Хирургическое лечение врожденной косолапости у детей раннего возраста [Электронный ресурс] Власов Максим Валерьевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Современное состояние проблемы лечения врожденной косолапости у детей (обзор литературы) 10

ГЛАВА II. Общая характеристика клинического материала и методы исследования 26

ГЛАВА III. Развитие дистального отдела голени в норме и при врожденной косолапости у детей раннего возраста ..41

ГЛАВА IV. Лечение врожденной косолапости 61

4.1. Консервативное лечение врожденной косолапости 61

4.1.1. Определение показаний для проведения оперативной коррекции деформации 70

4.1.2. Анализ результатов консервативного лечения врожденной косолапости І-ІІ степени 78

4.1.3. Анализ результатов консервативного лечения врожденной косолапости III и IV степени 81

4.2. Хирургическое лечение врожденной косолапости 85

4.2.1. Оперативное лечение врожденной косолапости с восстановлением правильных взаимоотношений берцовых костей в дистальном отделе голени 91

4.2.2. Хирургическое лечение врожденной косолапости при смещении наружной лодыжки более 40 относительно центра голеностопного сустава 91

4.2.3. Хирургическое лечение врожденной косолапости при смещении наружной лодыжки менее 40 относительно центра голеностопного сустава 113

4.2.4. Оперативное лечение врожденной косолапости без изменения взаимоотношений берцовых костей в дистальном отделе голени 121

4.2.5. Хирургическое лечение врожденной косолапости при смещением наружной лодыжки менее 30 относительно центра голеностопного сустава 121

ГЛАВА V. Результаты оперативного лечение врожденной косолапости 130

Заключение 140

Выводы 152

Практические рекомендации 153

Список литературы 155

• Общая характеристика клинического материала и методы исследования
• Определение показаний для проведения оперативной коррекции деформации
• Хирургическое лечение врожденной косолапости при смещении наружной лодыжки более 40 относительно центра голеностопного сустава
• Хирургическое лечение врожденной косолапости при смещением наружной лодыжки менее 30 относительно центра голеностопного сустава

Введение к работе

Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата является врожденная косолапость, которая выявляется в 5-Ю случаях на 1000 новорожденных (Малахов О.А., Виленский В.Я., Штульман Д.А., 2001; Александров В.В., Коченов А.Г., 2002; Stanitski C.L. et al., 2003).

За последние годы развития детской ортопедии, благодаря исследованиям С.С. Бернштейна (1985), М.П. Конюхова (1989), П.Ф. Мороза (1990), Х.З. Гафарова (1990), О.А. Баталова (1998), D.W. McKay (1983), G.W. Simons (1985), М. Napiontek, J. Nazar (1994) и других, достигнуты значительные успехи в изучении вопросов патогенеза и лечения врожденной косолапости. В литературе активно обсуждают механизм торсионного развития костей голени в норме и при врожденной косолапости. Имеются различные предположения относительно направления торсии берцовых костей при косолапости у детей раннего возраста. В частности, существуют данные о наличии внутренней, наружной и переменной торсии берцовых костей в дистальном отделе голени (Самсонова Л.Н., 1972; Симановская Э.В., 1979; Устьянцев В.И., Ко-ломиец А.А., Голоденко А.И., 1989; Гафаров Х.З., 1995).

Однако существуют единичные публикации, в которых утверждается, что при врожденной косолапости нет торсионных изменений костей голени, а имеется смещение малоберцовой кости кнаружи и кзади (Конюхов М.П., 1989; Simons G.W., 1985).

Отсутствие ясности в вопросах патогенеза врожденной косолапости несомненно отражается на методах ее лечения. Главным образом по этой причине у 26-75% больных после консервативного лечения наступают рецидивы деформации. Среди ортопедов нет единого мнения относительно сроков, способа и объема оперативного вмешательства. Одни предлагают производить оперативное лечение больных с врожденной косолапостью в первые месяцы и даже дни после рождения (Веселовский Ю.А., Каракий М.И., Шхала-хов A.M., 1995; Конюхов М.П., Клычкова И.Ю., Никитина Н.В., 2002; Hud-

son I., Catterrall A., 1994; Mukwanda J., Lellis J.D., 1996). Другие оперируют больных с врожденной косолапостью в возрасте 3-4 лет, после полного исчерпания возможностей консервативного лечения. (Шейхо С, 1991; Бей-дик О.В. с соавт., 2002; Wijesinha S.S., Menelaus М.В., 1989).

Оперативные вмешательства по Т.С. Зацепину (1947, 1956), В.А. Штурму (1956), VJ. Turco (1971, 1979), D.W. McKay (1983) выполняются без учета состояния голеностопного сустава и не позволяют достичь полного вправления таранной кости в вилку берцовых костей, что в свою очередь вызывает резкое ограничение объема движений в голеностопном суставе и рецидив косолапости. Об этом свидетельствует высокий процент неудовлетворительных исходов оперативного лечения (Абушаева Л.П., 2002; Otrem-ski I., et al., 1987; Dungl P., Karpisek M., 1990; Reichel H. et al., 2001).

В связи с этим, представляется актуальным и значимым изучение развития дистального отдела голени в норме и при врожденной косолапости у детей раннего возраста, определение показаний и сроков проведения оперативного лечения, разработка нового способа оперативного лечения больных с учетом особенностей формирования дистального отдела голени.

Цель исследования

Разработать систему раннего хирургического восстановительного лечения детей с врожденной косолапостью.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить развитие дистального отдела голени у детей раннего возраста в норме и при врожденной косолапости.

2. Создать способы и устройство для определения положения берцовых костей в дистальном отделе голени.

3. Предложить объективный способ оценки эффективности проводимого консервативного лечения и обосновать оптимальные сроки проведения оперативного лечения врожденной косолапости у детей раннего возраста.

4. Разработать новый способ оперативного вмешательства при врожденной косолапости у детей раннего возраста.

5. Проанализировать клинико-рентгенологические результаты оперативного лечения врожденной косолапости у детей раннего возраста.

Клинический материал и методы исследования

Работа выполнена в соответствии с государственным планом НИР ФГУ «ННИИТО Росздрава» и является фрагментом комплексной темы и договора НИР № 025/027/002, которые входят в отраслевую научно-исследовательскую программу № 025 «Современные проблемы травматологии и ортопедии». Шифр темы 3/004-04, номер государственной регистрации 01.20.0 312446.

Диссертация основана на анализе результатов обследования нижних конечностей 165 здоровых детей (330 нижних конечностей) и лечения 63 детей (91 стопа) с типичной врожденной косолапостью в период с 2003 по 2005 г. Возраст больных - от 14 суток до 3 лет.

В работе использованы клинический, рентгенологический, биомеханический, статистический методы исследования, а также метод математического моделирования.

Научная новизна результатов исследования

Проведенное исследование позволило детально изучить развитие дистального отдела голени в норме и при врожденной косолапости у детей раннего возраста. Впервые установлено, что у детей в норме и при врожденной косолапости отсутствует совместная торсия костей голени. У больных с врожденной косолапостью имеются выраженные пространственные нарушения положения берцовых костей в дистальном отделе голени, заключающиеся в смещении наружной лодыжки малоберцовой кости кнаружи и кзади.

Впервые определены наиболее информативные критерии эффективности проводимого консервативного лечения у детей раннего возраста и разработаны объективные показания для проведения оперативной коррекции деформации.

Предложен новый способ оперативного лечения врожденной косолапости III и IV степени у детей раннего возраста, обеспечивающий одномоментное устранение патологического смещения малоберцовой кости с восстанов-

лением правильных анатомических взаимоотношений берцовых костей в дистальном отделе голени и приведения переднего отдела стопы.

Впервые научно обоснованы принципы дифференцированного подхода к выбору метода оперативного лечения врожденной косолапости III и IV степени у детей раннего возраста.

Разработаны: «Способ определения положения берцовых костей в дистальном отделе голени» (приоритетная справка № 2005116154 от 27.05.2005), «Устройство для определения раздельного положения берцовых костей в дистальном отделе голени» (свидетельство на полезную модель №45255 от 10.05.2005), «Способ определения положения берцовых костей в проксимальном и дистальном отделах голени» (приоритетная справка № 2005103868 от 14.02.2005), применение которых позволяет точно определить положение берцовых костей в проксимальном и дистальном отделах голени, изучить динамику их развития в норме и при врожденной косолапости у детей раннего возраста.

Предложены: «Способ оценки эффективности консервативного лечения врожденной косолапости» (патент РФ №2267988 от 20.01.2006), позволяющий осуществлять динамический контроль за ходом консервативного лечения, оценить успешность его проведения, определить объективные показания для выполнения оперативной коррекции деформации у детей первых месяцев жизни и «Способ оперативного лечения врожденной косолапости у детей раннего возраста» (патент РФ № 2234276 от 20.08.2004), обеспечивающий одномоментное устранение патологического смещения малоберцовой кости с восстановлением правильных анатомических взаимоотношений берцовых костей в дистальном отделе голени и приведения переднего отдела стопы, что улучшает биомеханику голеностопного сустава, способствует правильному развитию таранной кости и предупреждает возникновение рецидива заболевания.

Практическая ценность работы

На основании результатов исследования определена необходимость оценки величины смещения наружной лодыжки малоберцовой кости в дис-тальном отделе голени у детей первых лет жизни с врожденной косолапостью и ее контроля в процессе лечения и наблюдения. Разработанный новый способ оперативного лечения тяжелой и крайне тяжелой степени врожденной косолапости и его модификации обеспечивают восстановление правильных взаимоотношений берцовых костей в вилке голеностопного сустава, исключают развитие раннего деформирующего артроза голеностопного сустава и рецидив деформации. Установлено, что дифференцированная тактика лечения детей с врожденной косолапостью в зависимости от положения наружной лодыжки малоберцовой кости в дистальном отделе голени позволяет в 98% случаев получить хорошие и удовлетворительные результаты.

Внедрения результатов работы

Результаты исследований, усовершенствованная методика лечения нашли применение и внедрены в отделениях детской ортопедии ННИИТО, дет-

"I

ской областной клинической больницы и детской городской клинической больницы № 1 г. Нижнего Новгорода, Республиканского специализированного детского ортопедо-неврологического реабилитационного центра г. Владимира, детской городской клинической больницы № 2 г. Ижевска.

Публикации результатов исследования

По материалам проведенного исследования опубликовано 9 работ, получено 2 патента РФ, свидетельство на полезную модель, зарегистрировано 3 рационализаторских предложения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII и IX научной конференции молодых ученых «Голубая Ока» (20-25 апреля 2003г., 25-30 апреля 2004г.), на заседании Нижегородского общества травматологов и ортопедов (21 ноября 2004г., 9 июня 2005г.).

Объем и структура работы

Материалы работы изложены на 172 страницах машинописного текста, иллюстрированы 14 таблицами и 61 рисунком. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 170 источника, из них 105 отечественной и 65 иностранной литературы.

Положения, выносимые на защиту

5. У новорожденных детей в норме и при врожденной косолапости отсутствует совместная торсия костей голени. При этом у детей в норме имеется физиологическое смещение наружной лодыжки малоберцовой кости кзади и кнаружи с тенденцией к его уменьшению с возрастом ребенка. У детей с врожденной косолапостью имеется выраженное смещение малоберцовой кости кнаружи и кзади с тенденцией к его увеличению с возрастом ребенка при неэффективности проводимого консервативного лечения.

6. Оптимальными сроками проведения оперативного лечения являются 4-5 месяцев с момента рождения. Показаниями для проведения оперативной коррекции деформации являются: отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения ребенка в первые 3-4 месяца жизни, выраженная ригидность стопы и смещение наружной лодыжки относительно центра голеностопного сустава более 35 с неуклонной тенденцией к его увеличению.

7. Предлагаемая операция субтотального релиза таранной кости с остеотомией малоберцовой кости и ее модификации обеспечивают одномоментное восстановление правильных анатомических взаимоотношений элементов голеностопного сустава и стопы, что позволяет улучшить результаты лечения типичной врожденной косолапости и избежать рецидива заболевания.

8. Основными причинами неблагоприятных исходов оперативного лечения врожденной косолапости являются недостаточная репозиция костей среднего и заднего отделов стопы и отсутствие восстановления правильных взаимоотношений берцовых костей в вилке голеностопного сустава.

Общая характеристика клинического материала и методы исследования

Клинический материал исследовательской работы основан на результатах обследования 165 здоровых детей (330 нижних конечностей) и комплексного восстановительного лечения 63 детей (91 стопа) с типичной врожденной косолапостью в период с 2003 по 2005г. Возраст больных был от 14 суток до 3 лет.

Из них мальчиков было - 37, девочек - 26. Двусторонняя деформация стоп диагностирована у 28 больных, односторонняя - у 35, из них левосторонняя локализация была выявлена у 18, а правосторонняя - у 17 больных. Распределение больных по полу и локализации деформации представлено в таблице 1.

Обследование и лечение детей начиналось сразу же после выявления деформации стоп. Клиническое обследование начиналось с выяснения жалоб родителей и сбора анамнеза. При сборе анамнестических данных особое внимание уделялось акушерскому и наследственному анамнезу. При сборе акушерского анамнеза выяснялись сведения о родителях, их возрасте, имеющихся хронических заболеваний, профессиональной вредности. Уточнялись данные об особенности течения беременности: наличие токсикозов, угрозы прерывания беременности, перенесенных инфекционных заболеваний, обострения заболеваний мочеполовой системы во время беременности. Выяснялись сведения о течении родов, раннего послеродового периода (срок, вид родо-разрешения, применение вспомогательных акушерских пособий). Выяснялось у родителей количество, течение и исход предыдущих беременностей и родов, наличия врожденных пороков развития стоп у них и ближайших родственников.

В обязательном порядке ребенок осматривался педиатром, проводилась оценка соматического и психомоторного развития ребенка. При ортопедическом обследовании оценивалась форма стопы, ригидность деформации. Проводилось измерение углов приведения переднего отдела стопы, варуса, подошвенной флексии стопы, объема движений в голеностопном суставе. Эти показатели определялись при помощи ортопедического угломера. Проводились антропометрические исследования в области голеностопного сустава. Определялась проекция механической оси нижней конечности в области голеностопного сустава, длины окружности сегментов нижней конечности в средней трети, в области голеностопного сустава. Измерялись расстояния между серединами наружной и внутренней лодыжек по передней и задней поверхности голени, от точки на передней поверхности голеностопного сустава, образованной пересечением проекции механической оси голени с проекцией суставной щели голеностопного сустава и серединами наружной и внутренней лодыжек. Анализировалась степень развития внутренней, наружной лодыжки и их положения в области голеностопного сустава. Клиническое обследование производилось в соответствии с общепринятой методикой, описанной В. О. Марксом (1978) в руководстве «Ортопедическая диагностика». Степень тяжести деформации оценивалась по угловым параметрам стопы - приведения переднего отдела, супинации, эквинусной установки, по возможности пассивной коррекции деформации. В работе использовалась 4х степенная классификация врожденной косолапости: легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая. При легкой (I) степени заболевания сумма углов приведения, супинации и эквинуса не превышает 90 градусов, а при устранении деформациии удается вывести стопу в физиологическое положение без особого усилия. При средней (II) степени заболевания сумма указанных углов равна 90 -120 градусам, попытка вывести стопу в положение коррекции удается далеко не полностью. Тяжелая (III) степень деформации проявляется практически полной невозможностью выведения стопы, при этом сумма углов превышает 120 градусов. Крайне тяжелая (IV) степень заболевания характеризуется тем, что у этих больных только один-два компонента деформации уже превышают 80-90 градусов, стопа крайне ригидная. Неврологическое обследование проведено всем больным. При этом изучалось состояние нервно-мышечного аппарата нижних конечностей, уточнялся характер неврологической симптоматики, нарушения чувствительности со стороны нижних конечностей. Оценивалась выраженность сухожильных и периостальных рефлексов, наличия патологических рефлексов, состояния вегетативной нервной системы. При показаниях это обследование дополнялось электрофизиологическим исследованием мышц нижней конечности. Рентгенологическое обследование Ведущим патогенетическим компонентом при врожденной косолапости являются нарушения анатомических соотношений в суставах стопы и голени. Традиционным и эффективным методом, используемым для определения анатомо-функционального состояния костно-суставного аппарата по виду и количеству вовлеченных в деформацию суставов, является рентгенологический. Высокая информативность в сочетании с доступностью и простотой осуществления делает обычную рентгенографию основным методом обсле 29 дования при определении состояния костно-суставного аппарата голени и стопы у детей с врожденной косолапостью. С целью получения полной и стандартизированной информации о состоянии костно-суставного аппарата нижних конечностей всем 63 больным (91 деформированная стопа) перед началом консервативного лечения и оперативным вмешательством выполнялась рентгенография костей голени и стопы. Возраст обследованных больных от 14 суток до 3 лет. Рентгенография костей голени и стопы производилась в прямой проекции с захватом коленного и голеностопного суставов, боковой проекции со стопой, также с захватом двух смежных суставов, и в подошвенной проекции стопы. Использование стандартных укладок при выполнении рентгенографии стоп у детей с врожденной косолапостью позволяет произвести сравнительный анализ рентгенограмм. Рентгенологическое обследование проводилось с помощью стационарного рентгенодиагностического комплекса РД С/4 - «АБРИС». Чтение и анализ рентгенограмм производился по методу, разработанному В.И. Садофьевой (1986). При этом определяли: рентгеноанатомические показатели - взаиморасположение костей стопы друг относительно друга; ан-гулометрические показатели - величины углов между костями стопы и голени; размеры, форму костей стопы.

Определение показаний для проведения оперативной коррекции деформации

Консервативное лечение направлено на постепенное выведение стопы из порочного положения, устранения всех элементов врожденной косолапости с восстановлением нормальных соотношений в вовлеченных в деформацию суставах. Нарушения анатомических соотношений в стопе при врожденной косолапости нередко носят стойкий характер. В этом случае улучшение внешнего вида и формы стопы достигается за счет формирования патологических соотношений в неизмененных суставах стопы, а не за счет восстановления нормальных взаимоотношений вовлеченных в деформацию. Недостаточная коррекция хотя бы одного из компонентов деформации стопы в конечном итоге всегда приводит к возврату заболевания.

В настоящее время эффективность проводимого консервативного лечения оценивается преимущественно по рентгенологическим показателям: ан-гулометрическим и рентгеноанатомическим (Садофьева В.И. 1986). Данный способ оценки рентгенограмм незаменим при определении исходной степени тяжести деформации стоп и оценке отдаленных результатов консервативного, оперативного методов лечения у детей старшего возраста с полностью завершенным окостенением костей стопы.

Однако у детей раннего возраста данный способ имеет ряд существенных недостатков. Определение рентгеноанатомических показателей позволяет точно оценить анатомо-функциональное состояние стопы, но у детей раннего возраста до появления ядер оссификации костей среднего отдела стопы характер анатомических соотношений в этих суставах при обычном рентгенологическом обследовании определить невозможно. Критерий оценки эффективности проводимого консервативного метода лечения, основанный на выявлении признаков развития патологических соотношений в неизмененных суставах стопы, нельзя считать ранним и целесообразнее расценивать его как осложнение консервативного лечения. Кроме того, при проведении рентгенологического исследования многоплоскостной деформации стопы высока вероятность возникновения проекционного искажения изображения костей на полученных рентгенограммах. Известно, что угловые величины меняются не только при изменении пространственных соотношений между костями стопы, но и вследствие погрешностей в укладке и центрации при выполнении рентгеновского снимка. В данном случае при анализе рентгенограмм в динамике, если одна рентгенограмма была произведена в правильной укладке, а другая — нет, возникает ошибочное впечатление об эффективности или неэффективности проводимого консервативного лечения.

Учитывая вышеперечисленные недостатки рентгенологического способа и проведенный анализ развития дистального отдела голени у больных с врожденной косолапостью, нами был разработан способ оценки эффективности консервативного метода лечения врожденной косолапости (патент РФ № 2267988 от 20.01.2006). Способ позволяет получить объективный критерий эффективности консервативного лечения, что дает возможность оценить успешность проводимого лечения врожденной косолапости у детей первых месяцев жизни, прогнозировать его исход и выработать дальнейшую тактику коррекции деформации.

Сущность способа заключается в ежемесячном, в течение первых трех-четырех месяцев жизни, определении положения наружной лодыжки малоберцовой кости в дистальном отделе голени на фоне проводимого консервативного лечения. Противопоказаний к проведению оценки эффективности консервативного лечения нет. С целью определения успешности терапии один раз в месяц выполняют антропометрические измерения в области голеностопного сустава: определяют окружность голени на уровне лодыжек, измеряют расстояние между точкой, образованной пересечением проекции механической оси голени с проекционной линией суставной щели голеностоп 72

ного сустава, и серединой наружной лодыжки. Положение наружной лодыжки малоберцовой кости рассчитывается по формуле 2 (см. глава III, стр. 47). Смещение наружной лодыжки относительно центра голеностопного сустава у детей с врожденной косолапостью І-ІІ, III и IV степени в разных возрастных группах приведены в таблице 8.

Проведенный анализ развития дистального отдела голени при врожденной косолапости І-ІІ степени у 19 больных (30 стоп) в разных возрастных группах на фоне проводимого консервативного лечения показал, что положение берцовых костей голени в области голеностопного сустава приближаются к показателям здоровых детей. На первом месяце жизни смещение наружной лодыжки относительно центра голеностопного сустава и внутренней лодыжки составляют 37,4±0,6 и 18,7±0,3, а в норме 38,9+0,7 и 19,4+0,4. В дальнейшем на фоне проводимого консервативного лечения отмечается четкая тенденция к уменьшению смещения малоберцовой кости кзади относительно центра голеностопного сустава и внутренней лодыжки. Так, в возрасте трех месяцев смещение наружной лодыжки становится 31,9±1,1 и 15,9+0,5, при норме 32,0+0,5 и 16,0±0,3. К шестимесячному возрасту смещение наружной лодыжки уменьшается и становится 29,0+1,2 и 14,5±0,6, при норме 27,8+0,4 и 13,9±0,2.

Это позволило сделать вывод, что в результате проведения консервативного лечения у больных с врожденной косолапостью I-II степени за короткий срок устраняются нерезко выраженные анатомические нарушения в области голеностопного сустава, достигается вправление таранной кости в вилку голеностопного сустава. Восстановление правильных взаимоотношений в дистальном отделе голени является стимулом для дальнейшего правильного развития голеностопного сустава.

Хирургическое лечение врожденной косолапости при смещении наружной лодыжки более 40 относительно центра голеностопного сустава

Анализ результатов консервативного лечения врожденной косолапости тяжелой и крайне тяжелой степени по методике института показал, что у 27 больных (39 стоп) эффективность проводимых консервативных мероприятий была минимальной. Приведение переднего отдела стопы составило 62,0±7,1, супинация - 36,0±4,9 и эквинус 36,0±8. Движения в голеностопном суставе были снижены и осуществлялись в положении тыльной флексии и составляли в среднем 14,0+7,6. Положение наружной лодыжки относительно центра голеностопного сустава и внутренней лодыжки составило 47,3+5,3 и 23,6±2,6.

Неэффективность проводимого консервативного лечения в этой группе больных связано с грубыми анатомическими нарушениями во взаимоотношении берцовых костей в области голеностопного сустава. Перед началом проведения консервативного лечения смещение наружной лодыжки малоберцовой кости незначительно превышало возрастные нормативные показатели. На фоне проводимой мануальной коррекции деформации к 4 месяцам жизни смещение наружной лодыжки быстро увеличивается и становится выше 40. В этом случае она не принимает участия в формировании голеностопного сустава. Попытки закрытого вправления таранной кости в вилку берцовых костей не эффективны.

С целью устранения грубых анатомических нарушений в области голеностопного сустава и костях, формирующих стопу, нами разработана операция для коррекции врожденной косолапости тяжелой и крайне тяжелой степени - субтотальный релиз таранной кости с остеотомией малоберцовой кости в верхней трети голени и ее транспозицией (патент на изобретение РФ № 2234276 от 20.08.2004). Способ направлен на одномоментное устранение патологического смещения малоберцовой кости в дистальном отделе голени и приведения переднего отдела стопы, что улучшает биомеханику сустава, способствует правильному формированию таранной кости и снижает риск возникновения рецидива заболевания.

Показаниями для проведения оперативной коррекции деформации данным способом являются: отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения ребенка в первые три-четыре месяца жизни, выраженная ригидность стопы и смещение наружной лодыжки относительно центра голеностопного сустава выше 40.

Техника операции. Операция выполняется из трех разрезов. Первый разрез по типу Цинциннати начинается на медиальной поверхности стопы на уровне внутренней лодыжки, идет кзади, проходит поперечно над ахилловым сухожилием на уровне голеностопного сустава и продолжается по латеральной поверхности стопы огибая наружную лодыжку. Преимуществом данного доступа является отличный обзор всех структур стопы, подвергающихся исправлению, возможность визуализации и адекватного выделения заднего ти-биального сосудисто-нервного пучка. Из этого доступа выделяют и Z-образно рассекают ахиллово сухожилие, производят артротомию скакательных суставов и пересекают сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца. Выделяют сухожилия малоберцовых мышц из их оболочек на уровне голеностопного и подтаранного суставов и отводят защитником кнаружи. Только после этого полностью и безопасно рассекают связки по наружной поверхности голеностопного сустава: пяточно-малоберцовую, таранно-малоберцовые вместе с оболочками сухожилий и капсулой подтаранного сустава. Выделяют задний тибиальный сосудисто-нервный пучок, широко его мобилизуют и отводят кнаружи защитником. После этого под визуальным контролем и максимально щадящими манипуляциями, во избежание повреждения хрящевой ткани суставной поверхности, рассекают медиальные порции капсул надтаранного (сохраняя среднюю часть дельтовидной связки), подтаранного суставов, выделяют и пересекают сухожилие задней болыпеберцовой мышцы. При смещении наружной лодыжки кзади и кнаружи во фронтальной плоскости свыше 40 она не принимает участия в формировании сустава и препятствует вправлению таранной кости в вилку голеностопного сустава. С целью мобилизации наружной лодыжки полностью разделяют межберцовый синдесмоз 1 и в пределах операционного доступа рассекают межкостную мембрану 2 голени. Второй линейный разрез выполняют в проекции верхней трети малоберцовой кости. Ее выделяют и производят косую остеотомию 3 в направлении спереди назад и сверху вниз на 1,5-2 см ниже ее шейки, где малоберцовый нерв теряет стволовой характер (рис. 16). Остеотомия малоберцовой кости, полное разделение межберцового синдесмоза и частичное рассечение межкостной мембраны позволяют полностью мобилизовать малоберцовую кость на всем протяжении. Малоберцовую кость смещают кпереди и одномоментно восстанавливают поперечную ось наружной лодыжки до угла 15-20 относительно фронтальной плоскости. Малоберцовая кость в области наружной лодыжки фиксируется спицей Киршнера 4 к большеберцовой кости (рис. 17).

Хирургическое лечение врожденной косолапости при смещением наружной лодыжки менее 30 относительно центра голеностопного сустава

Регулярное и методически правильное проведение консервативного лечения у 9 больных (11 стоп) позволило максимально уменьшить степень проявления основных элементов врожденной косолапости, но полностью их устранить не удалось. Приведение переднего отдела стопы составило 48,0±2,8, супинация - 31,0±5,2 и эквинус 23±4. Движения в голеностопном суставе были снижены и осуществлялись в положении подошвенной флексии и составляли в среднем 26,0±6,6. Положение наружной лодыжки относительно центра голеностопного сустава: и внутренней лодыжки составило 29,0±3,7 и 14,0+1,8.

Полная коррекция всех элементов врожденной косолапости у больных в этой группе невозможна из-за патологически измененных мягких тканей в области голеностопного сустава и стопы. Перед началом проведения консервативного лечения смещение наружной лодыжки малоберцовой кости незначительно превышает возрастные нормативные показатели. На фоне проводимой мануальной коррекции деформации в первые 3-4 месяца смещение наружной лодыжки уменьшается, приближается к возрастным нормативным показателям и становится менее 30. В этом случае положение берцовых костей в дистальном отделе голени максимально приближены к таковым у здоровых детей. Несмотря на это, продолжающиеся попытки закрытого вправления таранной кости в правильно сформированную вилку берцовых костей из-за выраженных и стойких кпсульно-связочных изменений внутреннего отдела голеностопного сустава и стопы оказались неэффективны.

Выбор способа и объем оперативного вмешательства у детей этой группы определялся степенью остаточной деформации стоп. Поэтому при восстановлении правильных анатомических взаимоотношений в области голеностопного сустава и костях, формирующих стопу, нами использована стандартная операция для коррекции остаточных проявлений врожденной косолапости - субтотальный релиз таранной кости. Способ направлен на широкое рассечение контрагированных тканей стопы, голеностопного сустава, вправление таранной кости в вилку голеностопного сустава.

Показаниями для проведения оперативной коррекции деформации данным способом являются: отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения ребенка в первые три-четыре месяца жизни, выраженная ригидность стопы и смещение наружной лодыжки относительно центра голеностопного сустава менее 30.

Техника оперативного вмешательства подробно изложена в предыдущей главе. Операция выполняется без разделения межберцового синдесмоза и остеотомии малоберцовой кости в ее верхней трети.

Данная операция при остаточном эквинусе, супинации, приведении переднего отделов стоп, выполненная на фоне правильно сформированного дистального отдела голени, является патогенетически обоснованной. В ходе оперативного вмешательства полностью устраняются сопротивление контра-гированньгх капсул, сухожилий и связок внутреннего отдела стопы, осуществляется ненасильственное вправление таранной кости в вилку голеностопного сустава с восстановлением правильных анатомических взаимоотношений в области голеностопного сустава и костях формирующих стопу.

Операция выполнена у 9 детей с типичной врожденной косолапостью на 11 деформированных стопах. Двусторонняя патология отмечена у 2 детей, односторонняя - у 7 (правосторонняя - 3, левосторонняя - 4). Средний возраст составил - 267,0±36,7 дней. У 3 детей (4 стопы) фиксация стопы в положение коррекции осуществлялась спицами Киршнера, у 6 детей (7 стоп) - аппаратом Илизарова. У всех детей коррекция остаточной деформации стоп была достигнута одномоментно во время операции, и аппарат был использован только для фиксации достигнутого положения. В течение двухнедельного пребывания ребенка в стационаре производятся плановые перевязки. Швы снимаются на 12-14 сутки после операции, после чего ребенок выписывается домой на период фиксации. Спицы удаляют в среднем через 28±3 дней после операции, демонтаж аппарата Илизарова через - 47+7 дней. После удаления спиц Киршнера или демонтажа аппарата Илизарова дальнейшая фиксация костей стопы производится гипсовой циркулярной повязкой. Фиксация стопы и голени гипсовой циркулярной повязкой продолжается в течение 4 месяцев. В этот период больному разрешают дозированную нагрузку на конечность, а гипсовую повязку меняют один раз в месяц. По окончании срока фиксации назначают курс восстановительного лечения. В обязательном порядке больного обеспечивают ортопедической обувью, а на время сна ребенка стопу фиксируют гипсовой лонгетой в положении тыльной флексии.

Для иллюстрации этого оперативного вмешательства с использованием для фиксации костей голени и стопы аппаратом Илизарова приводим выписку из истории болезни № 213222 больного Л., 5 месяцев с диагнозом: врожденная двусторонняя косолапость, справа III степени, слева II степени.

Из анамнеза выяснено, что ребенок родился от второй беременности и первых родов. Беременность матери протекала с тяжелым токсикозом первой половины. Деформацию стоп диагностировали в роддоме, консервативное лечение начато в возрасте 1 месяца в поликлиническом отделении института.

При осмотре в возрасте 5 месяцев сохраняются все компоненты врожденной косолапости справа. Определяется эквинусное положение стопы под углом 25, супинация - 30, приведение переднего отдела стопы - до 60, движения в голеностопном суставе только качательные. Пассивно удается незначительно корригировать деформацию стопы (рис. 49). Смещение малоберцовой кости справа на фоне проводимого консервативного лечения уменьшилось с 37,2 до 27,7.

Похожие диссертации на Хирургическое лечение врожденной косолапости у детей раннего возраста [Электронный ресурс]

Лечение детей школьного возраста с врожденной рецидивирующей косолапостью методом чрескостного остеосинтеза по ИлизаровуЛеончук, Сергей Сергеевич

Ортопедо-хирургическое лечение детей младшего возраста с артрогрипозомПетрова Екатерина Владимировна

Хирургическое лечение детей школьного возраста с дисплазией тазобедренного сустава [Электронный ресурс]Дейнеко Александр Николаевич

Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс]Поздникин Иван Юрьевич

Переломы дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста. Клиника, диагностика, лечениеКатин, Сергей Владимирович

Комплексное функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста [Электронный ресурс]Волошин Сергей Юрьевич

Лечение врожденной дисплазии и вывиха бедра у детей младшего возрастаЧиркова Наталья Геннадьевна

Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы у детей периода новорожденности и грудного возрастаБянкин Василий Феоктистович

Сравнительный анализ методов оперативного лечения эквино-плоско-вальгусной деформации стопы при церебральном параличе у детей дошкольного возрастаБосых, Владимир Георгиевич

Оптимизация хирургического лечения врожденной косолапости у пациентов раннего детского возраста.Баранов, Федор Алексеевич