Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Характеристика острых отравлений этанолом 11
1.2. Характеристика острых отравлений психофармакологическими препаратами 20
1.3. Общие принципы лечения острых отравлений психофармакологическими препаратами и этанолом 29
Глава II. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений 34
2.2. Методы исследования 37
Глава III. Особенности клинического течения комбинированных отравлений психофармакологическими препаратами и этанолом 42
3.1. Особенности клинического течения моноотравлений в комбинации с этанолом 42
3.2. Особенности клинического течения сочетанных отравлений психофармакологическими препаратами при их комбинации с этанолом 53
3.3. Особенности течения комбинированных отравлений психофармакологическими препаратами и этанолом у больных хроническим алкоголизмом 56
Глава IV. Нарушение функциональных и лабораторных показателей у больных с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этанолом 59
4.1. Изменения показателей клинического анализа крови и гематологических индексов у больных с отравлениями психофармакологическими препаратами в комбинации с этанолом 59
4.2. Динамика изменения биохимических показателей, нарушения КОС и газового состава крови у больных с отравлениями психофармакологическими препаратами в комбинации с этанолом и без этанола 66
4.3. Изменения показателей клинического, биохимического анализов крови и гематологических индексов у больных с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этанолом, страдающих хроническим алкоголизмом 72
Глава V. Лечение острых комбинированных отравлений психофармакологическими препаратами и этанолом 82
5.1. Анализ комплексного лечения острых комбинированных отравлений психофармакологическими препаратами и этанолом 82
5.2. Влияние гипохлорита натрия на течение отравлений психофармакологическими препаратами в комбинации с этанолом 86
5.3. Влияние метадоксила на течение отравлений психофармакологическими препаратами в комбинации с этанолом 91
Заключение 102
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Указатель литературы 120
- Характеристика острых отравлений психофармакологическими препаратами
- Особенности клинического течения моноотравлений в комбинации с этанолом
- Изменения показателей клинического, биохимического анализов крови и гематологических индексов у больных с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этанолом, страдающих хроническим алкоголизмом
- Влияние метадоксила на течение отравлений психофармакологическими препаратами в комбинации с этанолом
Введение к работе
Актуальность темы
Острые отравления психофармакологическими препаратами занимают в настоящее время ведущее место среди острых бытовых интоксикаций химической этиологии (Е.А. Лужников, 2007; А.В. Алехнович, 2010). Их рост за последние годы наблюдается во всем мире, в том числе и в России (Е.А. Лужников и соавт., 2008; Ю.Н. Остапенко и соавт., 2002; Т.П. Лагуткина и соавт., 2011). Эти заболевания являются актуальной медицинской и социальной проблемой, так как отмечаются у лиц трудоспособного возраста и сопровождаются высокой летальностью при тяжелой интоксикации. У 23% больных прием психофармакологических препаратов происходит на фоне алкогольного опьянения различной степени тяжести, как вследствие суицидальных действий, так и в случае передозировки при употреблении с целью самолечения (К.К. Ильяшенко и соавт., 2007).
В последнее время растет число случаев острых криминальных отравлений, возникающих вследствие использования токсичных веществ с целью убийства или развития у пострадавшего беспомощного состояния для дальнейших насильственных действий. По данным Д.Г. Слюндина и соавт. (2004, 2007), в 2003 г. азалептин использовался в 99,7% всех криминальных отравлений в г. Москве. Как правило, эти виды отравлений осуществляются на фоне алкогольного опьянения (Ю.Н. Остапенко и соавт., 2002; Д.Г. Слюндин, 2007).
У пациентов с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этанолом с отягощенным хроническим алкоголизмом анамнезом условия взаимодействия этанола с организмом другие. В частности, наркотический эффект этанола зависит от степени развития толерантности больного к алкоголю (Е.А. Лужников, Г.Н. Суходолова, 2008).
Рядом авторов отмечено, что содержание этанола в крови до 3 г/л не влияет отрицательно на течение комбинированного отравления (Н.С. Чекман, 1980; E. Mezey, 1976).
В настоящее время накоплено достаточно большое количество клинического и экспериментального материала по изучению острых отравлений психофармакологическими препаратами, а также отравлений алкоголем. Однако комбинированные отравления психофармакологическими препаратами и этанолом на настоящем этапе представляют малоизученную проблему.
Цель исследования: выявить особенности клинического течения комбинированных с этанолом острых отравлений психофармакологическими препаратами и обосновать оптимальные варианты детоксикационной терапии при них.
Задачи
1. Изучить особенности клинического течения острых комбинированных отравлений психофармакологическими препаратами:
а) при комбинации этанола с психофармакологическими препаратами одной фармакологической группы;
б) при комбинации этанола со смесью психофармакологических препаратов;
в) у больных хроническим алкоголизмом.
2. Выявить особенности клинического течения отравлений при комбинации этанола с психолептиками и психоаналептиками.
3. Изучить особенности нарушений лабораторных показателей: клинического и биохимического анализов крови, гематологических индексов, кислотно-основного состояния крови, электролитов К+ и Na+ - у пациентов с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами при различных концентрациях этанола в крови, в том числе у больных, страдающих хроническим алкоголизмом.
4. Обосновать оптимальные варианты детоксикационной терапии при острых комбинированных отравлениях психофармакологическими препаратами и этанолом различной степени тяжести.
Научная новизна
Впервые в клинической токсикологии на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка клинических, функциональных и лабораторных показателей у больных с острыми отравлениями моно-, смесью психофармакологических препаратов и в их комбинации с этанолом различной степени тяжести.
Установлено, что у пациентов с комбинированными отравлениями течение заболевания протекает легче, чем при изолированных отравлениях психофармакологическими препаратами. Это характеризуется сокращением продолжительности расстройства сознания, дыхания, длительности лечения, частоты развития осложнений, меньшей летальностью.
Не выявлено существенной разницы в течении заболевания у больных с комбинированными отравлениями одинаковой степени тяжести, принимавших препараты одной или нескольких фармакологических групп.
У пациентов с отравлениями как психолептиками, так и психоаналептиками в их комбинации с этанолом существенных различий в клиническом течении заболеваний не отмечено.
Впервые установлено, что у больных, страдающих хроническим алкоголизмом, комбинированные отравления протекают тяжелее, чем у пациентов с неосложненным анамнезом.
Впервые выявлено, что при высоких концентрациях этанола в крови содержание психофармакологических препаратов, как правило, соответствует терапевтическим и пороговым уровням, а при его низких концентрациях имеют место критические уровни психофармакологических препаратов.
Впервые установлено, что уровень нарушения лабораторных показателей при поступлении пациентов в стационар определяется суммарной тяжестью химической травмы и не зависит от вида отравления (моно-, сочетанные, комбинированные).
Выявлено более быстрое восстановление гематологических индексов у больных с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этанолом.
Впервые показаны целесообразность использования в комплексном лечении пациентов с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этанолом метадоксила, а также необходимость применения гипохлорита натрия.
Практическая значимость
На основании полученных данных разработан оптимальный комплекс детоксикационных мероприятий у больных с комбинированными отравлениями различной степени тяжести, который позволил сократить длительность их лечения в 1,2-1,4 раза.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комбинированные с этанолом острые отравления психофармакологическими препаратами отличаются более легким течением заболевания, чем при его отсутствии.
2. Отравления психолептиками и психоаналептиками не имеют различий в течении заболевания при их комбинации с этанолом.
3. Нарушение лабораторных показателей при поступлении больных в стационар независимо от вида отравления определяется суммарной тяжестью химической травмы.
4. В комплексное лечение пациентов с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этанолом рекомендуется включать гипохлорит натрия и метадоксил.
Апробация работы и ее внедрение
Результаты исследований доложены на 3-м Съезде токсикологов России (Москва, 2008), на Российской научно-практической конференции «Проблемы стандартизации и внедрения современных диагностических и лечебных технологий в практической технологической помощи пострадавшим от острых химических воздействий» (Екатеринбург, 2008), на 8-й Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2009), на Городской научно-практической конференции «Методы детоксикации организма при острых отравлениях» (Москва, 2010).
Материалы исследования вошли в Информационное письмо «Диагностика и лечение острых отравлений препаратами психотропного действия при их сочетанном применении» (2007).
Работа обсуждена на научно-практической конференции в рамках Проблемно-плановой комиссии № 7 «Острые отравления» c участием научных сотрудников и врачей отделений лечения острых отравлений, ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и ФГБУ НПТЦ ФМБА России в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 28 декабря 2011 г.
Результаты исследований внедрены в практику работы Московского городского центра лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и токсикологического отделения ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личный вклад автора.
Автор самостоятельно подготовил обзор литературы, определил цель, задачи, объем и структуру методов и методик исследования. Автор лично выполнял исследования и лечение больных с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этиловым алкоголем, а также анализ и интерпретацию полученных результатов, сформулировал выводы и подготовил практические рекомендации. При участии автора проведена оценка эффективности использования гипохлорита натрия и метадоксила в лечении больных с комбинированными отравлениями и определены приоритетные детоксикационные мероприятия в зависимости от концентрации токсикантов и тяжести интоксикации.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах, содержит введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 главы собственных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 7 рисунками. Библиография включает 186 источников, в том числе 134 отечественных и 52 зарубежных.
Характеристика острых отравлений психофармакологическими препаратами
Токсическое действие различных ПФП обусловлено в первую очередь особенностями их химического строения, способностью вступать в связи со структурными компонентами биологической системы, называемыми «рецепторы токсичности», а также воздействовать на структуры ЦНС [19,72]. В анатомическом плане все психотропные лекарственные средства оказывают влияние на кору головного мозга и подкорковые структуры, прежде всего на лимбическую область, базальные ганглии и гипоталамус[53,61].
Основными лекарствами, вызывающими наибольшее количество отравлений, издавна являются различные препараты психотропного действия, в частности барбитураты, фенотиазины, бензодиазепины, представители три-циклических антидепрессантов, клозапин и карбамазепин [72, 77,104].
В настоящее время среди пациентов специализированных токсикологических центров отравление барбитуратами составляет 10-15% от общего количества отравлений ПФП [72].
Барбитураты оказывают тормозящее действие на ЦНС. Они обладают различной продолжительностью действия (4-12 часов), что связано с различной степенью их связывания с белками плазмы, скоростью метаболизма в организме и выделения из него различных барбитуратов [11,38].
Механизм действия барбитуратов заключается во взаимодействии с ал-лостерическим участком ГАМК-рецепторного комплекса. Наряду с раскрытием ионных каналов для ионов хлора они угнетают адренергические структуры мозга, нарушая проницаемость мембран для ионов натрия, и подавляют дыхание митохондрий нервной ткани. Замедляя восстановление синаптиче-ской передачи, барбитураты угнетают стимулирующие механизмы ретикулярной формации стволовой части мозга [37,61].
На сегодняшний день установлен основной путь биологической деградации множества ПФП барбитурового ряда, заключающийся в их окислении с образованием неактивных метаболитов [61, 63]. При этом барбитураты являются активными индукторами цитохрома СУР, стимулируют микросо-мальное окисление.
Широко используются в медицине производные бензодиазепинового ряда. Препараты этой группы характеризуются высокой активностью, широким терапевтическим действием и относительно малой токсичностью[11, 61]. Будучи слабыми основаниями, производные бензодиазепинового ряда в кислой среде желудка находятся преимущественно в ионизированном состоянии и поэтому, согласно теории «неионной диффузии» [184, 186], их всасывание в желудке происходит очень медленно. Основным местом всасывания является кишечник. Из кишечника они быстро и практически полностью поступают в кровь. Их связывание с белками плазмы высокое (до 98%). Обладая хорошей растворимостью в липидах, эти препараты быстро проникают через гематоэнцефалический барьер в мозг. Депонируются в жировой ткани с последующим постепенным высвобождением в кровь. Бензодиазепины подвергаются биотрансформации в печени и выделяются преимущественно с мочой в виде неактивных метаболитов. Первичные метаболиты, такие как дезметилхлордиазэпоксид, демоксепам, JV-дезметил-диазепам, характеризуются фармакологической активностью и довольно длительным временем полужизни: от 10 до 99 часов [2,11,12,72, 87].
По мнению В.Г. Кукеса (2008) [61], увеличение длительности элиминации у многих препаратов связано с периодом полувыведения их активных метаболитов, что может вызвать явление кумуляции.
Многие производные бензодиазепинов метаболизируются через систему цитохромов. Скорость элиминации бензодиазепинов зависит также от их липофильности. С возрастом, а также при заболеваниях печени период их полувыведения может возрастать в 2 раза и более [61].
По мнению большинства авторов, бензодиазепины воздействуют прежде всего на ретикулярную формацию, усиливая ее тормозное влияние на другие отделы ЦНС. Большое количество бензодиазепиновых рецепторов находится в спинном мозге, с чем связывают миорелаксирующее действие, в стволе и коре головного мозга - противосудорожное действие, в мозжечке -атаксические нарушения и в лимбической системе - анксиолитический эффект [61,72]. По сравнению с барбитуратами препараты группы бензодиазепинов мало влияют на индукцию печеночных ферментов. При сочетании с алкоголем седативные эффекты могут резко усиливаться вплоть до угнетения дыхания [61].
По мнению К.М. Лакина и Ю.Ф. Крылова (1981) [63], невысокие концентрации алкоголя в крови не вызывают потенцирования угнетающего действия производных диазепинового ряда на ЦНС. В тех случаях, когда концентрация алкоголя достигает и превышает 3,5 г/л, отмечается увеличение седативного действия, вызванного приемом этих препаратов, т.е. потенцирование действия веществ бензодиазепинового ряда. Это может быть связано со способностью этанола в таких количествах угнетать биотрансформацию производных диазепинового ряда [158,176].
По наблюдениям В. Whiting et al. (1975) [175], у больных с острым отравлением алкоголем были отмечены пролонгирование элиминации хлордиа-зэпокида и снижение клиренса. Элиминация дизметилхлордиазэпоксида у них была более выражена. Как показали результаты исследования, алкоголь оказывает значительное влияние на метаболизм транквилизаторов этого ряда. В частности, при одновременном приеме алкоголя и хлордиазэпоксида происходит усиление угнетающего действия на дыхательный центр [63].
Наряду с бензодиазепинами часто возникают отравления вследствие приема препаратов фенотиазинового ряда. Механизм их действия связан с блокирующим действием на дофаминовые, серотониновые рецепторы, а\-адренорецепторы, М-1-холинорецепторы, Я-1-рецепторы [63].
К настоящему времени накоплен большой материал, освещающий различные стороны фармакологической активности препаратов фенотиазинового ряда [61, 86,87,127]. Авторы считают, что основное воздействие этих препаратов на организм проявляется в нейролептическом влиянии на ЦНС. Увеличение дозы сопровождается сокращением двигательной активности и расслаблением скелетной мускулатуры, некоторым снижением общей температуры тела, а также уменьшением болевой чувствительности.
Производные фенотиазина химически очень лабильны и подвергаются в организме активному метаболизму по реакциям сульфоокисления, Н-деметилирования, гидроксилирования, окисления и конъюгации с глюкуро-новой кислотой. Некоторые первые метаболиты - активные. К ним относятся iV-дезметил, iV-дезметил-метотримепразин активный, мезоридазин [120, 125, 146]. Большинство нейролептиков метаболизируется системой цитохромов Р-450. Наблюдаются явления обратного всасывания и энтерогепатической циркуляции, что способствует задержке вещества в организме. Нейролептики связываются с белками плазмы на 85-99% [61].
Следует иметь в виду, что фенотиазины потенцируют действие всех веществ, угнетающих ЦНС, в том числе и этанола [61, 87].
Часто с суицидальной целью принимают трициклический антидепрессант - амитриптилин. Он является ингибитором обратного нейронального захвата медиаторных моноаминов, включая норадреналин, дофамин, серото-нин и др. [87,167,160,178]. Амитриптилин связывается с белками плазмы на 96%, липофилен и концентрируется в ряде тканей [150]. Он малорастворим в воде. Период полувыведения составляет от 10 до 26 часов [75,87].
К особенностям биотрансформации амитриптилина относится «летальный синтез» с образованием соответствующих N-дезметильных производных нортриптилина и дезипрамина, которые обладают самостоятельной фармакологической активностью, высокой токсичностью, в частности кардиотоксич-ностью [75, ПО].
По данным S. Karkkainen и P. Neuvonen (1986) [163] , амитриптилин и нортриптилин могут выводиться из организма в течение 72 часов, при отравлении ими период полувыведения увеличивается до 81 часа.
Амитриптилин обладает центральной и периферической антихолинер-гической активностью [86, 87, 161,178]. Первичный метаболизм трициклических антидепрессантов осуществляется в печени путем оксидации и ароматического гидроксилирования трициклического ядра микросомальными ферментами - цитохромами Р-450, а также деметилирования алифатической цепи [61, 75]. Кроме того, было установлено, что его первый метаболит -нортриптилин, обладающий высокой активностью и кардиотоксичностью, снижает и теряет эти признаки при трансформации в окисленные формы -нортриптилин- 10-ОН, -11-ОН и оксинор-триптилин соответственно [86,121].
Особенности клинического течения моноотравлений в комбинации с этанолом
С целью изучения общей характеристики комбинированных отравлений были проанализированы основные клинические показатели больных, принимавших ПФП в комбинации с этиловым алкоголем и без него.
Изначально исследования проводились в сравнительном аспекте в двух группах больных (табл. 5).
В I группу вошли 65 пациентов с отравлениями каким-либо одним ПФП (барбитураты, бензодиазепины, фенотиазины, карбамазепин, амитрип-тилин, лепонекс) в комбинации с этанолом. Во II (группу сравнения) включили 73 больных с моноотравлениями ПФП, не употреблявших алкоголь.
Распределение пациентов по тяжести отравления при их поступлении в стационар проводили с учетом нарушения уровня сознания по шкале комы Глазго. Соответственно были выделены больные, находящиеся в сопоре (9-11 баллов по шкале Глазго), поверхностной коме (6-8 баллов), глубокой коме (3-5 баллов).
Средний возраст пациентов в контрольной и обследуемой группах колебался от 28 до 40 лет. Обращает на себя внимание, что возраст больных, находящихся при поступлении в глубокой коме, не употреблявших алкоголь, составил в среднем 40,4 ± 1,62 года, тогда как при комбинированных отравлениях - 32,1 ± 1,94. Это достоверно свидетельствует о более молодом возрасте пациентов с комбинированными отравлениями, поступавшими в глубокой коме. Проведенные исследования показали, что экспозиция токсиканта в организме от момента его приема до поступления больных в стационар при комбинированных отравлениях ПФП в группе больных, поступавших в сопоре, была ниже в 1,4 раза, а у пациентов, находящихся в поверхностной и глубокой комах, достоверно значимо меньше в среднем в 2 раза по сравнению с контрольной группой.
Продолжительность расстройства сознания у больных, принимавших алкоголь, была в 1,4-1,8 раза меньше, чем в группе сравнения. Так, у пациентов с комбинированными отравлениями, находящихся в сопоре, продолжительность расстройства сознания варьировала от 1 до 7 часов, тогда как в группе сравнения - от 2 до 11 часов. У больных, находящихся в поверхностной коме, длительность расстройства сознания колебалась от 2 до 11 часов, а в группе сравнения - от 3 до Нчасов. При глубокой коме длительность расстройства сознания в группе с комбинированными отравлениями варьировала от 5 до 20 часов, а у пациентов, не принимавших алкоголь, - от 7 до 37 часов. Из этого можно сделать вывод, что у больных с комбинированными отравлениями ПФП и этанолом, поступавших в глубокой коме, продолжительность расстройства сознания была в среднем в 1,5 раза меньше по сравнению с группой, не принимавшей алкоголь.
У пациентов всех групп, поступавших в поверхностной и глубокой комах, интоксикация часто сопровождалась нарушением внешнего дыхания, вплоть до развития острой дыхательной недостаточности (ОДН), которая потребовала проведения интубации трахеи, а в некоторых наблюдениях и ИВЛ. Так, пациентам контрольной и обследуемой групп, находящимся в поверхностной коме, потребовалось выполнение интубации трахеи в среднем в 40% случаях. Однако, в проведении ИВЛ нуждались 14% больных с моноотравлениями ПФП, тогда как пациентам обследуемой группы, поступавшим в стационар в поверхностной коме, ИВЛ не проводили. Средняя продолжительность расстройства дыхания в обследуемой группе составила 9,25 ±1,7 часа. У разных пациентов этой группы она колебалась от 3 до 16 часов. Продолжительность расстройства дыхания у пациентов с отравлением ПФП, не употреблявших алкоголь, поступавших в поверхностной коме, составила в среднем 11,5 + 3,7 часа, что в 1,2 раза больше по сравнению с обследуемой группой. Длительность расстройства функции дыхания у больных контрольной группы колебалась от 1 до 29 часов. При этом 4 пациентам проводили ИВЛ, из них 2 - в связи с нарушением дыхания по механическому типу, тяжелым аспирационным синдромом. Длительность ИВЛ составила 11 и 20 часов соответственно. У 2 пациентов отравление осложнилось пневмонией. Продолжительность ИВЛ составила в среднем 60 часов. Оба случая закончились летальным исходом.
У больных с комбинированными отравлениями ПФП и этанолом, поступавших в глубокой коме, интоксикация в 100% случаев сопровождалась нарушением внешнего дыхания, что потребовало проведения интубации трахеи продолжительностью в среднем 13,6 + 2,3 часа, и в 43% наблюдений -ИВЛ, длительность которой составила 10,26 + 2,9 часа. Течение заболевания у одного пациента из этой группы осложнилось нарушением дыхания по смешанному типу в результате аспирации рвотными массами, впоследствии развитием пневмонии, что привело к летальному исходу. Длительность ИВЛ составила 100 часов. При этом экспозиция токсиканта в организме от момента его приема до поступления в стационар составила 20 часов.
Так же, как и в обследуемой группе, всем пациентам с моноотравлениями проводили интубацию трахеи. Длительность нарушения дыхания у этой группы больных в среднем составила 27,3 ± 8,6 часа. При этом проведение ИВЛ потребовалось в 55% случаев, длительность которой была 16,0 ± 3,3 часа.
Таким образом, продолжительность расстройства сознания и дыхания у больных с отравлениями ПФП, поступавших в коме, принимавших алкоголь, соответственно в 1,5-2 раза меньше, чем в группе сравнения. По нашему мнению, это можно объяснить более молодым возрастом пациентов с комбинированными отравлениями, поступавших в глубокой коме, а также более низкой экспозицией токсиканта в организме у этой группы больных, поступавших в глубокой и поверхностной комах.
Частота развития пневмоний при тяжелых моноотравлениях ПФП достигала 42%, тогда как при комбинированных - всего лишь 11%.
Средняя концентрация этанола в крови у пациентов с комбинированными отравлениями колебалась от 1,0 до 1,7 г/л. У подавляющего большинства пациентов имела место фаза элиминации этанола. При этом наиболее высокие концентрации этилового спирта в крови наблюдались у больных, поступавших в сопоре. Диапазон этих концентраций колебался от 0,5 до 3,3 г/л. У пациентов, поступавших в коме, средняя концентрация этанола составила 1,2 г/л, из чего можно сделать вывод, что тяжесть состояния у данного контингента больных обусловлена наличием ПФП. Продолжительность лечения пациентов с моноотравлениями, находящихся в сопоре и глубокой коме, была достоверно значимо больше, в среднем в 1,7 и 1,5 раза, чем при комбинации с этанолом. При поверхностной коме эта разница доходила до 1,3 раза, но достоверно значимых различий не имела.
Исходя из того, что среди принятых лицами с моноотравлениями ПФП препаратов были вещества, оказывающие различное действие на психическую активность мозга, мы сочли целесообразным выделить пациентов с отравлениями психоаналептиками на примере отравления амитриптилином и психолептиками (производные бензодиазепинового ряда, барбитуровой кислоты, лепонекс, фенотиазины, финлепсин) в отдельные подгруппы и изучить у них клинические показатели (табл. 6, 7).
Данные, представленные в табл. 6, демонстрируют, что у больных с отравлениями психоаналептиками, принимавших алкоголь, время от приема препаратов до момента госпитализации в среднем составило 2,5 часа, тогда как у контрольной группы - 5 часов. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту (30-36 лет).
Проведенный анализ показал недостоверно значимое увеличение продолжительности расстройств сознания у больных с моноотравлениями психо-аналептиками, находящихся в сопоре и поверхностной коме, соответственно в 1,1 и 1,3 раза по сравнению с обследуемой группой. У пациентов с комбинированными отравлениями, находящихся в коме, продолжительность расстройства сознания и нарушения дыхания была несколько выше, чем при моноотравлениях. Эти данные не были достоверно значимы. Это обусловлено усилением угнетения ЦНС в большей степени за счет амитриптилина, так как средняя концентрация этанола в крови у этой группы больных не превышала 1 г/л. Недостоверно значимое увеличение продолжительности расстройства дыхания наблюдалось у пациентов с моноотравлениями, поступавших в поверхностной коме. Средняя концентрация этанола в крови у больных с комбинированными отравлениями психоаналептиками, поступавших в сопоре, была 1,75 ± 0,24 г/л, а поступавших в поверхностной и глубокой коме не превышала 1 г/л и составила соответственно 0,72 ± 0,16 г/л и 0,99 ±0,16 г/л.
Изменения показателей клинического, биохимического анализов крови и гематологических индексов у больных с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этанолом, страдающих хроническим алкоголизмом
В табл. 18 представлена сравнительная оценка лабораторных показателей у пациентов с острыми комбинированными с этанолом отравлениями ПФП (контрольная группа) и больных с этой же патологией, имеющих в анамнезе хроническую алкогольную болезнь. Сравнительный анализ параметров установил, что показатели красной крови у пациентов, страдающих ХА, снижены по отношению к контрольной группе у больных со всеми степенями тяжести. При этом отмечаены снижение НЬ и эритроцитов на 3-й сутки заболевания у пациентов с ХА, находящихся в сопоре ниже нижней границы нормы, а также достоверно значимое межгрупповое различие по последнему параметру. В остальных группах больных снижение этих параметров не имело достоверно значимых данных.
Отмечена тенденция увеличения лейкоцитов при комбинированных отравлениях у пациентов с ХА, находящихся в поверхностной коме, в первые сутки их пребывания в стационаре. При этом сдвиг лейкоцитарной формулы влево имел место у больных с ХА, поступавших в сопоре, и составлял 9,5 ± 2,8, что в 2,6 раза (р 0,01) достоверно значимо выше, чем в группе сравнения, и свидетельствовало о наличии у этой группы лиц эндотоксикоза. Преобладание нейтрофилов отмечено также у больных в глубокой коме, но достоверно значимых межгрупповых различий не имело. Количество лимфоцитов находилось в пределах референтных значений. При этом содержание лимфоцитов в крови было меньше у больных, находящихся в глубокой коме, чем при других уровнях расстройств, в обеих группах. Обращает на себя внимание склонность к лимфоцитопении к 3-м суткам заболевания у пациентов с ХА, поступавших в сопоре, что свидетельствовало о снижении специфического звена иммунитета.
Содержание эозинофилов у больных с комбинированными отравлениями, находящихся в сопоре и поверхностной коме, было на нижней границе нормы, тогда как у пациентов с ХА отмечено их отсутствие. У больных, поступавших в глубокой коме, выявлена аэозинофилия (эозинопения), что свидетельствовало об активности воспалительных процессов.
Обращает на себя внимание увеличение уже на 1-е сутки заболевания у пациентов с комбинированными отравлениями ПФП, находящихся в коме, страдающих ХА, одного из распространенных маркеров эндотоксикоза -СОЭ. Так, превышение этого параметра было на 57% (или в 1,6 раза) больше верхней границы нормы. На 3-й сутки заболевания во всех группах больных за исключением пациентов с комбинированными отравлениями, находящихся в сопоре, показатель СОЭ был увеличен. Так, у больных с ХА, поступавших в сопоре, этот параметр был увеличен на 50% по сравнению с верхней границей нормы и составил 27,8 ± 5,2, что в 2,1 раза достоверно значимо выше, чем в сравниваемой группе (р 0,05). У пациентов с ХА, находящихся в глубокой коме, СОЭ составила 33,6 ± 8,3, что недостоверно значимо выше, чем в группе сравнения, в 1,2 раза. Для оценки уровня ЭИ у больных с острыми комбинированными отравлениями ПФП и пациентов с этой же патологией, страдающих ХА, были рассчитаны гематологические индексы. Результаты вычислений интегральных гематологических индексов для каждой группы представлены в табл. 19.
При анализе изменений интегральных показателей у вышеупомянутых групп больных бьшо установлено, что статистически значимые различия по сравнению с показателями здоровых людей имели место на 1-е сутки заболевания у всех пациентов, поступавших в поверхностной и глубокой комах. У больных с комбинированными отравлениями ПФП, находящихся в сопоре, достоверно значимые различия с нормой были лишь по показателям ЛИИ и ИСЛМ, тогда как при ХА изменения отмечены еще и по показателям ИСЛ, ИСНЛ.
ЛИИ уже на 1-е сутки заболевания у пациентов с комбинированными отравлениями ПФП и больных с отравлениями, страдающих ХА, был повышен по отношению к нормальным показателям в 2-7 раз соответственно у больных с разной степенью тяжести (р 0,05), что свидетельствовало о наличии у лиц обеих групп эндотоксикоза.
Однако на 3-й сутки заболевания у пациентов с комбинированными отравлениями этот показатель имел тенденцию к нормализации и снижению, тогда как у всех больных, отягощенных ХА ЛИИ был повышен достоверно значимо по сравнению с нормой в 2,8-4,4 раза (р 0,05).
Аналогичный характер изменений на 1-е сутки заболевания отмечен в отношении ЛИ, ИСЛ, ИСНЛ, ИСЛМ у больных, поступавших в коматозном состоянии. Выявлено достоверно значимое снижение ЛИ в 1,5-2,8 раза из-за абсолютного повышения содержания гранулоцитарных форм лейкоцитов у больных обеих групп. При этом на 3-й сутки у пациентов с комбинированными отравлениями этот показатель имел тенденцию к нормализации, а у больных, отягощенных ХА, - был понижен достоверно значимо по сравнению с нормой в 2 раза (р 0,05). У больных, поступавших в сопоре, достоверно значимых уменьшений ЛИ не отмечено, тогда как на 3-й сутки заболевания у пациентов с ХА он был снижен в 2 раза (р 0,05).
ИСЛ и ИСНЛ достоверно повышались на 1-е сутки заболевания у всех больных, поступавших в коматозном состоянии, в 2-3,4 и 2,5-3,8 раза соответственно (р 0,05). При этом на 3-й сутки заболевания у пациентов с неос-ложненным течением комбинированных отравлений эти показатели восстанавливались и не имели достоверно значимых различий по сравнению с нормой, тогда как при ХА они были выше нормы в 2-2,5 раза (р 0,05). У больных, поступавших в сопоре, показатели ИСЛ и ИСНЛ при комбинированных отравлениях ПФП не имели достоверно значимой разницы по сравнению с нормой, тогда как у пациентов с отравлениями, имеющих в анамнезе ХА, они уже при поступлении были достоверно значимо выше нормы в среднем в 1,7 раза (р 0,05).
ИСЛМ, отражающий взаимоотношение аффекторного и эффекторного звеньев иммунологического процесса, практически у всех обследованных при поступлении был снижен в 1,4-1,8 раза (р 0,05) по отношению к норме прямо пропорционально тяжести состояния. Показатели этих параметров на 3-й сутки заболевания имели разнонаправленный характер, статистически значимые различия по сравнению с нормой не выявлены.
При сравнительном изучении интегральных параметров лейкоцито-граммы у больных с комбинированными отравлениями ПФП и с комбинированными отравлениями ПФП, имеющих в анамнезе ХА, отмечены достоверные различия индексов ЛИИ, ИСЛ, ИСНЛ у пациентов, поступавших в сопоре и поверхностной коме, на 3-й сутки заболевания. Так, ЛИИ у больных, страдающих ХА, в обеих группах был достоверно выше относительно контрольной группы в 3 раза (р 0,05). Индексы ИСЛ и ИСНЛ были выше в 1,8 раза (р 0,05).
В результате сравнения интегральных показателей лейкоцитарной формулы крови у больных с разной степенью тяжести с острыми комбинированными отравлениями ПФП и пациентов с острыми комбинированными отравлениями, имеющих в анамнезе ХА, можно констатировать, что у них имеются различия в реакции крови на воспаление в зависимости от тяжести процесса и наличия хронического заболевания.
Была проведена оценка содержания в крови общего белка, мочевины, креатинина, ACT, АЛТ, ГГТ в сравнительном аспекте у больных с комбинированными отравлениями и комбинированными отравлениями с отягощенным анамнезом. Типичные лабораторные маркеры злоупотребления алкоголем и алкогольного поражения печени включают макроцитоз - цитолити-ческий синдром с повышением сывороточной активности ПТ, аланин-аминотрансферазы (АЛТ) и аспартат-аминотрансферазы (ACT). Классическим признаком алкогольного поражения печени считается соотношение АСТиАЛТкак2:1 [116].
Табл. 20 демонстрирует, что у пациентов, страдающих ХА, нарушения биохимических показателей крови были более выраженными, чем у лиц с не-отягощенным анамнезом. А их восстановление, в свою очередь происходило медленнее, а по некоторым показателям вообще не было отмечено.
Так, уже при поступлении в стационар ACT, АЛТ, ГГТ были повышены, а к 3-м суткам заболевания имели тенденцию к дальнейшему росту. Это может быть обусловлено наличием у этой группы больных алкогольного гепатита.
Данные ЭКГ свидетельствуют, что синусовый ритм был зарегистрирован у 13,3-24% больных (табл. 21). В остальных случаях преимущественно была отмечена синусовая тахикардия, которая у пациентов с ХА встречалась чаще, чем группе сравнения, составляла от 76 до 100% и, как правило, сопровождалась гипокалиемией (в 66-100% случаев).
В незначительном количестве у больных с комбинированными отравлениями ПФП была зарегистрирована синусовая брадикардия. При этом у 2,6% пациентов этой группы имело место нарушение предсердно-желудочковой проводимости. Расстройство внутрижелудочковой проводимости до 17,9% случаев преимущественно было вызвано приемом амитриптилина и отмечено у больных с комбинированными отравлениями, находящихся в поверхностной и глубокой комах. У пациентов, анамнез которых отягощен ХА, данного вида нарушения проводимости сердца не выявлено, что связано с преимущественным приемом ПФП бензодиазепинового ряда (до 79%). У больных, страдающих ХА, в единичных случаях наблюдались блокада ножек пучка Гиса (до 7%) и метаболические нарушения (до 4,5%).
Рентгенологические исследования органов грудной клетки проводили в первые 2 суток заболевания (табл. 22).
Влияние метадоксила на течение отравлений психофармакологическими препаратами в комбинации с этанолом
Наряду с использованием ГХН, у ряда больных с целью детоксикации применяли внутривенные инфузии метадоксила. У некоторых пациентов отравления происходили на фоне ХА. Мы сочли целесообразным выделить их в отдельную группу и оценить влияние метадоксила на динамику концентраций токсикантов, а также на клиническое течение заболевания у больных с преморбидным фоном.
В группы наблюдения вошли пациенты с комбинированными отравлениями клозапином и амитриптилином, а также больные с острыми комбинированными отравлениями клозапином и карбамазепином, имеющие в анамнезе ХА. Мы наблюдали 32 пациентов, которым вводили метадоксил, из них у 12 в анамнезе был ХА. Препарат назначали после токсикометрической оценки, подтверждающей наличие токсикантов в биосредах организма.
В группу сравнения вошли 52 пациента с комбинированными отравлениями ПФП и этанолом, из которых 25 имели в анамнезе ХА. Все они получали базовую терапию и ФД.
Динамика изменения концентраций клозапина, его метаболитов, а также этанола в крови и моче при применении метадоксила представлена на рис. 3. Эту группу составили 12 человек. Уровень расстройства сознания у больных при поступлении по шкале комы Глазго соответствовал 10,3 ± ± 0,7 балла. У наблюдаемых нами пациентов имела место фаза элиминации токсикантов (ПФП и этанола).
Из рис. 3 следует, что инфузия метадоксила способствовала достоверному снижению уровня клозапина в крови в 7 раз (с 0,21 ± 0,09 до 0,03 ± ±0,01 мкг/мл), при этом уменьшение активного метаболита клозапин-iV-дезметила было менее выраженным (с ОД 5 ± 0,07 до 0,1 ± 0,02 мкг/мл). В моче наблюдали четырехкратное снижение содержания клозапина (с 1,075 ± ± 0,2 до 0,24 ±0,17 мкг/мл). При этом содержание его активного метаболита клозапин-Л -дезметила увеличилось в 1,5 раза (с 0,65 ± 0,1 до 0,94 ± ± 0,06 мкг/мл), а также регистрировались продукты более глубокой биотрансформации токсиканта - метаболиты № 2. Этанол в крови при этом достоверно значимо снижался в 2 раза (с 1,8 ± 0,2 до 0,87 ± 0,26 г/л), а в моче - в 1,7 раза (с 2,5 ± 0,7 до 1,25 ± 0,47 г/л).
Результаты влияния метадоксила на содержание амитриптилина, его метаболитов и этанола в крови и моче представлены на рис. 4.
Из рисунка следует, что инфузия метадоксила способствовала снижению уровня амитриптилина в крови при комбинированных отравлениях в 1,2 раза (с 0,99 ± 0,3 до 0,8 ± 0,4 мкг/мл). При этом в моче наблюдали достоверно значимое снижение содержания амитриптилина в 1,8 раза (с 18,4±3,6 до 10,3 ±1,8 мкг/мл) и более чем трехкратное увеличение уровня его активного метаболита нортриптилина (с 2,25 ± 1,6 до 8,6 ± 2,0 мкг/мл), а также водорастворимого метаболита нортриптилин-10-ОН - в 3,8 раз (с 3,46 ± ± 2,1 до 13,1 ± 3,3 мкг/мл; р 0,05). В некоторых случаях регистрировали продукты более глубокой биотрансформации токсиканта - метаболиты 1,2,3. Содержание этанола в крови при этом достоверно значимо снижалось в 1,3 раза (с 2,69 ± 0,15 до 2,1 ± 0,8 г/л), а в моче - в 1,4 раза (с 3,35 ± 0,25 до 2,3 ± 0,3 г/л).
Еще одну группу составили 6 пациентов с комбинированными отравлениями карбамазепином и этанолом, имеющие в анамнезе ХА. По тяжести заболевания, оцененной глубиной нарушения сознания по шкале комы Глазго, больные находились в сопоре, что соответствовало 10,3 ± 0,7 баллам. Шести пациентам вводили метадоксил.
Выполненные токсикометрические исследования установили особенности влияния метадоксила на уровень карбамазепина, его метаболитов и этанола в крови и моче. Характеристика этих процессов показана на рис. 5.
Из рис. 5 следует, что в целом применение метадоксила способствовало достоверному снижению в крови исходной концентрации токсиканта карбамазепина в 2 раза (с 19,9 ±4,1 до 9,5 ±3,2 мкг/мл), а также его активного метаболита карбамазепина-10, 11-эпоксида - на 23%. По последнему параметру достоверно значимых различий не выявлено. В моче наблюдали увеличение карбамазепина в 2,6 раза (с 2,3 ± 1,1 до 6,1 ± 1,3 мкг/мл, а его активного метаболита карбамазепина-10, 11-эпоксида - в 2,4 раза (с 1,6 ± 0,8 до 3,9 ± ± 0,8 мкг/мл), причем эти изменения носили достоверный характер (р 0,05). Этанол в крови при этом достоверно значимо снижался на 34% (с 2,58 ±0,17 до 1,7 ± 0,28 г/л), а в моче - на 26% (с 3,38 ± 0,03 до 2,5 ± 0,7 г/л), что не имело достоверно значимой разницы.
Динамика изменения концентраций клозапина, его метаболитов, а также этанола в крови и моче при применении метадоксила у больных с комбинированными отравлениями, имеющими в анамнезе ХА, представлена на рис. 6. Эта группа составила 6 человек.
Из рис. 6 следует, что инфузия метадоксила способствовала достоверному снижению уровня клозапина в крови в 10 раз (с 0,1 ± 0,02 до 0,01 ± 0,001 мкг/мл), а его активного метаболита клозапин-ІУ-дезметила - в 4,8 раза (с 0,48 ± 0,05 до 0,1 ± 0,02 мкг/мл). В моче наблюдали достоверно значимое уменьшение клозапина на 71% (с 1,72 ± 0,3 до 0,5 ± 0,5 мкг/мл), а также недостоверное увеличение на 10% его активного метаболита - клозапин-ІУ-дезметила (с 0,74 ± 0,8 до 0,82 ± 0,7 мкг/мл). Практически у всех пациентов регистрировали водорастворимые метаболиты клозапина. Концентрация этанола в крови в этой группе больных в среднем не превышала 2 г/л, а его падение после проведенной терапии метадоксилом составило 55% (с 1,64 ± 0,4 до 0,74 ± 0,2 г/л). Концентрация этанола в моче снизилась на 76% (с 2,9 ± 0,4 до 0,7 ± 0,7 г/л). Эти изменения носили достоверно значимый характер (р 0,05).
Обращало на себя внимание то, что при концентрации этанола в крови ниже 2 г/л его биотрансформация проходила более интенсивно. Поэтому мы сочли целесообразным оценить влияние метадоксила на метаболизм этанола при его различных концентрациях в крови при отравлениях этанолом. Так, мы выделили 15 больных, находившихся на лечении в реанимационном отделении с опьянением средней степени тяжести (7 пациентов) и тяжелым опьянением (8). Динамика изменения концентраций этанола в крови и моче при применении метадоксила представлена на рис. 7.
Из рис. 7 следует, что при использовании метадоксила исходная концентрация алкоголя в крови больных при опьянении средней степени тяжести снижалась на 47% (с 1,7 ± 0,2 до. 0,9 ±0,1 г/л), а в моче - в среднем на 38% (с 2,1 ± 0,2 до 1,3 ± 0,3 г/л). Тогда как при алкогольном опьянении тяжелой степени концентрация этанола в крови после введения метадоксила уменьшалась лишь на 23,6% (с 3,35 ± 0,2 до 2,56 ± 0,3 г/л), а в моче - на 31% (с 4,2 ± 0,4 до 2,9 ± 0,3 г/л). Эти изменения носили достоверный характер (р 0,05).
Снижение концентрации токсикантов в крови сопровождалось положительной динамикой клинических проявлений интоксикации.
В табл. 26 представлена сравнительная оценка клинической эффективности метадоксила и ФД при комбинированных отравлениях ПФП и эта-нолом.
Из таблицы следует, что возраст пациентов в сравниваемых группах не имел достоверно значимых отличий, за исключением больных с комбинированными отравлениями амитриптилином, получавших терапию метадокси-лом. Пациенты этой группы были достоверно значимо старше по отношению к обследуемой группе, и их возраст составил в 49 ± 3,5 года. Обращает на себя внимание то, что экспозиция токсиканта у этих больных была в 1,8 раза выше, чем в группе, где применяли ФД. Из данных таблицы следует, что сравниваемые группы больных с отравлениями различными ПФП были сопоставимы по возрасту, концентрации токсикантов, уровню расстройства сознания (по шкале комы Глазго) при их поступлении в стационар.
![Особенности диагностики, клиники и лечения пневмоний при острых отравлениях психофармакологическими препаратами [Электронный ресурс]](/i/i/4359/199638.png "Особенности диагностики, клиники и лечения пневмоний при острых отравлениях психофармакологическими препаратами [Электронный ресурс] Евграфов Семен Юрьевич")
