Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 15
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе хронического гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 15
1.2. Методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки 31
1.3. Использования методов системного анализа, моделирования и принятия решений при решении задачи рационализации медицинской помощи больным патологией желудка и двенадцатиперстной кишки
1.4. Цель и задачи исследования 64
ГЛАВА 2. ОЦЕНКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ БОЛЬНЫХ ГАСТРИТОМ, ДУОДЕНИТОМ, ЯБЖ И ДПК НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ 66
2.1. Сравнительный анализ уровня заболеваемости и показателей медицинского обслуживания населения региона и отдельных территориальных единиц на основе визуализации и трансформации информации 66
2.2. Разработка интегральных показателей оценки заболеваемости населения и медицинского обслуживания 81
2.3. Анализ динамики и прогнозирование заболеваемости и качества медицинского обслуживания 89
2.4. Классификация территориальных единиц по текущей оценке и прогнозу заболеваемости и медицинского обслуживания 110
Выводы второй главы 118
ГЛАВА 3. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПО ИНДИВИДУАЛЬНЫМ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫМ ХАРАКТЕРИСТИКАМ 119
3.1. Методика формирования информационной базы данных и построения прогностических моделей 119
3.2. Медико-социальная характеристика больных с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки 128
3.3. Исследование взаимосвязи и значимости медико-социальных характеристик больных с патологией желудка и ДПК 142
3.4. Разработка прогностических моделей развития заболеваний патологии желудка и ДПК на основе оптимизированного набора медико-социальных факторов риска. 148
Выводы третьей главы 158
ГЛАВА 4. АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДПК 159
4.1. Клиническая классификация и рационализация выбора лечебно-диагностической тактики на основе логических алгоритмов принятия решений 159
4.2. Прогнозирование вариантов течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 172
Выводы четвертой главы 183
ГЛАВА 5. МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОЙ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОИ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДПК С УЧЕТОМ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ 184
5.1. Морфологическая характеристика патологических изменений слизистой оболочки желудка 184
5.2. Алгоритмизация гистологического исследования биопсийного материала слизистой оболочки желудка 194
5.3. Методы комплексной диагностики и этиопатогенетической , терапии хронических гастритов и язвенной болезни 197
5.4. Результаты терапии хронических гастритов и язвенной болезни желудка и ДПК 203
Выводы пятой главы 213
ГЛАВА 6. ФОРМИРОВАНИЕ ОРГАНШАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СИСТЕМЫ РАЦИОНАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ ОКАЗАНИЕМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДКА 214
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
6.1. Функциональная структура комплекса рационального управления медицинской помощью больным с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки 217
6.2. Ситуационное моделирование заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки 220
6.3. Систематизация приоритетных направлений профилактики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки 228
Выводы шестой главы 234
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 235
ЛИТЕРАТУРА 238
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 259
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 281
ПРИЛОЖЕНИЕ 3 316
ПРИЛОЖЕНИЕ 4 327
ПРИЛОЖЕНИЕ 5 343
ПРИЛОЖЕНИЕ 6 347
ПРИЛОЖЕНИЕ 7 3
Введение к работе
В современных социально-экономических условиях проблема заболеваемости желудка и двенадцатиперстной кишки была и остается одной из ведущих в общей структуре заболеваемости желудочно-кишечного тракта. Заболевания развиваются обычно в наиболее работоспособном возрасте, а их рецидивы, которые возникают в большинстве случаев 1-2 раза в год, приводят, как правило, к временной утрате трудоспособности на срок до 4-8 недель.
Данные мировой статистики свидетельствуют о широкой распространенности хронического гастрита и язвенной болезни среди взрослого населения всех стран. Согласно отчету Министерства здравоохранения и социального развития РФ в последние годы контингент больных с впервые выявленной язвенной болезнью возрос с 18 до 26%. Результаты диспансерного наблюдения за больными с соответствующей патологией показывают, что заболеваемость в среднем по стране составляет около 10%о и не имеет тенденции к уменьшению. Летальность по причине язвенной болезни за последние годы увеличилась в 1,6 раза.
В связи с высокой медико-социальной значимостью проблемы заболеваемости желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо создание научно-обоснованных подходов повышения эффективности медицинской помощи больным с данной патологией. Это требует проведения комплексного многоуровневого исследования с выработкой соответствующих рекомендаций. На уровне региона возникает необходимость в оценке и прогнозировании заболеваемости и медицинского обслуживания больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Появившиеся в последнее время работы рассматривают лишь отдельные аспекты проблемы, в то время как для комплексного оценивания эффективности функционирования региональной системы оказания специализированной помощи больным с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки и разработки перспективных направлений по ее совершенствованию необходима разработка интегральных показателей и прогностических моделей, позволяющих осуществлять классификацию территориальных единиц по как по фактическому состоянию, так и прогнозу заболеваемости и медицинского обслуживания.
Так как в основе патогенеза заболеваемости желудка и двенадцатиперстной кишки немаловажную роль играют медико-социальные факторы риска, очевидна необходимость их анализа, оценки значимости и разработки прогностических моделей развития патологии.
С целью формирования рациональных подходов к тактике ведения пациентов рассматриваемой нозологии целесообразным является выделение уровня индивидуальной диагностики и прогнозирования. На этом уровне должны решаться задачи алгоритмизации логических этапов принятия лечебно-диагностических решений лечащим врачом, прогнозирования вариантов течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также выбора методов комплексной этиопатогенетической терапии с учетом морфологических критериев степени выраженности патологии.
В этой связи увеличение поступающего объема информации, необходимость учета большого числа взаимосвязанных региональных показателей, факторов риска развития заболеваний, результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований, новейших рекомендаций к классификации и дифференциальной диагностике диктуют необходимость использования методов системного анализа и обработки информации в процессе принятия врачебных решений на уровне алгоритмизации диагностической тактики и выбора методов комплексной этиопатогенетической терапии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, а также административных решений по повышению эффективности управления медицинской помощи больным на региональном уровне. Таким образом, актуальность темы диссертационного исследования определяется необходимостью рационализации медицинской помощи больным с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки на основе многоуровневого классификационно-прогностического моделирования.
Работа выполнена в соответствии с региональной целевой программой «Здоровье» и в рамках основных научных направлений ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» «Биомедкибернетика и компьютеризация в медицине» и «Проблемно-ориентированные системы управления».
Цели и задачи исследования. Целью диссертации является разработка многоуровневой системы управления медицинской помощью больным с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки на основе комплексного мониторинга и классификационно-прогностического моделирования региональных показателей, медико-социальных факторов риска и логико-параметрического моделирования лечебно-диагностического процесса.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
проанализировать пути повышения эффективности медицинской помощи больным с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом многоуровневого подхода, предполагающего системный анализ данных и классификационно-прогностическое моделирование с различной степенью детализации;
провести исследование заболеваемости населения и показателей медицинского обслуживания на региональном уровне и на уровне отдельных территориальных единиц на основе визуализации и трансформации информации с использованием нормированных оценок;
выявить динамику и получить прогноз развития заболеваемости и качества медицинской помощи больным с заболеваниями желудка и ДПК в регионе и отдельных территориальных единицах; предложить методику и провести классификацию территориальных единиц региона по уровню заболеваемости и качеству медицинской помощи на основе интегральных показателей, характеризующих текущую ситуацию и прогнозируемой динамики ее развития;
предложить методику и провести исследование медико-социальных факторов риска развития хронического гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, результаты которого являются основой для прогнозирования развития данной патологии на индивидуальном уровне;
разработать логический алгоритм выбора лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки;
разработать модели индивидуального прогнозирования вариантов течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся основой для выбора адекватной терапевтической схемы;
на основе гистологических исследований сформировать интегральный показатель степени выраженности патологии, позволяющий отслеживать динамику морфологических изменений в процессе лечения;
сформировать функциональную структуру комплекса рационального управления медицинской помощи больным с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом многоуровневого характера процесса принятия решении.
Методы исследования. В работе использованы методы системного анализа, теории вероятностей и математической статистики, теории управления в медицинских системах, анализа временных рядов, экспертного оценивания, дискриминантного анализа, а также широкий спектр клинико-лабораторных и инструментальных исследований.
Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:
методика многоуровневого мониторинга заболеваний желудка и ДПК и качества оказания медицинской помощи, позволяющая оценить ситуацию на региональном уровне, в отдельных территориальных единицах и на уровне индивидуальных медико-социальных характеристик на основе визуализации и трансформации информации с использованием нормированных оценок;
интегральные показатели уровня заболеваемости гастритом, дуоденитом, ЯБЖ и ДПК и деятельности учреждений здравоохранения, позволяющие комплексно оценить ситуацию в регионе с учетом отдельных составляющих и их значимости, а также учесть различные временные интервалы;
прогностические модели развития заболеваемости населения гастритом, дуоденитом, ЯБЖ и ДПК и качества медицинского обслуживания в регионе и отдельных территориальных единицах, основанные на экстраполяции временного ряда по тренду, построенному на основе метода экспоненциального сглаживания;
прогностические модели развития хронического гастрита, и ЯБЖ и ДПК, основанные на оптимизированном наборе наиболее значимых медико-социальных факторов риска, отличающиеся использованием логистических регрессионных уравнений, позволяющих получить прогноз, схожий с вероятностной оценкой развития патологии;
логический алгоритм выбора лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяющий на основе совокупности анамнестических данных и ведущих клинических симптомов принимать предварительное решение относительно локализации патологического процесса, обоснованно выбирать лечебно-диагностическую тактику, назначать эррадикационную терапию и контролировать наличие рецидивов по результатам лечения;
алгоритмическая схема прогнозирования вариантов течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на основе классификационных процедур, отличающаяся учетом частоты обострений и наличия в структуре данных как категориальных, так и непрерывных переменных; интегральный показатель степени выраженности патологии, формируемый по результатам гистологического исследования, позволяющий отслеживать динамику морфологических изменений в процессе лечения и служащий критерием эффективности лечения патологии СОЖ;
функциональная структура комплекса рационального управления медицинской помощи больным с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, отличающаяся учетом многоуровневого характера процесса принятия решений.
Практическая значимость и реализация результатов работы.
В результате проведенного исследования на основе предложенной методики исследован уровень заболеваемости болезнями желудка и ДПК и медицинского обслуживания населения Воронежской области. На основе нормированных оценок исходных данных и разработанных интегральных показателей проведена классификация территориальных единиц Воронежской области, позволившая выделить районы с благоприятной и неблагоприятной, с точки зрения заболеваемости населения гастритом, дуоденитом и ЯБЖ и ДПК и качества оказания медицинской помощи, ситуацией. Учет наряду со статистическими данными за десятилетний период результатов прогнозирования, позволил не только оценить текущую ситуацию, но и возможное ее развитие на ближайший период, что является информационной основой для принятия управленческих решений на региональном уровне.
Проведенный мониторинг и анализ медико-социальных характеристик больных с хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки позволил оценить значимость анализируемых характеристик и на основе оптимизированного их набора разработать модели прогнозирования на индивидуальном уровне вероятности развития патологического процесса. Предложена система поэтапного наблюдения и контроля за состоянием здоровья населения с целью профилактики заболеваемости хроническим гастритом, ЯБЖ и ДПК. Сформированный алгоритм выбора лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, а также прогностические модели течения заболевания являются основой для обоснованных врачебных решений.
Результаты проведенных исследований апробированы и внедрены в деятельность Консультативного диагностического центра № 6 Северного административного округа г. Москвы; Управления здравоохранения администрации Воронежской области; Воронежской областной клинической больницы № 1 и учебный процесс кафедры системного анализа и управления в медицинских системах Воронежского государственного технического университета.
Результаты внедрения подтверждаются соответствующими актами.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: Всероссийском совещании-семинаре «Высокие технологии в проектировании технических устройств и автоматизированных систем» (Воронеж, 1993); научно-практической конференции «Высокие технологии в практике учреждений здравоохранения г. Воронежа» (Воронеж, 1995); XI международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Крым, Гурзуф, 1996, 1997); Всероссийской конференции «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2005); научно-тематическом семинаре ВГТУ «Проблемно-ориентированные системы управления» (Воронеж, 2003, 2005, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликована 41 научная работа, в том числе 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, семи приложений и списка литературы из 207 наименований. Основная часть работы изложена на 258 страницах, включая 60 рисунков, 32 таблицы. Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.
В первой главе представлен анализ путей повышения эффективности медицинской помощи больным с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Рассматриваются современные представления об этиологии и патогенезе хронического гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Анализируются методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследуются возможности использования методов системного анализа, моделирования и принятия решений при решении задачи рационализации медицинской помощи больным с данной патологией.
Показано, что при рационализации медицинской помощи больным с заболеваниями желудка и ДПК целесообразно использовать комплексный многоуровневый подход, при котором отдельно рассматриваются задачи, связанные с анализом показателей заболеваемости и качества медицинского обслуживания территориальных единиц региона; исследованием индивидуальных медико-социальных факторов риска и прогнозированием на их основе вероятности развития заболевания; прогнозированием течения заболевания и выбором адекватной тактики лечения. На каждом из этапов исследовательского процесса необходим выбор адекватных методов моделирования и принятия решений. На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.
Вторая глава посвящена оценке и прогнозированию заболеваемости и медицинского обслуживания больных гастритом, дуоденитом и ЯБЖ и ДПК на региональном уровне. Проведен сравнительный анализ уровня заболеваемости и показателей медицинского обслуживания населения региона и отдельных территориальных единиц на основе визуализации и трансформации информации с использованием нормированных оценок; на основе полученных данных проведено ранжирование территориальных единиц региона. На основе вычисления цепных и базисных показателей прироста выполнена статистическая оценка динамики анализируемых показателей и с использованием метода экспоненциального сглаживания по модели Хольта построены прогностические модели. На основе нормированных оценок исходных и разработанных интегральных показателей проведена классификация территориальных единиц Воронежской области, позволившая выделить районы с благоприятной и неблагоприятной, с точки зрения заболеваемости населения гастритом, дуоденитом и ЯБЖ и ДНК и качества оказания медицинской помощи, ситуацией.
В третьей главе рассматривается вопрос мониторинга медико-социальных характеристик и прогнозирования на их основе риска развития заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Предложена программа мониторинга медико-социальных характеристик больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки и процедуры формирования информационной базы данных.
Проведен анализ медико-социальных характеристик больных с хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; исследована их взаимосвязь с патологией желудка и ДПК; определена значимость анализируемых характеристик по степени влияния на развитие патологического процесса. На основе оптимизированного набора наиболее значимых медико-социальных факторов риска разработаны прогностические модели развития хронического гастрита и ЯБЖ и ДПК.
Четвертая глава посвящена алгоритмизации лечебно-диагностической тактики и прогнозирования вариантов течения язвенной болезни желудка и ДПК. С целью унификации и объективизации подходов к первичной диагностике язвенного процесса желудка, а так же рационального выбора тактики этиопатогенетического лечения предложено использовать наглядные и интуитивно-понятные врачу логические алгоритмы, представляющие собой совокупность блоков характеризующих его действия и блоков-условий конкретизирующих выбор решения с учетом данных объективного статуса и результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Разработаны дискриминантные модели, позволяющие прогнозировать варианты течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом частоты обострений и наличия в структуре данных как категориальных, так и непрерывных переменных.
В пятой главе рассматриваются методы комплексной этиопатогенетической терапии заболеваний желудка и ДПК с учетом морфологических критериев степени выраженности патологии. Приведена морфологическая характеристика патологических изменений слизистой оболочки желудка. Для объективизации характеристик морфологических изменений слизистой оболочки желудка при хронических гастритах и язвенной болезни желудка, ассоциированных с Нр, за основу взята балльная оценка гистологических признаков степени выраженности хронического гастрита, на основе которой вычислялся интегральный показатель СВП. Определены значения СВП, в пределах которых патологические изменения СОЖ можно отнести к тому или иному заболеванию. Предложены методы комплексной диагностики и этиопатогенетиче-ской терапии хронических гастритов и ЯБЖ и ДПК, выполнена оценка клинической эффективности результатов терапии.
Шестая глава посвящена вопросам формирования организационно-методического обеспечения системы рационального управления оказанием специализированной медицинской помощи пациентам с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.
Предложена функциональная структура комплекса рационального управления медицинской помощью больным с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, включающая три уровня принятия решений. Представлены результаты ситуационного моделирование. Проведена систематизация приоритетных направлений профилактики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, в результате чего предложена система поэтапного наблюдения и контроля за состоянием здоровья населения с целью профилактики заболеваемости.
В заключении рассмотрены основные результаты работы.
В приложениях приведены таблицы и графики, иллюстрирующие первичный материал, анкета и результаты медико-социального исследования.
