Введение к работе
Актуальность проблемы
Остеоартроз (ОА) - гетерогенная группа дегенеративных заболеваний суставов различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом. Наибольшую медицинскую и социальную значимость в связи с высокой распространенностью и выраженными функциональными нарушениями у больных имеет ОА суставов нижних конечностей - коленных и тазобедренных, частота выявления которого в популяции колеблется от 10% до 20%. По экспертным оценкам, за период с 1990 по 2020 гг. число больных ОА может увеличиться вдвое (Фоломеева О.М с соавт., 2006; Felson D.T. et al., 2001; Bellamy N. et al., 2006).
В настоящее время общепризнанно два универсальных фактора, имеющих значение для развития ОА - нагрузка на сустав и возраст пациентов. Доказана их связь с уменьшением содержания и нарушением состава протеогликанов, которые относятся к главным компонентам матрикса суставного гиалинового хряща (СГХ) и синовиальной жидкости (СЖ). Важнейшая роль в этом процессе принадлежит гиалуроновой кислоте (ГК), обеспечивающей образование агрегатов протеогликанов матрикса и вязкоэластические свойства СЖ (Павлова В.Н. с соавт., 1988; Насонова В.А., 2001; Голубев Г.Ш. с соавт., 2005; Sauerland К. et al., 2003; Lajeunesse D. et al., 2005; Waddel D.D., 2007).
Современные подходы к лечению ОА преследуют цель уменьшения патологической симптоматики и улучшения качества жизни пациентов с помощью различных методов, включающих фармакологические и нефармакологические консервативные методики, ряд инва-зивных манипуляций и хирургических вмешательств: внутрисуставные и околосуставные инъекции лекарственных препаратов, артроскопиче-ский лаваж и дебридмент, корригирующая остеотомия, эндопротезиро-вание, артродез. Комплексный подход к проблеме лечения, сочетающий в себе как консервативные, так и хирургические средства и способы с доказательным уровнем эффективности, позволяют существенно сдерживать прогрессирование патологического процесса (Алексеева Л.И., 2003; Голубев Г.Ш. с соавт., 2005; Beary J.F., 2001; Morehead К. et al., 2003; Strauss E.J. et al., 2009).
Улучшению функциональных исходов лечения при ОА коленного сустава способствует рекомендованная в 2003 году EULAR (European League Against Rheumatology) вискосапплементарная терапия (ВСТ), направленная на восстановление смазывающих, амортизирующих и защитных свойств СЖ. Клиническую эффективность ВСТ связывают с блокадой протеолиза, усилением эндогенного синтеза ГК, защитой нервных окончаний синовиальной оболочки (Jor-
dan K.M. et al., 2003; Oblander S.A., et al, 2003; Pelletier J.P., 2006; Bur-rage P.S. et al., 2006; Dagenais S., 2006; Strauss EJ. et al., 2009).
В настоящее время для клинического применения предлагается достаточно много коммерческих препаратов на основе ГК, которые, в зависимости от средних размеров молекул, разделяются на высокомолекулярные и низкомолекулярные (Moreland L.W., 2003; Gomis A. et al., 2004; Vitanzo P.C. Jr. et al, 2008).
Очевидная тенденция к расширению использования препаратов ГК в лечении ОА опережает накопление данных экспериментальных и клинических исследований, подтверждающих как хондропротектив-ный, так и болезнь-модифицирующий эффект. Обращает на себя внимание отсутствие сравнительной характеристики препаратов для ВСТ, как и объективных критериев оценки динамики изменений синовиальной среды при ОА коленного сустава на фоне проводимой ВСТ. Изучение кристаллографических свойств СЖ, отражающей состояние синовиальной среды и динамики этих показателей в ходе лечения, позволило бы существенно расширить наши представления о механизмах симптом-модифицирующего действия ВСТ и обосновать использование препаратов ГК после артроскопических операций у пациентов с ОА коленного сустава.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического (артроскопического) лечения больных с гонартрозом путем включения в лечебные мероприятия вискосапплементарной терапии.
Задачи исследования
Дать характеристику кристаллографических показателей синовиальной жидкости коленного сустава в норме и при гонартрозе.
Провести сравнительный анализ кристаллографических показателей наиболее известных коммерческих препаратов гиалуроновой кислоты, рекомендуемых для вискосапплементарной терапии.
Описать динамику изменений кристаллографических показателей синовиальной жидкости коленного сустава у больных с ОА после артроскопического дебридмента и лаважа на фоне проводимой вискосапплементарной терапии.
На основании кристаллографических характеристик синовиальной жидкости разработать показания к проведению вискосапплементарной терапии у больных с ОА коленного сустава после артроскопического лечения.
5. Разработать и внедрить в клиническую практику способ оценки эффективности вискосапплементарной терапии на основе изменений кристаллографических характеристик синовиальной жидкости у больных с ОА коленного сустава.
6. Провести сравнительный анализ эффективности вискосапплементарной терапии при артроскопическом лечении больных с ОА коленного сустава.
Научная новизна
Впервые разработаны количественные и качественные показатели для оценки кристаллографической картины СЖ коленного сустава при ОА. Предложены критерии для сравнительной оценки препаратов ГК.
С позиции изменения кристаллографических свойств СЖ коленного сустава при ОА уточнены показания к проведению ВСТ и предложен способ оценки эффективности ВСТ.
Дана оценка эффективности и обосновано назначение ВСТ после аргроскопических операций (дебридмент, лаваж) у больных с ОА коленного сустава.
Положения, выносимые на защиту
1. Изменения кристаллографических свойств синовиальной
жидкости отражают структурно-функциональные нарушения в колен
ном суставе при ОА и коррелируют с проявлениями клинической сим
птоматики в ходе лечения.
2. Вискосапплементарная терапия у больных с ОА коленного
сустава является важным компонентом артроскопического лечения,
для обоснованного применения которой целесообразно руководство
ваться результатами анализа кристаллографических свойств синови
альной жидкости, в том числе - ее компьютерной кристгшлографии.
Практическая значимость
Полученные новые данные о нарушениях кристаллографических свойств СЖ при ОА коленного сустава на различных стадиях его развития позволяют расширить современные представления о механизмах прогроссирования данного заболевания.
Разработанный способ анализа СЖ позволяет проводить эффективный динамический мониторинг ее состояния у больных с ОА коленного сустава, а в сочетании с общепринятыми лабораторными тестами объективизирует показания к проведению ВСТ.
Компьютерная кристаллография препаратов для ВСТ позволяет уточнять их возможности к наиболее полному воссозданию вязко-эластических свойств СЖ.
Внедрения в практику
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом травматологии и ортопедии ФУВ ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава». Предложенные диагностические критерии и метод прогнозирования эффективности ВСТ используются в лечебной работе МУЗ КБ № 12; МУЗ КБ № 7; МУЗ КБ № 3 г. Волгограда.
Апробация работы
Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональная морфология биологических жидкостей» (Москва, 2004); VI Всероссийском Конгрессе Российского Артроскопического Общества (Санкт-Петербург, 2005); ежегодных научно-практических конференциях НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2006-2008); XII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007); VII Конгрессе Российского Артроскопического Общества (Москва, 2007); VI конференции ревматологов Южного Федерального округа (Волгоград 2008); Международной научно-практической конференции «Проблемы диагностики и реабилитации опорно-двигательного аппарата у спортсменов» (Волгоград, 2008).
Материалы завершенного исследования рассмотрены на расширенном заседании сотрудников отдела экспериментальной и клинической хирургии ГУ «Волгоградский научный центр РАМН и Администрации Волгоградской области» и кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом травматологии и ортопедии ФУВ ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» 3 июня 2009 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 4 работы в журналах, включенных в перечень ВАК РФ. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования эффективности вискосапплементарной терапии при остео-артрозе коленного сустава», №2008100759/14(000826) от 09.01.2008 г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. В работе имеются 8 таблиц, 37 рисунков. Список литературы содержит 59 отечественных и 160 зарубежных источников.
