Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В последние годы установлена важнейшая роль эндогенной окиси азота (NO) в многочисленных патофизиологических процессах, в том числе в местной регуляции тонуса сосудов [Реутов В. П.,1997.; Ignarro I.. .Т. и соавт., 1987j Palmer н соавт., 1987]. В гладкомытечпых клетках NO, активируя гуанилатциклазу и синтез циклического гуапозинмонофосфата, снижает внутршслеточную концентрацию Са2+ и вызывает расслабление сосудистой стенки [FuIIerton D. А. и соавт., 1994].
Экзогенная NO, проникая в трахеобронхиалыюе дерево и диффундируя в подлежащие ткани, способна вызвать аналогичный биологический эффект. Это послужило основанием для разработки новейшего метода регуляции лёгочной гемодинамики с помощью ингаляционной NO (uNO) [Zapol М. W. и соавт., 1994]. Избирательность uNO в отношении сосудов малого круга определяется способом введения, максимально быстрыми эффектом и метаболизмом [Body S. С. и соавт., 1995]. Различные аспекты iiNO-терапші привлекают пристальное внимание клиницистов, вместе с тем, сё применение всё еще остается ограниченным [Kulik Т. .1., 1996].
Опубликованы немногочисленные сообщения об эффективности назначения uNO для коррекции лёгочной пшертензии у кардиохирургпчеекпх больных и реципиентов донорского сердца [Goldman А. Р. и соавт., 1995, Fullcrton D. А. и соавт., 1996]. Сообщают, что uNO показана при лечении цравожслудочковой недостаточности пересаженного сердца [Aulcr J. О. С. и соавт. 1996, George S. J. и соавт., 1997). Однако, эти публикации носят, скорее, характер клинических наблюдений, а не систематических исследовании. Остаются неясными многие вопросы практического применения метода, его эффективность в различных клинических ситуациях. В отечественной медицине iiNO-терапнл до настоящего времени реального распространения не получила.
В НИИТиИО МЗ РФ, начиная с 1996 г., впервые в России пачалп применять uNO в процессе реализации программы трансплантации сердца и при выполнении различных кардиохирургпчеекпх операций с искусственным кровообращением (IIK). В результате накоплен значительный научно-практический ОІН.ІГ.
Изложенные соображения определили цель и задачи настояпіего исследования.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель работы - проанализировать гемодинамические эффекты uNO у пациентов с различным уровнем
сопротнвления сосудов малого круга и на основании полученных данных обосновать методику се использования, в качестве селективного вазоднлататора.
Для реализации указанной цели решали следующие задачи:
-
Изучить влияние возрастающих концентраций uNO на параметры системном н легочной гемодинамики, включая объемные показатели правого желудочка, у больных с повышенным и нормальным сопротивлением сосудов малого круга.
-
Оценить возможность использования hNO, как вазоднлататора малого круга, при острых расстройствах кровообращения у больных, оперируемых с ИК по поводу различной патологии сердца.
-
Исследовать особенности гемодинамических эффектов uNO и эффективность её лечебного назначении у пациентов до и после ортотопической трансплантации сердца.
-
Выработать рекомендации по диагностическому н лечебному применению uNO в кардиохирутической и трансплантационной практике.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые выполнено комплексное научное исследование эффективности и особенностей назначения uNO, в качестве селективного вазодилататора малого круга, во время операций с ИК, а также в процессе подготовки и выполнения орютопическнх трансплантаций сердца.
Проанализировано влияние различных концентраций uNO на системную и легочную гемодинамику, а также объемные характеристики правого желудочка у больных с повышенным и нормальным сопротивлением сосудов малого круга.
Впервые в отечественной медицине изучены гемодппамические эффекты uNO у больных с предтрансплантациниой легочной гнпертензией и у пациентов, ожидающих пересадки сердца на фоне работы обхода левого желудочка. Описаны варианты реакции системы кровообращения на возрастающие концентрации иМО при различных степенях лёгочной гипергензни. Продемонстрирована эффективность лечебного назначения uNO для снижения лёгочного сосудистого сопротивления и улучшения условий функционирования правого желудочка пересаженного сердца.
Выявлены особенности гемодннамического действии uNO до и после ИК при операциях но поводу ишемнческой болезни или клапанной патологии сердца. Установлено благоприятное влияние иїЧО на сопротивление сосудов малого круга и функцию правого желудочка в постперфузнонном периоде у пациентов без исходной лёгочной гинертензии.
ПРЛКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Обоснована и внедрена в клиническую практику эффективная методика использования uNO для уменьшения сопротивления сосудов малого круга и улучшения условий функционировании правого желудочка при одно- и двухэтапных трансплантациях сердца, а также у больных, оперируемых с ПК по поводу различной карднохирургической патологии.
Установлена оптимальная, пригодная для длительного лечебного назначения концентрация нХО (20 ррт), обеспечивающая эффективное снижение тонуса сосудов лёгких без побочных гемодннамнческих эффектов и избыточного накопления NO>
Продемонстрирована диагностическая ценность и безопасность применения iiNO для функциональной оценки степени лёгочной гипертензни у пациентов, обследуемых перед включением в лист ожидания трансплантации сердца. Установлены преимущества иХО перед внутривенными вазодилататорами. Определены ограничения для назначения hNO в концентрации более 20 ррт потенциальным реципиентам с тяжёлой лёгочной гипертензней, поскольку это может приводить к угнетению насосной функции сердца.
Внедрение nNO-тсрашш обеспечило улучшение результатов лечения дисфункции сердца в ранние сроки после трансплантации, а также значимо расширило возможности клиницистов в избирательной коррекции повышенного сопротивления сосудов малого круга и улучшении условий функционирования правого желудочка во время операции с ПК.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты выполненных комплексных исследовании, внедрены в практичесую деятельность отделений анестезиолопш-реанпмации, реанимащш н интенсивной терапии, коронарной хирургии и трансплантации сердца, реконструктивной хирургии пороков сердца, кардиохирургии и вспомогательного кровообращения НННТнИО МЗ РФ.
Практические рекомендации по назначению itNO для коррекции гемодннамнческих расстройств, обусловленных повышением лёгочного сосудистого сопротивления, при сложных карднохнрургпческих операциях с ПК и трансплантациях сердца могут быть использованы в клинической практике лечебных учреждений соответствующего профиля.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения выполненного исследования доложены на:
Заседании Московского научного общества анестезиологов и
реаниматологов, 18 февраля 1997 г.
Заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, 18 марта 1997 г.
1-oii ежегодной сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской сессией молодых учёных, 1997 г.
3-ей ежегодной сессии Научного центра сердечною-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской сессией молодых учёных, 25 мая 1999 г.
Межлабораторной конференции НИИ трансплантологии и искусственных органов, 8 февраля 1999 г.
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликованы 13 работ в отечественной и зарубежной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введении, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 13 отечественных и 228 зарубеяшых источников.
Диссертация изложена па Сг... страницах, содержит '..L. таблиц и иллюстрирована -ГЗГГГ рисунками.
