Введение к работе
Актуальность
Врожденная конкресценция пястных костей встречается при различных пороках развития кисти. Клинические проявления этой аномалии разнообразны, поэтому до настоящего времени отсутствует единый подход к ее лечению. Большинство упоминаний в литературе о данной патологии носят единичный характер (Kawabata Н., 1997). Например, конкресценцию IV-V пястных костей предлагается считать проявлением ульнарной гипоплазии пальцев кисти (Шведовченко И.В., 1993). В зарубежной литературе описаны клинические наблюдения конкресценции пястных костей при сложных формах синдактилии, центральной полидактилии, при синдроме Аперта и еще целом ряде врожденных пороков (Buck-Gramcko D. et al. 1993; Foucher G., 2001).
Частота встречаемости врожденной конкресценции пястных костей в доступной литературе не отражена. Считается, что данный порок развития в изолированном виде довольно редок и чаще всего выявляется при комбинированном поражении.
При врожденной конкресценции пястных костей наблюдаются как нарушение функции кисти, так и косметические изменения. Сращение I и П пястных костей может препятствовать мобильности I пальца, что приводит к нарушению двустороннего схвата кисти и снижению ее функции до 50%. Конкресценция IV-V пястных костей часто сопровождается ульнарной кли-нодактилией и недоразвитием V пальца (Шведовченко И.В., 1993), что также проявляется выраженными анатомическими, функциональными и косметическими дефектами. При полидактилии сращение пястных костей также является отягощающим фактором и требует особого подхода к лечению.
Удалось встретить лишь две классификации данного врожденного порока развития. Ни в одной из описанных работ не содержится оценки всех клинико-рентгенологических вариантов врожденной конкресценции пястных
4 костей, а предложенные классификации являются неудобными для практического применения.
Показания к хирургическому лечению определяются характером сращения пястных костей. По данным G. Foucher с соавторами (2001), хирургические вмешательства не показаны в тех случаях, когда эпифизы сращенных пястных костей параллельны или имеется общий пястно-фаланговый сустав (ПФС). В остальных случаях производятся различные варианты операций: продольная остеотомия общей пястной кости с костной пластикой, остеотомия в сочетании с одномоментным удлинением пястных костей (Шведовчен-ко И.В., 1993; Buck-Gramcko D. et al. 1993; Yamamoto N. et al., 2000; Jianraongkol S. et al., 2005); устранение сращения с применением силиконового трансплантата (Ueba Y. et al., 1997; Horii E. et al., 1998); разделение пястных костей с их корригирующей остеотомией (Foucher G. et al., 2001).
Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы не выявил данных о состоянии костно-суставного, сухожильно-мышечного аппарата, а также периферического кровообращения у детей с врожденной кон-кресценцией пястных костей.
В настоящее время отсутствует единый подход к определению показаний, способов хирургического лечения больных с врожденной конкресцен-цией пястных костей.
Кроме того, отсутствуют единые критерии, позволяющие оценить эффективность проведенного исследования.
В литературе недостаточно данных о результатах лечения врожденной конкресценции пястных костей.
С учетом вышеизложенного проблема хирургического лечения врожденной конкресценции актуальна и требует изучения.
5 Цель исследования
Разработать технологию комплексного лечения детей с врожденной конкресценцией пястных костей с учетом индивидуальных особенностей патологии, направленную на улучшение функциональных и косметических результатов и сокращение продолжительности лечения.
Задачи исследования
-
Изучить различные варианты и разработать рабочую классификацию конкресценции пястных костей при врожденных пороках развития у детей.
-
Провести исследование костно-суставного, нервно-мышечного аппарата, а также изучить анатомические особенности строения сосудистой сети кисти при врожденной конкресценции пястных костей у детей.
-
Уточнить показания к хирургическому лечению, разработать тактику хирургического лечения детей с врожденной конкресценцией пястных костей в зависимости от локализации и варианта сращения; усовершенствовать используемые и разработать новые методы хирургической коррекции указанных состояний.
-
Разработать систему оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных с врожденной конкресценцией пястных костей.
-
Изучить отдаленные результаты лечения врожденной конкресценции пястных костей у детей, проанализировать ошибки и осложнения, выявить причины неудовлетворительных исходов и наметить пути их профилактики.
Новизна исследования Впервые определены различные варианты конкресценции пястных костей при врожденных пороках развития. На основании проведенного анализа клинического и рентгенологического материала предложена новая рабочая классификация врожденной конкресценции пястных костей у детей.
В результате комплексного обследования пациентов определено состояние костно-суставного, нервно-мышечного аппарата, а также особенности строения сосудистой сети кисти у детей с врожденной конкресценцией пястных костей.
Впервые разработана тактика хирургического лечения детей с врожденной конкресценцией пястных, костей с учетом локализации конкресцен-ции и варианта сращения. Усовершенствованы имеющиеся методы хирургической коррекции указанных состояний. Разработан новый способ реконструкции кисти при врожденной конкресценции центральных пястных костей (патент РФ № 2373880 от 27.11.2009).
Предложена система оценки результатов лечения детей с врожденной конкресценцией пястных костей.
Впервые на большом клиническом материале изучены результаты лечения врожденной конкресценции пястных костей, выявлена зависимость их от локализации сращения, а также варианта использованного хирургического вмешательства. Проанализированы ошибки и осложнения, выявлены причины неудовлетворительных исходов и намечены пути их профилактики.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику усовершенствованных и нового способа хирургического лечения сократило количество оперативных вмешательств, необходимых для восстановления функции кисти и достижения приемлемых эстетических результатов в более короткие сроки, повысило эффективность лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Врожденная конкресценция пястных костей встречается как в изолированном виде, так и в сочетании с различными врожденными пороками развития кисти и верхней конечности, а также может являться одним из симптомов синдрома.
-
Основными параметрами, определяющими тактику хирургического лечения при врожденной конкресценции пястных костей, являются: локализация, протяженность и тип сращения пястных костей, величина межпястного промежутка, состояние пястно-фаланговых суставов сращенных лучей, наличие сопутствующих деформаций кисти, а также сочетание с другими врожденными пороками развития.
-
Правильный выбор хирургического вмешательства на основе разработанной тактики, использование усовершенствованных и нового способов реконструкций у больных с врожденной конкресценцией пястных костей позволяют повысить эффективность лечения.
-
Разработанная тактика хирургического лечения позволяет расширить функциональные возможности кисти и улучшить ее эстетические характеристики.
Внедрение Результаты исследования внедрены в лечебную работу ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Материалы исследования доложены на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2009), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Киев, Украина, 2010), на конференции молодых ученых «Современные аспекты травматологии, ортопедии и вер-тебрологии» в рамках научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010), на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в травматологии и орто-
8 педии» (Хива, Узбекистан, 2010), на конференции Молодых ученых Северо-Западного Федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2011).
Публикация результатов
По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 статьи в рецензируемом ВАК журнале «Травматология и ортопедия России». Получен патент на изобретение: «Способ реконструкции кисти при врожденной кон-кресценции центральных пястных костей у детей» (№ 2373880 от 27.11.2009).
Объем и структура работы
