Введение к работе
Актуальность работы. Повреждения шейного отдела позвоночника, со-тровождаясь до 52% неврологическими расстройствами (Горячев А.Н. с соавторами, 1994), относятся к наиболее тяжелым травмам опорно-двигательной системы. Кроме того, важная социальная значимость избранной темы заключается в преимущественном поражении (73%) лиц трудоспособного возраста (18 - 40 лет) (Никольский М.А., 1988). Первичная инвалидизация пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой приближается к 100% (Луцик А.А., 1995; Юмашев Г.С., Жестовский В.К.,. Акопян В.Х., 1986; Yablon I., 1991).
Вопросы диагностики и лечения повреждений шейного отдела позвоночника до настоящего времени остаются окончательно не решенной проблемой. Это можно объяснить в первую очередь сложностью анатомического :троения и физиологических взаимоотношений подсистемы "позвоночник", зключающей в себя сочетание опорных структур и производных нервной системы.
На этапе обследования пострадавших, наряду с клиническим осмотром, іначительная роль принадлежит рентгенологическому методу. К сожалению, и юсле рентгенологического метода диагностики в 50-82% допускаются ошибок В дальнейшем это приводит к неадекватным лечебным мероприятиям .Горячев А.Н. с соавторами, 1994; Осинцев В.Н., 1975; Селиванов В.П., Ни-<итин М.Н.,1971).
В современных публикациях не дифференцированы понятия дислокации юзвонка и позвоночника (Беленький В.Е., Черкашев A.M., 1991; Никитин Ч.Н., 1980; Селиванов В.П., Никитин М.Н., 1971; Цивьян Я.Л.,1978; Aebi М., Mazarian S., 1987; Kave J., Nance E., 1990), имеющие различные анатомо-.юрфологические изменения и влияющие на дальнейшую лечебною тактику.
Особого внимания заслуживает проблема лечения повреждений атлан-гоаксиального отдела позвоночника. Так, например, в результате особенно-
:тей кровоснабжения зубовидного отростка Cjj , наряду со сложностью репо-
зиции и удержания его фрагментов, значительно варьируют сроки консолида щіи и исход (Цивьян Я.Л., 1976). По мнению Lipson (у Никитина М.Н., 1983 при множественных переломах I и II шейных позвонков сращение крайне прс блематично и лечение должно быть оперативным.
Открытую репозицию и радикальную стабилизацию атлантоаксиальноп комплекса осуществляют высоким трансцервикальным переднебоковым, либо трансфаренгиальным доступом, что на практике оказывается довольно сложным мероприятием (Луцик А.А., 1979; Осна А.И., 1979; Раткин И.К., 1994; Crampette L. et al., 1989; Morgan S., Marphy G., 1992; Pentelenyi Т., 1988). Операции заднего спондилодеза, окципитоатлантоаксиального сегмента техни чески более проще (Крючков В.В., Чурляев Ю.А., 1988, Раткин И.К. с соавтс рами, 1991). Однако с точки зрения патогенетической обоснованности являются менее удачными.
Наряду с этим, крайне осторожно в нашей стране применяется при лечении повреждений верхнешейного отдела позвоночника перспективный мете "Halo (Гало)-тракция" (Валкадов В.В., 1989; Глазков В.И., Николаев В.Н., Михед В.В., 1987; Дуров М.Ф. с соавторами, 1985; Плеханов Л.Г., Полляк Л.Н., 1990; Anderson P. et al., 1991; Chandler D. et al.,1992; Deen H., Tolchin S., 1989; Perry J., Nickel V., 1959), предоставляющий возможность без риска связанного с оперативным доступом, осуществлять управляемую репозицию надежную стабилизацию элементов позвонков до сращения. Однако известнь способы Гало-систем основаны на механизме тракции по продольной оси позвоночника. При таком разложении векторов усилий смещения в горизонталі ной плоскости устраняются гораздо сложнее.
Суждения о выборе консервативного или оперативного методов лечени переломо-вывихов, вывихов, подвывихов средненижнешейного отдела позвоночника до настоящего времени остаются противоречивыми, за исключением абсолютных показаний к операции, при которых определяющим является клі ника сдавлений нейроструктур (Благонадежина Л.Г., 1970; Дуров М.Ф., Осинцев В.М., 1991; Ромоданов А.П., Рябоконь Н.С., 1970).
Цель исследования.
Создание системы рентгенологической диагностики и дифференцированного подхода к лечению повреждений шейного отдела позвоночника на всех уровнях с учетом повреждений костно-диско-связочного аппарата, что позволит улучшить эффективность лечения больных, уменьшить сроки лечения и снизить процент выхода на инвалидность.
Задачи:
-
Совершенствовать рентгенологический метод диагностики механических повреждений дугоотростчатых суставов шейных позвонков.
-
Дополнить существующую классификацию травматических деформаций позвоночного канала на шейном уровне.
-
Разработать и внедрить в клинику новые способы внеочагового компресси-онно-дистракционного метода лечения при повреждениях шейного отдела позвоночника, позволяющие наряду с надежной стабилизацией устранять все варианты смещений.
-
Разработать показания к консервативному и оперативному методам лечения травматических смещений средненижнешейного отдела позвоночника.
Научная новизна работы.
-
Предложен и внедрен в клинику новый способ рентгенологического раздельного исследования повреждений дугоотростчатых суставов шейного отдела позвоночника.
-
Доказано влияние определенного характера посттравматической деформации позвоночного канала на клиническое течение и выбор метода лечения повреждений шейного отдела позвоночника.
-
Разработан и апробирован на практике новый способ компрессионно-дистракционного остеосинтеза при повреждениях шейного отдела позво-
ночника: Гало-тракция с дополнительной фиксацией II шейного позвонка, г также новый способ проведения спиц через кости черепа.
-
Разработаны показания к применению способов Гало-тракции при лечении повреждений шейного отдела позвоночника.
-
Разработаны показания к консервативному и оперативному методам лечения при дислокациях средненижнешейного отдела позвоночника.
-
Разработано и внедрено новое устройство для лечения переломо-вывихов при ограниченном поражении диско-связочного аппарата шейного отдела позвоночника.
Научная новизна исследования подтверждена 4 изобретениями (АС 1106497, 1984; патент АС 1461412, 1988; патент.АС 1683711, 1991; патент 2043079, 1995) и 2 рационализаторскими предложениями.
Практическая значимость работы.
Новый способ рентгенологического исследования шейных дугоотростча-тых суставов, наряду с относительно несложной методикой его выполнения, позволяет дополнительно получить ценную информацию о состоянии суставных отростков и их взаимоотношениях, что, в свою очередь, существенно дополняет окончательный диагноз. Предложенное дифференцирование варианто деформации позвоночного канала при повреждениях шейного отдела позвоночника анатомически обосновывает характер дислокации. Помимо этого, объясняются патоморфологические изменения двигательного сегмента позво-. ночника, что в конечном итоге предопределяет дальнейшую лечебную тактик}
Применение предложенного малотравматичного способа внеочаговой фиксации, Гало-тракции с дополнительным блоком фиксации II шейного позвонка с помощью спицы, позволяет выполнять дозированную коррекцию смещения и надежно стабилизировать фрагменты шейных позвонков. Это спс собствует оптимальным условиям регенерации костной ткани. В итоге сокращаются сроки реабилитации пострадавших с тяжелыми атлантоаксиальными повреждениями, в большинстве случаев, не возникает необходимости выпол-
іения открытого вмешательства на атлантоаксиальном комплексе. Кроме того, іри формировании краниального блока Гало-системы, предложен новый менее равматичный и надежный способ проведения спицы через наружную кортикальную пластинку черепа, исключая при этом повреждения головного мозга і его оболочек.
На основании анализа клинического материала разработаны показания : применению способов Гало-тракции.
Дифференцированный анализ повреждений диско-связочных структур редненижнешейного отдела позвоночника, основанный на учете величины мещения суставных отростков и тел позвонков, позволяет при отсутствии бсолютных показаний к операции избрать рациональный способ консерва-ивного и оперативного методов лечения.
Внедрение результатов исследования.
Результаты научной работы внедрены в учебный процесс кафедры орто-едии и реабилитации Российской медицинской академии последипломного бучения г.Москва, Новокузнецком ГИУВе. Внедрение материалов диссерта-ии в практическую деятельность проведено в г.Москве (ЦИТО), г.Харькове УИУВ). В Пензенском ГИУВе на основании опыта разработанных положений
1992 года организован специализированный цикл "Повреждения шейного тдела позвоночника" для врачей - травматологов, рентгенологов, нейрохи-ургов Российской федерации. Предложенный способ проведения спицы через ости черепа и модифицированный способ Гало-тракции внедрен при оказании валифицированной помощи при повреждениях шейного отдела позвоночника
г.Ульяновске (отделение нейрохирургии областной больницы), в г.Тамбове травматологическое отделение территориального медицинского объединения [Ь2), Земетченской ЦРБ Пензенской области (травматологическое отделение), 'ензенской ЦГБ им.Захарьина (травматологическое и нейрохирургическое тделения).
По теме диссертации опубликована 31 научная работа, из них 3 патента, 1 изобретение.
Основные положения, выносимые на зашиту.
-
Достижение наибольшей информативности раздельного изображения суставных отростков и дугоотростчатых суставов шейного отдела позвоночни ка при рентгенодиагностике предложенным способом.
-
Преимущества и показания предложенного способа Гало-тракции с дополнительным блоком чрескостной фиксации Cjj при лечении повреждений
верхнешейных позвонков.
-
Малотравматичность и надежность предложенного способа фиксации наружной кортикальной пластинки черепа с помощью спицы при выборе лечения методом Гало-тракции.
-
Обоснованность предлагаемых положений дифференцированного подхода : выбору консервативного и оперативного методов лечения дислокаций cpej ненижнешейного отдела позвоночника в зависимости от объема поврежде ний диско-связочных структур.
-
Целесообразность предложенных уточнений о посттравматических деформациях позвоночного канала при повреждениях шейного отдела позвоночника.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены:
на заседаниях Пензенского областного общества травматологов-ортопедов в 1985, 1988, 1989, 1992 годах;
на межобластной научно-практической конференции "Восстановительное лечение при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата", Пенза, 1989;
на научно-практической конференции Пензенского ГИУВа "Вопросы диагностики и лечения больных с сердечно-сосудистыми, гнойно-
юспалительными заболеваниями и некоторые аспекты оптимизации последип-юмного обучения". Пенза, 1989г.;
на Всероссийской научной конференции, посвященной 70-летию со [ня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора Я.Л.Цивьяна. Новосибирск, 1991 г.;
на VIII Межобластной научно-практической конференции, посвящен-юй памяти академика Н.Н.Бурденко "Новая техника и технология в медици-іе", Пенза, 1992 г.;
на симпозиуме "Повреждения позвоночника и спинного мозга. Вопро-ы диагностики и лечения". Новокузнецк, 1993 г.;
на Межобластной научно-практической конференции НИЦТ "ВТО" 8-I декабря 1994 г.Казань;
на научно-практической конференции П-е Захарьинские чтения. Пен-а, 1995 г.;
на Всероссийском симпозиуме "Хирургия позвоночника и спинного юзга". Новокузнецк, 1995 г.;
на научно-практической конференции Пензенского ГУИВа. Пенза, 995.
Кроме того, материалы исследования освещены в сборниках трудов:
V всероссийского съезда травматологов-ортопедов (Ленинград, 2-4 ок-ября 1990 г.), г.Ярославль, 1990 г.;
в материалах Всесоюзной конференции с участием иностранных спе-[иалистов, посвященном 70-летию Г.А.Илизарова и 40-летию разработанного !м метода чрескостного остеосинтеза. Курган, 13-15 июня 1991 г.;
в материалах международной конференции, посвященной памяти ака-емика Г.А.Илизарова (Курган, 15-16 июня 1993 г.) "Метод Илизарова
достижения и перспективы". Курган, 1993 г.
Публикация результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 31 научная работа, из них е центральных изданиях - 6, в материалах республиканских съездов и конференций - 6. Издано методических рекомендаций - 1, информационных писек - 1. Получено 4 авторских свидетельства, из которых 3 патента, удбстовере ний на рационализаторские предложения - 2.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомеї даций, списка литературы и приложения.
Объем диссертации - 305 страниц машинописного текста, включая 20 страницу основного текста. Иллюстрирована 157 рисунками и 26 таблицами Список литературы содержит 316 источников, в том числе 86 иностранных.
