Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы лечения пострадавших с повреждением дистального межберцового синдесмоза (обзор литературы) ... 10
1.1. Методы консервативного лечения 10
1.2. Современные методы диагностики 17
1.3. Современное состояние проблемы оперативного лечения 19
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Распределение экспериментального и клинического материала 32
2.2. Теоретическое обоснование методики позиционирования 37
2.3. Экспериментальное обоснование предлагаемого метода анатомического позиционирования малоберцовой кости в incisura tibiae 42
2.3.1. Первая серия эксперимента (1-я экспериментальная группа) 48
2.3.2. Вторая серия эксперимента (2-я экспериментальная группа) 52
2.3.3. Третья серия эксперимента (3-я экспериментальная группа).4. 55
2.4. Клинические методы исследования 60
2.5. Техника остеосинтеза по предлагаемой методике 61
2.6. Оценка отдаленных результатов лечения 66
ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных исследований 69
3.1. Определение нормальных величин связочного аппарата ДМС 69
3.2.Результаты исследований в экспериментальных группах 70
ГЛАВА 4. Результаты клинической части исследования 78
4.1. Продолжительность пребывания больных в стационаре 78
4.2. Послеоперационное ведение больных 79
4.3. Послеоперационные осложнения 81
4.4. Отдаленные результаты лечения 82
4.5. Клинические примеры лечения больных 85
Обсуждение результатов исследования 101
Выводы 114
Рекомендации для практики 116
Библиографический список использованной литературы. 117
а - на русском языке 117
б - на иностранных языках 128
- Современное состояние проблемы оперативного лечения
- Экспериментальное обоснование предлагаемого метода анатомического позиционирования малоберцовой кости в incisura tibiae
- Техника остеосинтеза по предлагаемой методике
- Послеоперационное ведение больных
Введение к работе
Клиническая практика показывает, что причиной неблагоприятных исходов лечения чаще всего бывает несоблюдение главных принципов лечения тяжелых повреждений лодыжечной вилки, которыми являются: точная репозиция и надежная фиксация элементов стабилизирующих голеностопный сустав (О. В. Оганесян и соавт., 2003).
В последние годы оперативная реконструкция переломов голеностопного сустава улучшила исходы лечения. Но остается обязательным соблюдение технологии выполнения анатомической репозиции костных отломков. При этом, тщательное изучение параметров наклона таранной кости и ширины суставной щели на интраоперационных рентгенограммах позволяет судить о правильности репозиции (Park et al., 2006). Несоблюдение этих принципов приводит к ошибкам и неудовлетворительным результатам лечения (Lo, Lee, 2008). Так, после сложных повреждений в области голеностопного сустава на прежнюю работу возвращаются 75 % больных, а в группе особо сложных повреждений -60 % пострадавших (Ю.М. Сысенко, Д.В. Бунов, 2003). Стойкая утрата трудоспособности при данных травмах составляет от 3,1% до 30%, а при травмах, связанных с повреждением дистального межберцового синдесмоза составляет -61% (Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин, 2006). При этом попытки неоперативного лечения застарелых повреждений дистального межберцового синдесмоза приводят к развитию дегенеративно - дистрофических изменений в 41% случаев (Н.О. Каллаев и соавт., 2004).
Таким образом, столь высокая неудовлетворённость результатами лечения больных с повреждением дистального межберцового синдесмоза ставят проблему хирургического лечения данной категории пациентов в разряд актуальных и требуют дальнейших научных изысканий по её улучшению.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей диссертационной работы является улучшение результатов лечения больных с повреждением дистального межберцового синдесмоза. Для достижения поставленной цели решали следующие задачи:
Выявить отклонения в позиционировании малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости при хирургическом лечении нестабильных надсиндес-мозных переломах в области голеностопного сустава.
Разработать способ лечения повреждений дистального межберцового синдесмоза.
Предложить устройство для интраоперационной установки позиционных винтов с целью выполнения анатомически правильного позиционирования малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости.
Научная новизна.
Экспериментально выявлены возможные виды передней или задней дислокации малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости или сохраняющийся диастаз в торцевых волокнах связок дистального межберцового синдесмоза при хирургическом лечении.
Разработан «Способ лечения повреждений межберцового синдесмоза» с учетом анатомически верного позиционирования малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости (патент РФ № 2326612), позволяющий улучшить результаты лечения больных.
Предложено устройство для интраоперационной установки позиционных винтов с учетом анатомически верного позиционирования малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости, дающее возможность упростить выполнение операции.
Практическая значимость.
Для практического здравоохранения предложены:
— новый способ восстановления повреждения дистального межберцового синдесмоза, повышающий эффективность лечения больных.
— устройство для выполнения интраоперационной пространственной ориентации позиционных винтов для анатомически правильного позиционирования малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости, позволяющее улучшить результаты лечения пациентов.
Научные положения выносимые на защиту:
На основании механико-математической модели и экспериментальных исследований показано, что прецизионное позиционирование малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости достигается при использовании двух цилиндрических фиксаторов, установленных под углом 10-15 к фронтальной плоскости.
Разработан способ лечения повреждений дистального межберцового синдесмоза, предусматривающий прецизионное восстановление тибио-фибулярных взаимоотношений, обеспечивающий улучшение результатов лечения больных с повреждением дистального межберцового синдесмоза в отдаленном периоде.
Предложено устройство для выполнения интраоперационной пространственной ориентации позиционных винтов для анатомически правильного позиционирования малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости, что позволяет улучшить результаты лечения пациентов в отдаленный период. Внедрение основных положений диссертации.
Основные положения диссертационной работы применяются в: 1) ортопедо-травматологическом отделении «Ростовской областной клинической больницы»; 2) травматологическом отделении № 1 МЛПУ «Городской больницы скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на—Дону; 3) травматологическом отделении МУЗ НРБ Аксайского района Ростовской области.
Результаты диссертационной работы применятся как дополнение в лекционном материале и на практических занятиях со слушателями факультета повышения квалификации, а также на практических занятиях со студентами 4 курса Ростовского государственного медицинского университета по программе: «Военно-полевая хирургия» на тему: «Повреждение костей и суставов». Публикация работы и её апробация.
По теме диссертационной работы опубликовано 5 статей, в том числе 1 - в рекомендуемых ВАК изданиях. При выполнении настоящей диссертации был
разработан новый «Способ лечения повреждения межберцового синдесмоза», на него получен патент Российской Федерации.
Материалы диссертации доложены на «Второй Российской школе ортопедов-травматологов» (Ростов-на-Дону, 2008) .
Современное состояние проблемы оперативного лечения
Первые попытки «кровавых репозиций» при переломах в области голеностопного сустава стали применяться в практике хирургов только в начале XX века, вместе с появлением рентгеновского метода исследования. Кеню в 1909г. впервые произвел сшивание межберцового диастаза. Белер (1944) высказывался в пользу оперативного лечения, но только в тех случаях, когда речь шла о лечении застарелых переломах лодыжек, выполняя, при этом, открытую остеотомию с последующей редрессацией. К тому же времени относятся и редкие сообщения о попытках оперативного вмешательства (Juvara, Bull, 1929; В. Д. Чаклин, 1935), которые не встретили поддержки в медицинских кругах. В пользу широких показаний к применению оперативного лечения при «свежих» переломов лодыжек высказывался Watson-Jones (1943). Он предлагал скреплять винтом обе берцовые кости при переломах типа Dupuytren, «чтобы предупредить повторные смещения» (Е.Н. Калиновская, 1952). По мере накопления «оперативного опыта», были сформулированы четкие показания к оперативному лечению: 1 - неудавшаяся попытка закрытой репозиции; 2 - в случаях вторичного смещения костных отломков; 3 - открытые переломы в области голеностопного сустава. Оперативное лечение, по мнению Н.В. Корнилова, Э.Г. Грязнухина (2006), позволяет точно сопоставить отломки и удержать их в правильном положении до сращения, что ведет к восстановлению функции сустава.
В атласе А.Н Шабанова и соавт. (1972) описаны следующие способы фиксации поврежденного ДМС при помощи погружных элементов и конструкций.
1. Способ М.И. Ситенко. В случаях нерепонированного межберцового диастаза делают разрез кожи спереди от наружной лодыжки на 2 —3 см выше суставной щели голеностопного сустава. Тупым путем проникают к метафизу большебер-цовой кости спереди. Сверлом образуют канал в передне-заднем направлении, через который проводят полоску фасции, взятой из широкой фасции бедра. Полоску фасции обводят вокруг малоберцовой кости и в положении максимального сближения берцовых костей концы полоски фасции сшивают шелком.
2. Способ В. Д. Чаклина. Автор применяет костный, ауто- или гомотрансплан-тат, либо сочетает трансплантат с металлическим винтом с целью создания синостоза — костного сращения берцовых костей. Операцию производят следующим образом. Из разреза в области наружной лодыжки на уровне синдесмоза, после освежения места разрыва, делают канал в лодыжке по направлению снизу вверх и далее в метафизе большеберцовой кости не менее чем на 2/3 ее ширины. Диаметр канала должен быть таким, чтобы костный трансплантат плотно вошел в него. Несколько выше места введения трансплантата вводят металлический шуруп в таком же направлении. Рану зашивают послойно.
3. Способ Шумана. Этот способ заключается в том, что обе берцовые кости скрепляют болтом с гайкой. Делают разрез над наружной лодыжкой и другой разрез — в области внутренней поверхности большеберцовой кости, несколько выше внутренней лодыжки. В поперечном направлении просверливают канал через обе кости. В канал вводят болт и со стороны наружной лодыжки на него навинчивают торцовым ключом гайку. Под шляпку болта при необходимости подкладывают шайбу. При затягивании гайки берцовые кости сближаются и, этим самым, устраняется диастаз. 4. Способ Бурнса. При этом способе операции применяют круговой проволочный шов. Делают разрез кпереди от наружной лодыжки на уровне синдесмоза. Затем под мягкие ткани проводят вокруг обеих берцовых костей проволоку, концы которой скручивают. При этом кости сближаются и межберцовый диастаз ликвидируется.
5. Способ Смит, Кэмпбелл, Ватсон-Джонс, Сакари, Ванио, Мулис, Салис. Для скрепления берцовых костей при их диастазе пользуются винтом. Отверстие для винта делают только в малоберцовой кости, а в губчатое вещество метафиза болынеберцовой кости винт вводят при определенном усилии. Уровень введения должен быть не ниже 2 см линии голеностопного сустава с целью исключения дополнительной травматизации сочленения. При наличии диастаза между отломанной внутренней лодыжкой и болыпеберцовой костью лодыжку фиксируют к болыпеберцовой кости таким же винтом.
6. Крат и Кэмпбелл предлагают создать синостоз на месте поврежденного межберцового синдесмоза. Для этого из разреза по передней поверхности об ласти голеностопного сустава обнажают межберцовый синдесмоз. Удаляют рубцы, межберцовый промежуток заполняют костной щебенкой. Берцовые кос ти сближаются между собой и в таком положении и удерживаются гипсовой повязкой.
Экспериментальное обоснование предлагаемого метода анатомического позиционирования малоберцовой кости в incisura tibiae
В ходе выполнения экспериментального исследования принципиально важно было свести к минимуму интраоперационные механические ошибки. При проведении исследований на секционном материале старались уменьшить влияние посмертных изменений тканей биологических объектов и максимально использовать объективные (визуальные) критерии оценки полученных результатов.
С целью объективизации предполагаемых данных при всех исследованиях придерживались одного алгоритма моделирования повреждений по АО типа С в области голеностопного сустава, а также в оценке результатов после хирургического лечения: а) при этом, из переднего доступа (рис. 8) по направлению спереди назад острым и тонким долотом выполняли полное разрешение ДМС (передняя и задняя межберцовые связки, межкостная мембрана); б) из наружного доступа для нижней трети малоберцовой кости (рис. 9) на расстоянии около 6 см от её верхушки, осуществляли остеотомию последней; в) в проекции верхушки внутренней лодыжки производили поперечную инцизию дельтовидной связки, в качестве эквивалента перелома внутренней лодыжки (рис. 10); г) после «разрушая» трупного окоченения в дистальном отделе нижней конечности воспроизводили очевидную нестабильность перелома (укорочение малоберцовой кости и деформация в голеностопном суставе) (рис. 11); д) на ранее остео-томированной малоберцовой кости выполняли анатомически точную репозицию и накостный остеосинтез 1/3 трубчатой пластиной (рис. 12); е) формировали канал для проведения транссиндесмозного винта (рис. 13); ж) производили рентгенографию голеностопного сустава в стандартных проекциях (прямая с внутренней ротацией на 18 и применением «укладочной» подставки, а также боковая) (рис. 14); з) осуществляли сагиттальную визуализацию произведенного позиционирования малоберцовой кости в incisura tibiae путем переднего полуциркулярного трансартикулярного разреза и освобождения лодыжечной вилки от таранной кости.
Для лучшей визуализации окрашивали в разные цвета переднюю (ПМС) и заднюю межберцовые связки (ЗМС) и измеряли остаточный диастаз в торцевых волокнах связок (рис. 15).
Для объективизации результатов исследования регистрировали следующие параметры: 1) остаточный диастаз в торцевых волокнах передней межберцовой связки; 2) остаточный диастаз в торцевых волокнах задней межберцовой связки; 3) переднюю или заднюю дислокацию малоберцовой кости по отношению к вырезке большеберцовой кости — торцевое расхождение волокон передней и задней межберцовых связок. С помощью фотосъемки эталона длины и остаточного диастаза или передней (задней) дислокации определяли истинный размер объекта. После компьютерной обработки и вычисления истинного размера объекта, пользуясь программным обеспечением Paint.net v 3.10, полученные результаты с точностью до сотых долей миллиметра заносили в протокол исследования.
Применение методов математической статистики для обработки результатов исследований позволяло оценить точность и надежность полученных характеристик. Статистический анализ проводили на компьютере Интел Пентиум с помощью пакета программ Microsoft Excel 5,0. Оценку достоверности межгрупповых сравнений проводили по t — критерию Стьюдента. За уровень значимости принимали р 0,01.
Первая серия эксперимента (1 - ая экспериментальная группа). После моделирования стандартного повреждения в области голеностопного сустава (рис. 16), продлевали разрез в проксимальном направлении по наружной поверхности нижней трети голени.
Осуществляли открытую репозицию перелома малоберцовой кости с учетом обязательного устранения ротационного смещения отломков, восстановления длины и ширины малоберцовой кости. Перелом стабилизировали 1/3 трубчатой пластиной необходимой длинны, установленной по наружной поверхности малоберцовой кости. Для этого формировали отверстие 0 2,5 мм, а затем пластину фиксировали к поверхности малоберцовой кости в проксимальном и дис-тальном отделе кортикальными винтами 0 3,5 мм и длиной 20 мм после предварительного нарезания резьбы метчиком соответствующего размера. Нестабильность в межберцовом синдесмозе устраняли введением позиционного винта на 3-4 см выше голеностопного сустава. Метафизарный винт 0 4,0-мм вводили через одно из свободных отверстий в 1 /3 трубчатой пластине в оба кортикальных слоя большеберцовой кости, предварительно выполнив отверстие сверлом 0 2,5-мм (рис. 17). Позиционный винт устанавливали косо, сзади наперед, под углом 25-30, начиная дорзолатерально и проводили в вентромедиаль-ном направлении, параллельно линии голеностопного сустава (под визуальным контролем). Резьбу так же нарезали как в малоберцовой, так и в большеберцовой кости метчиком для кортикальных винтов 0 3,5 мм. Этот винт использовался не в качестве стягивающего, а для удержания правильной позиции малоберцовой кости по отношению к вырезке большеберцовой. При установке позиционного винта стопа находилась в положении тыльной флексии с целью исключения снижения объёма движения в голеностопном суставе по причине чрезмерного сжатия синдесмоза. Выполненный остеосинтез (рис. 18) завершали исследованием на предмет остаточного диастаза по ранее описанной методике (рис. 19).
Техника остеосинтеза по предлагаемой методике
В ходе выполнения экспериментального исследования принципиально важно было свести к минимуму интраоперационные механические ошибки. При проведении исследований на секционном материале старались уменьшить влияние посмертных изменений тканей биологических объектов и максимально использовать объективные (визуальные) критерии оценки полученных результатов.
С целью объективизации предполагаемых данных при всех исследованиях придерживались одного алгоритма моделирования повреждений по АО типа С в области голеностопного сустава, а также в оценке результатов после хирургического лечения: а) при этом, из переднего доступа (рис. 8) по направлению спереди назад острым и тонким долотом выполняли полное разрешение ДМС (передняя и задняя межберцовые связки, межкостная мембрана); б) из наружного доступа для нижней трети малоберцовой кости (рис. 9) на расстоянии около 6 см от её верхушки, осуществляли остеотомию последней; в) в проекции верхушки внутренней лодыжки производили поперечную инцизию дельтовидной связки, в качестве эквивалента перелома внутренней лодыжки (рис. 10); г) после «разрушая» трупного окоченения в дистальном отделе нижней конечности воспроизводили очевидную нестабильность перелома (укорочение малоберцовой кости и деформация в голеностопном суставе) (рис. 11); д) на ранее остео-томированной малоберцовой кости выполняли анатомически точную репозицию и накостный остеосинтез 1/3 трубчатой пластиной (рис. 12); е) формировали канал для проведения транссиндесмозного винта (рис. 13); ж) производили рентгенографию голеностопного сустава в стандартных проекциях (прямая с внутренней ротацией на 18 и применением «укладочной» подставки, а также боковая) (рис. 14); з) осуществляли сагиттальную визуализацию произведенного позиционирования малоберцовой кости в incisura tibiae путем переднего полуциркулярного трансартикулярного разреза и освобождения лодыжечной вилки от таранной кости.
Для лучшей визуализации окрашивали в разные цвета переднюю (ПМС) и заднюю межберцовые связки (ЗМС) и измеряли остаточный диастаз в торцевых волокнах связок (рис. 15).
Для объективизации результатов исследования регистрировали следующие параметры: 1) остаточный диастаз в торцевых волокнах передней межберцовой связки; 2) остаточный диастаз в торцевых волокнах задней межберцовой связки; 3) переднюю или заднюю дислокацию малоберцовой кости по отношению к вырезке большеберцовой кости — торцевое расхождение волокон передней и задней межберцовых связок. С помощью фотосъемки эталона длины и остаточного диастаза или передней (задней) дислокации определяли истинный размер объекта. После компьютерной обработки и вычисления истинного размера объекта, пользуясь программным обеспечением Paint.net v 3.10, полученные результаты с точностью до сотых долей миллиметра заносили в протокол исследования.
Применение методов математической статистики для обработки результатов исследований позволяло оценить точность и надежность полученных характеристик. Статистический анализ проводили на компьютере Интел Пентиум с помощью пакета программ Microsoft Excel 5,0. Оценку достоверности межгрупповых сравнений проводили по t — критерию Стьюдента. За уровень значимости принимали р 0,01.
Первая серия эксперимента (1 - ая экспериментальная группа). После моделирования стандартного повреждения в области голеностопного сустава (рис. 16), продлевали разрез в проксимальном направлении по наружной поверхности нижней трети голени.
Осуществляли открытую репозицию перелома малоберцовой кости с учетом обязательного устранения ротационного смещения отломков, восстановления длины и ширины малоберцовой кости. Перелом стабилизировали 1/3 трубчатой пластиной необходимой длинны, установленной по наружной поверхности малоберцовой кости. Для этого формировали отверстие 0 2,5 мм, а затем пластину фиксировали к поверхности малоберцовой кости в проксимальном и дис-тальном отделе кортикальными винтами 0 3,5 мм и длиной 20 мм после предварительного нарезания резьбы метчиком соответствующего размера. Нестабильность в межберцовом синдесмозе устраняли введением позиционного винта на 3-4 см выше голеностопного сустава. Метафизарный винт 0 4,0-мм вводили через одно из свободных отверстий в 1 /3 трубчатой пластине в оба кортикальных слоя большеберцовой кости, предварительно выполнив отверстие сверлом 0 2,5-мм (рис. 17). Позиционный винт устанавливали косо, сзади наперед, под углом 25-30, начиная дорзолатерально и проводили в вентромедиаль-ном направлении, параллельно линии голеностопного сустава (под визуальным контролем). Резьбу так же нарезали как в малоберцовой, так и в большеберцовой кости метчиком для кортикальных винтов 0 3,5 мм. Этот винт использовался не в качестве стягивающего, а для удержания правильной позиции малоберцовой кости по отношению к вырезке большеберцовой. При установке позиционного винта стопа находилась в положении тыльной флексии с целью исключения снижения объёма движения в голеностопном суставе по причине чрезмерного сжатия синдесмоза. Выполненный остеосинтез (рис. 18) завершали исследованием на предмет остаточного диастаза по ранее описанной методике (рис. 19).
Послеоперационное ведение больных
У всех пациентов после операции выполняли иммобилизацию поврежденной конечности лонгетнои гипсовой повязкой до верхней трети голени, с фиксацией стопы под углом 90. С целью профилактики сосудистых расстройств конечности придавали возвышенное положение на шине Белера. Вместе с этим, также применяли по показаниям внутривенно пентоксифиллин (трентал), курсом 5-10 дней. При необходимости после операции переходили на таблетированный прием сосудорегулирующих, антиагрегантных (аспирин), венотонизирующих и венопротекторных средства (троксевазин, эскузан). Для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде пациенты получали нестероидные противовоспалительные препараты. Вместе с этим, для профилактики тромбоэмболических осложнений и сосудистых нарушений в дистальных отделах нижних конечностей применяли эластичное бинтование или компрессионный трикотаж.
У больных основной, так и сравнительной клинических группах, был дифференцированный подход к дозированию осевой нагрузки на поврежденную конечность. Он осуществлялся с учетом возраста пациента, конституционных особенностей, сопутствующей соматической патологии, степени достигнутой во время операции стабильности фиксации костных фрагментов. Активно-пассивные движения в голеностопном суставе начинали на вторые—четвёртые сутки после операции при выполнении перевязок и периодически снимая внешнюю иммобилизацию. Пациентам разрешали ходить при помощи внешней опоры, без нагрузки массой тела на прооперированную конечности с внешней иммобилизацией гипсовой повязкой. В некоторых случаях при этом допускали дозированный осевой контакт оперированной конечности с нагрузкой не превышающей 10-15 кг. Рекомендованный общий срок гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде составлял 1,5-2 месяца. Гипсовую иммобилизацию снимали, выполняли контрольную рентгенограмму и разрешали постепенный переход к полной нагрузке массой тела на прооперированную конечность с формированием правильного стереотипа походки. В зависимости от индивидуальных особенностей пациента и характера повреждения, отказ от костылей с переходом на ортопедическую трость занимал в среднем 2,5 — 4 недели. Таким образом, полную нагрузку разрешали только через 2,5 - 3,0 месяца с момента операции в зависимости от характера повреждения. Мероприятия ЛФК в данном периоде заключались в выполнении активных и пассивных движений в голеностопном суставе с целью восстановления объема тыльной флексии. Допустимые физиотерапевтические процедуры, массаж, как поврежденной конечности, так и контрлатеральной. С целью предотвращения развития посттравматического уплощения продольно-поперечного свода стопы, пациентам рекомендовали постоянно использовать стельки - супинаторы в течение 4-6 мес.
Сроки консолидации несколько различались в зависимости от возраста, сопутствующей соматической патологии, но были схожими при равных условиях в обеих клинических группах. Степень сращения перелома определяли по этапным рентгенограммам. Средний срок консолидации перелома в области голеностопного сустава составил 13 -16 недель. Из числа больных, наблюдаемых нами в обеих клинических группах, дисрегенерации отмечено не было.
4.3. Послеоперационные осложнения. Из осложнений воспалительного характера, как в основной, так и в группе сравнения мы наблюдали: поверхностное нагноение мягких тканей у 2 — х больных (5,9%) в основной клинической группы и у 3 - х (7,9%) пациентов из группы сравнения. Воспаление проявляло себя в виде гиперемии мягких тканей вокруг линии швов в проекции наружной лодыжки. Данную патологию купировали антибактериальной терапией и перевязками ран с растворами антисептиков. В остальных случаях послеоперационное течение лечебного процесса было гладким. Послеоперационные раны, как в проекции внутренней, так и наружной лодыжки первично заживали в среднем в срок 12-16 суток с момента наложения швов. Профилактику инфекционных осложнений в послеоперационных ранах выполняли интраоперационно путем внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия. В послеоперационный период переходили на внутримышечный путь введения сроком 5-6 суток.
К числу осложнений невоспалительного характера следует отнести разрушение или миграцию металлоконструкций - транссиндесмозного винта. В основной группе данное осложнение наблюдали у 1 — го пациента (2,9%), тогда как в контрольной группе у 4 — х пострадавших (10,5%). В обеих клинических группах подход к удалению металлоконструкций был стереотипный. Металлоконструкции удаляли в сроки от 6 до 13 мес. после ос-теосинтеза при наличии рентгенологических признаков консолидации перелома. Следует подробно остановиться на удалении позиционного винта. В основной клинической группе отдельного удаления позиционных винтов отмечено не было. В группе сравнения у 7 пациентов (18,4%) в сроки от 3 - х до 4 - х месяцев после остеосинтеза было выполнено удаление позиционного винта. Показанием к его удалению послужила дисконгруентность в вилке голеностопного сустава, которая манифестировала себя клинически в виде боли в области ГСС, ограничением тыльной флексии и, как следствие, хромота при ходьбе по неровной поверхности и сложности при подъёме и спуске по лестнице.
4.4. Отдаленные результаты лечения. Отдаленные результаты лечения изучены у 25 больных (73,5%) основной группы и у 29 пациентов (76,3%) из группы сравнения в сроки от 6 до 15 мес. с момента выполнения операции. Анализ отдаленных клинических результатов лечения по восстановлению функции голеностопного сустава выполняли по системе оценки, разработанной Американским ортопедическим обществом стопы и голеностопного сустава (AOFAS)."
![Оперативное лечение повреждений акромиально-ключичного сочленения с использованием лавсановых нитей [Электронный ресурс]](/i/i/4338/195696.png "Оперативное лечение повреждений акромиально-ключичного сочленения с использованием лавсановых нитей [Электронный ресурс] Малахов Станислав Анатольевич")
![Лечение повреждений дистальных метаэпифизов берцовых костей имплантатами с памятью формы (экспериментальное и клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4407/207480.png "Лечение повреждений дистальных метаэпифизов берцовых костей имплантатами с памятью формы (экспериментальное и клиническое исследование) [Электронный ресурс] Клепиков Сергей Александрович")