Введение к работе
Повреждения и заболевания крупных сегментов скелета в настоящее время одна из ведущих медико-социальньгх проблем, актуальность которой заметно прогрессирует (Миронов СП., 2009, 2010; Ковалерский Г.М., 2006, 2008; Сергеев СВ., 2008, 2010; Ключевский В.В., 2008). Ежегодный рост травматизма составляет более 2,5% в год (Миронов СП., 2010; Котельников ГЛ. 2010). Наметившийся в последние годы рост повреждений крупных сегментов нередко приводит к формированию грубых патомеханических нарушений, а традиционные сроки лечения уже не устраивают все возрастающим требованиям к скорейшей социальной реинтеграции.
Повреждения позвоночника и спинного мозга среди всей патологии скелета занимают особое место, поскольку приводят к длительной дезадаптации индивидуумов. Количество повреждений позвоночника среди травм опорно-двигательного аппарата остается довольно высоким и составляет от 2% до 17,7% (Рождественский А.С., 2002; Янковский A.M., 2000; Усиков В.Д. 2008; Басков А.В. 2008; Перельмуттер О.А. 2008; Рерих В.В. 2009; Афаунов А.А., 2009; Дулаев А.К., 2010). Ежегодно в РФ вследствие позво-ночно-спинномозговой травмы свыше 8 000 человек становятся инвалидами (Леонтьев М. А. 2003/ Анализ травматизма за 70-летний период свидетельствует об увеличении частоты встречаемости патологии позвоночника вследствие высокоэнергетических повреждений более чем в 200 раз. (Николаев Л.П. 1947; Цивьян Я.Л., 1971; Ниренбург К.Г., 1966; Потехин Л.Д. 1989; Афаунов А.А., 2010). Учитывая показатели ежегодного роста травматизма, возможно прогнозировать уровень 800 и более случаев на 10 млн. населения в самом ближайшем будущем. Фатальным является то, что повреждения крупных сегментов скелета поражают преимущественно лиц молодого возраста т.е. генофонд на-
ции, составляющего трудовые и оборонные резервы любого государства.
В настоящее время хирургическое лечение является методом выбора, как при изолированных осложненных травмах позвоночника, так и при полиоссальных повреждениях, с этой целью все шире применяются различные способы оперативной фиксации (Ветрилэ СТ., 2001; Гайдар Б.В., 2004). Технологии хирургического лечения при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника - одна из важных проблем, обсуждаемых в литературе. (Басков А.В. 2008; Афаунов А.А., 2009; Дулаев А.К., 2010). Наиболее значимыми являются вопросы: какой доступ целесообразнее использовать, как избежать потери коррекции, и последующего рецидива кифотической деформации?
Зачастую при подобного рода повреждениях методом выбора являются транспедикулярные системы, поскольку они достаточно универсальны и могут использоваться при различных видах разрушений позвонков, в то же время повышаются требования к эстетизму и минимальной тинвазивности (Усиков В.Д 2004, 2008; Минасов Б.Ш. 2003, 2005, 2010; Дулаев АХ, 2010). В этом смысле ранее существующие технологии приобретают новый импульс. Выполнение всего спектра хирургических манипуляций, таки как декомпрессия, костная пластика и силовое шунтирование из одного доступа становится наиболее востребованными в современной ортопедической практике.
Внедрение в практику транспедикулярных систем
позволило коренным образом изменить взгляды
вертебрологов на тактику хирургического лечения больных.
В большинстве случаев появилась возможность отказаться
от травматичных передних хирургических технологий, а при
множественных сочетанных поражениях,
транспедикулярная фиксация зачастую является безальтернативной.
Однако методика транспедикулярной фиксации как и
любая другая не лишена недостатков. Наиболее часто
встречающимися интраоперационными проблемами
являются невозможность полного устранения кифотической
деформации и невозможность восстановления высоты тела
разрушенного позвонка, что неизбежно приводит к
дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков при
проникающем переломе. При этом недооценка разрушения
межпозвонковых дисков и разрыв межостистых связок,
несомненно, усугубляют нестабильность фиксируемого
сегмента. Кроме этого, остающиеся пустоты в губчатой
кости тела поврежденного позвонка, в сочетании с
интерпозицией между отломками участков поврежденного
диска ослабляют переднюю колонну, что препятствует
сращению перелома, ввиду слабо выраженных
репаративных процессов в центральных зонах
поврежденного сегмента, в конечном итоге установленный
фиксатор испытывает чрезмерные циклическтие нагрузки.
Распространенным послеоперационным осложнением
является потеря коррекции и как следствие рецидив
кифотической деформации, что может привести к рецидиву
болевого синдрома, в отдаленном послеоперационном
периоде, вплоть до неврологических нарушений. Однако
наиболее грозным осложнением несомненно является -
разрушения шунтирующей системы, ввиду
несостоятельности фиксации (отсутствия дополнительной опоры) в области передней и средней колонн.
Одним из возможных решений проблемы профилактики подобного рода осложнений является технология одноэтапной редукции в сочетании с транспедикулярной спондилопластикой по методике Н. Daniaux (1986, 1998, 1999).
В связи с этим разработка и внедрение эффективных методов профилактики осложнений в отдаленном послеоперационном периоде в свете современных
требований к срокам реабилитации и качеству жизни пациентов приобретает особую значимость, что и послужило поводом для выполнения данного научного исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с нестабильными повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника на основе повышения эффективности задних хирургических технологий, на минимально необходимом уровне.
Задачи исследования
-
Изучить исходы хирургического лечения пациентов с нестабильными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника с 2000 по 2010 год по материалам клиники.
-
Провести научный анализ ошибок и осложнений по задним хирургическим технологиям.
-
Разработать способ хирургической редукции и стабильно - функционального остеосинтеза по задним хирургическим технологиям на основе транспедикулярнои вертебропластики и моделирования с использованием прецизионной стереолитографической системы.
-
Провести экспериментальные исследования систем кость - имплант в сочетании с вертебропластикой на стабилизационные возможности транспедикулярнои системы.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты транспедикулярнои редукции тела поврежденного позвонка и транспедикулярнои фиксации на минимально необходимом уровне.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Несостоятельность транспедикулярного остеосинтеза при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника обусловлена рецидивом патологического кифоза, вторичным коллапсом тела и ограниченной устойчивостью транспедикулярных систем к длительным циклическим нагрузкам.
-
Эффективными мерами профилактики посттравматической дегенерации межпозвонкового диска при проникающем переломе являются транспедикулярная вертебропластика с использованием аутокости либо гранул заменителей на основе р - трикальций фосфатов.
-
Транспедикулярный остеосинтез и транспедикулярная вертебропластика с опорой на смежные позвонки обеспечивают адекватную стабильность сегмента и не ограничивают амплитуду движений в позвоночнике.
-
Транспедикулярная редукция тела поврежденного позвонка и транспедикулярный остеосинтез на минимально необходимом уровне являются операцией выбора у больных как с изолированными так и с множественными повреждениями.
Научная новизна
-
Изучена причина несостоятельности транспедикулярного остеосинтеза и рецидива патологического кифоза, при использовании задних хирургических технологий при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника.
-
Впервые разработаны и научно обоснованы способы транспедикулярной редукции и транспедикулярной стабилизации на минимально необходимом уровне
-
Обоснованы способы профилактики посттравмати-ченской дегенерации дисков при проникающих переломах на основе восстановления внутри костного напряжения.
4. На экспериментальных моделях обоснованы объемы материала, необходимого для эффективной вертебропласти-ки поврежденного сегмента позвоночника.
Практическая значимость
Использование вертебропластики при нестабильных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника значительно повышает возможности хирургической коррекции поврежденного сегмента, способствует более полному восстановлению поврежденного позвонка, укрепляет переднюю опорную колонну и создает возможности для более ранней и активной реабилитации пациентов.
Внедрение
Результаты исследований внедрены в практику 2-го травматологического отделения МУЗ ГКБ № 2. г. Владивостока, клинику травматологии и ортопедии с курсом института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета, материалы диссертации включены в учебную программу на кафедру травматологии и ортопедии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета (для студентов 5 и 6 курсов, врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов института последипломного образования), материалы включены в учебную программу преподавания на кафедру травматологии и ортопедии и ВМХ ГОУ В ПО Владивостоксаого государственного медицинского университета.
Разработка и реализация темы диссертации
Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии и ВМХ Владивостокского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены
на заседаниях ассоциации травматологов, ортопедов и
протезистов РБ (2004, 2005, 2006, 2008), на VIII съезде
травматологов-ортопедов России (Самара 2006), I съезде
травматологов-ортопедов республики Казахстан (2009), на
конференции "Вреденовские чтения, актуальные вопросы
хирургии позвоночника", (Санкт - Петербург 2008), на
заседании учредительный съезда ассоциации хирургов
вертебрологов России (Саратов 2009), IX съезде
травматологов-ортопедов России (Саратов 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 9 печантых работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, зарегистрировано научное открытие.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрированного 38 рисунками и 15 таблицами, содержит 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 51 отечественный и 108 иностранный источник.
