Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 8
Глава 2. Характеристика собственного клинического материала . 25
2.1. Статистические данные 25
2.2. Общие клинические методы обследования 30
2.3. Обследования больных с патологией отдельных суставов 35
2.4. Особенности КТ, МРТ и УЗИ 52
Глава 3. Клинические параметры применения высокочастотной аблации и холодноплазменной коблации 58
3.1. Механизмы воздействия на пораженные ткани, техническая характеристика приборов 58
3.2. Сравнение лечебных воздействий аблации и коблации на пораженные ткани 60
3.3. Показания и противопоказания 64
Глава 4. Методики артроскопического лечения в зависимости от локализации и характера патологии 68
4.1. Артроскопическое вмешательство (диагностика и лечение) при патологии крупных суставов 68
4.2. Особенности вмешательства при патологии отдельных суставов 72
4.3. Реабилитация в послеоперационном периоде 90
Глава 5. Результаты лечения 94
5.1. Методики оценки результатов лечения 94
5.2. Ближайшие результаты лечения 97
5.3. Отдаленные результаты лечения 103
Заключение 110
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы
- Статистические данные
- Механизмы воздействия на пораженные ткани, техническая характеристика приборов
- Артроскопическое вмешательство (диагностика и лечение) при патологии крупных суставов
- Методики оценки результатов лечения
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема лечения пациентов с посттравматической внутрисуставной патологией крупных суставов до настоящего времени является важной и одной из самых сложных в травматологии. Значение проблемы многократно возрастает при изменениях в суставах в молодом возрасте, особенно у лиц занимающихся спортом и у артистов балета. Особенностью повреждений суставов у них является наличие хронической микротравматизации хрящевой ткани и мягкотканых структур, связанной, в первую очередь, с повышенными нагрузками. В результате наступают местное нарушение трофики и структурные изменения в тканях, что приводит к так называемой "микротравматической болезни" (59, 66), при которой на фоне слабо выраженных клинических и рентгенологических признаках возникают и постепенно усиливаются боли, нарушается функция сустава, что приводит в последующем к снижению спортивной активности и трудоспособности.
В постоянно повреждаемых около- и внутрисуставных тканях развиваются патологические процессы, ограничивающие функцию сустава. В частности, при поражении связочного аппарата развивается нестабильность соответствующего сустава и может возникнуть предрасположенность к последующим более серьезным травмам.
Из причин, способствующих возникновению микротравм, кроме повышенных нагрузок, относятся также утомление спортсменов и артистов балета, повышенные тренировки, перенесенные заболевания.
Для изучения патогенеза изменений в пара- и внутрисуставных тканях проводятся исследования клиницистов, биохимиков, радиологов, патоморфологов. Проведение комплексных исследований, включающих клинические, рентгенологические, радионуклидные и функциональные (ультразвуковые, полярографические, термографические, электромиогра -
4 фические) исследования, позволило не только констатировать наличие повреждений, но и в каждом конкретном случае способствовало определению характера, стадии и протяженности патологического процесса. Это позволило разработать теоретические принципы лечения.
Однако конкретные методы воздействия на измененные тканевые структуры у молодых пациентов нуждаются в уточнении.
Консервативное лечение не дает, как правило, полноценного восстановления функции суставов, а открытые оперативные вмешательства (артротомии) травматичны, требуют длительной реабилитации и не всегда приводят к желаемым результатам.
Методом выбора являются артроскопические операции, отличительной особенностью которых, как известно, является малая инвазивность.
Вместе с тем, существующие методы артроскопических вмешательств по-разному воздействуют на патологические ткани и могут вызвать нежелательные побочные местные эффекты. Так, например, механическая обработка хрящевой ткани шейвером при хондромаляции из-за своей травматичности может усилить разволокнение хряща и вызвать некроз хондроцитов, а имеющее место при этом кровотечение имеет склонность к рецидиву и требует тщательного, порой трудно осуществимого гемостаза.
Эти и другие факторы препятствуют восстановлению полноценной функции пораженного сустава и нередко в дальнейшем способствуют прогрессированию патологического процесса.
Исходя из этого, назрела необходимость в поисках новых методов артроскопических вмешательств, позволяющих повысить качество операций и избежать осложнений.
Цель исследования:
Цель настоящего исследования — совершенствование результатов лечения внутрисуставной патологии крупных суставов при помощи высокочастотной аблации и холодноплазменной коблации.
5 Задачи:
Определить показания и противопоказания к применению высокочастотной аблации и холодноплазменной коблации при артроскопических операциях;
Определить особенности режима выполнения операций при различной внутрисуставной патологии;
Определить особенности воздействия аблации и коблации на пораженные внутрисуставные структуры;
Провести сравнительную характеристику исходов оперативного лечения пациентов с использованием высокочастотной аблации и холодноплазменной коблации;
Изучить результаты лечения внутрисуставной патологии методами температурного воздействия.
Основные положения, выносимые на защиту
Предлагаемые методы термального воздействия при внутрисуставной патологии, включающие высокочастотную аблацию и холодноплазменную коблацию, позволяют малоинвазивно работать в режимах сжатия (Set Coag) или разрезания (Set Cut) тканей;
Температурный режим приводит к денатурации коллагена на уровне его микроструктуры, чем достигается гофрирование и уплотнение растянутых связок и капсулы, или атравматичное рассечение, удаление мягкотканых и хрящевых структур;
Показаниями к артроскопической термообработке являются нестабильность сустава на почве травмы капсульно-связочного аппарата и импиджмент-синдрома, артрофиброз, остеоартроз 1-11 степени, повреждение мениска, хондромаляция на почве болезни Кенига, киста Бейкера. Противопоказанием - наличие у пациента электрокардиостимулятора и хронического воспалительного процесса в области предполагаемой операции (рубцы, раны и т.д.);
Положительные отдаленные результаты получены в 97,4% случаев, что дает основания рекомендовать данные методики к применению в медицинской практике специализированных отделений;
При сравнительном анализе исходов лечения лучшие результаты получены после коблации, что объясняется менее травматичным и более физиологическим воздействием на ткани холодноплазменной коблации.
Научная новизна: Научная новизна работы состоит в разработке дифференцированного подхода к применению высокочастотной аблации и холодноплазменной коблации на основании анализа данных клинических и инструментальных методов исследования, что позволит улучшить эффективность артроскопических операций и сократить сроки лечения. Практическая значимость работы
Выявлена наиболее часто встречающаяся внутрисуставная патология у спортсменов и артистов балета;
Определены показания и противопоказания к применению артроскопической аблации и холодноплазменной коблации;
Определены особенности оперативной тактики (режимы сжатия или разрезания) в зависимости от внутрисуставной патологии;
Уточнены вопросы технологии послеоперационной реабилитации больных в зависимости от вида внутрисуставной патологии с определением сроков нагрузки на оперированную конечность;
Установлено, что методом выбора является холодноплазменная коблация, как более физиологичный и тонко сфокусированный способ воздействия на патологические ткани;
Внедрение в клиническую практику разработанных методов позволило улучшить результаты, сократить общие сроки лечения, добиться возвращения к активной спортивной и профессиональной деятельности большинства наших больных.
Внедрение в практику.
Разработанные и усовершенствованные в работе методики внедрены в отделение спортивной и балетной травмы, в отделение детской травматологии ЦИТО им. Н.Н.Приорова.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, отражающие сущность диссертации, результаты, положения и выводы.
Апробация работы.
Основные положения диссертации включены в материалы.
Статистические данные
В клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО под нашим наблюдением в период с 2004 по 2007 год было 200 больных в возрасте от 17 до 50 лет с посттравматической патологией крупных суставов, которым проводилось артроскопическое лечение методами высокочастотной аблации , и холодноплазменной коблации. Среди них мужчин было 124, женщин - 76 человек (таблица 2). По социальному статусу больные распределялись следующим образом: спортсмены - 130 (65%), артисты балета - 70 (35%) человек. Следует отметить, что большинство наших больных (159 человек или 79,5%) активно занимаются спортом или продолжают выступать в балете.
Из данной таблицы следует, что в основном поражается коленный (101 больной или 50,5%) и плечевой (50 больных или 25%) суставы. Причину этого мы видим в том, что именно эти суставы испытывают значительные физические нагрузки и имеют сложную конфигурацию с движениями в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (коленный сустав) и анатомическое несоответствие между составляющими сустав ингредиентами (плечевой сустав).
Всем нашим больным осуществлялось лечение по поводу последствий различных видов травм крупных суставов или некоторых заболеваний коленного сустава (киста Baker, болезнь Кенига).
Заболевания включены в разбираемый материал из-за схожести посттравматических изменений суставных поверхностей и данного состояния (болезнь Кенига) или возможности использования методик аблации для радикального устранения патологии (киста Бейкера).
Анализ данных таблицы 4 позволил установить следующее: 1. В рубрику «Травма капсуло-связочного аппарата» входят застарелые повреждения, обуславливающие нестабильность данного сустава. Среди них повреждения и вследствие этого растяжение капсулы сустава отмечено у 21 больного (из них после вывихов - у 9 пострадавших), последствия частично поврежденных связок с их растяжением после консервативного лечения - у 30 и растяжение связок после оперативного лечения — у 26 пострадавших. В эту же рубрику вошли сочетанные повреждения менисков у 8 пострадавших при травме коленного сустава; 2. В рубрику «Хроническая микротравматизация» вошли больные, у которых изменения хрящевой ткани, доказанные артроскопическими методами (подробнее см. ниже раздел 2.3), наступили в результате длительных физических нагрузок без костных и мягкотканых повреждений;
3. В рубрику «Повреждения менисков» вошли пострадавшие с данной изолированной, без повреждения связок, травмой коленного сустава. Учитывая количество больных с повреждением менисков, представленных в рубрике «Травма капсульно-связочного аппарата», общее число пострадавших с разрывом менисков составило 22 (14+8) человека;
4. В рубрику «Остеоартроз» вошли пострадавшие с вторичным остеоартрозом 2 (27 человек) и 3 (8 человек) степени (по классификации Косинской Н.С.) на почве внутрисуставных переломов (21 больной) и хронической микротравматизации (14 человек); 5. В рубрику «Артрофиброз» вошли пациенты с выявленными при артроскопии разрастаниями в полости сустава рубцово-измененной соединительной ткани (подробнее см. раздел 2.3);
6. В рубрику «Импиджмент-синдром» вошли пострадавшие с патологией коленного или плечевого суставов. При патологии коленного сустава синдром может развиться в результате рубцевания межмыщелковой ямки, неадекватной пластики межмыщелковой вырезки, неправильного расположения костных туннелей. При патологии плечевого сустава причиной возникновения "импиджмент" синдрома может явиться повторяющееся соударение ключично-клювовидной связки и акромиального отростка лопатки с сухожилиями ротаторной манжеты плеча и бугорка плечевой кости. Это приводит к хроническому воспалению сухожилий наружной ротаторной манжеты плеча и фиброзной дегенерации с оссификацией субакромиальной бурсы и к последующему сужению субакромиального пространства.
7. В рубрику «Заболевания» вошли лица в основном юношеского возраста с хондромаляцией на почве болезни Кенига (3 больных) и с кистой Бейкера (2 больных).
Таким образом, обобщая данные таблицы 3, следует отметить, что, по нашим данным, основная хроническая патология суставов у спортсменов и артистов балета приходится на травму капсульно-связочного аппарата и хондромаляцию на почве микротравматизации хрящевой ткани - 111 пострадавших или 55,5% от общего числа наших больных.
Механизмы воздействия на пораженные ткани, техническая характеристика приборов
В нашей работе при лечении 110 больных использовалась биполярная радиочастотная энергия (две точки на наконечнике и пластина) и при лечении 90 больных - холодноплазменная коблация.
Различные типы тканей обладают различным электрическим сопротивлением, что определяет метод, глубину и температуру воздействия на них.
При высокочастотной аблации создается тепловой эффект, зависящий от уровня энергии, продолжительности применения, характер тканей и типа используемого устройства. В зависимости от характера патологии используется режим коагуляции и сжатия (Set Coag) или режим разрезания (Set Cut) мягких тканей. Высокая температура, например, в режиме коагуляции, приводит к денатурации коллагена на уровне его микроструктуры, чем вызывается гофрирование и уплотнение растянутых связок и капсулы.
Для выполнения процедуры необходимы: высокочастотный генератор и электрод. Различают монополярную и биполярную высокочастотную системы. В нашей клинике используется биполярная высокочастотная система VULCAN фирмы Smith & Nephew (рис. 24).
Для работы необходима жидкостная среда (физ. раствор, раствор Рингера). Возможна работа в двух режимах - сокращение и удаление мягких тканей.
Аппарат «Vulcan», создавая аблацию, работает по классической для электрохирургических аппаратов схеме в биполярном режиме. Эффект рассечения и коагуляции достигается за счет нагревания оперируемой ткани при пропускании через нее электрического тока. Нагрев ткани составляет
Начиная с 2007 года, артроскопическое лечение внутрисуставной патологии проводилось в дополнении к аппарату «VULCAN» с помощью аппарата «Atlas», позволяющего осуществить холодноплазменную обработку (коблацию) пораженных тканей.
При холодноплазменной обработке интраоперационная температура снижается до 50-55С, а глубина проникающего воздействия не превышает 100 мкм для наиболее "горячих" электродов.
В настоящее время наиболее распространенной моделью для коблации является аппарат «Atlas» (рис. 25), который имеет 17 новейших электродов, не имеющих аналогов по эффективности и безопасности.
Скорость удаления ткани у последних моделей электродов более 4-х раз превосходит показатели ранних образцов. Аппарат «Atlas» совместим также со всеми образцами электродов (27 моделей), выпускавшихся ранее.
Особенностью блока «Atlas» является определение модели подключаемого к нему электрода. В соответствии с этим, перед началом работы блок самостоятельно выставляет значение мощности, оптимальное для подключенного в данный момент электрода. При желании мощность можно изменить при помощи клавиши на ножной педали или кнопками на самом базовом блоке.
Принимая во внимание возможность в нашей клинике осуществить лечение внутрисуставной патологии аппаратами с различным механизмом воздействия на пораженные структуры, мы посчитали необходимым дать в нашей работе краткий сравнительный анализ их действия на ткани.
Аппарат «Vulcan», создавая аблацию, не способен эффективно осуществлять удаление массива ткани. Принимая во внимание высокую температуру обработки тканей (около 400 градусов С) нередко отмечается чрезмерное высушивание хряща при работе электродами. Ожог ткани, вызванный работой аппарата, отрицательно влияет на сроки послеоперационного заживления и уровень болевых ощущений пациента.
Работа аппарата «Atlas» основана на принципе коблации (холодноплазменная хирургия). Эта технология позволяет осуществлять рассечение, объемное удаление или коагуляцию ткани узкофокусированным полем плазмы при умеренной температуре (55 - 60С). Формирование плазмы происходит между контактами электрода, выполненными по биполярной схеме (рис. 26).
Благодаря этому глубина повреждения ткани незначительная (около 100 мкм). Таким образом, коблация дает хирургу возможность рассекать, коагулировать или разрушать массив ткани, не оказывая обжигающего воздействия на окружающие анатомические структуры. Малая толщина плазменного слоя дает возможность точно дозировать воздействие и тщательно рассчитывать объем рассекаемой или удаляемой ткани.
Как показали наши наблюдения, с помощью аппарата «Atlas» можно производить уплотнение («гофрирование») связок, капсулы, эффективно и атравматично удалять мягкотканые и хрящевые структуры, сочетая таким образом преимущества шейвера и электрохирургического аппарата.
Благодаря низкой рабочей температуре и тонкой фокусировке рабочей среды (плазмы), заметно сокращаются сроки послеоперационного заживления и уменьшается уровень болевых ощущений в ходе операции и после неё. По нашим данным, наиболее часто термические воздействия в артроскопическои хирургии используются для устранения различных видов нестабильности сустава путем уплотнения, «гофрирования», растянутых связок (рис. 27), капсулы сустава (рис. 28).
Артроскопическое вмешательство (диагностика и лечение) при патологии крупных суставов
В результате температурной артроскопической обработки патологических тканей при поражении крупных суставов происходит: 1. Удаление пораженной хрящевой ткани, что способствует восстановлению формы суставных поверхностей. Данная методика используется также при удалении менисков, кисты Бейкера; 2. Уплотнение, гофрирование поврежденного связочного аппарата или растянутой капсулой сустава при его нестабильности; 3. Рассечение внутри сустава рубцовой ткани, образованной в результате микротравматизации или послеоперационных осложнений. В таблице 7 представлено распределение больных в зависимости от механизма воздействия на патологические ткани. Как следует из данной таблицы, наибольшее количество больных (88 человек или 44%) нуждались в удалении пораженных структур. В эту первую подгруппу больных вошли пострадавшие с хронической микротравматизацией хрящевой ткани, остеоартрозом, повреждением менисков, кистой Бейкера и т.д. На втором месте больные, нуждающиеся в уплотнении пораженных структур. Эту вторую подгруппу составляют, в основном, пострадавшие с нестабильностью сустава различного генеза. Последнее по частоте место занимает третья подгруппа больных, включающая 35 пациентов, которым потребовалось рассечение тканей. Это больные с артрофиброзом, с рубцовым поражением капсульно-связочного аппарата. Во всех случаях артроскопической операции предшествует одномоментная артроскопическая диагностика. Артроскопическая диагностика является универсальным малоинвазивным методом обследования. Первичная артроскопическая диагностика выполняется под местной анестезией непосредственно перед операцией с целью полноценного определения сочетанной внутрисуставной патологии для их оптимального хирургического лечения.
Контрольная артроскопическая ревизия проводится не ранее 3-4 месяцев после стабилизирующей операции на коленном суставе. Данное обследование предпринималось при наличии определенных показаний таких, как ограничение движений в суставе, наличие болевого синдрома, неопороспособности нижней конечности. В этих случаях артроскопическое исследование позволяет установить причину рецидива патологии после оперативного лечения (рис. 33). Артроскопически, например, легко обнаруживается неправильное положение тибиального туннеля. Это приводит к возникновению импиджмент-синдрома. У таких пациентов отмечен болезненный щелчок при разгибании, что объясняется соударением аутотрансплантата с бугорками межмыщелкого возвышения. Выполняя ревизию, производилась "Notch" пластика и проверялось наличие трения не только при флексии-экстензии, но и при наружной и внутренней ротации.
Несмотря на наличие общих принципов артроскопической аблации и коблации, существуют определенные особенности методики данных операций в зависимости от локализации процесса, которые нуждаются, на наш взгляд, в отдельном рассмотрении.
При повреждении Банкарта (рис. 35) первым этапом при помощи бора освежается передний край суставной впадины лопатки. После этого под контролем артроскопа проводится высокочастотная аблация или холодноплазменная коблация капсулы сустава, и её крепление к передненижнему отделу суставной впадины 2-мя якорными фиксаторами. Затем для создания необходимого натяжения капсулы под контролем артроскопа производится термообработка (40-45 градусов) переднего, передненижнего отделов капсулы сустава. В результате происходит уплотнение и сморщивание капсулы, что приводит к её натяжению и благоприятно сказывается на стабильности сустава.
Методики оценки результатов лечения
Критерием оценки различных методов лечения является изучение результатов. При этом мы встретились с определенными трудностями, что объясняется различными функциональными требованиями к изучаемым суставам. Так, если при оценке результатов лечения суставов нижних конечностей (при прочих равных условиях) основным критерием были возможность безболезненного передвижения при нагрузке на них веса тела, то при оценке результатов лечения суставов верхних конечностей, где вес тела практически исключен, основное внимание уделялось восстановлению безболезненных движений в сочетании с максимальными физическими нагрузками. Критерием во всех случаях было достижение максимальных функциональных результатов на апогее спортивной или профессиональной деятельности.
При изучении исходов лечения было отмечено, что наилучшие результаты получены при раннем начале реабилитационной комплексной терапии. Сроки возвращения в спорт лиц перенесших травму, как правило, несколько превышают продолжительность временной нетрудоспособности аналогичных травматологических больных, так как спортивные занятия предъявляют помимо силовых качеств высокие требования к выполнению движений большой сложности.
Применяемые с медицинскими целями упражнения лечебной физической культуры имеют широкий спектр действия. В основе их лежит использование организованной формы движений. При лечении спортсменов показано включение отдельных элементов тренировочных занятий, обычных для спортсменов данной специализации. В каждом отдельном случае такие элементы должны подбираться для больного лечащим врачом и методистом лечебной физкультуры по индивидуальным показаниям. Оценка функционального состояния и эффективности воздействия базируется как на клинических, так и на инструментальных методах обследования. Существующие оценочные таблицы (Harris, Lysholm, PSI — Patient-Specific Index и др.) касаются в основном отдельных суставов и не могут, на наш взгляд, в полной мере оценить суставы с различной функциональной направленностью. Исходя из этого, нами для объективизации результатов лечения была разработана балльная система оценки, приведенная в таблице 8.
Как видно из данной таблицы, основными критериями оценки были наличие или отсутствие болевого синдрома, темпы восстановления функции суставов и степень активизации больных.
Результат лечения оценивался, как хороший при сумме баллов от 30 до 35 удовлетворительный - от 25 до 29 и неудовлетворительный - 24 балла и менее.
Следует подчеркнуть, что хороший результат отмечен лишь в тех случаях, когда больные возвращались к активной спортивной деятельности или к занятию балетом без ограничений.
При удовлетворительном результате спортивная и профессиональная деятельность были ограничены, но ограничений в бытовом отношении не было.
При неудовлетворительном результате имел место рецидив клинической симптоматики. Ближайшие результаты в сроки от 6 до 9 месяцев после операции изучены у 190 (95%) наших больных путем осмотра пациента или анкетирования. У 10 больных результаты не известны.
Оценка ближайшего результата лечения включала выяснение жалоб (оценка болевого синдрома), клинический осмотр оперированного сустава с определением его функции (объем активных и пассивных движений, тестирование основных параметров), рентгенографию и в некоторых случаях КТ.
Как следует из рисунка 64 и таблицы 9, хороший ближайший результат отмечен у 180 (94,6%), удовлетворительный у 8 (4,2%), неудовлетворительный - у 2 (1,05%) больных.
Как показали наши исследования, средний срок возвращения пациентов к прежнему уровню профессиональной деятельности составил около 9 месяцев. В группе спортсменов данный период был несколько короче (р 0,05), что связано с более быстрым восстановлением функции мышц.
Основным условием хорошего результата лечения было возвращение к прежнему уровню спортивной квалификации или к трудовой деятельности. Без этого необходимого условия исход лечения, при всех остальных положительных показателях, считался удовлетворительным или неудовлетворительным.
Как явствует из таблицы 8, при клиническом обследовании учитывались следующие параметры: боль, наличие синовита, мануальное мышечное тестирование, амплитуда движений в суставе и т.д.
