Введение к работе
Актуальность проблемы
В структуре травм опорно-двигательного аппарата переломы проксимального отдела бедра (ППОБ) составляют от 3,9 до 18% от всех переломов трубчатых костей (Лирцман В.М., 1972; Поляков В.А., 1980; Миронов СП., 2008). По данным мировой статистики к концу XX века ежегодно регистрировалось до 1,7 миллиона случаев ППОБ. К середине XXI века ожидается увеличение числа больных с ППОБ в несколько раз. У пациентов пожилого и старческого возраста наиболее распространенным видом ППОБ является перелом шейки бедра (ПШБ). Увеличение числа этих больных ожидается во всем мире и, прежде всего, у лиц вышеобозначенной возрастной категории (Baran,I991; Claffey T.J., 1990; Cummings S.R., 1990; Lidor С, Sagiv 1993, Orioy A., 1994; Parker M.J., 2000).
По данным литературы, до 30% коек в травматологических стационарах заняты пациентами старше 50 лет, в структуре травм у этих больных переломы шейки бедра составляют 70 % (Неверов В.А., Климов А.В., 2000; Родионова С.С., 2004).
К настоящему времени разработано большое количество способов остеосинтеза и видов металлоконструкций, предназначенных для хирургического лечения больных с ПШБ. Применение метода остеосинтеза не всегда приводит к адекватному исходу лечения данного вида травм. Неудовлетворительные результаты лечения, связанные с развитием ложного сустава шейки бедра и асептического некроза головки бедра (АНГБ), могут достигать 41,8% случаев (Войтович А.В., 1994; Jordan G.R., 2000; Клюквин И.Ю., 2005; Костива С.С., 2008; Гильфанов СИ., 2010).
С целью обеспечения максимальной эффективности лечения больных с ПШБ ряд авторов отдает предпочтение методу эндопротезирования (Ключевский В.В. с соавт., 2009; Скороглядов А.В., 2002; Клюквин И.Ю., 2005; Загородний Н.В., 2006; Гильфанов СИ., 2010). Однако применение этой технологии может привести к возникновению серьезных осложнений, представляющих угрозу для здоровья и жизни пациента (Ключевский В.В., 2007; Скороглядов А.В., 2002; Белов М.В., 2006; Ахтямов И.Ф., 2007).
Важную роль в обеспечении выживаемости, медицинской и социальной реабилитации пациентов с ПШБ играет быстрейшая их активизация после адекватного остеосинтеза или эндопротезирования тазобедренного сустава (Каплан А.В., 1952; Parker M.J., 1992; Буачидзе О.Ш., 2002).
В связи с этим проблема выбора методики лечения ПШБ и её совершенствование представляется крайне актуальной.
Цель исследования
Проведение клинико-экспериментального обоснования дифференцированного применения методик остеосинтеза и эндопротезирования у больных пожилого и старческого возраста с ПШБ с учетом степени стабильности перелома по классификации Pauwels и двигательной активности пациента до травмы.
Задачи исследования
1. На основе клинико-рентгенологических и функциональных критериев изучить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с ПШБ, оперированных
с использованием вертикального остеосинтеза по методике Кюнчера и АО, в зависимости от степени стабильности перелома.
-
На основе клинико-рентгенологических и функциональных критериев изучить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с нестабильными и условно-стабильными ПШБ, оперированных с использованием бесцементных тотального и биполярного эндопротезов,.
-
Экспериментально обосновать применение методик остеосинтеза ПШБ по Кюнчеру и АО на основе оценки результатов стендовых статических биомеханических испытаний системы «фиксатор-модель перелома».
-
Усовершенствовать шеечный канюлированный компрессирующий винт и чашу эндопротеза тазобедренного сустава, используемых в операциях остеосинтеза и эндопротезирования при ПШБ.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения больных пожилого и старческого возраста, которым выполнены различные методики остеосинтеза и эндопротезирования.
-
Разработать диапазон оптимальных показаний для применения методов остеосинтеза по Кюнчеру, АО и бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста.
Положения, выносимые на защиту
-
Одним из ведущих показателей, определяющих исход хирургического лечения больных с ПШБ, является его степень стабильности по классификации Pauwels. Наиболее оптимальным методом лечения нестабильных и условно стабильных ПШБ у лиц пожилого и старческого возраста при низком операционном риске осложнений и высокой двигательной активности пациента до травмы является метод эндопротезирования тазобедренного сустава.
-
При условно стабильном ПШБ, низком риске операционных осложнений, умеренном и высоком уровне двигательной активности пациента до травмы методы вертикального остеосинтеза и эндопротезирования являются конкурентными. При высоком риске осложнений и низкой двигательной активности пациента до травмы с нестабильным ПШБ метод остеосинтеза выступает в роли альтернативного вида лечения, облегчающего проведение реабилитации.
Научная новизна
С целью обеспечения надёжной фиксации вертлужного компонента эндопротеза и профилактики асептической нестабильности была усовершенствована чаша эндопротеза тазобедренного сустава путем выполнения дополнительной ее фиксации к костному ложу вставками-гвоздями из пористого никелида титана и изменения конструкции, препятствующей проникновению продуктов износа пары трения на границу «имплантат-кость». Патент РФ №66190 «Вертлужный компонент эндопротеза тазобедренного сустава» К. С. Сергеев, А. А. Марков, И. В. Кузнецов. Заявл. 27.12.06.
Анализируя клинические и функциональные результаты лечения больных с ПШБ, определена высокая эффективность применения усовершенствованной чаши и модернизированного варианта его фиксации. В ходе рентгенологического исследования обнаружено наличие тесной остеоинтегративной связи пористого имплантата с костным ложем.
Разработан канюлированный винт для остеосинтеза перелома шейки бедра, имеющий ряд отличий в виде измененного профиля винтовой части и наличия на поверхности наноструктурного кальциофосфатного покрытия с доказанными остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами. Патент РФ №81427 «Винт канюлированный для остеосинтеза» К.С. Сергеев, А.А. Марков. Заявл. 02.12.08г.
Впервые на основе оценки клинико-рентгенологических и функциональных результатов лечения больных с ПШБ подтверждена эффективность применения оригинальных винтов при стабильных и условно стабильных типах перелома. Выявлено отсутствие остеорезорбтивных реакций на границе «имплант-кость», что свидетельствует о достижении стабильной фиксации отломков и обусловливает проведение реабилитации пациентов в ускоренном режиме.
Впервые проведено экспериментальное обоснование различных методов фиксации на моделях ПШБ путем проведения стендовых статических биомеханических испытаний в системе «кость-фиксатор». Испытаниям на прочность и жесткость подвергались модели переломов, различающиеся по степени стабильности в соответствии с классификацией Pauwels и фиксированные методами вертикального остеосинтеза по Кюнчеру и остеосинтеза по АО.
Впервые проведен сравнительный анализ ряда показателей лечения больных с переломами шейки бедра, которым было проведено хирургическое лечение методами остеосинтеза и эндопротезирования на базе Тюменского областного травматологического центра при ОКБ №2.
Практическая значимость работы
На основе оценки результатов лечения ПШБ у больных пожилого и старческого возраста типа В2, ВЗ (по классификации AO-ASIF) методами вертикального остеосинтеза по Кюнчеру и остеосинтеза по АО выявлены возможности этих методов фиксации при различных степенях стабильности переломов по классификации Pauwels. В работе приведены данные, свидетельствующие о высокой эффективности методики по АО при 1 типе ПШБ (стабильном типе). Результаты работы свидетельствуют о том, что среди методик остеосинтеза при условно-стабильном переломе (2 тип по Pauwels), умеренной и высокой двигательной активности пациента наиболее оптимально использование вертикального остеосинтеза по Кюнчеру. Вместе с тем, данная методика по степени своей травматичное сопоставима с эндопротезированием, требует тщательного предоперационного планирования и технически правильного выполнения операции. Анализ исходов лечения больных разных клинических групп показал, что при условно - стабильном переломе выбор методики определяется большей частью состоянием внутренних систем организма (наличием сопутствующей соматической патологией) и степенью двигательной активности больного, которая у него была в период до травмы.
Выявлены возможности применения бесцементного тотального и биполярного эндопротезирования при данном виде травм. Применение метода эндопротезирования оптимально у больных с 2 и 3 типами перелома по классификации по Pauwels и высоким уровнем двигательной активности, которые часто встречаются в практике врача-травматолога. Анализ работы выявил, что оптимальными показаниями для проведения операции эндопротезирования являются случаи, при которых отмечается минимальный риск развития осложнений, при этом уровень двигательной активности
пациентов до травмы должен быть достаточно высокий (81 и более баллов по адаптированной шкале ЦИТО).
Также предложены простые, малозатратные и эффективные технические решения проблемы обеспечения стабильного стояния шеечных винтов и вертлужного компонента эндопротеза. Применение шеечных винтов с НКФП, благодаря отсутствию резорбции костной ткани в периимплантационной зоне, позволяет значительно раньше начинать двигательную реабилитацию больных, что имеет большое значение для сохранения у них адекватного уровня двигательной активности. Применение вставок из пористого никелида титана обеспечивает прогнозируемое стабильное долговременное стояние чаши эндопротеза у больных ПШБ, которые имеют признаки снижения МПКТ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Первом Западно-Сибирском симпозиуме «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Тюмень, 23-24 ноября 2004 г.); Научно-практической конференции «Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата» (Томск, 6-7 октября 2005 г.); Региональной конференции «Ошибки и осложнения в травматологии, ортопедии и нейрохирургии» (Тюмень, 1 декабря 2005 г.); Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» (Курган, 14-16 июня 2006 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 22-23 марта 2006 г.); Региональной научно-практической конференции «Современные технологии в лечении и диагностике патологии опорно-двигательного аппарата» (Тюмень, 16-17 ноября 2006 г.); П Западно-Сибирском симпозиуме «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Тюмень, 9-Ю октября 2007 г.); Международной конференции «Лечение травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 27-30 июня 2007 г.); Международной научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 15-16 мая 2008 г.); Всероссийская научно-практическая конференция «Илизаровские чтения» (Курган, 3-4 июня 2010 г.).
Публикации и внедрение результатов исследования
Описанные методики и результаты исследования внедрены в травматолого-ортопедических отделениях № 1, № 2 и № З ГЛПУ ТО «ОКБ №2». Основные положения диссертации включены в тематику учебного процесса на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «ТюмГМА». По теме работы опубликовано 19 статей и тезисов, из которых одна - в издании входящем в перечень рекомендованных ВАК: «Медицинская наука и образование Урала» 2007 - № 6.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно и в качестве ассистента выполнены операции у 70 больных с ПШБ, им статистически обработаны и анализированы клинические, рентгенологические и функциональные результаты обследований 163 больных. Автором разработаны и внедрены в клиническую практику канюлированиый винт для остеосинтеза перелома шейки бедра, усовершенствованный вертлужный компонент эндопротеза тазобедренного сустава. Диссертант самостоятельно организовал и
выполнил экспериментальное исследование с использованием влажных анатомических препаратов проксимального отдела бедра с целью биомеханического тестирования различных вариантов остеосинтеза при моделировании ПШБ.
Объем и структура диссертации
Рукопись диссертации состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Изложена на 122 страницах машинописного текста (без приложения), иллюстрирована 29 рисунками и 10 таблицами. Список литературы включает 209 источника, из них отечественных -122, зарубежных - 87.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «ТюмГМА» (01.200753859).
![Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4312/207391.png "Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Костюков Вадим Владимирович")
