Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 12
1.1. Формулярная система как механизм рационализации лекарственного обеспечения 12
1.2. Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология как методология рационального использования бюджета здравоохранения 19
1.3. Стандартизация и оптимизация фармакотерапии больных ИБС и гипертонической болезнью в условиях формулярной системы 29
Глава 2. Материал и методы. 40
2.1. Методика оценки структуры назначения гипотензивных и антиангинальных средств больным ИБС и гипертонической болезнью в условиях кардиологического стационара 40
2.2. Методика оценки структуры назначения гипотензивных и антиангинальных средств больным ИБС и гипертонической болезнью в амбулаторных условиях 41
2.3. Методика оценки структуры потребления антигипертензивных, антиангинальных средств и характеристика анкетированных больных 43
2.4. Методы статистического и фармакоэкономического анализов данных 43
Глава 3. Результаты собственных исследований 45
3.1. Структура назначения гипотензивных и антиангинальных средств на госпитальном этапе лечения больных ИБС и гипертонической болезнью 45
3.2. Структура назначения гипотензивных и антиангинальных средств на амбулаторном этапе лечения больных ИБС и гипертонической болезнью 53
3.3. Структура потребления гипотензивных и антиангинальных cредств на амбулаторном этапе лечения больных ИБС и гипертонической болезнью 62
Глава 4. Обсуждение полученных результатов. 71
Выводы. 79
Практические рекомендации. 81
Список литературы. 82
Приложение. 100
- Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология как методология рационального использования бюджета здравоохранения
- Структура назначения гипотензивных и антиангинальных средств на госпитальном этапе лечения больных ИБС и гипертонической болезнью
- Структура назначения гипотензивных и антиангинальных средств на амбулаторном этапе лечения больных ИБС и гипертонической болезнью
- Структура потребления гипотензивных и антиангинальных cредств на амбулаторном этапе лечения больных ИБС и гипертонической болезнью
Введение к работе
Одной из важных проблем отечественного здравоохранения является рациональное использование лекарств. Решение этой задачи осуществляется посредством разработки и внедрения формулярной системы, позволяющей на основании данных доказательной медицины и имеющихся законодательных актов в области стандартизации медицинской помощи упорядочить сложившуюся систему лекарственного обеспечения (Формулярная система. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 2008; С.Ш. Сулейманов, 2000, 2005; А.И. Вялков, 2000; С. Думпэ, 2002; М.В. Авксентьева и соавт., 2002).
Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца
характеризуются высокой распространенностью среди населения РФ и по
медико-социальной значимости занимают ведущее положение среди
заболеваний системы кровообращения. У 2/3 пациентов имеется сочетание
указанных заболеваний. Обеспечение рационального подхода к выбору
лекарственных средств для эффективной антиангинальной и
антипшертензивной терапии, ее соответствие принятым стандартам качества лечения, разработка четких и научно обоснованных критериев использования препаратов, улучшение качества жизни пациентов при снижении экономических затрат на лекарственное обеспечение, оптимизация последнего за счет фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических технологий остается важной задачей медицины и фармации. (Е.Г. Алещенкова и соавт., 1998; Н. Афанасьев и соавт., 2000; В.П. Лупанов, 2007; В.И. Петров и соавт., 2001,2004,2006; О.Д. Остроумова и соавт., 2007).
Дифференцированная оценка экономической эффективности
стационарного и амбулаторного этапов лечения сердечно-сосудистых
заболеваний представляет собой одну из перспективных задач современной
медицины. Литературные данные свидетельствуют о наличии фактов
недостаточно нерационального использования гипотензивных,
антиангиналышх препаратов в ряде регионов РФ. Кроме того, экономическая оценка фармакотерапии артериальной гипертонии и ИБС в основном проводилась в отношении монотерапии, а не различных схем комбинированного лечения, которое наиболее часто встречается как в условиях стационарного, так и поликлинического этапов лечения больных (И.В. Фомин и соавт., 2000, Ю.Б. Белоусов и соавт., 2003, С.А. Шальнова и соавт., 2002, Р.Г. Оганов и соавт., 2003, СЕ. Эйделъман, 2002, Е.В. Слободенюк, 2006).
Все вышеизложенное подтверждает актуальность изучаемой проблемы и служит обоснованием предпринятого исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработать подходы к оптимизации лекарственного обеспечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертонией в условиях госпитальной и
амбулаторной практики, основанный на использовании фармакоэкономи-ческой и фармакоэпидемиологической технологий.
Оценить структуру назначения лекарственных средств больным с артериальной гипертонией и ИБС в условиях кардиологического отделения МУЗ «Городская больница № 1» т. Курска.
Изучить структуру врачебных назначений больным с артериальной гипертонией и ИБС в амбулаторной практике.
Определить структуру потребления гипотензивных, антиангинальных лекарственных средств больными с артериальной гипертонией и стабильной стенокардией напряжения в поликлинике № 1 г. Курска.
Провести фармакоэкономический анализ различных схем фармакотерапии больных ИБС с артериальной гипертонией, применяемой в условиях стационара и поликлиники.
Определить позитивные и негативные характеристики структур назначения и потребления гипотензивных и антиангинальных препаратов в условиях локального фармацевтического рынка г. Курска.
Разработать рекомендации по оптимизации лекарственного обеспечения больных ИБС с артериальной гипертонией в условиях стационарных и поликлинических учреждений.
Впервые проведено сравнительное комплексное исследование подходов к оптимизации обеспеченности гипотензивными и антиангинальными лекарственными средствами комбинированной терапии больных с сочетанной патологией - ИБС и артериальной гипертонией на стационарном и поликлиническом этапах оказания медицинской помощи, основанного на фармакоэкономической оценке структуры применения различных вариантов сочетанной фармакотерапии указанной патологии в условиях регионального фармацевтического рынка.
Выполнен динамический анализ структуры госпитального использования гипотензивных и антиангинальных препаратов у пациентов с ИБС и артериальной гипертонией, определены приоритетные схемы фармакотерапии, отвечающие клиническим и экономическим критериям эффективности лечения указанных заболеваний в период их дестабилизации.
Впервые на региональном уровне проведено сопоставление структуры применения комплексной гипотензивной, антиангинальной терапии в амбулаторных условиях и структуры врачебных предпочтений при назначении указанных классов лекарственных средств в поликлинических учреждениях г. Курска у больных с сочетанной патологией.
Проведена оценка экономической рентабельности различных схем гипотензивной и антиангинальной терапии больных ИБС и артериальной гипертонией в условиях типичной амбулаторной практики. Выявлена меньшая экономическая рентабельность различных схем комбинированной фармакотерапии, проводимой в амбулаторных условиях по сравнению с госпительным этапом лечения пациентов с ИБС и артериальной гипертонией.
На основе полученных данных было показано преимущественное соответствие применения изучаемых классов препаратов современным рекомендациям по фармакотерапии артериальной гипертонии и стабильной стенокардии напряжения.
Разработан подход к рациональному использованию гипотензивных и антиангинальных препаратов в составе комплексной терапии пациентов с артериальной гипертонией и ИБС, находящихся на госпитальном и амбулаторном этапах лечения
В работе показана клинико-экономическая целесообразность использования второй (нитровазодилататоры+бета-адреноблокаторы) или четвертой ступени (бета-адреноблокаторы+ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+блокаторы кальциевых каналов+диуретики) лечения больных ИБС с артериальной гипертонией на госпитальном этапе лечения вместо соответственно третей или пятой ступеней. Выбор между второй и четвертой ступенями определялся необходимой степенью снижения артериального давления, при наличии равноценного уровня снижения функционального класса стенокардии.
Результаты исследования показали, что на амбулаторном этапе лечения больных ИБС с артериальной гипертонией наиболее экономически рентабельным является применение второй ступени лечения по сравнению со схемами фармакотерапии, включавшими от трех до пяти препаратов.
Полученные в работе данные позволяют заключить, что наибольшая степень экономической рентабельности при проведении комплексной гипотензивной и ангиангинальной терапии в условиях стационара достигается наличием в различных схемах лечения нитровазодилататоров, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. На амбулаторном этапе лечения экономически приоритетными являлись ступени фармакотерапии, включавшие бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики.
Разработаны методичесие рекомендации по оптимизации лекарственного
обеспечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с
артериальной гипертонией в условиях госпитальной и амбулаторной практики,
основанный на использовании фармакоэкономической и
фармакоэпидемиологической технологий.
Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология как методология рационального использования бюджета здравоохранения
С экономической точки зрения система здравоохранения представляется как процесс оказания медицинской помощи, включающий лекарственное обеспечение, врачебное наблюдение, стационарную и амбулаторную помощь с обязательной оценкой результатов проводимого лечения. Отличительной чертой экономических оценок является то, что при этом учитываются как расходы на конкретное лечебное, диагностическое, хирургическое или консервативное вмешательство, так и экономические результаты его проведения. Решить задачу поиска эффективного способа расходования ресурсов здравоохранения отчасти позволяет проведение фармакоэкономических исследований, основной целью которых является изучение экономической целесообразности назначения тех или иных лекарственных препаратов и схем лекарственной терапии в неразрывной связи с их эффективностью и безопасностью (13, 17, 40, 132, 149).
Одними из первых стран, которые разработали и внедрили стандарты фармакоэкономического анализа, были Австралия и Канада. В последние годы резко возросло число фармакоэкономических исследований в странах Европейского союза, формирующих один из крупнейших сегментов мирового фармацевтического рынка. Организаторами фармакоэкономических исследований в них являются в основном фармацевтические компании. Причем, если ранее лишь незначительное количество фармакоэкономических исследований финансировалось правительством и другими плательщиками, то в настоящее время правительства многих стран заинтересовались в проведении таких исследований на государственном уровне (3, 103, 143, 155, 164). Например, в Италии при регистрации новых препаратов и обсуждении цен на них Национальный комитет по лекарствам считает фармакоэкономические исследования приоритетными и учитывает коэффициенты затратной эффективности. В Испании в некоторых законодательных актах указано, что цены на ЛС, устанавливаемые административным путем, компенсируют стоимость производства и включают в себя надбавку на прибыль. Но затраты на определенную технологию не возмещаются, если существуют другие методы лечения, требующие меньших затрат. В Германии экономические аспекты играют решающую роль при составлении формуляра ЛС Советом фондов медицинского страхования. В законе о медицинском страховании уделяется внимание более экономически выгодным технологиям. Методы экономической оценки широко применяются в Нидерландах при принятии решения по поводу возмещения затрат на новые лечебные технологии в системе медицинского страхования. Фонд медицинского страхования с 1999 года требует экономическую оценку новых препаратов, не охваченных системой стандартных цен. Это касается принципиально новых ЛС, не имеющих аналогов, и препаратов с более высокой эффективностью (130, 154, 157, 164).
В некоторых странах разработаны руководства по стандартизации клинической и экономической оценки медицинских технологий, которые регулируют возмещение затрат по социальному страхованию. В таких странах, как Португалия, Дания, при включении ЛС в формуляр требуют предоставление результатов фармакоэкономических исследований. В Великобритании создан Национальный институт Клинического превосходства, который ежегодно определяет новые технологии, требующие подробной оценки. На основании этих исследований разрабатываются рекомендации по рациональному использованию новых технологий, в том числе ЛС для Национальной службы здравоохранения Великобритании. В мировой медицинской практике получили широкое распространение практические рекомендации для врачей по технологии лечения определенных нозологических форм с учетом экономического анализа. Кроме того, в настоящее время, как фармацевтические компании, так и правительства некоторых стран при распространении информации для врачей о преимуществах и недостатках ЛС стали включать и фармакоэкономические данные. Многие экономически развитые страны объединились в Международное общество фармакоэкономических исследований - ISPOR. Основная цель ISPOR: внедрение основ фармакоэкономики и анализа результатов клинических исследований в практику с целью максимального и эффективного использования ресурсов здравоохранения, достижения баланса между потребностями и желаниями пациента и всего общества в целом. Таким образом, необходимость осуществления фармакоэкономической оценки в этих странах официально закреплена и является базой для создания рациональной системы лекарственного обеспечения (103,137, 147, 156).
В последние годы в системе здравоохранения России возросла потреб ность в экономической оценке технологий лечения больных. Происходит по степенное смещение внимания с «пассивного» финансирования и управления здравоохранением, при которых врачи диагностируют заболевание и назначают пациентам соответствующий курс лечения, на самостоятельный выбор врачом оптимальных вариантов терапии„с учетом__ее затратной эффективности. В связи с этим в России в течение последних 10 лет наблюдается тенденция постоянного роста числа фармакоэкономических исследований, что находит свое подтверждение в увеличении числа научных публикаций. Исследования Российских ученых в области фармакоэкономики проводятся в настоящее время в Москве, С- Петербурге, Самаре, Волгограде, Курске и др. Изучению подвергаются различные области медицины: неврология, психиатрия, кардиология, инфекционные болезни и др.
Выверенные фармакоэкономические исследования показывают экономические преимущества таких схем лечения, которые, наряду с высокой клинической эффективностью, позволяют затрачивать наименьшее количество ресурсов. Лечение дорогим препаратом, сокращающим количество осложнений и длительность пребывания в стационаре, в итоге оказывается дешевле, так как сокращается объем совокупных затрат (19, 23, 24, 27, 69, 80, 100, 104, 107, 123).
Фармакоэкономические исследования позволяют решить следующие задачи:
экономический анализ результатов терапии, ее влияния на здравоохранение и общество, определение социально-экономических потерь и эффектов, обусловленных заболеванием, ущербом для больного и его семьи, ущербом для общества;
оценка и сравнение стоимости лечения, ее влияния на качество жизни (сохраненные годы жизни);
оценка экономической и клинической эффективности альтернативных способов лечения (сравнение лекарственных методов лечения в разных режимах для достижения максимального эффекта);
оптимизация лекарственной терапии и ее рационального выбора;
контроль расходов.
При разработке целей и задач фармакоэкономических исследований учитывается, чей экономический интерес будет приниматься во внимание при планировании и проведении работы: интересы общества в целом; системы здравоохранения на федеральном уровне; системы здравоохранения на территориальном уровне; отдельного лечебного учреждения, страховой медицинской организации; отдельного пациента или его семьи.
В связи с этим можно выделить несколько групп потребителей фармакоэкономической информации: врачи, провизоры и фармацевты, пациенты и их родственники, лечебно-профилактические учреждения, страховые компании, правительство (бюджет), министерство здравоохранения, эксперты-ученые. В этих условиях фармакоэкономическая оценка становится важным источником информации, помогающим в принятии решений всем участникам фармацевтического рынка (45, 46, 49, 50, 65, 132, 136).
К основным областям применения данных фармакоэкономических исследований относятся:
изучение рынка фармацевтических препаратов в условиях конкретной финансово-экономической ситуации с оценкой их эффективности и безопасности;
оценка экономической эффективности новых видов лечения;
выбор лекарственных средств с доказанной эффективностью по ценам, доступным для бюджетного финансирования;
создание баз данных фармакоэкономического анализа, используй при формировании бюджета здравоохранения.
Фармакоэкономические исследования должны проводиться на разных ступенях оказания медицинской помощи (амбулаторном, стационарном, этапе реабилитации и др.) с использованием единых методических подходов (1, 47, 75,86,110, 138).
Структура назначения гипотензивных и антиангинальных средств на госпитальном этапе лечения больных ИБС и гипертонической болезнью
Анализ частоты назначения различных классов антигипертензивных и антиангинальных средств в каждой из групп исследованных пациентов и в общей совокупности показал, что НВД назначались в 100% случаев, ИАПФ использовались у 4/5 пациентов, более чем в половине случаев - БАБ, диуретики и БКК применялись нечасто - у каждого 6-10 больного (рисЛ).
Оценка структуры использования основных классов ЛС (по отношению к общему числу назначений) у стационарных больных ИБС с артериальной гипертензией представлена на рисунке 2. Сохраняется соотношение долевого вклада различных фармакологических групп препаратов, аналогичное полученному при частотном анализе фармакотерапии.
Частота второй ступени гипотензивной и антиангинальной терапии во всей выборке стационарных больных составила 39%. Наиболее востребованными схемами терапии являлись: НВД+ИАПФ (62,5% назначений) и НВД+БАБ (31,5% назначений). Сочетание трех классов препаратов было выявлено в 46,6% наблюдений, причем 81,4% из них приходилось на комбинацию НВД+БАБ+ИАПФ. Четыре гипотензивных и антиангинальных ЛС было назначено 13,2% больным. Ведущими комбинациями данной ступени являлись: НВД+БАБ+ИАПФ+БКК (53,3%), НВД+БАБ+ИАПФ+диуретики (28,4%). Сочетание НВД+БАБ+ИАПФ+БКК+ диуретики встречалось в 1,2% случаев. Нерациональных комбинаций ЛС выявлено не было. Из числа допустимых сочетаний можно отметить НВД+ БККд (0,85% назначений). Наличие базовой (для пациентов с нестабильной стенокардией) комбинации - НВД+БАБ - среди всех схем фармакотерапии было выявлено в 65,5% случаев. Сочетание БАБ+ИАПФ во всех вариантах комбинированной терапии было отмечено в 52,8% случаев.
Динамика комбинированной гипотензивной и антиангинальной терапии в разные временные периоды исследования представлена на рисунке 3.
Изменение частоты использования наиболее востребованных комбинаций различных ступеней фармакотерапии отражено на рисунке 4.
Интересной представляется динамика структуры назначения конкретных препаратов в каждой фармакологической группе ЛС. Класс НВД был представлен в 1-й и 2-й группах больных производными ИСДН (65% и 87% соответственно, р 0,001), ИСМН (8,4% и 7,6% соответственно, р 0,05), НТГ (23,7% и 0% соответственно, р 0,001), сиднонимина (2,9% и 5,4% соответственно, р 0,05). Производные ИСДН были представлены нитросорбидом и кардикетом-ретард (2/3 и 1/3 назначений соответственно), остальные подгруппы НВД - моночинкве, нитронгом, молсидомином.
Характеристика назначаемых ИАПФ практически не изменилась (р 0,05) в изучаемых группах больных. В большинстве случаев использовали эналаприл (82,7% в 1-й группе и 86,6% во 2-й группе пациентов), реже -периндоприл (17,3% и 13,4% соответственно).
Частота применения бетаксолола у больных 2-й группы значительно (р 0,001) превосходила количество назначений препарата в 1-й группе пациентов (88% и 47,4% соответственно). Динамика назначения атенолола имела обратную зависимость (12% во 2-й группе и 52,6% в 1-й группе пациентов, р 0,001). Представительство БКК практически не изменилось (р 0,05) в исследуемые временные периоды. Превалировало использование фенамона-ретард (62,2% в 1-й группе и 59,5% во 2-й группе пациентов), реже применялся кордипин XL (37,8% и 40,5% соответственно).
Несущественно (р 0,05) отличалась структура диуретиков в 1-й и 2-й группах больных, представленная гидрохлоротиазидом (38,9% и 41,7% соответственно), и индапамидом (61,1% и 58,3% соответственно). В целом по всем фармакотерапевтическим группам частота использования генерических ЛС превосходила применение оригинальных препаратов (81,6% и 18,4% соответственно, р 0,001).
Оценка динамики уровня потребления антиангинальных и гипотензивных ЛС по методике DDD-анализа показала, что во второй группе больных по сравнению с первой наблюдался прирост использования NDDD ИСМН (36,6%о), периндоприла (29%), атенолола (13,5%), гидрохлоротиазида (54,4%). Снижение во второй группе NDDD имело место в отношении бетаксолола (30,4%), нифедипина (14,1%), ИСДН (4,8%), НТГ (100%). Практически не изменился уровень потребления сиднонимина, эналаприла, индапамида. Следует отметить, что величина назначаемых суточных доз анализируемых ЛС, за исключением БАБ, превосходила установленные суточные дозы препаратов как в первой, так и во второй группах больных.
Для расчета затратно-эффективных характеристик различных вариантов фармакотерапии, проводилась оценка динамики основных параметров, необходимых для фармакоэкономического анализа (табл. 2).
Обе группы были сопоставимы между собой по исходному уровню АД, ФК стенокардии, средней длительности госпитализации больных. В 1-й и 2-й группах наблюдалась достоверная положительная динамика оцениваемых параметров, при этом степень изменения АД и ФК стенокардии статистически значимо не различалась между группами. Стоимость лечения практически совпадала в обеих группах.
Учитывая вышеизложенное, представляется правомерным провести обобщенный анализ эффективности ступенчатой терапии больных ИБС с АГ. Как следует из таблицы 3, по мере увеличения числа применяемых ЛС отмечается рост степени снижения САД, достигавший статистически значимого порога для 4-й и 5-й ступеней фармакотерапии по сравнению со 2-й (р 0,001) и 3-й (р 0,01). Аналогичная динамика уровня ДАД имела место при назначении 4 и 5 препаратов по сравнению со 2-й (р 0,01, р 0,001 соответственно) и 3-й (р 0,05 р 0,01 соответственно) ступенями лечения. Достоверных различий между различными вариантами фармакотерапии по выраженности динамики ФК стенокардии и длительность госпитализации не имелось.
Наиболее экономически рентабельным (по суммарному КЗЭ) было сочетание НВД + БАБ среди вариантов 2-й ступени лечения больных ИБС и АГ. Из вариантов 3-й ступени лечения наименее затратным являлось сочетание НВД + БАБ + диуретик, среди схем 4-й ступени - комбинация БАБ + БКК + диуретик + ИАПФ (табл. 5).
Таким образом, в исследованные интервалы времени стратегия фармакотерапии больных ИБС в сочетании с АГ оставалась достаточно стабильной и заключалась в приоритетном использовании трех классов препаратов: НВД, БАБ, ИАПФ. При этом динамика применения различных ЛС в указанных группах заключалась в достоверном уменьшении доли производных НТГ, атенолола и существенном росте применения производных ИСДН и бетаксолола. Достоверно уменьшалась частота применения 2-й ступени фармакотерапии при увеличении доли 4-й ступени лечения. У больных второй группы достоверно чаще использовалась схема терапии НВД+БАБ и реже - НВД+ИАПФ. В обеих группах динамика клинических параметров была сопоставимой в процессе лечения. Экономически наиболее рентабельными с точки зрения гипотензивного и антиангинального эффектов были сочетания НВД + БАБ, НВД + БАБ + диуретик, БАБ + БКК + диуретик + ИАПФ в соответствующих ступенях фармакотерапии.
Структура назначения гипотензивных и антиангинальных средств на амбулаторном этапе лечения больных ИБС и гипертонической болезнью
Структура назначений антигипертензивных и антиангинальных средств для лечения больных стабильной стенокардией с АГ в амбулаторных условиях отличалась от таковой на госпитальном этапе (рис. 5). Ведущими группами препаратов являлись БАБ, ИАПФ, БКК, затем НВД и диуретики.
Наиболее востребованными препаратами из группы БАБ были бисопролол, метопролол, бетаксолол (рис. 6), которые назначались в виде соответственно конкора (74%), эгилока и беталока ЗОК (38,1% и 28,6%), локрена (64,5%).
Структура назначений ИАПФ включала пять ЛС (рис. 7). Приоритет в использовании принадлежал периндоприлу, фозиноприлу и эналаприлу. Первый из них назначался в виде оригинального препарата (престариум), фозиноприл в 73,9% случаев использовался в виде моноприла, эналаприл в 100% назначений - в виде генериков.
БКК были представлены шестью препаратами (рис. 8). Лидерами являлись дигидропиридиновые производные: амлодипин и нифедипин. Первый использовался в генерической форме в 68,7% случаев. Нифедипин применялся в виде короткодействующих форм в 81,2% назначений.
Среди НВД лидероми были производные ИСМН - 67,1% назначений, реже использовались производные ИСДН (24,3%) и НТГ (8,6%). Из числа препаратов ИСМН 53,2% назначений приходилось на моночинкве, 46,2% - на пектрол. Среди препаратов ИСДН наибольее востребованным был кардикет (58,8%), реже - нитросорбид (23,5%).
Структура диуретиков включала три препарата: индапамид (84,8%), спиронолактон (9,1%) и гидрохлоротиазид (6,1%). Индапамид врачи назначали в виде арифона (57,1%), в остальных случаях в виде генериков.
Антиагреганты, в. 100% случаев- были представлены различными препаратами ацетилсалициловой кислоты. Миокардиальные цитопротекторы , применялись в 80%. случаев виде предуктала MB и в 20% - в виде обычной формы триметазидина. Из числа гиполипидемических средств назначался симвастатинв 100%. Выбор между оригинальными ЛС и генерическими препаратами врачи f делали в пользу последних (41,5% и 58,5% соответственно, р 0 05). і \ Оценка врачами клинической эффективности фармакологических групп в целом выявила следующие приоритеты (рис. 9). Лидирующую- позицию занимали БАБ, меньший и практически равный уровень эффективности был характерен для ИАПФ и НВД, еще менее эффективными врачи считали БКК и I диуретики.
I При комплексной оценке и клинической эффективности и частоты I і использования ЛС были получены данные (рис. 10), которые подтвердили \ (! вышеуказанные приоритеты у врачей в отношении трех групп препаратов і і БАБ, ИАПФ, НВД. Рассмотрение отдельных представителей / антиангинальных, гипотензивных ЛС по тем же критериям показало, что г \ более адекватной в данном случае является использование КЗИП, поскольку выявляет лидеров среди ЛС по наибольшей частоте признания высокой і эффективности препаратов (табл. 6). К числу последних относились бисопролол, периндоприл, амлодипин, производные ИСМН, метопролол, имевшие КЗИП более 1,0. Средний уровень комплексного критерия был характерен для бетаксолола, индапамида, небиволола, фозиноприла, эналаприла, имевших КЗИП от 0,5 до 1,0.
Оценка подходов к ступенчатой терапии больных стенокардией с АГ показала закономерное увеличение числа назначаемых ЛС по мере роста тяжести заболеваний (табл. 7). Частота назначения основных классов изучаемых препаратов при проведении монотерапии практически не отличалась от общей структуры использования гипотензивных и антиангинальных средств (рис. 11).
Среди всех вариантов комбинированной терапии наиболее востребованными были следующие сочетания: БАБ+ИАПФ+диуретики (34%), БАБ+ИАПФ (25,9%), БАБ+диуретики (23,5%), ИАПФ+диуретики (21,6%). Эти же комбинации сохраняли лидерство в соответствующих ступенях лечения. При использовании сочетания трех ЛС также достаточно часто применялись комбинации БАБ+ИАПФ+НВД, ИАПФ+БКК+диуретики. Среди комбинаций 4-й ступени фармакотерапии больных с АГ и ИБС чаще всего использовались БАБ+ИАПФ+НВД+диуретики (43,5%), БАБ+ИАПФ+БКК+ НВД (21,6%), БАБ+ИАПФ+БКК+диуретики (19,3%).
Доля. БАБ среди двухкомпонентных схем фармакотерапии составляла 54,6%, в трехкомпонентных схемах - 67,2%. Для ИАПФ этот же показатель был равен 54,3% и 88,2% соответственно, для БКК - 20,4% и 42% соответственно, для. НВД - 12,2% и 26% соответственно, для диуретиков -47,5% и 69,7%) соответственно. Доля нерациональных комбинаций ЛС (БАБ+БККнд) достигала 7,9%. Допустимые сочетания ЛС (БККд+НВД, БККд+БІСКнд) были выявлены в 4,1% назначений.
Предпочтения врачей по формированию комбинированной терапии в зависимости от моно- и бикомпонентности ЛС представлены на рисунке 12 .
В качестве показателя, используемого как критерий оптимального гипотензивного эффекта 37,75% респондетов отметили снижение АД менее 140/90 мм.рт.ст., 24,5% анкетированных - достижение у больного его "рабочего давления", 13,91% опрошенных - снижение систолического и/или диастолического АД на 20 и 10 мм.рт.ст. соответственно, 13,25% врачей -устранение субъективной симптоматики у больного и 10,6% - снижение систолического или диастолического АД на 10% от исходного уровня. Показателем оптимального- антиангинального эффекта для 50% респондентов являлось устранение приступов ангинозных болей у пациентов, для 34,43% анкетированных врачей - уменьшение частоты приступов ангинозных болей
Большая часть анкетированных врачей (95%) при назначении лекарственных средств учитывала финансовые возможности пациентов. 5% респондентов не учитывали финансовую сторону фармакотерапии.
Месячную стоимость гипотензивной или антиангинальной терапии не более 200 руб. считали адекватной 6,9% респондентов, от 200 до 300 руб -25,8% врачей, диапазон 300-500 руб был приемлемым для 41% опрошенных, 500-1000 руб - для 18,8% анкетированных, 6,9% врачей назначали лечение стоимостью более 1000 руб./мес.
Среди фармацевтических компаний, продукции которых врачи наиболее часто отдают предпочтение, были указаны (по мере уменьшения значимости): Берлин Хеми, Сервье, КРКА, Гедеон Рихтер, Ипка, Никомед, Пфайзер, Фармстандарт, Шрея, Польфарма, составившие 86% от общего числа вариантов.
Таким образом, в структуре врачебных предпочтений при назначении фармакотерапии больным стабильной стенокардией с АГ превалировали БАБ, затем ИАПФ, БКК, НВД, диуретики. В тоже время при оценке клинической значимости и частоты назначения второе место занимали ЫВД при сохранении остальной последовательности расположения фармакотерапевти-ческих групп ЛС. Наиболее востребованными препаратами, с высокой оценкой клинической эффективности, были бисопролол, периндоприл, амлодипин, производные ИСМН, индапамид. Комбинированная терапия в большинстве случаев основывалась на БАБ, ИАПФ, диуретиках в различных сочетаниях друг с другом. 2/3 врачей считали адекватной месячную стоимость фармакотерапии в диапазоне от 200 до 500 рублей, при этом в большинстве случаев подразумевалось использование генерических ЛС. Не более половины респондентов использовали в своей работе адекватные критерии оценки гипотензивной и антиангинальной терапии.
Структура потребления гипотензивных и антиангинальных cредств на амбулаторном этапе лечения больных ИБС и гипертонической болезнью
При рассмотрении структуры применения фармакологических средств больными стабильной стенокардией с АГ было выявлено, что лидирующие позиции занимали три группы препаратов: ИАПФ, антиагреганты и БАБ (рис.13). Средний уровень потребления приходился на НВД, диуретики, меньший процент (менее 10%) использования был характерен для гиполипидемических средств, БКК, миокардиальных цитопротекторов и антиаритмиков.
При этом частота применения (от общего числа анкетированных больных) различных классов ЛС была следующей: ИАПФ (64,2%), антиагреганты (59,2%), БАБ (57,5%), НВД (55,9%), диуретики (31,8%), гиполипидемические ЛС (23,5%), БКК (22,3%), миокардиальные цитопротекторы (8,9%), антиаритмические ЛС (3,9%).
Структура потребления ИАПФ включала пять ЛС (рис. 14). Приоритет в использовании принадлежал периндоприлу, эналаприлу и лизиноприлу. Первый из них назначался в виде оригинального препарата (престариум), эналаприл - в виде генериков (100% назначений), лизиноприл был представлен диротоном (77,3%) и в 22,7% случаев препаратом различных фирм.
Антиагреганты были представлены различными препаратами ацетилсалициловой кислоты. Фармацевтически оптимизированные формы -тромбоасс и кардиомагнил - использовались в 86,6%) случаев.
Наиболее востребованными препаратами из группы БАБ были бисопролол, бетаксолол, метопролол (рис. 15), которые назначались в виде соответственно конкора (50%), локрена (51,7%), вазокардина и беталока ЗОК (38,5% и 34,6%).
Среди НВД лидерами были производные ИСДН (48,6%) и ИСМН (41,1%) назначений, реже использовались производные НТГ (10,3%). Из числа препаратов ИСМН 56,8% назначений приходилось на пектрол, 34,1% - на моночинкве. Среди препаратов ИСДН наиболее востребованным был кардикет ретард (65,4%), реже - нитросорбид (23,1%).
В структуре назначений диуретиков преобладали препараты индапамида (64,3%), на втором месте - спиронолактон (27,1%), наиболее редко применялся гидрохлоротиазид (8,6%). Индапамид в 71,1% случаев использовался в виде генериков и в 28,9% в виде арифона.
Гиполипидемические средства были предствлены статинами: симвастатином (56,2% назначений), розувастатином (41,7%) и аторвастатином (2,1%). Симвастатин и аторвастатин использовались в виде генерических препаратов (вазилип, симвакард и липримар соответственно), розувастатин в виде оригинального препарата крестор.
БКК были представлены тремя препаратами. Лидерами являлись дигидропиридиновые производные: нифедипин (55,8%) и амлодипин (37,2%). Первый использовался в виде генериков в 100% случаев, причем преобладали ретардные формы (кардипин ретард и фенамон ретард - 62,5%). Амлодипин также в основом применялся в виде генерических форм (81,2% назначений). Значительно реже из числа БКК применялся верапамил - 7% назначений.
Миокардиальные цитопротекторы были представлены в 100% случаев в виде предуктала MB. В качестве антиаритмических средств применялся амиодарон.
В структуре оригинальных и генерических ЛС превалировали последняя группа препаратов (36,4% и 63,6% соответственно, р 0,05).
Структура комбинированной фармакотерапии антиангинальными и гипотензивными ЛС у больных ИБС и АГ была следующей: вторая ступень лечения использовалась в 45,8% случаев, 3-я ступень - в 27,4%, 4-я ступень -в 9,5%, 5-я ступень - в 1,1%. Монотерапия применялась в 16,2% случаев. Среди вариантов второй ступени лечения превалировали схемы, включавшие БАБ (56,1%), НВД (47,2%) и ИАПФ (44%, из них 8,4% сочетание с диуретиком). Частота применения БКК и диуретиков была меньше - 15,8% и 18% соответственно. Совместное использование БАБ и ИАПФ было выявлено у 26,8% пациентов. Практически с равной частотой применялись комбинации БАБ+НВД (19,4%) и ИАПФ+НВД (19,5%). Другие комбинации встречались значительно реже (например, НВД+диуретик - 3,6%).
Третья ступень фармакотерапии в основном была представлена сочетанием БАБ+ИАПФ+НВД (44,5%), в меньшей степени -ИАПФ+НВД+диуретик (22,4%), БАБ+НВД+диуретик (8,1%). Комбинации ЛС, включавшие и БАБ и ИАПФ встречались в 57,1% случаев. По частоте использования! в различных вариантах третьей ступени терапии гипотензивные и антиангинальные препараты распределились следующим образом: ИАПФ (85,7%), НВД (81,2%), БАБ (69,4%), диуретики (43,3%), БКК (16,1%).
Среди вариантов четвертой ступени фармакотерапии БАБ. использовались в 100%, ИАПФ - в 89,3% (во всех случаях в сочетании с БАБ), НВД и диуретики - в 76,7% каждый, БКК - в 59% случаев. Наиболее , востребованной была схема, включавшая БАБ+ИАПФ+диуретик+НВД (41,1%), реже использовались варианты БАБ+ИАПФ+НВД+БКК (23,2%), І БАБ+ИАПФ+диуретик+БКК(17,6%). \ Пятая ступень терапии ИБС и АГ включала применение ) БАБ+ИАПФ+диуретик+НВД+БКК. Нежелательные комбинации ЛС встречались в основном при f использовании второй ступени фармакотерапии и были представлены t сочетанием диуретика и НВД; НВД и БККд, диуретика и БККд (3,8%). В качестве монотерапии примерно с равной частотой пациенты использовали ИАПФ (27,6%), БАБ (24,2%), НВД (20,6%), реже - БКК (17,2%) І и диуретики (10,4%).
Оценка эффективности амбулаторной фармакотерапии больных ИБС и АГ, проводимой в среднем в течение 58 дней, выявила достоверное (р 0,001) снижение САД с 161,8±21,5 до 141,Ш5,6 мм.рт.ст., ДАД с 97,3±10,2 до 86,7±8,2 мм.рт.ст. При этом ФК стенокардии практически не изменился (2,9±0,5) в связи с чем данный параметр не использовался при проведении фармакоэкономического анализа. Средняя стоимость лечения 1 больного в день составляла 26,84 руб.
Увеличение числа используемых антиангинальных и гипотензивных ЛС не приводило к росту степени снижения АД, достигавшему статистически значимого порога при проведении множественного парного сравнения показателей за исключением динамики САД при моно- и комбинированной терапии (табл. 8). Достоверных различий между исследуемыми ступенями фармакотерапии по длительности амбулаторного наблюдения не имелось.
Средняяі стоимость амбулаторной фармакотерапии, а также КЗЭ для САД и ДАД возрастали пропорционально увеличению ступени фармакотерапии (табл. 9).
