Введение к работе
Актуальность проблемы
Предупреждение инфекционных (гнойно-септических, гнойно-воспалительных) осложнений, сопровождающих как собственно оперативное вмешательство, так и комплекс лечебных и диагностических мероприятий, с ним связанных, является одной из наиболее значимых проблем, стоящих перед современной клинической медициной.
Осложнения, рассматриваемой категории, развиваясь почти у четверти пациентов кардиохирургического стационара, существенно продлевают сроки госпитализации (величина прямого экономического ущерба при этом составляет от 400 до 2600 USD в зависимости от вида осложнения), а в ряде случаев являются причиной неблагоприятного исхода [Соловьев Г.М. и соавт., 1987; Яфаев Р.Х. и соавт., 1989; Савельев B.C. и соавт., 1992; Katz N.M. et al, 1988; Demmy T.L. et al, 1990].
Особое значение указанная проблема приобрела в хирургии открытого сердца, где высок процент больных с исходно нарушенной иммунной функцией (иммунокомпромегированные пациенты) и практически любое оперативное вмешательство сопряжено с развитием травматической полиорганной недостаточности, как последствия операционной травмы. Это приводит к существенному снижению эффективного уровня бактериальной контаминации и создает условия для активизации эндогенной микрофлоры [ Altmeier W.A., 1974; Faist Е. et al, 1983; Thurer R.J., 1988; Howard R.J., 1994]. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что использование экстракорпорального кровообращения многократно увеличивает риск возникновения инфекционных осложнений. Развитию последних способствует наличие имплантатов (протезы клапанов сердца, сосудистые протезы, электроды для электрокардиостимуляции и др.), длительная катетеризация сосудов, продленная ИВЛ [Лыткин A.M. и соавт., 1986; Влодавец В.В. и соавт., 1988; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1992; Finch R., 1987].
Современный подход к проблеме предупреждения инфекционных осложнений строится преимущественно на основе двух принципов [ Хелл К., 1992; Богомолова Н.С. и соавт., 1993; Недвецкая Л.М. и соавт., 1994; Bodey G.P., 1990; Broun E.N. et al, 1990; Emory G.T. et al, 1993] :
эффективное воздействие на микроорганизм — возбудитель (химио-профилактика, эмпирическая химиотерапия) — подбор и применение в рациональных режимах антибиотиков и синтетических антибактериальных препаратов;
активизация собственных защитно-приспособительных возможностей организма пациента за счет достижение оптимального уровня функционирования иммунной системы на фоне постепенной ликвидации других последствий оперативного вмешательства. .
Следует отметить, что исследования по предполагаемой к рассмотрению проблеме в НИИТ и ИО велись и ранее: результаты этих исследований опубликованы в виде монографии "Иммунокоррекция, профилактика и лечение гнойно-септических осложнений в кардиохирургии" [Соловьев Г.М., Петрова И.В., Ковалев СВ., 1987].
За десятилетие, прошедшее с момента выхода издания перечень этио-тропных средств был дополнен новыми группами лекарственных препаратов (карбипенемы, цефалоспорины III поколения, цефамицины, фторхино-лоны). Наряду с этим, существенные изменения претерпел и характер лекарственной устойчивости потенциальных возбудителей инфекционных осложнений. Стали доступными для широкого клинического применения группы иммунокоррегирующих препаратов, оказывающих комплексное, неспецифическое воздействие на иммунный статус (препараты рекомби-нантного интерферона). Тогда как в других разделах медицины (онкология, педиатрия, общая хирургия) комплекс проблем, связанных с госпитальной инфекционной патологией, является предметом пристального рассмотрения, в хирургии открытого сердца проблеме предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений внимания уделяется гораздо меньше. Это обстоятельство и явилось определяющим при выборе цели и постановке задач настоящего исследования.
Цель исследования
Цель настоящего исследования — повышение эффективности комплекса мероприятий по предупреждению послеоперационных инфекционных осложнений (ПИО) у иммунокомпрометированных больных после протезирования клапанов сердца на основе использования рациональных сочетаний антибактериальных препаратов и новых групп иммунотерапев-тических средств с учетом наиболее распространенных форм госпитальной инфекционной патологии и особенностей лекарственной устойчивости наиболее часто идентифицируемых микроорганизмов — возбудителей.
Задачи исследования
1. определить группу инфекционных процессов, обладающих наи
большим удельным весом в общей совокупности послеоперационных ин
фекционных осложнений.
-
выявить виды возбудителей ПИО, обладающих преимущественным распространением среди исследуемого контингента пациентов.
-
установить характер лекарственной устойчивости возбудителей послеоперационных ин^ :"щионных осложнений, выделенных у иммунокомпрометированных пациентов, к основным группам антибактериальных химиопрепаратов.
-
определить наиболее рациональное сочетание антибактериальных химиопрепаратов, применяемых с профилактической целью, на основании результатов сравнительного клинико-иммунологического исследования.
5. изучить возможность использования препарата виферона (ВИФ) — рекомбинантного интерферона а2а с целью неспецифической иммунокор-рекции в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших кла-панзамещающую операцию.
Научная новизна
Предложенная в работе классификация инфекционных осложнений позволила выявить группу инфекционных процессов, наиболее часто осложняющих течение послеоперационного периода у иммунокомпрометиро-ванных больных, перенесших клапанзамещающую операцию.
Подтверждена ведущая роль представителей родов Staphylococcus, Pseudamonas, Acinetobacter, Serratia в возникновении послеоперационных инфекционных осложнений у пациентов из исследуемой группы.
Выявлен множественный характер лекарственной устойчивости микроорганизмов — возбудителей к группам антибактериальных препаратов, наиболее активно используемых для профилактики и лечения инфекционных процессов в современной клинической практике.
Показано, что наиболее высокий профилактический эффект достига-ггся при назначении противомикробных схем, в состав которых включены фторхинолоны и метронидазол.
Изучена клиническая эффективность препарата рекомбинантного интерферона а2а — виферона у иммунокомпрометированных больных после протезирования клапанов сердца.
Определен принципиальный механизм иммунокоррегирующего и ин-герферонкоррегирующего действия виферона, обусловивший полученный клинический эффект.
Показана возможность использования виферона как высокоэффективного средства для проведения неспецифической иммунокоррекции в комплексе профилактических мероприятий по предупреждению послеоперационных инфекционных осложнений у иммунокомпрометированных 5ольных, перенесших клапанзамещающую операцию.
Практическая значимость работы
Результаты исследования позволяют:
определить основную нозологическую и этиологическую направ-іенность комплекса профилактических мероприятий по предупреждению юслеоперационных инфекционных осложнений у иммунокомпромети-юванных больных после протезирования клапанов сердца;
определить наиболее эффективное сочетание антибактериальных хи-ниопрепаратов, применяемое с профилактической целью;
предположить принципиальную неэффективность превентивной мототерапии в изучаемой группе больных;
рекомендовать препарат рекомбинантного интерферона а2а — вифе-юн для проведения неспецифической иммунокоррекции в комплексе профилактических мероприятий по предупреждению послеоперационных ин-
фекционных осложнений у иммунокомпрометированных больных, перенесших клапанзамещающую операцию.
Реализация результатов работы
Результаты работы используются в практической деятельности клинических подразделений НИИТ и ИО МЗ РФ.
Апробация работы и публикации
Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции "Иммунологический мониторинг патологических состояний и имму-нореабилитация" (Москва, 1995), II Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1995), III Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1996).
Материалы диссертационной работы апробированы на межлабораторной научной конференции НИИТ и ИО МЗ РФ.
По теме диссертации опубликовано работ.
Объем и структура работы
Диссертационная работа, изложенная на листах машинописно
го текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной ма
териалу работы и методам исследований, четырех глав собственных иссле
дований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиогра
фии (144 работ отечественных и 94 зарубежных авторов). Работа иллюст
рирована 9 рисунками и 24 таблицами.
