельного отравления этиловым спиртом и более чем в 7 раз -от алкогольной кардиомиопатии. Алкогольный цирроз печени, как причина смерти, несколько чаще встречался у мужчин, а церебро-васкулярная болезнь алкогольного генеза - преимущественно у женщин.
С учетом установленной при ГЖХ исследовании концентрации алкоголя в крови трупов, в группе наблюдений, где причиной смерти явилась механическая травма, имели место случаи как физиологической (34), высокой (37%), так и деструктивной (29%) алкоголемии. При смертельном отравлении этиловым спиртом, концентрация этанола в крови в 13% наблюдений превышала 3,0%о, а в 87% случаев была больше 5,0%о. В объединенной группе хронических соматических осложнений алкогольной болезни преобладал высокий уровень алкоголемии (64%); в 34% случаев была установлена тяжелая степень алкогольной интоксикации, а в небольшой части наблюдений экзогенный алкоголь в крови отсутствовал (Табл. 3).
Морфометрические визуальные и гистологическиеисследования
В группе смертельных отравлений этиловым спиртом зарегистрировано большое количество лиц, не имеющих определенного места жительства и работы (Рис. 13). Не установлено связи между образованием, профессиональной принадлежностью и причиной смерти умерших. В изученных архивных документах (заключениях и актах судебно медицинского исследования трупов) имелась крайне скудная информация о характере употребления или злоупотребления (давности, продолжительности, частоте и интенсивности) алкоголем; сведения о происхождении, виде и качественом составе спиртных напитков практически отсутствовали. При анализе 267 амбулаторных карт из архивов поликлиник по месту жительства умерших выяснено, что в 51 случае (6,5%) в медицинских документах содержались записи о имевших место злоупотреблениях алкоголем. Сопоставление этих данных с результатами ГЖХ исследований крови, установленными при производстве судебно-медицинских экспертиз (исследований) трупов показало, что в 43 (84%) случаях из этих наблюдений была обнаружена ОАИ: при механической травме - в 5 случаях; при смертельном отравлении этиловым спиртом - в 4 случаях; при хронических соматических осложнениях алкогольной болезни - в 34 случаях; из них при алкогольной кардиомиопатии - в 17 случаях; при алкогольном циррозе печени - в 18 случаях; при церебро-васкулярной болезни - в 9 случаях. Диагноз алкоголизма был констатирован в 21 случае (2,8% наблюдений). Цирроз печени алкогольного генеза в качестве уточненного диагноза выставлялся в 5 наблюдениях.
В медицинских картах имелись записи о связанных с приёмом алкоголя нарушениях ритма сердца (1,5%) у практически здоровых людей. Суправентрикулярная тахиаритмия была клинически диагностирована в 2-х случаях (0,2% ), в которых впоследствие посмертно были установлена алкогольная кардиомиопатии. В 1-м случае за 2-е недели до смерти был диагностирован синдром параксизмальной фибрилляции предсердий; при судебно-медицинском исследовании трупа было обнаружено смертельное нетравматическое внутримозговое кровоизлияние. В 3-х наблюдениях (0,4%)) была зарегистрирована глубокая степень алкогольной комы, в качестве клинических признаков которой в медицинских документах были отмечены: полная утрата сознания; арефлексия; мышечная гипотония; нарушения дыхания с выраженной одышкой по типу Куссмауля; коллапс; нитевидный, учащенный пульс; приглушенность тонов сердца; недержание мочи и кала. Причиной смерти в этих случаях явилось смертельное отравление этиловым спиртом.
При секционном и микроскопическом исследовании в группе механической травмы отмечались признаки острого малокровия. Смертельное отравление этиловым спиртом не имело характерной морфологической картины. Наблюдались резко выраженные гиперемия и отёк головного мозга и мозговых оболочек. Иногда отмечались небольшие кровоизлияния в мягких мозговых оболочках и паренхиме мозга. Мозг издавал запах алкоголя. В лёгких обнаруживали признаки отёка в сочетании с венозным застоем. В просвете бронхов находили розоватую слизь. В миокарде отмечали расширение полостей и переполнение кровью правой половины сердца. Стенка желудка имела гиперемированные слизистые оболочки с точечными кровоизлияниями. Для отравления алкоголем атеросклеротические изменения сосудов были нехарактерны. Микроскопически обнаруживались острые поражения нервных клеток (тигролиз), обусловленные прямым дегидратирующим действием этанола.
Перицеллюлярный отек преобладал в области пирамидальных нейронов коры, подкорковых ядер и магноцитов гигантоклеточной ретикулярной формации мозга. Встречалась картина энцефалопатии Вернике с множеством периваскулярных острых геморрагии. Нейроны были набухшими, подвергались хроматолизу. Отмечался лизис ядер и распад нейроцитов. Наблюдались «очаги опустошения» нервной ткани, в которых были видны клетки-«тени». Выявлялось генерализованное поражение сосудов микроциркуляторного русла: парез и капилляростазы; плазматическое пропитывание стенок венул и артериол, периваскувлярный и перицеллюлярный отёк.
При хронических соматических осложнениях алкогольной болезни макро- и микроскопически выявлялся комплекс морфологических изменений, отражающий нозологическую форму заболевания: алкогольной кардиомиопатии, алкогольного цирроза печени или церебро-васкулярной болезни. В сердце при поляризационной и фазово-контрастной микроскопии диагностировались острые очаговые метаболические повреждения. Контрактурный тип повреждения кардиомиоцитов чаще выявлялся вокруг мелких вен, в то время как клетки с миоцитолизисом были распределены диффузно. В печени наблюдались признаки стеатоза. Церебро-васкулярная болезнь характеризовалась поражением сосудистой стенки, пристеночными тромбозами, подоболочечными и внутримозговыми кровоизлияниями.
Таким образом, характерные морфологические (секционные и гистологические) признаки были обнаружены в большей части случаев смерти от алкогольного цирроза печени (98%), но при алкогольной кардиомиопатии они встречались реже (31%) и практически отсутствовали при смертельном отравлении этиловым спиртом (Рис. 14).
Острая алкогольная интоксикация в фазе элиминации этилового спирта
Исследование трупного материала проводилось в сроки, не превышающие 18 часов с момента наступления смерти. Гипоталамус, гипофиз и надпочечники забирались непосредственно у секционного стола с помощью охлажденного одноразового ножа для микротома. Ножку гипофиза перерезали до извлечения головного мозга из полости черепа. Гипофиз выделяли обычным способом, механически удалив спинку турецкого седла. Двумя фронтальными сечениями охлаждённого ножа, ограничивающими собой срединное возвышение ножки гипофиза вырезали участок гипоталамуса размерами 1,5x1x0,7 см, соответствующий расположению супраоптического и паравентрикулярного ядер. Исследуемый участок гипоталамуса локализовался ростральнее сечения, проведенного через ножку гипофиза в направлении передней спайки. Разрез через середину надпочечника проводили так, чтобы в срезе располагались все 3-й зоны коркового и мозговое вещество.Гипофиз и надпочечники механически освобождались от капсулы и изучались макроскопически.
Морфометрические исследования включали в себя: измерение веса (ВГ) в граммах и размеров (РГ) гипофиза (условный показатель равный произведению наибольших величин длины, ширины и высоты гипофиза в сантиметрах); веса (ВН) и наибольшей толщины левого надпочечника (НТЛН) в медиальных отделах (соответственно в граммах и миллиметрах); вычисление коэффициента отношения толщины коркового к мозговому слою (К/М) надпочечника; оценку интенсивности пигментации сетчатого слоя коры надпочечника (ИПСС) в баллах от 0 до 3-х; установление количества случаев с наличием аденоматозных образований в коре надпочечника (АОКН) диаметром более ОД см (в % от количества наблюдений) и определение степени размягчения мозгового вещества надпочечника (СРМВН) в баллах от 0 до 3-х.
Кусочки органов в контейнере с сухим льдом переносились в камеру криостата, где помещались на столики микротома так, чтобы срезы гипоталамуса и надпочечника соответствовали фронтальной, а срезы гипофиза - сагитальной плоскости сечения. При температуре камеры криостата - 18 С и наклоне ножа микротома 7,5 изготовлялись срезы толщиной 20 мкм. Замороженные срезы размещались на предметных стеклах, затем размораживались и подсушивались на воздухе. Гистохимическая реакция по определению активности алкогольдегидрогеназы (АДГ), проводилась по методу Hashimoto J. с соавт. (1977) в модификации Мотавкина П.А. с соавт.(1988); ацетальдегиддегидрогеназы (АльДГ) - по методу Зиматкина СМ. с соавт. (1985). При инкубации в присутствии субстратов, кофермента никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАД) и специфического красителя тетразолиевого нитросинего происходило образование мелкокристаллического и диффузного осадка формазана, свидетельствующего об энзиматической активности. Использовался также метод Watabiki Т. с соавт. (1998), в котором в одном препарате одновременно выявлялась активность АДГ и АльДГ в виде металл-формазановых комплексов соответственно синего и коричневого цвета. Гистологические срезы фиксировались в нейтральном формалине, этиловом спирте. Препатары окрашивались гематоксилином и эозином, по Нисслю, по Берблингеру-Бургдорфу, по Валльраффу, Суданом для выявления липидов.
Микроскопически изучались: нейроны левых паравентрикулярного (ПВО) и супраоптического (СОО) ядер гипоталамуса, секреторные клетки передней (ПДГ) и задней (ЗДГ) доли гипофиза, паренхиматозные клетки клубочковой (КЗН), пучковой (ПЗН), сетчатой (СЗН) зон коркового и хромаффинные клетки мозгового (МВН) вещества левого надпочечника. Выбор указанных объектов для исследования был связан с выяснением влияния АИ на отделы головного мозга с катехоламиновой организацией нервных центров, а также на вазопрессорную и кортикотропную гормональную функцию гипофиза и надпочечников. Согласно литературным данным в гипоталамусе сосредоточены нейроны, использующие в качестве медиатора катехоламины (дофамин, норадреналин, эпинефрин).
При изучении гистологических препаратов оценивалась степень распространенности и выраженности (в баллах от 0 до 3-х) следующих изменений: 1. острых расстройств кровообращения; 2. ишемических и дистрофических нарушений; 3. некротических и некробиотических изменений; 4. атрофии и склероза; 5. гипертрофических изменений; 6. гиперпластических процессов. Дополнительно в надпочечнике устанавливалась: 7. дифференцированность коркового вещества; 8. выраженнность делипидизация; 9. расширение границы распространения темных клеток в пучково-сетчатой зоне коры надпочечника.
Величина активности ферментов определялась с помощью оптического микроскопа с учетом интенсивности окрашивания гистохимических препаратов и оценивалась по 5-ти балльной шкале: 0 баллов - отсутствие активности; 1 балл - очень низкая активность; 2 балла -низкая активность; 3 балла - средняя активность; 4 балла - высокая активность; 5 баллов - очень высокая активность.
В гистологических и гистохимических препаратах вычислялся средний показатель в баллах на основании изучения не менее 20 участков в исследуемом объекте. Полученные результаты подвергнуты статистическому анализу по методам Стьюдент-Фишера и ранговой корреляции с вычислением коэффициентов достоверности.
