Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Частота переломов шейки бедренной кости 9
1.2. Факторы риска переломов шейки бедра 10
1.3. Классификация переломов шейки бедренной кости 11
1.4. Особенности хирургической тактики лечения у больных с переломами шейки бедра 12
1.5. Значение ультразвукового сканирования в остром периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава 21
Глава II. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала 27
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Функциональное исследование 38
2.2.2. Ультразвуковые методы 40
2.2.3. Ультразвуковое исследования сосудов 41
2.2.4. Рентгенологические признаки стабильности головки бедренной кости в вертлужной впадине 50
Глава III. Оперативное и восстановительное лечение
3.1. Особенности предоперационного обследования и подготовки, больных пожилого и старческого возраста к оперативному вмешательству 62
3.2. Предоперационное планирование 62
3.3. Технические особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 68
3.4. Гидроксиаппатит с костной аутопластикой как вариант стабилизации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава 71
3.5. Послеоперационное ведение больных после эндопротезирования тазобедренного сустава 74
Глава IV. Анализ полученных результатов
4.1 Результаты обследования по схеме Harris 80
4.2. Анализ ошибок и осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава 84
4.3. Венозные тромбоэмболические осложнения у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава 92
Заключение 98
Выводы 103
Литература 104
- Особенности хирургической тактики лечения у больных с переломами шейки бедра
- Предоперационное планирование
- Послеоперационное ведение больных после эндопротезирования тазобедренного сустава
- Венозные тромбоэмболические осложнения у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава
Введение к работе
Актуальность темы
Переломы шейки бедренной кости в литературе описываются как настоящая эпидемия: в 1990 г. во всем мире зарегистрировано около 1,3 млн. таких переломов, а к 2050 г. ожидается рост этого показателя до 4,5 млн. (Heithoff К., 1990; Koval К., 1994).
В России частота переломов проксимального отдела бедренной кости (по данным ретроспективного исследование среди населения 12 городов в возрасте 50 лет и старше) составило в среднем 105,9 на 100 тыс. населения в возрасте 50 лет и старше, причем для женщин этот показатель был почти вдвое выше, чем для мужчин (Михайлов Е.Е., 2000).
По данным ВОЗ, летальность среди пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра достигает 12 - 15%. При консервативном лечении переломов данной локализации, т.е. при длительном постельным режимом, летальность достигает 25 - 40% (Войтович А.В., 1994).
К. Koval и J. Zuckerman (1994) отмечают, что среди пожилых людей с переломами шейки бедра смертность в течение 1 го года колеблется от 14 до 36%. Кроме того, в 20 - 50% случаев пациенты с переломами шейки бедренной кости становятся инвалидами. Все это свидетельствует об огромной социальной значимости данной проблемы.
По наблюдениям отечественных авторов, отчетливо прослеживается зависимость выживаемости травмированных пациентов от метода лечения: отмечается что, летальность значительно снижается при раннем оперативном лечении.
Вот почему во всем мире отмечено стремление к активной хирургической тактике при рассматриваемых повреждениях.
Единая тактика, касающаяся лечения переломов шейки бедра отсутствует. Ряд авторов сообщают о хороших результатах лечения методом внутренней фиксации (Boyed Н.В., 1964; Whittaker R., 1972; Johnson ГГ., 1975; Diereks R, 1985; Rodriguez J., 1987; Шестерня H.A., 1992; Parker M.,
j i«/
' Ot.. ПЛЦИОпДЛь.І,
БИБЛИОТЕКА
С. Петербург
1 ОЭ 300, ^
4 1992; Sembo I., 1993; Berglund-Roden M., 1994; Holt E. 1994; Войтович A.B., 1996; Сергеев С В. 1996; Солод Э.И. 2002; Родионова С.С. 2003), в то время как в других исследованиях отмечаются хорошие результаты гемиартропластики (Riley Т., 1978; Sikorski J., 1981; Stewart Н., 1986; Broos P., 1987; Holmberg S., 1987; Bray T. 1988; Eiskjaer S., 1993; Lu-Yao G., 1994; Лазарев А.Ф. 2004; Шестерня H.A., 2005).
Таким образом, до настоящего времени вопрос о методах оперативного лечения в остром периоде проведение остеосинтеза или первичного эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста - остается нерешенным. Продолжает обсуждаться тактика послеоперационного ведения и реабилитации этих больных. Решению данных вопросов посвящена наша работа.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов оперативного лечения при переломе шейки бедра путем оптимизации методов предоперационной подготовки к эндопротезированию, выбора метода эндопротезирования и послеоперационного ведения пациентов пожилого и старческого возраста. Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:
-
Сравнить клиническую эффективность монополярного, биполярного и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра.
-
Обосновать возможности индивидуального подбора типа эндопротеза с учетом анатомических, клинических, лабораторных данных, а также социальных факторов.
-
Исследовать эффективность применения гидроксиаппатита Остим-100 в сочетании с костной аутопластикой, имея в виду стабилизацию компонентов эндопротеза без применения метилметакрилата.
-
Изучить частоту и сроки развития венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения с учетом эффективности дифференцированного подхода при выборе метода эндопротезирования (в трех группах больных с моно-, биполярным и тотальным эндопротезированием).
-
Обосновать тактику и алгоритм пред - и послеоперационного ведения больных с переломами шейки бедра при эндопротезировании в остром периоде.
Особенности хирургической тактики лечения у больных с переломами шейки бедра
Переломы шейки бедренной кости относятся к тяжелым и распространенным повреждениям опорно-двигательного аппарата. Они составляют 3-7% всех переломов скелета [1, 19, 37] и до 50% переломов бедра [14, 20].
С увеличением числа больных растет и потребность в хирургической помощи, между тем результаты оперативного лечения переломов шейки бедра и сегодня далеко не всегда удовлетворительные. C.W. Miller [136], проведя ретроспективный анализ результатов лечения 360 больных, показал, что лишь в 51% случаев пациенты обрели способность независимо передвигаться, а у 22% из них результаты оказались неудовлетворительными.
Одной из причин этого, по мнению автора, является остеопороз, который не обеспечивает условий хорошей адаптации костных отломков. Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением массы кости в единице объема с сохранением нормальной минерализации оставшейся ее части, нарушением микроархитектоники трабекул и увеличением риска развития переломов [45]. По данным авторов, отсутствие консолидации наблюдается в среднем в 20% случаев (от 6 до 40%), а асептический некроз - в 25% (10-43%) [84, 85, 105, 108, ПО, 166, 176]. Широкая вариабельность данных отчасти может объясняться [174] различными типами переломов и особенностями методов, используемых для фиксации. В последние годы остеопороз все чаще считается главным виновником неудачного оперативного лечения переломов шейки бедра [64].
За последнее время так и не удалось выработать отчетливой тактики ведения больных данной группы. Так, при лечении переломов шейки бедренной кости одни авторы отдают предпочтение различным вариантам эндопротезирования [15], другие- остеосинтезу. Н.А. Шестерня с соавт. отмечает высокую эффективность перкутанного остеосинтеза и тотального эндопротезирования по Цваймюллеру в зависимости от социально — экономических факторов [59]. В.М. Лирцман и соавт. указывают на необходимость применения эндопротезирования в основном в случае неудачи остеосинтеза и при ограничении первичного эндопротезирования строгими показаниями [36]. Аналогичная картина наблюдается и в определении хирургической тактики при вертельных переломах.
При выборе способа остеосинтеза ряд авторов отдают предпочтение так называемому динамическому способу- мультиостеосинтезу как наименее травматичному. Отмечено, что при консолидации происходит некоторое укорочение шейки бедренной кости [23, 36], поэтому применяемые фиксаторы не должны препятствовать физиологической компрессии перелома. Следует также отметить, что остеосинтез должен проводиться в наиболее ранние сроки, лучше в первые часы после травмы [41].
С внедрением с 1931 г. трехлопастного гвоздя Smith-Petersen результаты лечения улучшились [12, 18, 73], однако у пожилых людей в связи с резорбцией костной кости на фоне остеопороза сохранялась проблема миграции трехлопастного гвоздя.
По данным В.М. Лирцмана, несращение перелома шейки бедренной кости после остеосинтеза трехлопастным гвоздем происходила по многим причинам: 1) несвоевременность операции; 2) плохая репозиция отломков; 3) применение неполноценных фиксаторов (короткие гвозди); 4) неточное введения гвоздя в головку бедра; 5) повторное введение и подколачивание гвоздя; 6) выскальзывание гвоздя из головки бедра или его прорезывание; 7) слишком раннее удаление гвоздя; 8) преждевременная нагрузка на конечность.
Позднее на основе трехлопастного гвоздя и диафизарной пластинки, а также винта для губчатой кости в сочетании с диафизарной накладкой были разработаны телескопические конструкции.
С тех пор, как был предложен гвоздь Smith-Petersen для фиксации переломов шейки бедра, разработано более 100 различных способов остеосинтеза переломов шейки бедра [171]. Столь большое - количество предлагаемых конструкций объясняется их несовершенством в той или иной степени, поскольку процент неблагоприятных исходов лечения переломов шейки бедра по-прежнему остается высоким.
Следующим этапом развития остеосинтеза шейки бедра явилось изучение степени травматизации кости применяемым фиксатором. Было показано, что консолидация при остеосинтезе телескопической конструкцией наступает реже и в более поздние сроки, чем при остеосинтезе винтами. Это связывалось с большой травматичностью телескопической конструкции, что ухудшало кровоснабжение в области проксимального отдела бедренной кости [159]. Довольно сложный способ остеосинтеза предложил А.И. Сеппо (1968): механическое крепление отломков на основе распределения силовых нагрузок в проксимальном отделе бедренной кости [27,48].
Некоторые авторы [17] проводили остеосинтез пучком спиц с упорными площадками. Дистальные концы спиц погружали под кожу в мягкие ткани и накладывали деротационную гипсовую повязку на 3 нед.
Г.А. Илизаров и соавт. [16] для лечения переломов шейки бедра разработали метод остеосинтеза с использованием диафиксирующих спиц, что позволило получить положительный результат в 90% случаев [60].
Предлагаемые способы остеосинтеза требуют выноса конструкций за пределы кожи, что увеличивает риск воспалительных осложнений, особенно в области большого мышечного массива, каким является бедро [49], кроме того, необходим постоянный уход за фиксатором. В настоящее время этот метод и различные его модификации редко применяется в ряде клиник [22, 56].
Не менее важной, а может быть, и более актуальной остается проблема быстрого купирования болевого синдрома, восстановления двигательной активности, возможности самообслуживания и возвращения пациентов к привычному образу жизни [53, 90]. Такую возможность открывает срочное оперативное лечение всех больных независимо от возраста и сопутствующих заболеваний.
При использовавшемся ранее методе консервативного лечения переломов проксимального бедренной кости у 65% больных, несмотря на тщательный уход, возникали пролежни, у 23% - гипостатическая пневмония [29]. В 18% случаев на стороне перелома выявлялся тромбоз вен нижних конечностей, чаще тромбоз глубоких вен (ТГВ) бедра и бедренно-подвздошного сегмента. Неудовлетворительные результаты консервативного лечения привели к необходимости внедрения активной хирургической тактики с индивидульно-дифференцированным подходом. В случае переломов шейки бедренной кости со смещением отломков типа Гарден I—III в сроки до 3 дней после травмы производили малоинвазивный перкутанный остеосинтез пучками V-образных спиц. Остеосинтез осуществляли в срочном порядке в 1-е сутки госпитализации, так как промедление в этих ситуациях прямо пропорционально риску развития у пациентов гипостатических осложнений [31].
В случае, если после травмы проходило более 3 сут, при всех типах перелома шейки бедренной кости (кроме вколоченных) пациентам производили первичное эндопротезирование ТБС.
У оперированных больных не было гипостатических осложнений, пролежней, пневмонии, или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а ТГВ нижних конечностей составил только 8%. За счет профилактики гипостатических осложнений общая летальность больных уменьшилась в 3 раза - до 5% [29].
Отдаленные результаты при остеосинтезе шейки бедра прослежены у 78% больных. У всех пациентов с биомеханически благоприятными переломами (Garden I-III) после остеосинтеза V-образными спицами наблюдалось сращение перелома; при таких же переломах после остеосинтеза канюлированными винтами миграция винтов отмечалась в 18% случаев [30].
Предоперационное планирование
Предоперационное планирование осуществляли с помощью рентгеношаблонов. Использовали масштабный маркер для точного определения увеличения рентгенограммы (чтобы выбрать соответствующий шаблон).
В первую очередь определяли возможный объем оперативного вмешательства с учетом общего состояния пациента:
- полный объем - тотальный эндопротез;
- сокращенный объем - биполярный эндопротез с разработкой костного канала;
- минимальный объем - монополярный протез с одномоментной установкой без обработки костномозгового канала (так как размер ножки эндопротеза Мура-ЦИТО одинаков).
Во вторую очередь, только в крайних случаях применяли минимальный объем оперативного вмешательства - при неблагоприятных биомеханических условиях, используя монополярный протез.
При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава предоперационное планирование выполняли с использованием вертлужных рентгеношаблонов. Размер вертлужной чашки определяли по принципу наиболее полного заполнения анатомической вертлужной впадины с углом наклона от 30 до 45 (для обеспечения максимального покрытия верхнелатерального отдела стенок вертлужной впадины).
Когда увеличение рентгенограммы установлено, выбирали соответствующий шаблон, который наилучшим образом покрывает канал бедра в проксимальном и дистальном отделах бедренной кости при его наложении на переднезаднюю и боковую проекции рентгенограммы. Для ориентации выбирали уровень резекции шейки бедра, чтобы можно было использовать эндопротез с шейкой стандартной длины. Этот уровень устанавливали, ориентируясь по анатомическому центру головки бедренной кости (рис. 29, 30).
При установке биполярного типа эндопротеза предоперационное планирование выполняли с использованием рентгеношаблонов биполярной головки (рис. 31, 32). Размер последней определяли на здоровом ТБС.
Предпочитаем бесцементную методику первичного эндопротезирования, при которой отсутствует негативное токсическое влияние цемента на организм пациента. В случаях, когда во время операции определяются признаки выраженного остеопороза, после обработки костного канала, мы применяли гидроксиаппатит Остим-100. Непосредственно перед введением препарата в костномозговой канал подготавливали взвесь, состоящую из пасты гидроксиапатита, аутокрови и измельченной губчатой кости.
Перемешивание увеличивало контакт, позволяло изменять текучесть препарата и контролировать заполнение костного канала.
Операции предшествовало предоперационное планирование с использованием рентгенограмм ТБС и прозрачных шаблонов эндопротезов разного размера. Цель планирования состоит в определении примерного размера обоих компонентов имплантата и уровня остеотомии шейки бедра с целью коррекции длины ноги. По здоровому суставу определяют размеры биполярной головки и ножки имплантата.
Оперативное вмешательство проводили в положении больного лежа на здоровом боку, использовали переднебоковой доступ Хардинга. Этот доступ, по нашему мнению, имеет преимущества: он открывает доступ к вертлужной впадине, мало травматичен, не опасен в отношении повреждения седалищного нерва; послеоперационная рана не доставляет неудобств больному и лучше заживает в условиях асептики при лежачем положении (по сравнению с задним доступом).
Продольный разрез кожи начинали на 4 см выше вершины большого вертела, продолжали над средней его линией и заканчивали на 6 см ниже начала его основания, т.е. подвертельной площадки (рис. 33).
Продольно рассекают фасцию. После рассечения широкой фасции выделяют область прикрепления средней ягодичной мышцы. Отсечение передней порции средней и малой ягодичных мышц от большого вертела при внутренней ротации конечности на 15-20, косо спереди назад до середины большого вертела, сохраняя тонкую костную пластинку и избегая повреждения латерального брюшка четырехглавой мышцы. Отсеченное сухожилие отводили медиально и вверх, избегая большого расслоения мышцы, предотвращая тем самым повреждение верхнего ягодичного нерва, который проходит горизонтально на 3-5 см выше верхушки большого вертела. После отведения средней ягодичной мышцы тупо выделяли передний отдел капсулы тазобедренного сустава.
По ходу операции сохраняется связочный аппарат и капсула, для этого передний отдел капсулы Т-образно рассекали. Поперечный разрез производим, отступя от места прикрепления на 3 мм, сохраняя возможность для повторной фиксации. Верхний и нижний листки капсулы отводили ретрактором Homan. Необходимо отметить, что практически во всех случаях подвздошно-поясничная и прямая мышца бедра спаяны с передним отделом капсулы, для избежания их повреждения, перед продольным рассечением капсулы их тупо отделяли от нее (рис. 34).
Для обработки проксимальной части бедренной кости ногу пациента сгибаем в коленном суставе, приводим и ротируем кнаружи. Перфоратором и окончатым долотом вскрываем костномозговой канал с учетом требуемого угла антеверзии. Бедренный компонент находится в положении антеверзии 10-15 по отношению к межмыщелковой линии. Желобоватым долотом удаляем часть большого вертела с медиальной поверхности, чтобы создать ложе для введения бедренного компонента и предотвратить перелом малого и большого вертелов за счет расклинивающего действия основания протеза.
Костномозговой канал обрабатываем развертками. Специальными рашпилями, профиль которых соответствует проксимальной части ножки эндопротеза, подготавливаем ложе в бедренной кости. Последний рашпиль, как правило, на 1 мм меньше диаметра устанавливаемой ножки. С помощью тест - протеза проверяем равномерность прилегания опила бедренной кости к его основанию и расположение головки (центр вращения головки должен находиться на уровне верхушки большого вертела).
При введении бедренного компонента следили за сохранением заданного направления. Посадку головки осуществляли легкими ударами молотка по импактору с пластиковой насадкой. Ассистент посредством вытяжения конечности по оси, отведения и внутренней ротации осуществляет вправление. Обязательно восстанавливали капсулу тазобедренного сустава.
Ушиваем мышцы чрескостно с гиперкоррекцией в положении внутренней ротации и при отведении.
Перед послойным зашиванием рану промываем антисептическими растворами, восстанавливаем целостность капсулы тщательными швами и дренируем через контрапертуру для активной аспирации (рис. 35).
Сразу после завершения операции, на операционном столе, осуществляем рентгенологический контроль (рис. 36), надеваем эластичные чулки на обе нижние конечности (для профилактики тромбоэмболических осложнений). Затем больных доставляют в реанимационное отделение для динамического наблюдения и суточного мониторинга.
Послеоперационное ведение больных после эндопротезирования тазобедренного сустава
После операции пациенты находились в отделении реанимации и анестезиологии для динамического наблюдения и интенсивной терапии. Послеоперационная терапия включала:
1. Инфузионную терапию, направленную на поддержание водно-электролитного баланса (в объеме от 500 до 2000 мл в сутки).
2. Лечение послеоперационной анемии (эритропоэтин, препараты железа, гемотрансфузии). Переливание эритроцитной массы произведено в 3% случаях.
3. Лечение послеоперационной боли: комбинация НПВС с анальгетиками центрального действия (трамал, стадол).
4. Лечение осложнений сердечно-сосудистой системы: у 3% гипотензия, вызванная снижением сократимости миокарда, потребовала инфузии допамина в дозе 2,5 - 5,0 мкг/кг/минуту. В 7% случаях в послеоперационном периоде развилась диффузная ишемия миокарда, что потребовало инфузии раствора перлинганит от 1 до 3 суток с последующим переходом на пероральные нитраты. В 5% случаях послеоперационный период осложнился мерцательной аритмией, потребовавшей инфузии кордарона в течение 1-3 суток с последующим переходом на таблетированный кордарон. 37% больных продолжали получать сердечнососудистую терапию, назначенную до операции (гипотензивные средства, р - блокаторы, сердечные гликозиды, антиаритмики).
5. Профилактика послеоперационных легочных осложненийсостояла из оксигенотерапии, ингаляции лекарственных веществ, массажа грудной клетки, ранней активизации больных.
6. Профилактика тромбоэмболических осложнений заключалась в подкожном введении фраксипарина (I послеоперационная доза через 12 часов после операции, в дозе 0,3 х 2 раза в сутки), обязательное эластичное бинтование нижних конечностей.
Обычные сроки пребывания в реанимации 1—2 суток. При развитии осложнений эти сроки увеличивались.
У 7% больных в послеоперационном периоде развились осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, а именно - острый инфаркт миокарда, что потребовало перевода в специализированный кардиологический стационар.
В отделении интенсивной терапии больных после эндопротезирования усаживали на кровати со свешенными ногами.
На следующий день (1-е сутки после операции) при наличии стабильной гемодинамики больных переводили в палату отделения. Производили перевязку послеоперационной раны, удаляли дренажи.
В послеоперационном периоде во избежание возможных осложнений со стороны внутренних органов основное внимание уделяли ранней активизации.
На 1-е сутки больных усаживали в постели с опущенными ногами, предварительно надев эластичные чулки. Затем с учетом самочувствия пациентов ставили на ноги с полной нагрузкой на оперированную нижнюю конечность. В дальнейшем пациенты обучались правильной ходьбе, делали изометрические упражнения с воздействием на мышцы оперированной конечности, дыхательную гимнастику в постели. Передвигались с помощью костылей или ходунков в течение 20-30 мин. Полную нагрузку разрешали сразу после операции. В течение всего последующего стационарного наблюдения (приблизительно 2 нед) и до 2 - 3 месяцев после выписки из стационара (в амбулаторном режиме) больные продолжали заниматься реабилитацией, направленной на восстановление движений в нижней конечности.
Первую дозу фраксипарина (0,3 мл) вводят за 2-4 ч до начала хирургической операции. Общая длительность лечения минимально составляет 7 дней. Дозу фраксипарина подбирали в зависимости от массы тела пациента (табл. 11).
При лечебном использовании Фраксипарина его введение осуществляют каждые 12 ч в течение 10 дней; доза также зависит от массы тела пациента (табл. 12).
Профилактику тромбозов и флебитов продолжали до полной активизации больного и исчезновения клинических симптомов нарушения венозного кровотока и лимфотока в конечностях.
Для предупреждения нагноения в зоне операционной раны применяли антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины); их назначали непосредственно перед оперативным вмешательством и в отделении реанимации после операции. В последующем антибактериальная терапия проводилась по строгим показаниям: при длительной лихорадке, инфильтрации в области послеоперационного шва, выявлении роста микрофлоры в посевах раневого отделяемого.
Профилактику развития сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда и гипертензивного криза с угрозой нарушения мозгового кровообращения осуществляли путем введения кардиотропных и диуретических препаратов, полной коррекции гиповолемии, нарушений свертывающей системы крови, электролитного баланса.
Для профилактики инфаркт-пневмонии следили за гиперкоагуляцией, а для предупреждения гипостатической пневмонии назначали дыхательную и общеукрепляющую гимнастику с 1-х суток после операции, но наиболее эффективным средством является ранняя активизация больных.
Несмотря на возможность с 1-х суток после операции энтерального питания, как правило, требуются дополнительное введение полиионных растворов, обогащенных калием (1,5 - 2 л/сут), переливание коллоидных кровезаменителей и эритроцитной массы для коррекции анемии.
Ультразвуковое ангиосканирование сосудов нижних конечностей проводили всем пациентам в динамике по схеме: при поступлении до операции, в 1, 3, 7 и 14-е сутки после операции и на 28-е - после выписки.
Всем пациентам с выраженным остеопорозом, диагностированным при денситометрическом исследовании или непосредственно в момент операции, рекомендовалась следующая терапия:
остеогенон по 1 таблетке 3 раза в сутки;
альфа D3 -Тева по 0,5 - 1 мкг/ сутки;
миакальцик (назальный спрей) - по 200 ME сут ежедневно. Препараты кальция отменяли, если в биохимических анализах крови уровень кальция превышал 2,4 ммоль/л.
Через 2 мес при контрольном осмотре оценивали жалобы пациента, амплитуду движений, наличие отеков на нижних конечностях, положение и качество интеграции эндопротеза на рентгенограммах. Отсутствие болей, рентгенологического просветления вокруг ножки эндопротеза позволяли рекомендовать пациенту заменить костыли тростью, а затем, после полного восстановления объема движений конечности, передвигаться без дополнительной опоры. Назначались также сеансы массажа ягодичных, мышц бедра и спины, исключая область оперированного сустава.
Последующие осмотры проводили через 6 и 12 мес после операции, в дальнейшем — 1 раз в год.
Пациенты были разделены на 3 группы: (базальные, трансцервикальные, субкапитальные). Наблюдение проводили в течение 3 лет. У всех пациентов было осуществлено бесцементное эндопротезирование ТБС. Клинико-функциональные результаты лечения оценивали по 100-балльной шкале Harris, а остеоинтеграцию - по рентгенологическим данным.
Венозные тромбоэмболические осложнения у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава
Одной из задач нашего исследования было выяснить частоту развития тромбоэмболических осложнений после получения травмы и в послеоперационном периоде.
82 пациентам было проведено 328 раз ультразвуковых ангиосканирований вен нижних конечностей.
Признаки поражения глубоких вен нижних конечностей были выявлены у 13 (25%) обследованных. Во всех случаях изменения развились на травмированной конечности (рис. 67).
Из 37 пациентов поступивших в стационар, для оперативного вмешательства спустя 2 нед после травмы, патология глубокого венозного русла диагностирована у 11 (практически у каждого 4-го). При УЗАС у 8 больных были выявлены посттромбофлебитические изменения в глубокой венозной системе и у 7 — проксимальный окклюзивный ТГВ.
У 8 пациентов с УЗ-признаками посттромбофлебитической болезни при обследовании подколенных, поверхностных бедренных и общих бедренных вен отмечались признаки частичной реканализации. Проксимальной границей во всех случаях была общая бедренная вена. У всех пациентов выявлены признаки реканализации глубоких вен голени (рис. 68).
Проксимальной границей окклюзивного тромбоза в одном случае была наружная подвздошная вена, в другом - поверхностная бедренная вена. В дистальном направлении тромбоз распространялся на подколенную вену и вены голени. Оба пациента поступили в стационар более чем через 2 нед после травмы.
Из 45 больных, госпитализированных в первые 3 суток после травмы, тромбоз глубоких вен был выявлен у 12 (26,7%) пострадавших: 3 случая ТГВ, диагностированного сразу при поступлении, и 9 - в послеоперационном периоде. В 9 случаях тромбоз носил флотирующий характер и в 3 был окклюзивным. Проксимальная граница венозного тромбоза в 7 случаях находилась в общей бедренной вене и у 1 пациентки - под створками проксимального клапана поверхностной бедренной вены. Дистальной границей тромбоза была нижняя или средняя треть поверхностной бедренной вены. Во всех случаях подколенная вена и глубокие вены голени были проходимы.
Непосредственно при поступлении тромбоз глубоких вен диагностирован у 3 больных: в одном случае это был флотирующий венозный тромб с проксимальной границей в общей бедренной вене (рис. 69), в другом - с проксимальной границей у последнего клапана поверхностной бедренной вены у больной с переломом шейки бедра.
Рассмотрим это наблюдение.
Больная Д.,70 лет, поступила в ЦИТО для оперативного лечения через неделю после травмы с диагнозом: субкапитальный перелом шейки правого бедра. При поступлении в анализах крови отмечено повышение уровня фибриногена А до 5,5%, антитромбина Ш-135%; продолжительность ХПа зависимого фибринолиза увеличилась до 44 мин. Уровень гемоглобина оставался в пределах нормы. В день поступления пациентке было выполнено
УЗАС вен нижних конечностей и таза. На левой нижней конечности патологии глубокого венозного русла не выявлено. На травмированной конечности в поверхностной бедренной вене визуализировались тромботические массы. Дистальная граница тромба определялась в средней трети поверхностной бедренной вены. Верхушка тромба флотировала и находилась под створками проксимального клапана поверхностной бедренной вены (рис. 70, а). Было решено провести ретроградную илиокаваграфию (рис. 70, б). При рентгенологическом исследовании диагноз подтвердился, и было принято решение установить кава-фильтр. На фоне проводимой антикоагулянтной терапии пациентке выполнено тотальное эндопротезирование правого ТБС. В послеоперационном периоде показатели системы гемостаза оставались нормальными. При контрольном УЗАС сосудов нижних конечностей граница венозного тромбоза не расширялась как в проксимальном, так и в дистальном направлении.
Распределение больных с травмами нижних конечностей в зависимости от времени выявления тромбоэмболических осложнений представлено на рис. 71. Непосредственно при поступлении патология глубокого венозного русла была выявлена у 7 пациентов, что составило 53,8% от числа всех выявленных изменений. В послеоперационном периоде ТГВ диагностирован еще у 6 (46,2%) обследованных: на 3-й день - у 2 пациентов, на 7-е сутки - у 1, на 14-е сутки - у 1 и на 28-е сутки - у 2 пациентов.
С учетом описанных выше особенностей предлагаем следующий алгоритм выявления патологии глубоких вен нижних конечностей для пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших эндопротезирование ТБС (рис. 72).
![Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4312/207391.png "Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Костюков Вадим Владимирович")
