Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Основные нарушения центральной нервной системы у больных с тяжелыми формами острых отравлений нейротропными ядами 11
1.2. Токсическая и постгипоксическая энцефалопатия при острых отравлениях нейротропными ядами 14
1.3. Формирование гипоксии при тяжелых формах острых отравлений нейротропными ядами. 16
1.4. Свободнорадикальные нарушения при тяжелых формах острых отравлений нейротропными ядами 18
1.5. Использование субстратных аптигипоксантов, содержащих сукцинат в фармакологической коррекции гипоксии и ее последствий. 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика больных 29
2.2. Методы оценки когнитивно-мнестических функций у больных с токсической и постгипоксической энцефалопатией при острых тяжелых отравлениях нейротропными ядами 32
2.2.1. Клинические методы исследования 32
2.2.2. Психологические методы исследования 33
2.3. Методы оценки кислородного баланса организма 37
2.4. Методы исследования состояния системы глутатиона и интенсивности процессов перекисного окисления в эритроцитах больных 39
2.4.1.Определение концентрации восстановленного глутатиона 39
2.4.2. Определение активности глутатион-пероксидазы 40
2.4.3. Определение концентрации малонового диальдегида 40
2.5. Методы определения токсикантов в биосредах 41
2.6. Методы статистической обработки результатов исследований 41
ГЛАВА 3. Формирование и течение токсической и постгипоксической энцефалопатии, гипоксии и свободнорадикальных процессов у больных с острыми тяжелыми отравлениями нейротропными ядами (результаты собственных исследований) 42
3.1. Особенности клинической картины энцефалопатии в зависимости от глубины и длительности перенесенной гипоксии 42
3.2. Изменения показателей кислородного баланса организма при острых отравлениях нейротропными ядами . 44
3.3. Изменения в системе антиоксидантной защиты и перекисного окисления липидов при острых тяжелых отравлениях нейротропными ядами 47
3.4. Динамика изменений когнитивно-мнестических функций и социальной адаптации у больных с энцефалопатией при острых тяжелых отравлениях нейротропными ядами. 51
ГЛАВА 4. Влияние препаратов, содержащих сукцинат -реамберина и цитофлавина на течение энцефалопатии у больных с острыми тяжелыми отравлениями нейротропными ядами (результаты собственных исследований) 65
4.1. Влияние реамберина и цитофлавина на клиническое течение острых отравлений нейротропными ядами 65
4.2. Влияние реамберина и цитофлавина на показатели кислородного баланса организма у больных с острыми тяжелыми отравлениями нейротропными ядами 67
4.3. Влияние терапии с использованием реамберина и цитофлавина на состояние показателей системы антиперекисной защиты и интенсивность протекания процессов перекисного окисления липидов в эритроцитах больных с острыми тяжелыми отравлениями нейротропными ядами 70
4.4. Влияние реамберина и цитофлавина на восстановление когнитивно-мнестических функций и социальной адаптации у больных с токсической и постгипоксической энцефалопатией . 75
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 90
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Свободнорадикальные нарушения при тяжелых формах острых отравлений нейротропными ядами
- Изменения показателей кислородного баланса организма при острых отравлениях нейротропными ядами
- Влияние реамберина и цитофлавина на показатели кислородного баланса организма у больных с острыми тяжелыми отравлениями нейротропными ядами
- Влияние реамберина и цитофлавина на восстановление когнитивно-мнестических функций и социальной адаптации у больных с токсической и постгипоксической энцефалопатией
Введение к работе
Актуальность темы
Болезни химической этиологии являются проблемой, решению которой посвящены многие исследования [73, 108, 112, 118, 119, 124, 184, 204]. В настоящее время болезни химической этиологии, как в нашей стране, так и за рубежом являются одной из основных причин ущерба, связанного с заболеваниями лиц трудоспособного возраста [218, 216] .В структуре острых отравлений преобладают поражения ядами нейротропного действия [146].
По данным Санкт-Петербургского Центра по лечению острых отравлений в 2004 году с острыми отравлениями бытовыми нейротропными ядами госпитализировано 74,8 % от общего числа больных. Более 60 % госпитализированных больных поступили с отравлениями нейротропными препаратами на фоне действия алкоголя [72]. Наиболее многочисленную и клинически тяжелую группу поступающих составляют больные с отравлениями смесью нейротропных ядов [73].
Основным клиническим проявлением острых отравлений нейротропными ядами является энцефалопатия, обусловленная, во-первых, специфическими механизмами действия ядов, во-вторых, присоединившимися гипокси-ческими поражениями, связанными с нарушениями нервного звена регуляции систем жизнеобеспечения [3, 72, 107, ПО, 125]. В настоящее время, рядом авторов введено понятие токсико-гипоксическая энцефалопатия, определенное как особый вид повреждения мозга, возникающий в результате воздействия на различные структуры ЦНС токсичных веществ экзо- и эндогенного происхождения и гипоксии [52, 116].
Следует отметить, что наряду с токсическими механизмами воздейст вия на головной мозг, гипоксические поражения ЦНС являются основными факторами формирования критических расстройств головного мозга и зачас тую являются причиной тяжелого течения, инвалидизации и исхода острых отравлений. і
Таким образом, развитие энцефалопатии, связанной с поражением ЦНС и ее регулирующей функции систем жизнеобеспечения на фоне системной гипоксии, приводит к тяжелой инвалидизации в связи с формированием психоорганического синдрома [54].
Учитывая вышесказанное, очевидна необходимость совершенствования терапии токсических и гипоксических поражений головного мозга при острых отравлениях, сопровождающихся развитием коматозного состояния. Одним из эффективных путей терапии токсико-гипоксической энцефалопатии может быть комплекс мер фармакологической коррекции, направленных на восстановление клеточного метаболизма с целью предупреждения, прежде всего, церебральных расстройств, играющих причинную роль в развитии энцефалопатии.
Таким образом, повышение эффективности терапии гипоксических поражений головного мозга при тяжелых формах острых отравлений путем коррекции метаболических процессов, является актуальной задачей современной токсикологии и клинической фармакологии.
Цели и задачи
Исходя из вышеизложенного, целью настоящей работы является совершенствование методов предупреждения и лечения энцефалопатии на основе изучения патогенеза метаболических нарушений у больных с тяжелыми формами острых отравлений нейротропными ядами.
Исходя из цели исследования поставлены следующие задачи:
Установить роль тяжести гипоксии в патогенезе энцефалопатии у больных с острыми тяжелыми отравлениями нейротропными ядами.
Выявить роль метаболических расстройств в патогенезе энцефалопатии при острых тяжелых отравлениях нейротропными ядами.
Оценить зависимость нарушений высшей нервной деятельности у больных после коматозного состояния от тяжести нарушений метаболических процессов.
8 4. Оценить эффективность реамберина и цитофлавина как средств фармакологической коррекции нарушений высшей нервной деятельности, вызванных тяжелыми отравлениями ядами нейротропного действия.
Научная новизна
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые были изучены нарушения когнитивно-мнестических функций и социальной адаптации в посткоматозном периоде у больных с острыми тяжелыми отравлениями ней-ротропными ядами и их зависимость от глубины нарушений метаболических процессов, связанных с интоксикацией и последующей гипоксией.
Установлены ранние объективные диагностические критерии оценки тяжести состояния больных и течения энцефалопатии у больных с тяжелыми формами острых отравлений нейротропными ядами.
Впервые на основе объективных данных установлена корреляционная зависимость между тяжестью метаболических нарушений, обусловленных интоксикацией и гипоксией и тяжестью психопатологических расстройств в посткоматозном периоде у больных с тяжелыми формами острых отравлений ядами нейротропного действия.
Выявлена взаимосвязь между глубиной нарушений метаболизма и особенностями восстановления высшей нервной деятельности в посткоматозном периоде острых тяжелых отравлений нейротропными ядами.
Впервые показана возможность фармакологической коррекции нарушений высшей нервной деятельности, вызванных острыми тяжелыми отравлениями ядами нейротропного действия, путем воздействия на метаболические процессы препаратами, содержащими сукцинат - реамберина и цитофлавина.
Практическая значимость работы
Разработан метод предупреждения и коррекции нарушений когнитив-но-мнестической сферы и социальной адаптации у больных с токсической и
9 постгипоксической энцефалопатией в результате острых тяжелых отравлений ядами нейротропного действия путем раннего использования метаболических антигипоксантов, содержащих сукцинат - реамберина и цитофлавина.
Основные положения, выносимые па защиту
Ведущим патогенетическим механизмом формирования энцефалопатии в посткоматозном периоде являются, помимо специфических механизмов действия ядов, глубина и длительность метаболических нарушений, связанных с гипоксией.
Развитие метаболических нарушений у больных с тяжелыми формами острых отравлений нейротропными ядами значительно ухудшает восстановление высшей нервной деятельности в посткоматозном периоде.
Снижение активности системы антиоксидантной защиты и активации процессов перекисного окисления липидов значительно усугубляет течение посткоматозного периода тяжелых форм острых отравлений нейротропными ядами и, в конечном итоге, ухудшает восстановление функций когнитивно-мнестической сферы.
Ранними лабораторно-диагностическими критериями оценки тяжести состояния больных и глубины энцефалопатии является повышение уровня лактата и малонового диальдегида с момента поступления больных в стационар.
Выявленные нарушения метаболизма с выраженными расстройствами свободнорадикальных процессов позволяют обосновать включение субстратных антигипоксантов в комплексную терапию больных с энцефалопатией при тяжелых формах острых отравлений ядами нейротропного действия.
Использование субстратных антигипоксантов, содержащих сукцинат — реамберина и цитофлавина, позволяет существенно снизить степень нарушений когнитивно-мнестической сферы и социальной адаптации у больных в посткоматозном периоде острых тяжелых отравлений нейротропными ядами,
10 о чем свидетельствует сокращение сроков восстановления метаболических процессов и высшей нервной деятельности.
Апробация и реализация результатов исследования.
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Российской научной конференции «Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты», Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова. — Санкт-Петербург, 2004г.; научной конференции «Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях» - Санкт-Петербург, 7-8 октября 2004г.; 491 заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга, 25 мая 2005г.; научной конференции 15-16 сентября 2005г., посвященной 10-летию кафедры токсикологии и скорой медицинской помощи «Клиника, диагностика и интенсивная терапия острых отравлений» - Екатеринбург, 2005г.; III Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России - Санкт-Петербург, 28 — 30 сентября 2005г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.
Структура и объем работы.
Работа изложена на 132 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 185 отечественных и 92 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами.
Данная работа выполнялась в рамках договора НИР, утвержденного МЗ РФ "Разработка научных основ медицинского обеспечения химической безопасности населения России".
Свободнорадикальные нарушения при тяжелых формах острых отравлений нейротропными ядами
В настоящее время одним из современных направлений научных исследований, призванных улучшить диагностику и лечение энцефалопатии, является изучение клеточно-мембранного гомеостаза [30, 34, 35, 67, 68, 111, 112, 115, 128]. Удачной моделью клеток являются эритроциты, которым присущи общие принципы построения мембраны клеток [16]. В то же время об 19 щепризнано, что в патогенезе большинства заболеваний важное место занимают цепные процессы свободнорадикального окисления (СРО) компонентов клетки с участием радикала кислорода [28]. Как правило, эти процессы реализуются по механизму перекисного окисления липидов (ПОЛ) [27, 85] и традиционно оцениваются по скорости и количеству образования одного из конечных продуктов окисления - малонового диальдегида (МДА). Динамика образования продуктов ПОЛ контролируется мембранно-связанной системой биоантиоксидантов, которая, как известно, представлена в основном глута-тионсодержащими ферментами [60].
В литературе имеются данные о роли нарушений энергетического баланса и внутриклеточного гомеостаза в формировании энцефалопатии различного генеза [6, 17, 18, 58, 34, 35, 36, 47, 147]. Например, в специальной литературе имеются сведения о характере ПОЛ при цереброваскулярной патологии (ЦВП) [27, 30].
В настоящее время общепризнано значение свободнорадикальных (СР) процессов в функционировании клеточных мембран, их роль в адаптации организма к гипоксии, в дезадаптации и прямом разрушении клеток больного организма [58, 140, 141, 220, 254, 269, 274]. При острых отравлениях свобод-норадикальные нарушения обуславливаются не только формированием гипоксии, но и генерацией активных форм кислорода, являющихся следствием взаимодействия ксенобиотиков с цитохром Р-450 зависимой монооксигеназ-ной системой [181, 263]. В свою очередь, продукты ПОЛ оказывают неблагоприятное влияние на мембраны клеток организма [24, 139].
Интенсивность ПОЛ регулируется соотношением факторов, активирующих (прооксиданты) и подавляющих этот процесс - антиоксиданты [24, 176]. Первой преградой на пути токсического проявления активных форм Ог является ферментная система, одним из основных ферментов которой является супероксиддисмутаза (СОД) [48, 58, 209, 214, 267, 268]. Второй каскад ферментативной защиты от повреждающего действия активных форм Ог представлен ферментами каталазой и глутатионперокси дазой (ГП). Они составляют антиперекисную линию защиты [140, 141, 99, 208,253,261]. Особое место в механизмах антиоксидантной защиты отводится системе глутатиона [35, 75, 76]. Глутатион оказывает влияние на ряд биохимических процессов в клетке: защиту от повреждающего действия активных форм кислорода и воздействия ряда ксенобиотиков [86, 87, 100], поддержание ти-ол-дисульфидного равновесия путем восстановления и изомеризации ди-сульфидных связей [226, 234, 235, 243], поддержание восстановленной среды клетки [234, 235]. Восстановленная (ВГ) и окисленная (ОГ) формы глутатиона при физиологических концентрациях способны непосредственно взаимодействовать с рядом белков и ферментов, оказывая регулирующее влияние на углеводный, липидный и белковый обмены [235]. Является важным участие системы глутатиона в транспорте аминокислот [99, 101]. Поэтому система обмена глутатиона способна регулировать свойства и функции биологических мембран, синтез нуклеиновых кислот и белка, оказывать влияние на клеточную пролиферацию, повышать резистентность клеток к экстремальным воздействиям [240]. Нарушения метаболизма, возникающие при гипоксии, ведут к повышению уровня свободных радикалов, способствуют накоплению веществ, катализирующих ПОЛ, и, в конечном итоге, к ускорению СР-реакций [102], тем более что в условиях гипоксии проницаемость мембран для кислорода значительно увеличивается [50]. Исследования антиокислительного фермента СОД показали снижение его активности в условиях гипоксии, на основании чего сделан вывод, что низкая активность СОД может явиться пусковым моментом ПОЛ [50]. Ряд авторов утверждает, что гипоксическое снижение активности СОД может быть существенной причиной активации ПОЛ лишь в постгипоксическом периоде. Действительно, отмечено резкое увеличение образования продуктов ПОЛ после восстановления кровотока при создании условий нормоксии после гипоксии [17, 18]. Сущность данного явления состоит в резкой активации СР-процессов при быстром и многократном повышении уровня парциального напряжения 02 в клетках, длительно находившихся до этого в состоянии гипоксии. [90, 113]. Генерация активных форм кислорода и интенсивность ПОЛ при гипоксии в определённой степени лимитируются дефицитом молекулярного кислорода. Однако следующая за гипоксией реоксигенация создает исключительно благоприятные условия для реализации усиленной продукции свободных радикалов кислородом и максимальной активации ПОЛ [126, 209], что влечет за собой нарушение структуры и функции субклеточных и клеточных мембран, возникновение избытка кальция в клетке, развитие контрактуры и необратимых повреждений кардиомиоцитов [113].
Имеются сообщения, свидетельствующие об усилении реакций СРО и ПОЛ при гипоксии в критических состояниях [58, 63]. Исследования показали, что у больных реанимационного профиля СР-процессы протекают наиболее интенсивно, а защитные механизмы, направленные на связывание токсичных метаболитов, снижены [36, 58]. При изучении клинической смерти и реанимации в эксперименте и клинической практике, когда неизбежно сочетаются стресс, гипоксия, реоксигенация, отмечено резкое повышение МДА, шиффовых оснований, ДК [46, 142].
Изменения показателей кислородного баланса организма при острых отравлениях нейротропными ядами
Исследование проведено у 50 больных, поступивших в отделение реанимации с острыми отравлениями неиротропными ядами в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Группы были распределены следующим образом. Из обследованных больных было 24 мужчин и 26 женщин. Средний возраст составил у мужчин 42,8±9,6 лет, у женщин - 39,3±10,2. Распределение групп осуществлялось следующим образом: 1) I группу составили больные без выраженных метаболических нарушений с уровнем лактата превышающим нормальные показатели менее чем в 2 раза и уровнем МДА не превышающим нормальные показатели более чем в 1,5 раза.- 21 больной. 2) Группу II составили больные с уровнем лактата, превышающим нормальные значения более чем в 2 раза и уровнем МДА более чем в 1,5 раза - 29 больных. Средний возраст в группе I составил 41,6±9,8, во II группе - 40,8±10,8.
Состояние больных на момент поступления расценивалось как тяжелое и крайне тяжелое. Тяжесть всех поступивших больных была обусловлена тяжелой токсической и гипоксической энцефалопатией, что клинически проявлялось развитием коматозного состояния П-Ш степени и нарушениями функций внешнего дыхания. Всем больным проводилась ИВЛ в связи с развитием ОДН, 28 больным ИВЛ была начата на догоспитальном этапе. В программу терапии входили эфферентная, инфузионная и симптоматическая терапии. Больные находились в отделении реанимации с острыми отравлениями неиротропными ядами, и при химико-токсикологическом исследовании были выявлены барбитураты, нейролептики, антипсихотические препараты, а также их смеси. В 94% отравления сопровождались алкогольной интоксикацией.
Достоверных отличий по тяжести экзотоксикоза между контрольной и исследуемыми группами выявлено не было. Достоверных отличий в возрасте больных между исследуемыми группами выявлено не было. Отмечали высокодостоверные отличия во времени экспозиции яда.
В клинической картине отравлений в группе с менее выраженными метаболическими нарушениями наблюдали следующие изменения: в неврологическом статусе отмечали уменьшение явлений неврологического дефицита, проявлявшиеся в сокращении длительности коматозного состояния, которая у больных I группы составила 19,7 ± 5,9 часа, тогда как в группе сравнения -43,8 ± 17,2 часа (Таблица 3.1.1). Следует отметить, что в посткоматозном периоде у всех больных отмечали развитие астеновегетативного синдрома, проявляющегося в быстрой истощаемости больных при проведении психометрических исследований. Более выраженные проявления астеновегетативного синдрома отмечали у больных II группы. Таким образом, в группе без выраженных гипоксических нарушений выявлена более благоприятная картина клинического течения патологии, обусловленная, в основном, только специфическими механизмами действия ядов, проявившиеся в уменьшении длительности коматозного состояния, снижении количества осложнений, времени нахождения в отделении реанимации и развитии астеновегетативного синдрома.
В исследовании гипоксических поражений мы придерживались основополагающих позиций по тяжести течения посткоматозного периода. То есть, выраженность нарушений метаболического статуса, наряду с механизмами действия токсического начала, влияет на течение и восстановление функций высшей нервной деятельности. При исследовании гипоксии тканей у всех исследуемых больных отмечены нарушения кислородного баланса организма, что проявлялось в снижении таких показателей, как потребление кислорода, артериовенозной разницы по кислороду, коэффициента использования и утилизации кислорода и повышении уровня лактата, преимущественно в артериальной крови. Однако, глубина в группе с более выраженными нарушениями метаболизма свидетельствовала о более выраженных гипокси-ческих нарушениях в исследуемой группе.
На 2 сутки проведения терапии состояние больных продолжалось оставаться крайне тяжелым. Показатели кислородного баланса организма подтверждали тяжесть клинической картины больных (Таблица 3.2.2.).
Снижение коэффициента утилизации кислорода, потребления кислорода и снижение коэффициента его использования свидетельствовало о не адекватности процессов доставки кислорода к потребностям тканей в кислороде. Артериовенозная разница по кислороду была более снижена во II группе больных в отличие от показателей здоровых доноров и больных I группы (Таблица №3.2.2). Таким образом, динамика изменений показателей кислородного баланса организма свидетельствуют о более тяжелом течении острых отравлений на фоне более тяжелых нарушений метаболизма, связанных с перенесенной гипоксией. 3-й сутки исследования характеризовались сохраняющимися явлениями гипоксии в группе с выраженными метаболическими нарушениями, и улучшением показателей в I группе. Во II группе отмечали сохраняющиеся явления гипоксии тканей, о чем свидетельствовали отсутствие достоверных изменений в значения показателей потребления кислорода, коэффициента утилизации и использования кислорода, сохраняющиеся низкие значения ар-териовенозной разницы по кислороду (Таблица 3.2.3.).
Влияние реамберина и цитофлавина на показатели кислородного баланса организма у больных с острыми тяжелыми отравлениями нейротропными ядами
Из показателей кислородного баланса организма было отмечено высокодостоверное снижение потребления кислорода без отличий между исследуемыми группами, однонаправленное снижение коэффициентов использования (таблица 4.2.1.).
На 2-е сутки наиболее выраженная динамика изменений показателей тканевого компонента была отмечена в III группе, где наблюдали повышение потребления кислорода, коэффициента использования кислорода с отличиями от 2-х суток IV и V групп и исходного состояния. Во IV группе на 2-е сутки исследования также отмечали тенденцию к повышению потребления кислорода и коэффициент его использования, но достоверно ниже показателей III группы без достоверных отличий от исходного состояния и значений 3 группы, что свидетельствовало о сохраняющейся гипоксии тканей. В V исследуемой группе глубина и длительность гипоксического состояния при острых тяжелых отравлениях сказывалась на дальнейшем течении химической травмы.
На 3-й сутки в V группе показатель потребления кислорода и коэффициент его использования продолжали оставаться низкими. В III группе показатели находились в пределах нормальных величин (Таблица 4.2.1).
О нарушениях тканевого компонента транспорта кислорода ряд авторов склонны судить по коэффициенту утилизации кислорода тканями, отражающему реальную доставку кислорода к тканям и его расходование в них. утилизации кислорода в III группе, что свидетельствовало о несоответствии потребностей тканей в кислороде и его доставки. На 2-е сутки в III группе было отмечено повышение коэффициента утилизации с отличием от 2-х суток IV и V групп. На 3-й сутки коэффициент утилизации в III группе находился в пределах верхней границы нормы и был выше значений V группы. Улучшение тканевого компонента также регистрировалось повышением артериовенозной разницы по кислороду за счет снижения парциального напряжения кислорода в смешанной венозной крови. Наиболее интересным изменением, на наш взгляд, являлось увеличение артериовенозной разницы по кислороду за счет умеренного снижения парциального напряжения в смешанной венозной крови, что свидетельствует об улучшении усвояемости кислорода тканями на фоне инфузии препаратов на основе сукцината.
На 4 сутки исследования в III группе наблюдали повышение потребления кислорода, коэффициентов использования и утилизации кислорода и повышение артериовенозной разницы, что свидетельствовало об уменьшении гипоксии тканей при использовании цитофлавина. В группе больных, получавших стандартную интенсивную терапию значения показателей, отражающих тканевой компонент транспорта кислорода и кислородного баланса организма были достоверно ниже нормы и значений III группы, что являлось свидетельством сохраняющейся гипоксии в данной группе больных.
На 5 сутки исследования в III и IV группах потребление кислорода, коэффициенты использования и утилизации кислорода и артериовенозная разница были достоверно выше значений аналогичных показателей V группы.
Динамика изменений концентрации лактата также свидетельствовала о более выраженной коррекции тканевого метаболизма при гипоксии у больных с тяжелыми формами острых отравлений нейротропными ядами. На 2-е сутки в III группе отмечали снижение уровня лактата с 4,9 ±1,18 ммоль/л до 2,51 ± 0,77 ммоль/л (показатели здоровых доноров - 1,23 ± 0,31 ммоль/л), в IV группе также отмечали тенденцию к снижению уровня лактата до 3,6 ± 0,57, тогда как в V группе уровень лактата с 3,99 ± 0,57 ммоль/л имел тенденцию к дальнейшему росту и составил 4,57 ± 0,88 ммоль/л (показатели здоровых доноров - 1,4 ± 0,24), что свидетельствовало о прогрессировании метаболических нарушений у больных V группы. На 3-й сутки в III группе продолжала сохраняться тенденция к снижению уровня лактата и значения составили 2,22± 0,77 ммоль/л (показатели здоровых доноров - 1,28 ± 0,25,) во IV группе уровень лактата составил 2,72 ± 0,54 ммоль/л, тогда как в V группе сохранялся повышенный уровень лактата и составил 4,12 ± 0,65 ммоль/л.
Таким образом, использование цитофлавина и реамберина позволило устранить метаболические последствия гипоксии в более ранние сроки.
Гипоксия при остром отравлении нейротропными ядами является пусковым фактором, в результате действия которого формируются процессы, резко усиливающие токсическое воздействие, что обусловлено вовлечением в процесс широкого круга биологических систем. Несмотря на специфические механизмы действия ядов данной группы общим конечным результатом действия нейротропных является развитие гипоксии тканей, определяющей течение острых отравлений и постгипоксиче-ской энцефалопатии. В формировании данных механизмов поражений немаловажное место занимают процессы активации свободнорадикального окисления и нарушений функции системы антиоксидантной защиты, в том числе и системы глутатиона, как ведущей ее составляющей. Снижение уровня МДА в эритроцитах пациентов в процессе проводимого лечения может свидетельствовать о восстановлении функции антирадикальной защиты и ряда мембранных процессов в тканях.
Влияние реамберина и цитофлавина на восстановление когнитивно-мнестических функций и социальной адаптации у больных с токсической и постгипоксической энцефалопатией
В настоящем исследовании при поступлении состояние всех больных квалифицировалось как тяжелое и крайне тяжелое. Тяжесть состояния была обусловлена глубокими токсическими и гипоксическими поражениями центральной нервной системы, что по шкале Глазго соответствовало 3 баллам.
Состав лечебных мероприятий был одинаковым (инфузионная терапия, искусственная вентиляция легких, зондовое промывание желудка, гемосорб-ция, симптоматическая терапия), за исключением больных групп исследования, которые дополнительно получали цитофлавин 2 раза в сутки в объеме 20 мл на 400 мл 10 % раствора глюкозы или реамберин 2 раза в сутки в объеме 1,5% раствора 400 мл.
В 1 и 2 сутки токсикогенной фазы при проведении нейропсихологиче-ского исследования не выявлено достоверных отличий между группами больных. Все больные находились в коме II - III степени, в связи с глубокими токсическими и гипоксическими поражениями центральной нервной системы. Всем больным проводилась искусственная вентиляция легких. В группах при нейропсихологическом исследовании все больные оценивались в 0 баллов. Однако, на 2 сутки исследования динамика восстановления сознания по ШКГ в III и IV группе существенно превышала значения группы больных V группы. Значения в III группе составили 6,8 ± 1,1 балла, в IV группе - 5,1 ±0,7 балла, тогда как в V группе они находились в пределах 3,8 ± 0,5 балла.
На 3 сутки исследования отмечено снижение нарушений сознания в III и IV группах, что регистрировалось достоверным увеличением количества баллов по шкале ком Глазго. Однако скорость динамики уменьшений нарушений в группах была различной и составила в III группе 8,1±0,6 балла, в IV группе 6,2 ± 0,7, тогда как в V группе 4,5±0,5 балла. В I группе у 16 (34,1%) человек восстановление сознания отмечали до 11 - 14 баллов. У 17 (36,2%) больных степень угнетения сознания составила от 6 до 10 баллов. У 14 больных (29,8%) продолжали сохраняться выраженные явления токсической и гипоксической энцефалопатии, соответствующие 3-4 баллам по шкале ком Глазго. Иными словами, уровень сознания пациентов исследуемой группы на 3 сутки исследования соответствовал акинетическому мутизму с эмоциональными реакциями или без таковых.
В IV группе динамика изменений не была столь яркой, из исследуемой группы у 9 больных 8—12 баллов, 8 больных с уровнем сознания 4 — 7 баллов, и у 7 пациентов продолжали сохраняться явления выраженной токсико-гипоксической энцефалопатии.
В V группе на 3 сутки у 6 больных отмечали восстановление сознания до 6 - 7 баллов по Глазго, у 7 больных отмечали степень восстановления сознания до 4 - 5 баллов. У 11 больных достоверных отличий от исходного состояния отмечено не было. В группе сравнения значения показателя соответствовали состоянию вегетативного статуса.
В III группе отмечали восстановление ориентации во времени и местоположении у 7 человек. В IV группе восстановление ориентации отмечали у 3 больных, тогда как в группе без использования в терапии субстратных ан-тигипоксантов она была в пределах 1 ± 0,37 и 1 ± 0,37 соответственно.
Достоверные отличия на 3 сутки исследования были выявлены в улучшении показателей восприятия слов, концентрации внимания и памяти, достоверно более выраженных у больных III группы, восстановление вышеназванных показателей отмечено у 7 больных и у 3 больных IV группы. Повторить три слова в III группе смогли 9 больных, в IV группе 3 больных. Суммарные значения показателя в III группе составили 1,45 ± 0,21, в IV группе -1,1 ± 0,18, тогда как в V группе - 0,28 ± 0,17. При исследовании нарушений внимания серийный счет в III группе смогли произвести 4 человека, в IV - 1 больной. Слово земля произнесли наоборот в III группе 1 человек, в IV группе - 1 больной, в V не смог произнести никто. Восстановление памяти отмечали у 4 больных в III группе, и суммарная величина составила 1,26 ± 0,8, в IV группе количество баллов составило 0,83 ± 0,07 и отмечали у 1 больного, в V группе восстановления памяти отмечено не было. Восстановление речевых функций в III группе отмечали у 7 больных, в IV группе у 3 больных. В IV группе также отмечали более быстрое восстановление уровня сознания по сравнению с группой с традиционной интенсивной терапией, хотя и менее выраженное, нежели в группе с включением цитофлавина.
Таким образом, с 3 суток терапии больных с энцефалопатией при использовании реамберина и цитофлавина в комплексе мер терапии острых отравлений, выявлено уменьшение степени нарушений сознания. Следует отметить, что более выраженная динамика восстановления сознания была отмечена в группе больных с включением цитофлавина. Мнестико-интеллектуальный уровень у пациентов III и IV групп соответствовал пограничному дементному уровню (в клиническом понимании термина деменции), тогда как в V группе среднее значение показателя соответствовало вегетативному статусу.
В 1 и 2 сутки токсикогенной фазы при оценке интеллекта не выявлено достоверных отличий между группами больных. Все больные находились в коме в связи с глубокими токсическими и гипоксическими поражениями центральной нервной системы и при оценке интеллекта все больные оценивались в 0 баллов в связи с невозможностью контакта.
На 3 сутки исследования восстановление интеллектуальной сферы регистрировалось ростом таких показателей как ответом на вопросы, что общего между яблоком и грушей, столом и стулом, пальто и курткой. У больных III группы отмечался достоверно более выраженный рост исследуемого показателя у 3 больных, набравших по 2 балла, IV группе величина показателя составила 1,2 ± 0,3, тогда как у пациентов V группы суммарные значения составили 0,47 ± 0,22 балла. Беглость речи в течение 1 минуты с закрытыми глазами называние слова, начинающихся на «С» у лиц III группы на 3 сутки составила 0,84 ±0,14 балла и у лиц IV группы 0,67 ± 0,2, у пациентов V группы 0,4 ±0,19 балла. Динамический праксис на 3 сутки исследования у больных III группы составил 0,84 ±0,14 балла, у больных IV группы 0,73 ± 0,15 и у больных V группы - 0,42 ±0,19 балла.
