Введение к работе
Актуальность темы. Статистика мировых войн нынешнего столетия и многочисленных военных конфликтов последних десятилетий убедительно свидетельствует о том, что огнестрельные ранения суставов конечностей составляют 5,7-10 % по отношению ко всем ранениям конечностей, формируя основную группу увольняемых из армии. При этом по частоте повреждений огнестрельные ранения коленного сустава доминируют в структуре боевой патологии суставов [Аверкиев В.А., 1988,2000; Дедушкин B.C. 1983, 1992; Шаповалов В.М. 1989,1996, 2000; Covey D.C. et al, 2000; Nicolic D. et al, 1999; Stewart M.P., 1993]. Лечение данной категории пострадавших относится к числу наиболее сложных проблем современной военной травматологии. Актуальность данной проблемы связана с высокой частотой неудовлетворительных анатомических и, особенно, функциональных результатов лечения раненых на этапах медицинской эвакуации. Одним из частых осложнений, возникающих в процессе лечения данной категории больных, является нарушение функции коленного сустава. По опыту Великой Отечественной войны у 56,2% пострадавших с проникающими ранениями коленного сустава лечение завершилось формированием стойкой контрактуры сустава, а более 35% раненых были уволены из армии.
Согласно данным научной литературы последних лет [ Аверкиев В.А., Шаповалов В.М., 2000; Грицанов А.И. Миннулин И.П., Фомин Н.Ф., 1996; Сохиев О.Т., 1998; Haspl М. et al, 1999; Jovanovic et al 2000; ] частота развития контрактур коленного сустава составила от 40,7 до 73,4%, что объясняется увеличением тяжести ранений и травм вследствие появления новых ранящих снарядов и других высокоэнергетических травмирующих факторов.
' Внедрение в клиническую практику методов функционально-стабильного ос-теосинтеза, который дает возможность совмещать в единое целое прочную фиксацию отломков суставных концов костей и раннюю функцию травмированного сустава, позволило улучшить функциональные результаты лечения раненых и пострадавших. Однако остающиеся высокими показатели инвалидности, продолжительные сроки лечения и неблагоприятные функциональные исходы, особенно после огнестрельных ранений коленного сустава, побуждают травматологов к поискам новых высокоэффективных методов профилактики тугоподвижности и мало-
травматичных способов оперативного восстановления функции коленного сустава [Ganocy К., Lindsey, 1998; Nicolic D., Vulovic R., 1996; Oladipo et a], 1999 и др.].
Недостаточно разработана и проблема этапного реконструктивного и реабилитационного лечения военнослужащих с огнестрельными ранениями коленного сустава, не изучены возможности применения артроскопической техники у данной категории пострадавших.
В современной научной литературе отечественных и зарубежных специалистов мы не нашли сведений о детальном анализе системы оказания помощи этой категории пострадавших. Эти аргументы и послужили основанием для планирования настоящего исследования.
Цель исследования: на основании экспериментального изучения морфологических особенностей повреждений бедра и коленного сустава современными ранящими снарядами, а также анализа результатов медицинской реабилитации пострадавших с огнестрельными ранениями нижних конечностей определить основные причины и ведущие группы факторов, способствующих формированию стойких контрактур коленного сустава, дать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию программ их профилактики и хирургического лечения.
Для реализации цели настоящего исследования были поставлены и решены
следующие задачи. *
-
Изучить частоту, структуру и характер ранений нижних конечностей у военнослужащих в период ведения боевых действий в Чечне, оценить результаты и эффективность используемых методов лечения.
-
Определить основные причины и ведущие группы факторов, способствующих формированию стойких контрактур коленного сустава, оценить роль и значение каждого из них при различных вариантах ранений нижней конечности.
-
Экспериментально изучить морфологические особенности повреждений бедра и коленного сустава, нанесенных современным стрелковым оружием, и определить их значение в процессе формирования контрактуры коленного сустава.
-
Оценить эффективность различных методов хирургического лечения стойких комбинированных контрактур коленного сустава, возникающих после огнестрельных ранений.
-
Разработать новые программы лечения огнестрельных ранений нижних конечностей, направленные на профилактику нарушений функции коленного сус-
тава, а также сформулировать рекомендации по применению современных хирургических технологий при лечении стойких контрактур коленного сустава. Научная новизна.
Определены основные причины и ведущие группы факторов, способствующие формированию стойких контрактур коленного сустава после огнестрельных ранений нижних конечностей, изучены роль и значение каждого из них.
Выявлены морфологические особенности повреждений бедра и коленного сустава, нанесенных современным стрелковым оружием, и определено их значение в процессе образования контрактуры коленного сустава.
Предложены алгоритмы лечения раненных в бедро и коленный сустав с использованием современных минимально инвазивных технологий, направленных на снижение частоты образования контрактур коленного сустава. Основные положения, выносимые на защиту.
-
Основными причинами и факторами, способствующими формированию контрактур коленного сустава у военнослужащих, получивших огнестрельные ранения нижних конечностей, являются характер разрушения тканей ранящим снарядом, а также характер ранения; особенности течения раневой болезни, раневого процесса и процесса консолидации отломков; дефекты оказания медицинской помощи на этапах эвакуации; принятая в настоящее время тактика лечения огнестрельных переломов бедренной кости и ранений коленного сустава.
-
Фактор разрушения тканей в значительной мере определяет прогноз формирования контрактур коленного сустава при огнестрельных ранениях нижних конечностей. Важную роль при этом имеют калибр и скорость снаряда, а также направление полета: ориентация ранящего снаряда в сагиттальной или близкой к ней плоскости приводит к наиболее неблагоприятным последствиям.
-
В алгоритмах профилактики контрактуры коленного сустава при лечении раненных в нижние конечности следует использовать следующие принципы: а) ранняя и адекватная тяжести повреждения противошоковая терапия и полноценная коррекция нарушений гомеостаза; б) ранняя, сберегательная по объему хирургическая обработка раны; в) адекватная профилактика и лечение инфекционных осложнений; г) малотравматичное сопоставление отломков костей, восстановление конгруэнтности суставных поверхностей и их стабильно-функциональная фиксация, что позволяет сочетать процесс консолидации отлом-
/*-
ков с восстановлением функции; д) комплексное применение всего арсенала современных мероприятий медицинской реабилитации, в том числе с применением ранних мобилизирующих операций с использованием малоинвазивных и артрос-копических технологий.
Практическая ценность и реализация результатов исследования.
-
Изучены частота, структура и характер ранений нижних конечностей у военнослужащих в период ведения боевых действий в Чечне, оценены результаты и эффективность использованных методов лечения с точки зрения профилактики нарушений функции коленного сустава, определены основные причины и ведущие группы факторов, способствующие формированию стойких контрактур коленного сустава, оценены роль и значение каждого из них при различных вариантах ранений нижней конечности.
-
Экспериментально изучены морфологические особенности повреждений бедра и коленного сустава, нанесенных современным стрелковым оружием, и определены их значение в процессе формирования контрактуры.
-
Оценены эффективность различных методов предупреждения и хирургического лечения стойких комбинированных контрактур коленного сустава, возникающих после огнестрельных ранений нижних конечностей, разработаны программы лечения огнестрельных ранений нижних конечностей, направленные на профилактику нарушений функции коленного сустава, а также сформулированы рекомендации по применению современных хирургических технологий при лечении стойких контрактур коленного сустава.
Апробация и реализация результатов работы.
Материалы диссертационного исследования использованы в лекциях для слушателей факультета руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии и внедрены в практику работы клиники военной травматологии и ортопедии.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работах и разработано 4 рационализаторских предложений. Основные положения диссертации доложены на 2-х заседаниях Ассоциации травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, V Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2000), итоговой городской конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2001).
Объем и структура работы:
