Содержание к диссертации
Введение 5
-
Хирургическое лечение деформации грудной клетки
при сколиотической болезни 18
-
Хирургическое лечение воронкообразной
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и
методы исследования 56
-
Методы обследования больных с деформациями
Глава 3. Анализ исходов торакопластики у больных с различными
видами деформаций грудной клетки (архивный материал) 75
-
Торакопластика при воронкообразной деформации
грудной клетки 84
Глава 4. Консервативное лечение больных с деформацией
грудной клетки 90
-
Консервативное лечение больных с деформацией грудной клетки
при сколиотической болезни 90
-
Консервативное лечение больных с килевидной деформацией
грудной клетки 104
Глава 5. Хирургическое лечение больных с деформацией
грудной клетки 109
-
Хирургическая коррекция рёберного горба при сколиотической болезни 109
-
Хирургическая коррекция воронкообразной
деформации грудной клетки 122
5.2.1. Исходы оперативного лечения больных
-
Хирургическая коррекция килевидной
деформации грудной клетки 152
Глава 6. Функциональное состояние сердечно-сосудистой и
Функциональное состояние лёгочной и сердечно-сосудистой
систем у больных с воронкообразной деформацией грудной клетки...203
-
Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата у больных
Список сокращений, используемых в диссертации:
СДГК — сколиотическая деформация грудной клетки
ВДГК - воронкообразная деформация грудной клетки
КДГК - килевидная деформация грудной клетки
ПЛАСТРОН - синоним формулировке "грудино-рёберный комплекс"
PIT - индекс Гижицкой
ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких
ФЁЛ - функциональная ёмкость лёгких
ФОЕ - функциональная остаточная ёмкость лёгких
OOBi - объём формированного выдоха за 1 сек.
ПОС - пиковая объёмная скорость
СОС — средняя объёмная скорость ;
МОС - максимальная объёмная скорость
КИО2 - коэффициент использования кислорода
РО2 - парциальное давление кислорода
РСО2 - парциальное давление углекислого газа
МВЛ — максимальная вентиляция лёгких
ЭКГ - электрокардиограмма
Эхо-КГ - эхокардиография
ФНП - функциональная недостаточность позвоночника
КТ - компьютерная томография
БМСЭ - бюро медико-социальной экспертизы
ЭНМГ - электронейромиография
ДЕ - двигательная единица
СПИ — скорость проведения импульса
ВП - вызванный потенциал
ПД - потенциал действия
ЦНС — центральная нервная система
Введение к работе
Актуальность проблемы. Деформация грудной клетки встречается, по данным различных авторов, у 2-7% населения (Баиров Г.А., 1968, 1974; Кон- драшин Н.И., 1968, 1973, 1983, 1984; Цивьян Я.Л., 1972; Урмонас В.К., 1975; Рудаков С.С., 1980, 1988; Урмонас В.К., Кондрашин Н.И., 1983; Баиров Г.А., Фокин A.A., 1983, 1984; Рудаков С.С. и соавт., 1986; Бойко Л.И., 1992; Тимощенко В.А., 1995; Краснов А.Ф., Степнов В.Н., 1996; Перепечин В.И., 1996; Степнов В.Н. и соавт., 1997; Жила Н.Г., 2000; Виноградов В.А., 2003; Виноградов В.А. и соавт., 2004; illital G.H. et al., 1977).
Причинами возникновения деформации грудной клетки могут быть врожденные и приобретенные патологии грудино-рёберного (воронкообразная и килевидная) или позвоночно-реберного комплексов (Грабовой А.Ф. и соавт., 1980; Шевченко С.Д., 1983, 1985; Рудаков С.С. и соавт., 1986; Пили- пенко О.В., 1990; Веровский В.А., 1991; Ситко Л.А. и соавт., 2001; Пожарский В.П., Егорова С.А., 2001). Важным фактором, обусловливающим развитие деформаций грудной клетки, является генетическая предрасположенность (Семячкина А.Н., Кирдан К.П., 1975; Дольницкий О.В., Дирдов- ская Л.Н., 1978; Кондрашин Н.И., 1983; Семенов И.Р., 1987; Тимощенко В.А., 1995; Зайдман A.M. и соавт., 1996; Краснов А.Ф., Степнов В.Н. 1996; Перепечин В.И., 1996; Комолкин И.А., 2003; 2004; Choi J.B., Rim T.G., 1994). Приобретенная деформация грудной клетки, как правило, возникает вследствие сколиоза - одного из самых распространённых и сложных ортопедических заболеваний, которое встречается у 5-10% обследованного населения (Андрианов В.Л. и соавт., 1992; Журавлёв С.М. и соавт., 1996).
Все виды деформаций грудной клетки без исключения в большей или меньшей степени обусловливают нарушения со стороны органов дыхания, кровообращения и изменения метаболических процессов (Яковлев В.М. и соавт., 1990; Плаксейчук Ю.А., 1992; Горбунов A.B., 1993; Левицкий А.Ф.,
Марченко Т.В., 1993; Виноградов A.B., 2003; Комолкин И.А., Шарпарь В.Д., 2003; Фищенко П.Я., 2003; Юрчук В.А. и соавт., 2004).
Прямыми показаниями к оперативному лечению больных с деформациями грудной клетки являются выраженные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Однако в большинстве случаев, особенно это касается лиц женского пола, показания к хирургическому вмешательству обосновываются косметическими соображениями, являющимися доминирующим фактором среди остальных жалоб и приносящими больным большие моральные страдания.
Наиболее часто нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы и органов дыхания возникают при воронкообразной деформации грудной клетки. В результате развиваются изменения кислотно-щелочного равновесия, водно-солевого, белкового и углеводного обменов, что отрицательно сказывается на общем состоянии больных. Данный вид деформации, в основном, рассматривается как сугубо хирургическая проблема. Несмотря на то, что для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки используется более 50 способов и модификаций оперативного вмешательства, доля удовлетворительных и плохих результатов лечения достигает 40-50% (Урмо- нас В.К., 1982; Гераськин В.И. и соавт., 1986; Селиванова Г.М., 1992; Бойко Л.И., 1992; Краснов А.Ф., Степнов В.Н., 1996; Комолкин И.А., Шарпарь В.Д., 2003; Краснов А.Ф. и соавт., 2004; Gyllensward А. et al., 1975).
Наиболее трудной задачей при хирургическом лечении данной категории больных, по мнению большинства учёных, является фиксация грудины и рёбер в корригированном положении. Преждевременное нарушение иммобилизации приводит чаще всего к рецидивам деформации. Это характерно как для эндофиксаторов в виде металлических пластин и костных трансплантатов, которые нередко мигрируют, так и экзофиксаторов с использованием наружного вытяжения грудины и рёбер, применение которых, порой, сопровождается прорезыванием и отрывом тракционных устройств с последующим инфицированием мягких тканей по ходу нитей и струн (Тофан И.А., 1986; Гордеев А.Н., 1987; Степаненко С.Н. и соавт., 1988; Атаханов Г.К., 1989; Рудаков С.С., 1980, 1988; Яковлев В.М. и соавт., 1987; Тихая Л.Н., 1990; Веровский В.А., 1991; Бойко Л.И., 1992; Плаксейчук АЛО., 1992; Горбунов A.B., 1993; Левицкий А.Ф. и соавт., 1993; Шамик В.Б., 1993; Васильев Г.С. и соавт., 1994; Краснов А.Ф., Степнов В.Н., 1996; Жила Н.Г., 2000, 2001; Krause U., Pavlov G., 1977).
Не нашла широкого применения в практическом здравоохранении и магнитохирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки (Гераськин В.И. и соавт., 1986), что связано, по-видимому, с отсутствием аппаратов для применения и настороженностью врачей к пандемотор- ным свойствам магнитного поля.
Нет единого мнения среди ученых о показаниях к хирургическому вмешательству в зависимости от выраженности воронкообразной деформации грудной клетки и возраста пациента. Одни авторы считают, что операцию можно применять уже на первом году жизни (Эйнре Л., Гауенс Я., 1989; Бойко Л.И., 1992), другие - в возрасте старше 2-х лет (Селиванова Г.М., 1992; Тимощенко В.А., 1995; Абдрахманов А.Ж., Тажин К.Б., 2004; Виноградов A.B. и соавт., 2004; Шамик В.Б. и соавт., 2004; Шамик В.Б., Хасан Ф.Х., 2004), третьи утверждают, что хирургическое исправление деформации целесообразно производить лишь после 10-12 лет жизни (Булынин В.И. и соавт., 1992; Перепечин В.И., 1996).
Дискутируются в литературе и сроки оперативной коррекции килевид- ной деформации грудной клетки. Одни авторы (Ottolenghi A., Vecchioni R., 1981; Pickard L. et al., 1979) рекомендуют хирургическое лечение проводить в возрасте 15-20 лет, мотивируя тем, что к этому времени заканчивается основной рост, что позволяет определить максимальный размер деформации и снижает опасность послеоперационного рецидива деформации. Другие ортопеды (Heckler W. et al., 1981) рекомендуют проводить операцию рано, в возрасте 2-6 лет, при наличии прогрессирования деформации. А.А.Фокин (1987) предлагает выполнять хирургическую коррекцию грудной клетки в дошкольном возрасте (7 лет), что избавит ребёнка от косметического дефекта и позволит исключить отрицательные эмоциональные переживания при попадании в коллектив здоровых сверстников. Кроме того, при этом предотвращаются развитие деформации и нарушения со стороны внутренних органов. \V.Heydorn е1 а1. (1977) считают, что операция показана в любом возрасте, если нет противопоказаний, так как у больных после хирургической коррекции деформации грудной клетки отмечается улучшение в физическом и психическом статусах. М.ЯауксЬ (1977), А.Репа е1 а1. (1981) также приходят к выводу, что операции в периоды детства и юношества более эффективны и целесообразны, легче переносятся больными.
До настоящего времени не выработаны четкие показания к оперативному вмешательству в зависимости от выраженности воронкообразной деформации грудной клетки (Урмонас В.К., 1982; Рудаков С.С. и соавт., 1986). Сложившаяся картина объясняется отсутствием знаний о прогнозировании прогрессирования заболевания. Аналогичная ситуация складывается и в отношении больных с килевидной деформацией грудной клетки (Тофан И.А., 1986; Яковлев В.Н. и соавт., 1987; 1990).
Среди всех деформаций грудной клетки наиболее часто встречается сколиотическая. Следует отметить, что даже при современном уровне хирургической коррекции искривления позвоночника 15-20% больных сколиоти- ческой болезнью нуждаются в торакопластике (Эзрохи В.Е., 1969; Шевченко С.Д., 1983; Пилипенко О.В., 1990; Жила Н.Г., 1997; 2000, 2001).
Несмотря на 90-летшою историю применения оперативных вмешательств на грудной клетке у больных сколиозом, целесообразность их применения до сих пор дискутируется. Не решен вопрос о наиболее оптимальном возрасте пациентов для выполнения успешной торакопластики. Отсутствуют четкие показания к применению того или иного способа хирургического воздействия на позвоночник с учетом выраженности и локализации деформации.
Торакопластики без применения фиксаторов травматичны и трудны в исполнении, требуют длительного (до 40-50 суток) постельного режима, сопровождаются большим числом осложнений и более частыми летальными исходами по сравнению с другими методами (Тихая JI.H., 1990; Тимощенко В.А., 1995; Watanabe Y., Iwa Т., 1984; Takagi К., 1986). В настоящее время большинство хирургов, занимающихся этой проблемой, от проведения подобных операций отказалось.
Метод наружного вытяжения при воронкообразной деформации грудной клетки, по мнению ряда авторов, позволяет осуществлять адекватную, поэтапную коррекцию деформации с постепенной адаптацией органов грудной клетки к изменяющимся условиям функционирования (Бойко Л.И., 1992; Плаксейчук АЛО., 1992; Шамик В.И., 1993). Однако у данного метода имеются следующие недостатки: 1) сообщение загрудинного пространства с внешней средой и возможность инфицирования переднего средостения; 2) ограничение экскурсии грудной клетки; 3) нарушение принципа стабилизации ещё не консолидировавшегося хрящевого и костного скелета в положении коррекции при прорезывании швов.
Хирургической коррекции и фиксации грудино-рёберного комплекса с использованием внутренних устройств при воронкообразной деформации грудной клетки, по мнению ряда авторов (Дольницкий О.В., Дирдов- ская Л.Н., 1978; Веровский В.А., 1991; Селиванова Г.М., 1992; Жила Н.Г., 2000; Комолкин И.А., 2003; Разумовский А.Ю., Павлов A.A., 2003), также присущи недостатки, главными из которых являются: 1) двухэтапность оперативного лечения (необходимость удаления эндофиксатора); 2) высокий риск повреждения париетальной плевры при установке и удалении устройств; 3) механическое препятствие на пути образования костно-хрящевого регенерата в месте проведения фиксатора; 4) вероятность миграции устройства. Следует отметить, что необходимость продления сроков стабилизации грудино-рёберного комплекса при синдромальных формах воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки не учитывает возможный рост ребёнка, что может привести к прорезыванию фиксирующих лигатур, смещению пластины и как следствие к рецидиву деформации.
С конца XX века в отечественной и зарубежной литературе стали появляться работы, указывающие на необходимость дифференцированного подхода к решению проблемы хирургического лечения воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки (Тихая JI.H., 1990; Бойко Л.И., 1992; Плаксейчук А.Ю., Шамнк В.Б., 1993; Жила Н.Г., 2000; Норкин И.А. и соавт., 2001; Виноградов A.B., 2003; Малахов O.A. и соавт., 2003; 2004; Шамик В.Б. и соавт., 2004; Шамик В.Б., Хасан Ф.Х., 2004; Choi J.B., Rim T.G., 1994; Jasonni V. et al., 1994).
Таким образом, актуальными остаются проблемы определения чётких показаний и противопоказаний к индивидуальному использованию хирургических пособий при различных видах деформаций грудной клетки с учётом степени, выраженности, формы деформации, возраста больного и состояния функционирования его кардио-респираторной системы, совершенствования способов хирургической коррекции деформации грудной клетки, правильного выбора послеоперационного введения больного.
Цель работы - улучшение исходов оперативных вмешательств у больных с различными видами деформаций грудной клетки на основе выработки критериев к применению адекватного вида оперативного пособия с учётом возраста, пола, вида и степени деформации и разработки новых способов хирургического лечения.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи: 1. Проанализировать исходы хирургического лечения больных с различными видами деформаций грудной клетки (рёберный горб, воронкообразная деформация грудной клетки) по архивным данным.
Выработать тактику хирургического лечения больных с различными формами деформаций грудной клетки с разработкой алгоритмов на основании выявленных объективных критериев, влияющих на исход лечения.
Разработать новые способы и устройства для хирургического лечения больных с воронкообразной, килевидной и сколиотической деформациями грудной клетки; определить показания и противопоказания к их использованию.
Уточнить методику послеоперационного ведения больных с различными деформациями грудной клетки в зависимости от вида и способа оперативного вмешательства.
Провести сравнительную оценку результатов лечения больных с деформациями грудной клетки, оперированных с помощью известных и предложенных способов.
Научная новизна. Разработана концепция поэтапного радикализма при лечении больных с различными деформациями грудной клетки, заключающаяся в определении тактики индивидуального выбора консервативного и оперативного способов коррекции деформаций с учётом анатомо- функциональных особенностей патологии опорно-двигательной и кардио- респираторной систем, возраста и пола больных.
Разработаны алгоритмы выбора способа хирургического лечения больных с деформацией грудной клетки при сколиотической болезни, воронкообразной и килевидной деформациями грудной клетки.
Разработан способ лечения больных со значительной воронкообразной деформацией грудной клетки (патент РФ № 2170064 по заявке № 99112085, МПК А 61 В, 17/00, приор, от 09.06.1999 г., публ. 10.07.2001 г., Бюл. № 19), позволяющий осуществлять адекватную адаптацию краёв пересекаемых фрагментов груднно-рёберного комплекса, что в значительной степени сокращает сроки реабилитации пациентов.
Разработаны устройство для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки (патент РФ № 2183436 по заявке № 2001109823, МПК А 61 В 17/56, приор, от 11.04.2001 г., публ. 20.06.2002 г., Бюл. № 17) и «Эндокоррек- тор» (свидетельство на полезную модель № 18904 по заявке № 2001109909, МПК А 61 В 17/56, приор, от 11.04.2001 г., публ. 10.08.2001 г., Бюл. № 22), позволяющие осуществлять надёжную стабилизацию грудино-рёберного комплекса в положение коррекции в периоды бурного роста пациента.
Выработана тактика послеоперационного ведения больных с различными видами деформаций грудной клетки.
Практическая ценность работы состоит в формировании индивидуального подхода к хирургическому лечению больных со сколиотической, воронкообразной и килевидной деформациями грудной клетки с учётом возраста и пола больных, вида, типа и степени деформации грудной клетки, её прогрессирования. Дифференцированный подход к тактике оперативного лечения данной категории пациентов улучшает исходы хирургических операций, приводя к снижению частоты рецидивов на 12%. Разработаны способы устранения и предупреждения, возникших в процессе лечения больных с деформацией грудной клетки возможных ошибок и осложнений. Улучшению исходов хирургических вмешательств способствуют разработанные и усовершенствованные традиционные способы и устройства для лечения пациентов с деформацией грудной клетки.
Основные положения, выноснмыс на защиту
1. Применение концепции поэтапного радикализма при лечении больных с различными деформациями грудной клетки, заключающейся в определении тактики индивидуального выбора консервативного и оперативного способов коррекции деформаций с учётом анатомо- функциональных особенностей патологии опорно-двигательной и кардио- респираторной систем, возраста и пола больных, и использование разрабо- раста и пола больных, и использование разработанных технологий, улучшает исходы лечения данной категории пациентов.
Хирургическая коррекция деформаций грудной клетки, выполняемая по строгим показаниям в соответствии с алгоритмами выбора оперативного пособия, является эффективным средством лечения больных с прогрессивными формами деформации, при этом необходимо учитывать наличие патологии других органов и систем для снижения вероятности операционных и послеоперационных осложнений и возможных рецидивов деформации.
Раннее оперативное лечение является профилактикой развития грубых деформаций грудино-рёберного комплекса и органической патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем при прогрессирующем типе течения деформации грудной клетки при сколиотической болезни (СДГК), воронкообразной (ВДГК) и килевидной деформациях грудной клетки (КДГК).
Апробация работы и внедрение в практику. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на: межрайонной конференции травматологов и ортопедов Саратовской области (Саратов, 1995); Конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии» (Ярославль, 1999); заседаниях Саратовского научного общества травматологов- ортопедов (Саратов, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003); областных семинарах детских ортопедов (Саратов, 2000, 2001, 2003, 2004); заседаниях Учёного Совета Саратовского НИИ травматологии и ортопедии (2000, 2001, 2002, 2003); на выездных семинарах по травматологии и ортопедии, проводимых на базах Республиканской больницы Кабардино-Балкарии (Нальчик, 2002), Республиканской больницы Калмыкии (Элиста, 2002); на симпозиуме с международным участием «Адаптация различных систем организма при сколиотической деформации позвоночника. Методы лечения» (Москва, 2003).
Результаты научных исследований внедрены: в лечебный процесс ГУ "Саратовский НИИ травматологии и ортопедии", отделения хирургии Областной детской больницы (г.Саратов), кафедры детской хирургии Саратовского государственного медицинского университета, отделения детской хирургии Республиканской больницы Кабардино-Балкарии (г.Нальчик), отделения детской хирургии Республиканской больницы Калмыкии (г.Элиста). Результаты диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Саратовского государственного медицинского университета, а также в учебном процессе подготовки ординаторов Саратовского НИИ травматологии и ортопедии.
По материалам диссертации изданы: информационные письма (1. Показания к хирургическому лечению сколиоза у взрослых.- Саратов, 1990.- 4 е.; 2. Принципы профессиональной ориентации и врачебно- трудовой экспертизы больных сколиотической болезнью.- Саратов, 1995 — 8 е.; 3. Хирургическое лечение больных с воронкообразной деформацией грудной клетки.- Саратов, 2000.- 9 е.); методические рекомендации (1. Хирургическое лечение сколиоза у взрослых.- Саратов, 1993.- 12 е.; 2. Хирургическое лечение больных с воронкообразной и килевидной деформациями грудной клетки.- Саратов, 2004.- 10 е.); пособия для врачей (1. Клинико- функциональные критерии медико-социальной реабилитации больных сколиозом.- Саратов, 2000.- 14 е.; 2. Тактика хирургического лечения больных с различными видами деформаций грудной клетки. Саратов, 2004.- 15 е.).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 60 работ, из них 17 в центральной печати.
Получены: 1) авторское свидетельство № 1739983 по заявке № 4695006, МПК А 61 В 17 /60 приор, от 22.05.1989 г., публ. 15.06.1992 г., Бюл. № 22 на изобретение "Дистрактор для хирургического лечения сколиоза"; 2) патент РФ № 2004204 по заявке № 4851954, МПК А 61 В 17/56, приор. от 18.07.1990 г., публ. 15.12.1993 г., Бюл. № 45-46 на изобретение" Способ лечения сколиоза"; 3) патент РФ № 2170064 по заявке № 99112085, МПК А 61 В 17/56, приор, от 09.06.1999 г., публ. 10.07. 2001 г., Бюл. № 19 на изобретение "Способ хирургического лечения значительных воронкообразных деформаций грудной клетки"; 4) патент РФ № 2183436 по заявке № 2001109823, МПК А 61 В17/56, приор, от 11.04.2001 г., публ. 20.06.2002 г., Бюл № 17 на изобретение "Устройство для коррекции воронкообразных деформаций грудной клетки"; 5) свидетельство на полезную модель № 18904, по заявке № 2001109909, МПК А 61 В 17/56, приор, от 11.04.2001 г., публ. 10.08.2001г., Бюл. № 22 на "Эндокорректор".
Структура диссертации. Диссертация написана на 353 страницах машинописного текста, набранного на компьютере, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Библиографический список использованной литературы содержит 689 литературных источника, в том числе 335 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 74 таблицами, 53 рисунками.
Диссертационное исследование выполнялось в рамках договора с МЗ и СР РФ № 025/043/004 «Разработка новых технологий диагностики консервативного и хирургического лечения травм, ревматоидных и дегенеративно- дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы».Номер государственной регистрации 01.99.0006818.
Похожие диссертации на Хирургическое лечение больных с деформацией грудной клетки
