Введение к работе
д.м.н., профессор В.П.Шевченко
Актуальность проблемы.
Травмы и посттравматические заболевания тазобедренного сустава (ТПТЗТС) дегенеративно-дистрофического характера представляют самую распространенную группу среди всех поражений опорно-двигательного аппарата. P. Herberts (1996) сообщает о распространенности дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренных суставов у 7-25% населения различных стран Европы. По данным К.И. Шапиро с соавт. (1997) в Санкт-Петербурге этот показатель составляет 28,7 на 10 000 жителей.
В.М. Прохоренко с соавт. (2001), изучив потребность в эндопротезировании суставов в Западно-Сибирском регионе, считают, что 33,2 на 10 000 населения нуждаются в подобных операциях, а по данным Н.Г. Фомичева с соавт. (2001), эта цифра, с поправкой на одно и двустороннее поражение, достигает 53,7 на 10 000 взрослого населения г. Новосибирска. Доля больных с посттравматическими повреждениями тазобедренного сустава среди всех, нуждающихся в эндопротезировании, составила 14%. Главенствующая роль в возникновении переломов вертлужной впадины принадлежит транспортной травме. T. Sawaguchi (2001) приводит данные о том, что 68,3% пациентов с переломами вертлужной впадины получили травму в результате дорожно-транспортного происшествия. Поскольку парк автомобилей в нашей стране стремительно растет, соответственно увеличивается и число пострадавших в ДТП. Повреждения и заболевания опорно-двигательной системы, как правило, сопровождаются тяжелыми функциональными нарушениями, длительной нетрудоспособностью и нередко приводят к инвалидизации. Н.И.Трофимович с соавт.(1989), изучив причины инвалидности в России, считает, что первичный выход на инвалидность вследствие травм составил 4,8, а при заболеваниях костно-мышечной системы – 2,9 на 10000 работающих. Инвалидность при заболеваниях тазобедренного сустава, по данным В.Н. Гурьева (1975), в четыре раза выше, чем при заболеваниях коленного сустава и в семь раз выше, чем при заболеваниях голеностопного сустава. ТПТЗТС нередко возникают у лиц молодого и трудоспособного возраста.
Учитывая тот факт, что распространенность ТПТЗТС достаточно высока и имеет тенденцию к дальнейшему росту, решение проблемы лечения этой категории пациентов актуально и имеет большую социальную значимость.
В настоящее время не существует универсального метода лечения травм тазобедренного сустава и их последствий, удовлетворяющего всем требованиям пациентов и ортопедов. Консервативные методы лечения не обеспечивают восстановления поврежденного суставного хряща и, как правило, приводят лишь к нестойкой ремиссии болевого синдрома. Диапазон применяемых хирургических вмешательств довольно широк: от органосохраняющих операций (реконструктивные операции на фасциях, мышцах, корригирующие остеотомии и артропластика) до артродеза и эндопротезирования.
Известно, что активные движения в суставе в условиях его адекватной «разгрузки» являются непременным условием восстановления нормальной трофики суставного хряща, костной ткани и всех мягкотканных компонентов сустава. В литературе имеются сообщения об опыте лечения пациентов с различными дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава с помощью наружных дистракционных аппаратов, снабженных шарнирами, обеспечивающими свободу движений (М.В. Волков, О.В. Оганесян, 1974, А.Е.Дмитриев, 1985, В.К.Калнберз и А.А.Лернцнер, 1985, А.Б. Багиров, 1995, В.И Мурашков с соавт., 1995, Aldegheri R et. аl. 1994). Авторы отмечают хороший клинический эффект от применения своей методики. Однако, за относительно короткий промежуток времени -1,5 – 2 месяца, убедительных доказательств положительной структурной перестройки кости получить не удалось, а более длительное применение аппарата внешней фиксации затруднительно для пациента и чревато осложнениями, характерными для всех наружных аппаратов.
Из имплантируемых конструкций известно лишь устройство А.И.Сеппо (1962, 1976, 1977), которое, к сожалению, должного распространения не получило.
Сотрудниками кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Красноярской медицинской академии совместно с инженерами Красноярского машиностроительного завода разработана методика хирургического лечения травм и заболеваний тазобедренного сустава. С применением имплантируемого разгружающего устройства, которое позволяет на длительное время снять нагрузку с тазобедренного сустава, сохранив при этом его функцию, усилить кровоснабжение и создать тем самым условия для его восстановления. Комитетом по новой медицинской технике Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации разгружающее устройство (эндоаппарат) для восстановления тазобедренного сустава и инструменты для его имплантации рекомендованы к серийному промышленному производству. Для эффективного использования метода функциональной разгрузки в лечении ТПТЗТС было необходимо изучить биомеханику тазобедренного сустава при применении имплантируемого разгружающего устройства, определить параметры изменений микроциркуляции и выработать показания к применению устройства при различных видах патологии сустава.
Представленная работа посвящена исследованию возможностей использования метода функциональной разгрузки имплантируемым устройством при лечении травм и посттравматических заболеваний тазобедренного сустава (ТПЗТС).
Цель исследования: научное обоснование, разработка и внедрение в клиническую практику технологии функциональной разгрузки при хирургическом лечении травм и посттравматических заболеваний тазобедренного сустава.
В работе поставлены следующие задачи:
-
Изучить частоту различных травм и посттравматических заболеваний тазобедренного сустава на примере крупного промышленного центра (г. Красноярск).
-
Изучить биомеханику разгрузки тазобедренного сустава при имплантации разгружающего устройства.
-
Изучить в эксперименте и в клинике влияние функциональной разгрузки с помощью имплантируемого разгружающего устройства на восстановления трофики, структуры и функции сустава при травмах и начальных стадиях посттравматических дегенеративно-дистрофических изменений.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения травм тазобедренного сустава и их последствий и определить показания для использования разгружающего устройства при оперативном лечении этой патологии.
-
Определить экономическую эффективность использования имплантируемого разгружающего устройства в лечении больных с ТПЗТС.
-
Разработать рекомендации для практического здравоохранения по применению комплексной программы лечения травм и заболеваний тазобедренного сустава.
Научная новизна исследования
В представленных исследованиях впервые в научной практике:
Изучена распространенность травм и посттравматических заболеваний тазобедренного сустава среди жителей крупного промышленного центра, каким является г. Красноярск (численность взрослого населения на 01.01.2006 - 781184 жителя), для чего проведен анализ учетной документации травматологических и ортопедических отделений городских ЛПУ, травматологических пунктов и районных бюро МСЭ за период с 2000 по 2005 г., что позволило рассчитать потребность населения в применении метода функциональной разгрузки при лечении ТПТЗТС.
Проведенное биомеханическое исследование позволило изучить распределение нагрузок при различных типах движений в тазобедренном суставе и степени их снижения при имплантации разгружающего устройства. Обоснован выбор оптимальной величины дистракции, не нарушающей стабильности сустава.
В эксперименте на животных определено влияние функции сустава в условиях разгрузки на состояние регионального кровообращения и научно обоснован выбор оптимальной величины дистракции, обеспечивающей восстановление микроциркуляции в поврежденном суставе.
Практическая значимость
Проведенные научные исследования позволяют определить место метода функциональной разгрузки при лечении ТПТЗТС. Рекомендовать проведение остеосинтеза переломов костей, образующих тазобедренный сустав в сочетании с его разгрузкой имплантируемым устройством и сохранением функции конечности. Разработана методика остеосинтеза переломов костей, образующих тазобедренный сустав с одновременной его разгрузкой имплантируемым устройством, сохраняющая функцию сустава и способствующая восстановлению поврежденных тканей.
Разработаны новые инструменты для репозиции переломов дна вертлужной впадины и модифицированы детали разгружающего устройства, обеспечивающие удобство имплантации и повышающие его надежность.
Предложенная методика позволяет проводить полный комплекс реабилитационных мероприятий уже в раннем послеоперационном периоде, что способствует более полному восстановлению поврежденных тканей и обеспечивает профилактику поздних дегенеративно-дистрофических осложнений. Функциональная разгрузка тазобедренного сустава имплантируемым устройством дает возможность сочетать медицинскую и трудовую реабилитацию, использовать остаточную трудоспособность пациентов, возвращая их к профессиональному или облегченному труду. На начальных стадиях посттравматического аваскулярного некроза и посттравматического коксартроза имплантация разгружающего устройства приводит к регрессу деструктивного процесса, а при выраженном разрушении сустава - позволяет отдалить этап эндопротезирования.
Апробация работы
Методика функциональной разгрузки при оперативном лечении травм и посттравматических заболеваний тазобедренного сустава, внедрена в работу травматологических и ортопедических отделений Красноярской краевой клинической больницы № 1, Красноярской больницы скорой медицинской помощи, Красноярской дорожной больницы, МСЧ № 96, Красноярской городской больницы № 20, а так же Центральном институте ортопедии Китая, ортопедической клинике «Santos» в Йоханесбурге (ЮАР). Результаты исследований неоднократно представлялись на Всероссийских и Международных научных конференциях и выставках. Эндоаппарат защищен российским и зарубежными патентами, награжден дипломами и золотыми медалями Брюссельского всемирного салона «Эврика-93», «Эврика-94», «Сибирской ярмарки» (Новосибирск, 1997 ) и «Красноярской ярмарки» (1998). Результаты исследований введены в программу обучения на цикле травматологии и ортопедии студентов интернов, клинических ординаторов и курсантов ФУВ Красноярской медицинской академии.
Материалы исследования доложены и обсуждены:
На Международном симпозиуме (Ниигата, Япония, 1997); на Международном семинаре (Эйлат, Израиль, 1998); на Всероссийской научной конференции памяти К.М.Сиваша (Москва, 1999); на заседании Красноярского краевого общества травматологов-ортопедов – биомеханика функциональной разгрузки тазобедренного сустава. (Красноярск, 2000); на Международном семинаре (Зальцбург, Австрия, 2000); на заседании Красноярского краевого общества травматологов-ортопедов – Влияние функциональной разгрузки на кровообращение тазобедренного сустава (Красноярск, 2001); на IX Российско-Японском медицинском Симпозиуме (Каназава, Япония, 2001); на заседании Красноярского краевого общества травматологов-ортопедов – функциональная разгрузка при лечении переломов вертлужной впадины (Красноярск, 2002); на VII Съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002); на научно-практической конференции, посвященной 60-летию Краевой клинической больницы (Красноярск, 2002); выпущена монография «Применение разгружающего эндоаппарата для лечения заболеваний и повреждений тазобедренного сустава» (Красноярск, 2007).
Положения, выносимые на защиту
-
Накопленная заболеваемость ТПЗТС составила у взрослого населения - 30,5, а среди трудоспособного - 29,2 на 10000 человек. Общая заболеваемость составила у взрослого населения - 4,8, а среди трудоспособного - 3,7 на 10000 человек. Первичная заболеваемость составила у взрослого населения – 2,0, а среди трудоспособного - 1,5 на 10000 человек.
-
Имплантированное разгружающее устройство обеспечивает снижение нагрузки на суставные поверхности вертлужной впадины и головки бедра на 63%. В условиях дистракции, численно не превышающей 6% массы тела и сохраненной функции сустава активизируются репаративные процессы в поврежденных тканях.
-
Длительная функциональная разгрузка с одновременным остеосинтезом перелома костей, образующих тазобедренный сустав позволяет проводить полный комплекс реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде, не нарушая, при этом стабильности фиксации и способствует ранней медицинской, трудовой и социальной реабилитации пациентов с ТПЗТС.
Объем и структура работы.
![Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4264/180478.png "Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Стоянов Александр Вячеславович")
