Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Стоянов Александр Вячеславович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса (обзор литературы) 13

1.1. Некоторые характеристики голеностопного сустава 13

1.2. Медицинская и социальная значимость переломов лодыжек . 15

1.3. Особенности пронационно-эверсионных переломов 17

1.4. Лечение свежих сложных переломов области голеностопного сустава 22

1.5. Причины формирования застарелых повреждений 26

1.6. Клиническая и рентгенологическая картина застарелого прона-ционного подвывиха в голеностопном суставе 27

1.7. Классификация застарелых переломов 30

1.8. Лечение застарелых пронационных подвывихов в голеностопном суставе 31

1.9. Результаты реконструктивно-восстановительных операций 37

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42

2.1. Материал исследования 42

2.1.1. Клинический материал 42

2.1.2. Экспериментальный материал 48

2.2.. Методы клинического исследования 48

2.2.1 Ортопедическое обследование 48

2.2.2 Методика оценки функциональных исходов лечения . 48

2.2.3. Методика оценки качества жизни 50

2.2.4. Методы инструментального исследования 51

2.2.4.1. Рентгенологическое исследование 51

2.2.4.2. Биомеханическое исследование 52

2.2.5. Статистическая обработка данных 55

2.3. Методы экспериментального исследования 55

ГЛАВА 3. Механизм формирования пронационного подвывиха/вывиха стопы 57

3.1. Факторы нестабильности голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при последовательных повреждениях костного и связочного аппарата сустава 57

3.2. Основные ошибки лечения больных с пронационными переломами, приводящие к формированию латерального импинжмент синдрома 66

ГЛАВА 4. Оперативное лечение застарелых пронационных подвывихов стопы по разработанной методике 71

4.1. Показания и противопоказания к операции 71

4.2. Подготовка к операции 72

4.3. Техника операции 73

4.4. Послеоперационное ведение больных 16

ГЛАВА 5. Результаты лечения 80

5.1. Функциональные результаты 80

5.2. Рентгенологические результаты 84

5.3. Биомеханическое обоснование эффективности хирургического лечения застарелых пронационных переломо-вывихов в голеностопном суставе по рекомендуемой методике 88

5.4. Результаты исследования качества жизни пациентов 101

Заключение 104

Выводы 115

Практические рекомендации 116

Библиографический список использованной литературы 118

• Особенности пронационно-эверсионных переломов
• Лечение застарелых пронационных подвывихов в голеностопном суставе
• Основные ошибки лечения больных с пронационными переломами, приводящие к формированию латерального импинжмент синдрома
• Рентгенологические результаты

Введение к работе

Актуальность исследования. Голеностопный сустав представляет собой сложное анатомо-функциональное образование, выдерживающее значительные нагрузки. Его повреждения относятся к числу наиболее частых травм опорно-двигательной системы, занимая в зависимости от времени года I-II место среди травм крупных суставов (Шапиро К. И., 1991; Корышков Н. А. с соавт., 2001; Органов В. В., ТяжеловА. А., 2002; ШевыревК. В. с соавт., 2002; BerisA. Е. et al., 1997; Obremskey W. Т., 2002). Согласно статистике различных авторов повреждения дистальных метаэпифизов берцовых костей составляют 20-28% всех переломов костей скелета (Ключевский В. В., Корышков Н. А., 1999; Шевырев К. В. с соавт., 2002).

Из общего числа травм, приводящих к стойкой утрате трудоспособности, на долю голеностопного сустава приходится 4,7% (Шапиро К. И. с соавт., 1993). Эти повреждения преимущественно наблюдаются у лиц трудоспособного возраста, что усиливает их социальную значимость.

Из трех типов травм голеностопного сустава по классификации AO/ASIF отчетливо преобладают переломы типа В (пронация, эверсия, отведение) на уровне синдесмоза (суставная вилка нарушается не всегда). Второе место по частоте принадлежит типу С (пронация, эверсия, отведение), при котором плоскость излома проходит над дистальным межберцовым синдесмозом, разрывается межкостная мембрана, повреждается суставная вилка, таранная кость находится в положении подвывиха или вывиха (Miiller М. Е. et al., 1995).

В значительном числе случаев переломы лодыжек сопровождаются подвывихом стопы. Г. К. Масловский (1951) описывает девять разновидностей, из них с практической точки зрения наибольшее значение имеют подвывихи во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Наиболее часто - до 86% (Кравцова Г. В., 1966) - встречаются подвывихи стопы кнаружи при прона-ционных нестабильных переломах латеральной лодыжки или малоберцовой кости с повреждением синдесмозо-маллеолярного комплекса, что создаёт риск

7 вторичных смещений. Возникновению последних способствует целый ряд факторов. К их числу относятся косой или винтообразный характер перелома латеральной лодыжки, трудности сохранения достигнутого положения ее отломков в гипсовой повязке после спадения отека из-за клиновидной формы блока таранной кости и тяги икроножной мышцы, которая старается поставить стопу в вальгусное положение (Вайнштейн В. Г., 1977; Искандер Я., 1995; Органов В. В., Тяжелов А. А., 2002). На более поздних стадиях неблагоприятную роль может сыграть преждевременная нагрузка на конечность при незавершенной костной мозоли.

Следует подчеркнуть, что сочетание пронационного перелома латеральной лодыжки с повреждением дельтовидной связки при сохранении целостности дистального межберцового синдесмоза или сращения его приводит к пронации стопы вследствие смещения латеральной лодыжки проксимально, так как прикрепляющиеся к ней связки, оставаясь интактными, влекут за собой таранную кость. Это обусловливает изменение соотношений между таранной и болыпеберцовой костями в наружном отделе голеностопного сустава с его перегрузкой или латеральный импинжмент синдром (Емельянов В. Г. с соавт., 1998) с последующим развитием посттравматического артроза. Латеральный синдесмозо-маллеолярный комплекс играет ключевую роль в обеспечении стабильности и конгруэнтности голеностопного сустава. (Багиров А. Б., 1993; Яременко Д. А. с соавт., 2000; ШевырёвК. В. с соавт., 2001, 2002; Weber В. G., 1981; Harper М. С, 1983; YablonE. G., LeachR.E., 1989).

Из сказанного выше вытекает исключительная важность анатомически точной репозиции с восстановлением формы и длины латеральной лодыжки, а также ее правильного положения в малоберцовой вырезке болыпеберцовой кости при лечении как свежих, так и застарелых переломов (SeligsonD., FrewinP., 1986; LimbirdR. S., Aaron R. К., 1987; HockerK., 1994). Даже минимальное укорочение латеральной лодыжки или малоберцовой кости ведёт к дисконгруэнтности голеностопного сустава вследствие перекоса суставной

8 щели, развитию латерального импинжмент синдрома (Емельянов В. Г. с соавт., 1998) и быстрому изнашиванию хряща вследствие ротации таранной кости во фронтальной плоскости при сохранённом или сросшимся дистальном межберцовом синдесмозе или ее смещения кнаружи при повреждении синдесмоза и нестабильности медиального отдела (Кравцова Г. В., 1971; Евсеев В. И., ХалфиевН. Г., 1977; Ревенко Т. А. с соавт., 1985; БагировА. Б., 1993). Следует подчеркнуть, что смещение таранной кости кнаружи всего лишь на 1 мм уменьшает общую суставную поверхность на 30-42% (Ramsey P. L., Hamilton W., 1976; Phillips W. A. et al., 1985; Curtis M. J. et al., 1992).

Таким образом, существует прямая зависимость между дисконгруэнтностью суставных поверхностей и возникновением посттравматических дегенеративно-дистрофических изменений в голеностопном суставе при неудовлетворительной репозиции отломков, неустраненных подвывихах или застарелых переломовывихах, а также при нестабильности стопы в результате повреждения связочного аппарата (Гонгальский В. И., 1990; Емельянов В. Г. с соавт., 2000; LindsjoU., 1985; Bauer М. et al., 1985; Yoshimine F., 1995).

Хирургическое лечение застарелых или неправильно

срастающихся/сросшихся пронационных переломов с подвывихом стопы достаточно проблематично из-за отёка и ригидности параартикулярных тканей, остеопороза, контрактуры сустава и других. Метод встречных тяг, весьма популярный в нашей стране в 80-х годах прошлого века (Книшевицкий В. М., Гаврилов И. И., 1984; Ревенко Т. А. с соавт., 1985), давал наилучшие результаты при давности травмы до 4 месяцев (Книшевицкий В. М. с соавт., 1991). То же самое относится и к лечению дистракционными и шарнирно-дистракционными аппаратами (Оганесян О. В., Коршунов А. В., 1992, 2001).

В литературе описано несколько видов операций, ключевым моментом которых является восстановление длины малоберцовой кости с целью устранения подвывиха стопы. При реконструктивно-восстановительных

9 вмешательствах с остеотомией латеральной лодыжки конгруэнтность суставных поверхностей достигается костной аутопластикой трансплантатом, взятым из кортикального слоя малоберцовой кости и большеберцовой кости проксимальнее места перелома (Weber В. G., 1971; Weber В. G., Simpson L. А., 1985; ChiuF. Y. et al., 1994). Однако медленная перестройка кортикальной кости заставляет продлевать сроки иммобилизации, что неблагоприятно сказывается на функции сустава.

Существует несколько вариантов остеотомии малоберцовой кости: поперечная (Озеров А. X., Волошин А. Н., 1971; Алексеев С. И., 1981; Weber В. G., Simpson L. А., 1985), косая (Иванов В. И. с соавт., 1971; Roberts S. С. et al., 1992; Miller S.D., 1995), Z-образная (Weber В. G. et al., 1998), строго по линии перелома (Гурьев В. Н., 1971, ШаматовН. М. с соавт., 1985; Wade P. A., Lane Е. М., 1965; Offierski С. М. et al., 1982). Каждый из этих вариантов имеет свои плюсы и минусы, и ни один из них не является оптимальным. Д. Мусса и А. А. Тяжелов (2000) считают, что все реконструктивно-восстановительные операции практически однотипны и заключаются в иссечении рубцов, открытом вправлении остеотомированных отломков и фиксации их во вправленном положении. Основные отличия, на их взгляд, состоят в способах остеосинтеза.

Эффективность этих вмешательств по данным литературы составляет 75-90% (Offierski С. М. at al., 1982; Weber В. G., 1985; LimbirdR. S. et al., 1987; Yablonl. G., Leach R.E., 1989; Ward A. J. et al., 1990; Marti R. et al., 1990). Наряду с тяжестью исходного поражения суставного хряща, важным фактором, неблагоприятно влияющим на конечный результат, следует считать остаточный наклон таранной кости. Нет никаких сомнений и в том, что изменение биомеханической оси при нагрузке усугубляет дегенерацию травмированного ранее суставного хряща (Суслова О. Я. с соавт., 1986).

Сказанное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения особенностей застарелых пронационных переломов голеностопного сустава и выработке на этой основе новых, более эффективных подходов к их лечению.

10 Цель исследования: разработать способ хирургического лечения пациентов с застарелыми пронационными подвывихами голеностопного сустава, направленный на восстановление анатомии сустава, улучшение его функционального состояния.

Задачи исследования:

1. Выявить в эксперименте факторы нестабильности голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при различных вариантах повреждения костно-связочного аппарата.

2. Уточнить клинико-рентгенологические характеристики застарелых пронационных подвывихов стопы.

3. Провести анализ ошибок, допущенных при лечении свежих переломов типов В и С по классификации AO/ASIF, для выявления основных причин неблагоприятных исходов.

4. Разработать и обосновать способ реконструктивного оперативного лечения застарелых пронационных подвывихов стопы, обусловленных укорочением латеральной лодыжки, определить показания и противопоказания к разработанному способу.

5. На основе биомеханических, клинических, рентгенологических исследований и оценки качества жизни пациентов провести сравнительный анализ эффективности лечения по предложенному и традиционному способам.

Научная новизна. С помощью эксперимента на трупах определены факторы нестабильности голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при последовательном повреждении различных костно-связочных структур голеностопного сустава. Оценена роль медиальных и латеральных стабилизирующих элементов сустава, продемонстрирована ведущая роль изменения длины латеральной лодыжки и малоберцовой кости. Смоделированы условия, приводящие к возникновению перегрузки латерального отдела голеностопного сустава (импинжмент

синдрома) в постиммобилизационном периоде.

Разработан оригинальный способ хирургической коррекции латеральной перегрузки голеностопного сустава (патент на изобретение № 2199965 от 10.03.03 «Способ устранения латерального импинжмент синдрома при неправильно сросшихся переломах наружной лодыжки»). Эффективность этого вмешательства доказан с помощью клинико-рентгенологических и биомеханических исследований. Обоснована необходимость контроля качества жизни прооперированных больных.

Практическая значимость. Дана клинико-рентгенологическая характеристика застарелых неправильно сросшихся пронационных переломов в голеностопном суставе с подвывихом стопы. На основании эксперимента уточнён механизм формирования пронационного подвывиха стопы в голеностопном суставе. Проанализированы ошибки и осложнения лечения свежих повреждений в голеностопном суставе, ведущие к возникновению пронационного подвывиха стопы. Разработан эффективный способ его хирургического устранения. Сформулированы показания и противопоказания к выполнению реконструктивной операции по предложенному способу. На большом клиническом материале с помощью современных методов исследования доказано, что предложенный способ позволяет улучшить результаты лечения застарелых пронационных подвывихов стопы в голеностопном суставе.

Основные положения, выносимые на защиту:

6. Ведущим фактором возникновения пронационного подвывиха является укорочение латеральной лодыжки в результате перелома.

7. Восстановление анатомических взаимоотношений в суставе при застарелом пронационном подвывихе стопы возможно только при восстановлении укорочения длины латеральной лодыжки и её ротационного смещения.

12 3. Несоблюдение принципов стабильного остеосинтеза, некачественная репозиция отломков, несоблюдение сроков иммобилизации, раннее назначение лечебной физкультуры приводят к возникновению неудовлетворительных результатов лечения.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на 6-й областной научно-практической конференции травматологов и ортопедов Ленинградской области (Кировск, 2000), на региональной научно-практической конференции травматологов и ортопедов Северо-Западного региона (Петрозаводск, 2000) и на дне травматолога ГУ РосНИИТО им. Р. Р. Вредена (Санкт-Петербург, 2000).

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 работ, получен патент на изобретение № 2199965 от 10.03.2003 «Способ устранения латерального импинжмент синдрома при неправильно сросшихся переломах латеральной лодыжки».

Внедрение в практику. Издано пособие для врачей «Хирургическое лечение последствий травм голеностопного сустава» (СПб., 2000). Результаты диссертационного исследования внедрены в лекционный и семинарный план занятий кафедры травматологии и ортопедии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, в работу клинических отделений ФГУ РНИИТО им. Р. Р. Вредена, городских больниц.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы (из них 134 отечественных и 142 зарубежных). Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 11 таблицами, клиническими примерами.

Особенности пронационно-эверсионных переломов

Не вдаваясь в анализ классификаций переломов лодыжек, упомянем лишь наиболее широко применяемую в настоящее время классификацию B.G.Weber (1972) (иногда ее называют классификацией Danis-Weber), основанную на высоте перелома малоберцовой кости. При повреждениях типа А (механизм травмы - супинация, приведение, инверсия) поперечный перелом латеральной лодыжки происходит ниже дистального межберцового синдесмоза и последний не страдает. При типе В (пронация, эверсия, отведение) на уровне синдесмоза косая линия перелома идёт, как правилоj. сверху-сзади книзу-кпереди, суставная вилка нарушается не всегда, межкостная мембрана остаётся интактной. При переломе типа С (пронация, эверсия, отведение) плоскость излома проходит над дистальным межберцовым синдесмозом, разрывается межкостная мембрана, повреждается суставная вилка, таранная кость находится в положении подвывиха или вывиха. Классификация Международной ассоциации остеосинтеза (AO-ASIF) так же базируется на подходе B.G.Weber, причём переломы типов А, В и С подразделяются далее в зависимости от наличия сопутствующих повреждений внутреннего или заднего комплекса сустава (Miiller М. Е. et al., 1995).

При непрямом действии травмирующей силы пронационные переломы встречаются значительно чаще супинационных (Органов В. В. с соавт., 2002; ВоНпН., 1962; Lewis G., 1964; Kennedy J. G. et al., 2000). В.Н.Гурьев (1997), основываясь на отечественных и зарубежных публикациях, пишет, что на их долю приходится до 74% повреждений.

Назовем некоторые характеристики механизма пронационно-эверсионного перелома. В этом случае травмирующая сила действует согласно закону рычага второго рода, что значительно увеличивает ее суммарный силовой эффект (Гурьев В. Н., 1971). Эверсия означает наружную ротацию пяточной кости по отношению к наклонной оси, проходящей через подтаранный сустав; пронация складывается из эверсии в подтаранном, наружной ротации в надтаранном суставе и отведения переднего отдела стопы; пронация обычно, но не всегда, сопровождается тыльной флексией в голеностопном суставе (Hamilton W. С, 1983; Lindsjo U., 1985; SchatzkerJ., TileM., 1987). Дистальный фрагмент латеральной лодыжки смещается кверху, кзади и поворачивается кнаружи, что приводит к уменьшению ее длины (Балакина В. С, КапланМ. Б., 1968; Гурьев В. Н., 1971). При этих повреждениях имеется тенденция к подвывиху или вывиху стопы кнаружи (Крапивный В. Ф., 1960; Мусалатов X. А. с соавт., 1995). С. С. Ткаченко (1976), J. D. Michelson (1995) подчеркивают ротационный характер эверсионного перелома, а М. Е. Brage с соавторами (1998) указывают на то, что при пронационно-эверсионном типе повреждения голеностопного сустава часто встречаются оскольчатые переломы наружной лодыжки.

А. А. Раджбаев (2000) посредством артроскопических исследований в свежих случаях показал, что пронационно-абдукционный механизм травмы вызывает повреждение суставного хряща, при этом в 100% случаев страдает хрящ таранной кости (в 83,3% на внутреннем крае блока и в 16,7%) - на наружном).

Считается, что впервые на ключевую важность абсолютно точной репозиции отломков наружной лодыжки при переломах со смещением указали I. G. Yablon с соавторами (1977), хотя еще в 1936 г. J. S. Speed и Н. В. Boyd подчеркивали необходимость полного устранения порочного положения отломков при лечении неправильно сросшихся переломов области голеностопного сустава. R.S.Roberts (1983) нашел, что у всех больных, результаты лечения которых были оценены как плохие, имелась деформация латеральной лодыжки. Такой исход не удивителен, поскольку латеральный комплекс голеностопного сустава имеет важнейшее значение как для его стабильности, так и для конгруэнтности (Шевырёв К. В. с соавт., 2001, 2002; ScrantonP. Е. et al., 1976; Yablonl.G. et al., 1977; Riegels-Nielsen P. et al., 1982; Yablon I. G., Leach R. E., 1989; Michelson J. D., Waldman В., 1996; Fernandes N. et al., 2000).

R. K. Marti и E. L. Raaymakers (1990) следующим образом описывают наблюдаемую ситуацию. Наиболее часто встречаемое смещение состоит в укорочении латеральной лодыжки и наружной ротации дистального отломка при интактных межберцовых связках. Из-за укорочения она выходит из малоберцовой вырезки большеберцовой кости и оказывается смещенной латерально по отношению к ней. Логическим следствием этого является расширение суставной вилки с наружной ротацией и боковым наклоном таранной кости. M.G.Harper (1983), A. Lundberg (1989)? J. D. Michelson с соавторами (1984), J. D. Michelson (1995) убеждены в том, что основным компонентом нестабильности голеностопного сустава является именно наружная ротация, а не боковой наклон таранной кости, хотя двухмерные представления, почерпнутые из стандартных рентгенограмм, придают более значимую роль последнему фактору. По сути то, что на снимке представляется латеральным смещением таранной кости, на самом деле является её передне-наружной ротацией в суставной вилке (Yablon I. G. et al., 1977; Harper М. С., 1983).

Как бы то ни было, но даже незначительная деформация дистального конца малоберцовой кости и ее укорочение нарушают конгруэнтность сустава, что изменяет его биомеханику и приводит к уменьшению контактных площадей большеберцовой и таранной костей с перегрузкой хряща в латеральном отделе (Sarkisian J. S., CodyG. W., 1976; Yablonl.G., Wasilewski St., 1980; PovaczF., 1981; Weber B. G., 1981; Fogel G. A., SimF.H., 1982; Bauer M. et al., 1985; OrthnerE. et al., 1987; Harper M. C., 1993; Nonnemann Н. С, PloschJ., 1993; DonattoK. С, 2001). J. D. Michelson с соавторами (1992, 1993) называют эту инконгруэнтность динамической в отличие от статической, обусловленной наличием «ступеньки» на суставной поверхности при внутрисуставном переломе. Понятие «динамическая инконгруэнтность» полностью соответствует сути проблемы и указывает на отсутствие физиологической функции наружной лодыжки, что и составляет основу нестабильности (Michelson J. D., 1995).

F. Yoshimine (1995), подвергая голеностопные суставы ампутированных конечностей нагрузкам, характерным для ходьбы, показал, что именно укорочение, а не ротационная деформация наружной лодыжки ведет к существенной перегрузке наружной части таранно-большеберцового комплекса. Относительно тонкий хрящевой покров (Simon J. et al., 1973) отвечает на это развитием дегенеративно-дистрофических изменений.

R. Parlasca с соавторами (1979), G. R. Fogel и F. Н. Sim (1983), D. Segal и I. G.Yablon (1983), L. J. de Souza с соавторами (1985), W.A.Phillips с соавторами (1985), В. A. Lantz с соавторами (1991), D. В. Thordarson с соавторами (1997) считают неприемлемыми укорочение малоберцовой кости свыше 2 мм и смещение таранной кости на 2 мм и более, а М. Lehto и Т. Tunturi (1990) вообще не допускают смещений.

Н. Martinek и Е. Egkher (1978) на основании серии измерений, выполненных по рентгенограммам, нашли, что при укорочении латеральной лодыжки на 3 мм угол наклона таранной кости составляет в среднем 6,8+1,09, на 4 мм - 10,4+1,67 и на 6 мм - 14,4+2,60 . По расчетам этих авторов, а также R. К. Marti и Е. L. Raaymakers (1990) при укорочении на 3 мм площадь контакта между болыпеберцовой и таранной костями уменьшается вдвое. А. А. Раджбаевым (2000) в экспериментах на трупах установлено, что неустраненное смещение отломков малоберцовой кости вызывает наклонтаранной кости на 15,7+0,4 при норме 2,9+0,1 .

Лечение застарелых пронационных подвывихов в голеностопном суставе

Лечение застарелых повреждений голеностопного сустава представляет немалые сложности, поскольку сопоставить и удержать отломки отнюдь не просто (Муйжулис А. К. с соавт., 1965; Ковалишин И. В., Марущак В. Ф., 1971; ТяжеловА. A., 1987; МахаматовА., 1989; Оганесян О. В., Коршунов А. В., 1999; Harper М. С, 1992; ChiuF. Y. et al., 1994). Надежность остеосинтеза становится сомнительной из-за развившегося остеопороза, возникают трудности с устранением подвывиха стопы из-за рубцовых спаек капсулы сустава, ретракции и рубцовых изменений со стороны связок (Чистяков А. Е. с соавт., 1997; Miller S.D., 1995). Такие операции травматичны и трудоемки (РевенкоТ. А. с соавт., 1985; Архипов С. В., ЛычагинА. В., 2000; Fang Yai Chiu et al, 1994). В.В.Оленин с соавторами (1988), С. М. Offierski с соавторами (1982), S.D.Miller (1995) указывают на противоречие между опасностью обширного скелетирования малоберцовой кости, что может нарушить консолидацию остеотомированных отломков, и недостаточным удлинением лодыжки, если не высвободить ее из рубцов.

Удивительно, что при всей сложности этой проблемы литература, посвященная ей, весьма скудна, особенно мало публикаций за последние годы.

Основными задачами лечения рассматриваемых повреждений являются восстановление правильных соотношений в суставе, обеспечение его стабильности, нормализация внутрисуставной среды, достигаемая артроско-пическим дебридементом, активация местного кровообращения (Черкес-Заде Д. Д., 1999). В настоящее время применяются только оперативные методы, однако даже в случае восстановления в относительно небольшие сроки после травмы конгруэнтности суставных поверхностей, межберцового синдесмоза и капсульно-связочного аппарата весьма велика вероятность развития или прогрессирования остеоартроза, особенно при пронационных переломах. Здесь уместно упомянуть о том, что артроскопический дебриде-мент способен замедлить этот процесс (Миронов СП., Черкес-Заде Д. Д., 1999; Черкес-Заде Д. Д., 1999; Ferkel L. D., Fasulo G. J., 1994).

Оперативные вмешательства при неправильно сросшихся переломах области голеностопного сустава делят на корригирующие, реконструктивно-восстановительные и стабилизирующие (Ревенко Т. А. с соавт., 1985; Архипов С. В., ЛычагинА. В., 2000). Последние, а также эндопротезирование голеностопного сустава в рамках данного обзора рассматриваться не будут. Выбор оперативного пособия осуществляется индивидуально. Важнейшими факторами при этом являются состояние функции голеностопного сустава и степень выраженности вторичных дегенеративно-дистрофических изменений (Лоскутов А. Е., Коллонтай Ю. Ю., 1983; Ревенко Т. А. с соавт., 1985; Лоскутов А. Е., 1990; Архипов С. В., Лычагин А. В., 2000; Donatto К. С, 2001).

Корригирующая надлодыжечная остеотомия малоберцовой кости для устранения порочного положения стопы считается показанной в случаях удовлетворительной конгруэнтности суставных поверхностей и хорошей компенсаторно-приспособительной функции травмированного сустава (Ревенко Т. А. с соавт., 1985; Лоскутов А. Е., 1990). Однако, будучи внесуставной, эта операция не восстанавливает анатомических соотношений костей, что влечет за собой неправильное распределение силовых линий и прогрессирование деформирующего артроза (Ревенко Т. А. с соавт., 1985; Архипов С. В., Лычагин А. В., 2000; Marti R. К., Raaymakers Е. L., 1990).

Реконструктивно-восстановительные вмешательства нацелены на воссоздание анатомически правильных соотношений в суставе, улучшение его функции и, если не предупреждение, то хотя бы замедление развития артроза (Ревенко Т. А. с соавт., 1985; Лоскутов А. Е., 1990; Wagner Н., 1986). При умеренном ограничении функции и нерезко выраженных дегенеративно-дистрофических изменениях они имеют явные шансы на благоприятный исход даже при большой давности травмы (Вознесенский Г. А., 1970; Лоскутов А. Е., 1986; 1990; ШевырёвК. В. с соавт., 2001; Коршунов А. В., 2001; Wagner Н., 1986; Fang Yao Chiu et al., 1994). Противопоказаниями к ним считаются наличие воспалительных изменений, обширные дефекты суставных поверхностей, деформирующий артроз П-Ш стадии, тяжелый остеопороз (Гурьев В. Н., 1964; Лоскутов А. Е., 1990; ШевырёвК. В. с соавт., 2001; Miller S. D., 1995).

В 80-е годы прошлого века при неправильно срастающихся/сросшихся переломах лодыжек с подвывихом стопы применяли методику встречных тяг (Гаврилов И. И., 1982; Книшевицкий В. М., Гаврилов И. И., 1984; Ревенко Т. А. с соавт., 1985; Книшевицкий В. М. с соавт., 1991). Наилучший результат она давала при давности травмы до 4 месяцев (Книшевицкий В. М. с соавт., 1991). В более полной мере задаче создания продолжительного покоя, с одной стороны, и восстановления функции, с другой, также при давности повреждения до 3-4 месяцев соответствуют шарнирно-дистракционные аппараты (Оганесян О. В., Коршунов А. В., 1999, 2002; Коршунов А. В., 1998, 2001). Они обеспечивают репозицию и жесткую фиксацию костных отломков лодыжек, постепенное вправление подвывиха/вывиха стопы, устранение расхождения дистального межберцового синдесмоза при разгрузке сустава. А. Е. Чистяков с соавторами (1999) у пострадавших с давностью травмы не более 2 месяцев сочетают наложение компрессионно-дистракционного аппарата с локальными оперативными вмешательствами, во время которых устраняется смещение костных отломков и при необходимости выполняется костная пластика. Сходную тактику описывают A.J.Ward с соавторами (1990). Об опыте использования аппарата Илизарова сообщают С. Mabit с соавторами (1994).

Основные ошибки лечения больных с пронационными переломами, приводящие к формированию латерального импинжмент синдрома

Нами были проанализированы истории болезни и рентгенограммы 150 пациентов (вторая контрольная группа), лечившихся в травмпунктах и стационарах города по поводу свежих переломо-вывихов в голеностопном суставе типов В и С по классификации AO/ASIF. Из числа пострадавших 36 лечились консервативно в травмпункте, остальные 114 были направлены в стационар (16 без репозиции, 96 после однократной и 2 после двукратной репозиции). Всем им в стационаре осуществлено закрытое вправление отломков, у 46 больных удалось достичь их удовлетворительного положения (у 30 вправление производилось однократно, у 9 - дважды, у 7 - трижды), после чего пациенты были выписаны на амбулаторное лечение в травмпункт по месту жительства. Таким образом, консервативный метод лечения использован у 82 пациентов, у 51 (62,2%) получен хороший результат. У 31 больного (37,8%) произошло смещение отломков латеральной лодыжки по длине, из них 9 оперированы, а 22 пациентам, несмотря на сохранение пронационного подвывиха, назначено реабилитационно-восстановительное лечение.

Из 68 пациентов, лечившихся оперативно, 27 пациентам латеральную лодыжку синтезировали пластиной. При анализе рентгенограмм выяснилось, что правильного положения отломков удалось достичь у 24 из них (88,9%), укорочение латеральной лодылоси наблюдалось у 3 (11,1%). Некачественная репозиция в одном наблюдении была обусловлена оскольчатым переломом, наличием углового смещения отломков, дефектом кости. В другом случае плохая репозиция была связана с поздним сроком оперативного лечения. Пациент из-за наличия эпидермальных пузырей был прооперирован через 3 недели после травмы. У третьего больного смещение отломков латеральной лодыжки по длине произошло вследствие нарушения предписанного режима и ранней нагрузки на оперированную конечность. Эти трое больных в дальнейшем лечились консервативно - после прекращения иммобилизации им проводилось восстановительное лечение.

Двум пациентам из числа 68, оперированных в стационаре, осуществлена фиксация латеральной лодыжки по Веберу. Вследствие смещения отломков им потребовалось повторное вмешательство. Оставшимся 39 больным остеосинтез латеральной лодыжки производился стержнем Богданова. У 21 получен хороший результат, у 18 произошло ее укорочение (у 5 интраоперационно при введении стержня, у 13 в послеоперационном периоде). В дальнейшем 11 больных были направлены на реабилитацию, 7 - на реконструктивную операцию.

В целом при остеосинтезе латеральной лодыжки пластиной хороший анатомический результат был получен у 88,8% оперированных, а при использовании интрамедуллярного стержня Богданова - только у 46,2%. Таким образом, анализ показал, что эта конструкция не может обеспечить необходимую стабильность при косых и винтообразных переломах латеральной лодыжки/малоберцовой кости. Применение пластины позволяет выполнить более точную репозицию и надёжную фиксацию отломков, предотвращающую их смещение относительно друг друга, и тем самым уменьшить вероятность возникновения неудовлетворительных результатов.

Из 150 пациентов второй контрольной группы пронационный подвывих сформировался у 54 (36%), в том числе у 31 (20,7%) после консервативного и 23 (15,3%) после хирургического лечения. Лишь 18 больным была рекомендована операция по поводу этого осложнения. Нам удалось проследить судьбу одиннадцати из них: четверо от нее отказались, четверым выполнен артродез голеностопного сустава, троим — остеотомия латеральной лодыжки по линии бывшего перелома с фиксацией пластиной (в двух случаях удалось восстановить длину малоберцовой кости, в одном произошло повторное укорочение). Тридцати шести пациентам с пронационным подвывихом после прекращения иммобилизации назначалось реабилитационное лечение (ЛФК, массаж, физиотерапия).

При анализе основной группы пациентов выявлено, что все 40 больных проживали в Санкт-Петербурге или других достаточно крупных городах и получили после травмы квалифицированную медицинскую помощь по месту жительства. Однако у всех при поступлении на лечение в ГУРосНИИТО им. Р. Р. Вредена имелись пронационные подвывихи стопы. Какие же факторы способствали неблагоприятному исходу?

Выше (см. главу 1) уже говорилось о том, что латеральная лодыжка является ключевым стабилизирующим звеном голеностопного сустава. Ее основная роль состоит в удержании таранной кости от латерального смещения. Кроме того, при опоре на ногу малоберцовая кость мигрирует дистально по отношению к большеберцовой, что ведет к натяжению межкостной мембраны и углублению суставной вилки.

При пронационно-эверсионном характере перелома травмирующая сила действует согласно закону рычага второго рода, что значительно увеличивает ее суммарный силовой эффект (Гурьев В. Н., 1971), воздействующий на дистальный фрагмент латеральной лодыжки, который смещается кверху, кзади и поворачивается кнаружи, что приводит к уменьшению ее длины (Балакина В. С, Каплан М. Б., 1968; Гурьев В. Н., 1971). Этому же способствует и натянутая, напряжённая межкостная мембрана, которая, пытаясь вернуться к исходному положению, тянет за собой сломанную лодыжку. При таких повреждениях имеется тенденция к подвывиху или вывиху стопы кнаружи (Крапивный В. Ф., 1960; Мусалатов X. А. с соавт., 1995).

Рентгенологические результаты

Чрезсиндесмозные переломы типа В по классификации AO/ASIF, отличающиеся наибольшей частотой, обычно бывают косыми или винтообразными. Нестабильность, присущая такому повреждению, как было показано в 3-й главе, обусловлена биомеханическими факторами и при неадекватной тактике лечения приводит к укорочению малоберцовой кости. Из литературы известно, что даже небольшое (2,0-5,0 мм) её укорочение вызывает дисконгруэнтность в голеностопном суставе с перегрузкой латерального отдела и развитием импинжмент синдрома. С течением времени болевые ощущения в латеральном отделе сустава и ограничение подвижности нарастают, появляется выраженный отек мягких тканей, снижается опороспособность конечности, возникает хромота, уменьшаются скорость и устойчивость ходьбы.

Для того чтобы определить реабилитационную эффективность оперативной коррекции нарушений в области голеностопного сустава в отношении возможности реализации ходьбы, было проведено функционально-биомеханическое инструментальное исследование 10 пациентов, вошедших в основную группу.

Предварительно методикой четырехпольного взвешивания на электронных весах с регистрацией распределения весовой нагрузки на пяточный и плюсневый отделы стоп определяли межконечностную асимметрию (Ка=1,0+0,04 в норме) и коэффициент носково-пяточного распределения (КН:П=1:1,8±0,06).

До операции межконечностная асимметрия весовой нагрузки на стопы достигала Ка= 1,53-1,78 (64% веса на здоровой стороне и 36% на больной) с «диагональным перекосом» опоры с пяточного отдела поврежденной конечности (КН:П=2,28) на носковый отдел здоровой (КН:П=1,56). Компенсация зрением не превышала 2%. После оперативной коррекции межконечностная асимметрия сглаживалась (Ка=1,13-1,08), и нагрузка составляла 46,5-48,7% веса на стопу оперированной конечности и 53,5-51,3% на стопу здоровой ноги, то есть была в пределах нормальных колебаний или очень легких нарушений. «Диагональный перекос» опоры также уменьшался: КН:П=1,36 на пораженной стороне и 1,51 на здоровой. Компенсация зрением возросла до 4%. Пяточные отделы стоп разгружались, причем больше на оперированной стороне. Это связано с эквинусной установкой стопы после операции, которую устраняют физио-функциональными методами.

До операции объем активной суставной подвижности в ходьбе на пораженной стороне составил в тазобедренном суставе 17,3+1,15 (норма 28-32), в коленном 42,0+2,5 (норма 67-77) и в голеностопном 8,7+1,3 (норма 28-30). Таким образом, установлен значительный дефицит подвижности во всех суставах конечности или щадящий режим ходьбы, обусловленный не только контрактурой, но и болевым синдромом. На контрлатеральной стороне так же наблюдалось ограничение подвижности в коленном (40,7+3,1) и голено-стопном (16,4+0,7) суставах - компенсация по принципу «копирования» для снижения хромоты.

Обращала на себя внимание небольшая вариативность подвижности в суставах (не более 15%), их закрепощенность в качестве дополнительного механизма симметризации движений звеньев конечностей и снижения степени хромоты для стабилизации локомоции, хотя низкий (0,89) показатель ангулометрической симметрии ходьбы (1,0-0,98 в норме) свидетельствовал о недостаточной эффективности данного механизма.

При этом в режиме максимальной произвольной скорости ходьбы происходило хотя и правильное, но незначительное (на 3-5) приращение подвижности в тазобедренных и коленных суставах при ее падении (инверсии) на 0,4-1,0 в голеностопных. Иными словами, их закрепощенность возрастала под нагрузкой, а увеличение скорости ходьбы достигалось усилением не маховых, а проталкивающих движений конечностей, что энергетически менее выгодно и быстрее приводит к утомлению.

После операции объем активной подвижности в травмированном голеностопном суставе увеличился в среднем до 15,3+2,7, или на 76%, достигая в отдельных случаях 26, то есть нижней границы нормы. В коленном суставе подвижность возросла до 58,6+4,0, или на 40%, а в тазобедренном до 32 +1,3, или на 85%. На контрлатеральной стороне подвижность в голеностопном суставе увеличилась на 62%, а в коленном - на 52%, приближаясь к норме. В тазобедренном суставе она составляла 37,3+2,6, то есть соответствовала норме (рис. 10).

Похожие диссертации на Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]

Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование)Стоянов, Александр Вячеславович

Применение искусственной синовиальной жидкости на основе полиакриламидного геля в лечении артроза коленного сустава (клинико-экспериментальное исследование)Абу Захра Тарек Мустафа Джасер

Патогенетическое обоснование новых принципов диагностики степени тяжести и оценки эффективности лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей (клинико-экспериментальное исследование)Сертакова, Анастасия Владимировна

Лечение повреждений голеностопного сустава и их последствий (клинико-экспериментальное исследование)Хорошков Сергей Николаевич

Профилактика и лечение контрактур коленного сустава после огнестрельных ранений : Клинико-экспериментальное исследованиеАбрамов, Геннадий Геннадьевич

Функциональная разгрузка имплантируемым устройством в лечении травм и посттравматических заболеваний тазобедренного сустава (клинико-экспериментальное исследование)Трубников Вадим Игоревич

Диагностика и оперативное лечение свежих разрывов капсулярно-связочного аппарата коленного сустава (Клинико-экспериментальное исследование)Клименко, Георгий Семенович

Оперативное лечение застарелых вывихов и переломо-вывихов в локтевом суставе (клинико-экспериментальное исследование)Дульцев Игорь Александрович

Оптимизация лечения больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей : Клинико-экспериментальное исследованиеРешетников, Андрей Николаевич

Хирургическое лечение несросшихся переломов и ложных суставов после остеосинтеза шейки бедренной кости (клинико-экспериментальное исследование)Парфеев Дмитрий Геннадьевич