Лечение больных с переломами бедренной кости в остром периоде травматической болезни (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Хатуев Усам Хасанович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 11

1.1. Проблема лечения переломов бедренной кости с позиции травматической болезни 13

1.2. Современные принципы лечения переломов бедренной кости .16

1.2.1. Консервативное лечение переломов бедренной кости 17

1,2.2.Сроки выполнения остеосинтеза переломов бедренной кости 18

1.3. Способы остеосинтеза переломов бедренной кости 26

1.3.1. Внутрикостный остеосинтез 26

1.3.2. Накостный остеосинтез 30

1.3.3. Внеочаговые способы остеосинтеза 32

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38

2.1. Экспериментальные часть ...38

2.1.1. Выбор экспериментальной модели 40

2.1.2. Выбор метода анестезии 41

2.1.3. Исследование гомеостаза 42

2.1.4. Методы оценки плазменного звена системы гемостаза .43

2.1.5. Морфометрия органов и тканей 44

2.1.5.1. Ангиоархитектоника тонкой кишки 47

2.2. Клиническая часть 48

2.2.1. Общая характеристика больных 48

2.2.2. Устройство для репозиции и фиксации костей скелета 49

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 52

3.1. Экспериментальная часть 52

3.1.1.Изучение изменения функциональных показателей микроциркуляции и кровообращения при закрытом переломе бедренной кости 52

3.1.2. Исследования характера и локализации гематом при переломе бедренной кости 59

3.1.3. Исследования плазменного звена системы гемостаза при переломе бедра 64

3.1.4. Алгоритм регистрации морфофункциональных признаков острого нарушения кровообращения 71

3.1.5. Алгоритм комплексного гистологического исследования внутренних органов и тканей 74

ЗЛ.б.Морфологические изменения внутренних органов при переломе бедра 82

3.2. Клиническая часть. Изменения физиологических и гемостатических параметров у больных при закрытом переломе бедра 90

ГЛАВА 4. Собственные клинические наблюдения 98

4.1. Хирургическое лечение переломов бедренной кости 98

4.2. Возможности применения устройства для репозиции и фиксации костей скелета для лечения больных с переломами длинных трубчатых костей 107

Обсуждение результатов собственных

Исследований 111

Результаты экспериментальных исследований 111

Результаты клинических исследований 117

Выводы 132

Практически рекомендации 133

Список литературы

• Консервативное лечение переломов бедренной кости
• Методы оценки плазменного звена системы гемостаза
• Исследования характера и локализации гематом при переломе бедренной кости
• Возможности применения устройства для репозиции и фиксации костей скелета для лечения больных с переломами длинных трубчатых костей

Введение к работе

Актуальность проблемы. Лечение переломов бедренной кости остается одной из актуальных и сложных проблем современной травматологии, поскольку увеличивается количество техногенных катастроф, террористических актов и дорожно-транспортных происшествий, в ходе которых отмечается рост тяжелых повреждений, в т.ч. и переломов бедренной кости.

По данным различных авторов доля переломов бедренной кости составляет от 15 до 45% в структуре всех переломов [Абдуразаков У.А., 1988; Войтович А.В., 1997; Ершова О.Б., 1998; Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 1998; Szucs T., Adami S., 1997]. Так, согласно данным В.А. Охотского с соавторами, на повреждение бедренной кости в структуре травм опорно-двигательной системы приходится 17%, а доля переломов бедренной кости составляет 20% диафизарных переломов всех длинных трубчатых костей, а удельный вес в структуре причин инвалидности при последствиях травм достигает 15-20% [Рубленик И.М., Васюк В.Л., Шайко-Шайковский А.Г., 1986; Беневоленская Л.И., Марова Е.Н., Рожинская Л.Я., Михайлов Е.Е., 1997].

По данным ряда авторов [A. Sanaia, J. A. Moore et all., 1995; E.J. Mac Kenzie, C.J.Fomler, 2002], в 28,9% случаев закрытый перелом бедра, сопровождающийся кровопотерей, равной 2 л. [Брюсов П.Г., Нечаев Э.А., 1996], приводит к летальным исходам на догоспитальном и раннем этапах травматической болезни от тромбоэмболии легочной артерии.

По данным Копенкина С.С. (2005) тромбогеморрагические осложнения встречаются у большинства травматологических больных в первые 3-е суток, причем при закрытом переломе бедренной кости в 77-80% случаев.

Таким образом, не вызывает сомнений факт необходимости изучения сдвигов в системе гомеостаза и гемостаза при переломах трубчатых костей, в частности переломов бедренной кости, для своевременной профилактики и лечения в плане снижения летальности на первичных этапах травматической болезни.

В настоящее время возникла необходимость уточнения и частичного пересмотра лечебных мероприятий с позиций патогенетического обоснования различных вмешательств, т.к. до последнего времени лечебная тактика опиралась в основном на клинические данные без учета состояния, возникающего в ближайшие часы после травмы. Исходя из выше сказанного, сформулированы цели и задачи исследования.

Цель исследования. Усовершенствование тактики лечения больных с переломами бедренной кости на основании экспериментально-клинического исследования в остром периоде травматической болезни с применением новых технологий.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ архивного материала НИЦТ «ВТО» с целью изучения исходов хирургического лечения у больных с переломами бедренной кости и развития у них осложнений на различных стадиях травматической болезни за период 1996 по 2005гг.;

2. Выявить влияние переломов бедренной кости на жизненно важные органы и системы путем экспериментального исследования на различных стадиях травматической болезни;

3. Патогенетически обосновать оптимальные сроки хирургического лечения диафизарных переломов бедренной кости;

4. Разработать новое эффективное устройство для лечения переломов длинных трубчатых костей.

Научная новизна. Впервые в эксперименте на животных углубленно изучено функциональное состояние жизненно важных органов и систем при переломах бедренной кости (показатели легочно-диафрагмально-сердечно-сосудистой системы, параметры плазменного звена системы гемостаза, морфологические изменения гистоструктуры и ангиоархитектоники в жизненно важных органах). На основе комплексного изучения травматической болезни патогенетически обоснованы характер и сроки лечебных мероприятий в клинике с положительными результатами лечения.

Лечение переломов бедренной кости с использованием разработанного устройства (Патент РФ на изобретение №2200498) позволило значительно расширить диапазон репозиционных возможностей и обеспечить стабильный и малотравматичный остеосинтез отломков бедренной кости.

Практическая значимость:

1. Результаты экспериментально-клинических исследо-ваний позволяют определить лечебную тактику в остром периоде травматической болезни при диафизарных переломах бедренной кости, а предложенное устройство позволяет произвести стабильный малотравматичный остеосинтез, уменьшить частоту осложнений и сократить средний срок стационарного лечения;

2. Технические особенности устройства позволяют создавать более широкий диапазон репозиционных возможностей, устранять смещения ротационные, угловые, по длине и создавать динамическую и статическую фиксацию костных отломков, дают возможность докоррекции во всех плоскостях и применение его в районных больницах, где нет ортопедического стола.

Внедрение результатов исследования. Разработанный метод используется при лечении больных в отделении травматологии Научно-исследовательского Центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия», в Центральных районных больницах г. Чистополь и р.п. Алексеевское. Результаты диссертационного исследования использованы в учебном процессе на циклах, проводимых кафедрой травматологии, ортопедии и нейрохирургии Казанской Государственной медицинской Академии.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены на итоговых научных сессиях НИЦТ «ВТО» (г. Казань, 2004-2006 гг.), научно-практических конференциях травматологов – ортопедов (г. Казань, 2006 г.) и заседании научных сотрудников НИЦТ «ВТО» и кафедры травматологии и ортопедии КГМА 22.01.07г.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертационной работы опубликовано 12 работ, из них 1 публикация в центральной печати. Получен патент РФ № 2200498.

Объем и структура диссертации. Работа содержит введение, обзор литературы, пять глав, описание материалов и методов исследования, результаты исследования, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 237 источника, из них 180 отечественных, 57 иностранных авторов. Работа изложена на 162 страницах, содержит 4 рисунка, 10 таблиц и 58 фотографий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексно-клинико-экспериментальный метод изучения процесса кровообращения при переломе бедренной кости, сочетающий одновременное изучение функциональных показателей легочно-диафрагмально-сердечно-сосудистой системы, лабораторных данных крови, морфологических изменений (гистоструктуры и ангиоархитектоники) в жизненно важных органах при экспериментальном переломе бедренной кости позволяет патогенетически обосновать лечебные мероприятия в клинике.

2. Разработанное новое устройство для репозиции и фиксации трубчатых костей значительно расширяет диапазон репозиционных возможностей, что позволяет оптимально выполнить остеосинтез в остром периоде травматической болезни и улучшает результаты лечения диафизарных переломов бедренной кости.

Консервативное лечение переломов бедренной кости

По данным различных авторов доля переломов бедренной кости составляет от 15 до 45% в структуре всех переломов [Абдуразаков У.А., 1988; Войтович А.В., 1997; Ершова О.Б., 1998; Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 1998; Szucs Т., Adami S., 1997]. Так, согласно данным В.А. Охотского с соавторами [Сергеев СВ., Малыгина М.А., 1995], на повреждение бедренной кости в структуре травм опорно-двигательной системы приходится 17%. Среди них, по данным различных авторов преобладают переломы шейки бедренной кости (50-55%), вертельные (35-40%) и переломы другой локализации (5-10%) [Скляренко Е.Т., Волошин А.И., 1989; Сергеев С. В., 1994; Городниченко А.И., 1997; Медведев А.А., Кузьменко В.В., Шмидт И.З., Сакалов Д.А., 1997]. На долю переломов бедренной кости приходится 20% диафизарных переломов всех длинных трубчатых костей, а удельный вес в структуре причин инвалидности при последствиях травм достигает 15-20% [Рубленик И.М., Васюк В.Л., Шайко-Шайковский А.Г., 1986; Беневоленская Л.И., Марова Е.Н., Рожинская Л.Я., Михайлов Е.Е., 1997].

В старших возрастных группах преобладают переломы шейки бедра по причине уличных и бытовых травм, в то время как переломы бедренной кости других локализаций в большинстве случаев происходят по причине ДТП и чаще встречаются среди молодых людей [Риджабов М.О., Пичхадзе P.M., 2004].

Частота осложнений после лечения переломов бедра остается высокой -до 45% [Ключевский В.В., 1999], полным функциональным выздоровлением заканчиваются лишь 25% переломов проксимального отдела бедра [F. Hofilolt, 1997], что заставляет исследователей задуматься над дальнейшим усовершенствованием и систематизацией существующих методов лечения.

Проблема лечения пациентов с переломами бедренной кости приобретает все большее и социально-экономическое значение, а следовательно, требует разработки новых, повышающих качество методик и тактик лечения.

По данным ряда авторов [A. Sanaia, J. A. Moore et all., 1995; E.J. Mac Kenzie, C.J.Fomler, 2002] в 28,9% случаев закрытый перелом бедра, сопровождающийся кровопотерей равной 2 л. [Брюсов П.Г., Нечаев Э.А., 1996], приводит к летальным исходам на догоспитальном и раннем этапах травматической болезни от тромбоэмболии легочной артерии.

Широкий интерес исследователей к данной проблеме обусловлен большой частотой тромбозов, тромбоэмболии и геморрагии, осложняющих течение травматической болезни. Гиперкоагулемия различной степени, встречающаяся от 36,6 - 90% больных с переломами и имеющая сначала компенсаторный характер [Худайберенов Г.С., 1979], позднее приводит в 40-60% случаев к тромбозам [H.Hohler, U.Yraber, 1981] и у 10% больных заканчивается смертельными исходами [Черкес-Заде Д.И., Аренберг А.А., 1979]. Наряду с этим у части больных встречается гипокоагулемия [Петров Н.С., Коцюбинский Н.И., 1978] вплоть до развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови [S.Fruchtman, L. Aledort, 1986].

По данным Копенкина С.С. (2005) тромбогеморрагические осложнения встречаются у большинства травматологических больных в первые 3-е суток, причем при закрытом переломе бедренной кости в 77-80% случаев.

Таким образом, не вызывает сомнений необходимость изучения сдвигов в системе гомеостаза и гемостаза при переломах трубчатых костей, в частности переломов бедренной кости, для своевременной профилактики лечения и снижения летальности от тромбогеморрагических осложнений на первичных этапах травматической болезни.

В настоящее время возникла необходимость уточнения и частичного пересмотра лечебных мероприятий с позиций патогенетического обоснования различных вмешательств, с применением новых технологий.

Выявление патогенетической связи осложнений тяжелых травм с шоком привело к расширению представлений о совокупности патологических и компенсаторно-приспособительных процессов, происходящих в организме при тяжелой механической травме и выходу их за рамки концепции травматического шока. Так произошло формирование концепции травматической болезни в нашей стране [Селезнев С.А., Худайберенов Г.С., 1984; Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987] и концепции полиорганной недостаточности за рубежом [Borzotta А.Р., Polk Н.С., 1983; Faist Е. et al., 1983].

Даже с учетом отсутствия общепринятых в настоящее время определения и периодизации травматической болезни, а также единого мнения о реализации концепции травматической болезни [Селезнев С.А., Худайберенов Г.С., 1984; Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987; Ерюхин И.А., Гуманенко Е.К., 1989; Ерюхин И.А., Шашков Б.В., 1995; Гуманенко Е.К., 1996; Шапот Ю.Б., 1999], следует признать, что переломы длинных трубчатых костей в большинстве своем вполне обоснованно могут быть отнесены к тяжелым механическим повреждениям, вызывающим развитие характерных синдромов и осложнений, определяющих содержание травматической болезни.

Активация фактора Хагемана, происходящая в результате повреждения эндотелия под влиянием системного гипоксического и местного механического воздействий, запускает каскадную систему кининогенеза. Физиологическая роль и биологическое действие кининов тесно связаны с их влиянием на гемодинамику и заключаются в изменении тонуса кровеносных сосудов, снижении кровяного давления и увеличении проницаемости сосудистой стенки, что, возможно, способствует усилению транскапиллярного обмена и "аварийной" доставке энергетических и пластических материалов ишемизированным клеточным элементам тканей. Кроме этого, кинины стимулируют секрецию медиаторов лейкоцитами и воздействуют на их подвижность. Вовлечение калликреинкининовой системы в патологический процесс и быстрая ее мобилизация являются обязательной и неспецифической реакцией организма, играющей, в целом, защитную роль. Активация кининовои системы при экстремальных воздействиях - явлениях закономерное. Однако чрезмерное её напряжение является серьёзной предпосылкой для развития гиперкоагуляции и четко коррелирует с выраженностью эндотоксикоза [Супрун Т.Ю., 1985; Герасимов A.M., Фурцева Л.Н., 1986; Симбирцев С.А.., Беляков Н.А., 1986; Шим Н.В., 1986; Ильина В.А. с соавт., 1993; Ерюхин И.А., Шашков Б.В., 1995; Шанин В.Ю., Гуманенко Е.К., 1995].

Внутрисосудистая активация гемокоагуляции, направленная при травмах на предотвращение или остановку кровотечения, нередко становится чрезмерной при обширных повреждениях, что может привести к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания [Шутеу Ю. с соавт., 1981; Бумба Я. с соавт., 1987; Литвинов Р.И. с соавт., 1990; Рябов Г.А., 1994]. Кроме того, гиперкоагуляция при политравме патогенетически связана с нарушениями метаболизма липидов, часто возникающими после переломов костей. Это единство отражено в понятии синдрома посттравматической дислипидемической коагулопатии, лежащей в основе одной из теорий развития жировой эмболии [Лавринович Т.С. с соавт., 1979].

Продукты распада нежизнеспособных тканей, фрагменты костного мозга, белково-клеточные агрегаты различны по массе и агрессивности и в связи с этим могут быть рассмотрены как разнородные компоненты, способные воздействовать на организм несколькими путями. Наиболее типичным и занимающим ключевую позицию является микротромбообразование и микроэмболия сосудов жизненно важных органов, в первую очередь легких, а также повышение сосудистой проницаемости с явлениями отека и лимфостаза [Симбирцев С.А., Беляков Н.А., 1986, 1994; Разумова Н.К., Цибин Ю.Н., 1994].

Методы оценки плазменного звена системы гемостаза

Для общего обезболивания в экспериментах используются различные лекарственные средства (алкоголь, эфир, гексенал, тиопентал-Na и т.д.). Мы сразу отказались от ингаляционного наркоза (эфир, алкоголь), т.к. жидкости достаточно быстро испаряются, глубина анестезии при этом снижается, для постоянной поддержки необходимой концентрации в наркозной маске необходим дополнительный персонал.

Применение гексенала, оказывающего хороший снотворный и наркотический эффект, однако, ограничено тем, что, во-первых, его необходимо вводить внутривенно, во-вторых, он угнетает дыхательный и сосудодвигательныи центры, поэтому малейшая передозировка препарата приводит к смерти животного. Тиопентал-Na оказывает более быстрое, чем гексенал, снотворно-наркотическое действие, но он нестоек, действие однократной дозы продолжается только 20 минут.

Отказавшись от неингаляционных средств барбитурового ряда, мы обратились к анестетикам с анальгезирующим действием. Внутримышечное введение калипсола оказывало быстрый и продолжительный снотворный эффект, однако его способность повышать артериальное давление на 20 -30% и вызывать учащение сердечных сокращений, заставила нас отказаться от этого препарата.

Для наркоза нами был использован уретан, который, обладая длительным снотворно-успокоительным эффектом, не оказывает негативных воздействий на системы дыхания и кровообращения. 20% раствор уретана вводили внутримышечно, в дозе 0,7 мл на 100г. массы тела животного. Однако в настоящее время этот препарат снят с производства, и поиск его представляет значительные трудности. Поэтому с 2005 года нами используется препарат кетамин, который при внутримышечном введении оказывает общее анестезирующее и анальгезирующее действие. Являясь аналогом калипсола, кетамин не тормозит работу дыхательного центра, а его способность вызывать повышение артериального давления на 20 - 30% сводится к минимуму путем подбора адекватной дозировки и медленным внутримышечным введением. Такая доза составляет 0,5 мл 5%-ного раствора кетамина на 200 г. массы животного. Достоинством применяемой нами анестезии является то, что она не влияет, не изменяет и не вызывает дисфункции вегетативной системы.

Для выполнения цели исследования нами была предварительно создана экспериментальная модель закрытого перелома бедра, соответствующая таковой в клинике. Так как в клинической практике верификацию локализации и характер гематом выявить невозможно, нами этот вопрос изучен в эксперименте. Нами предложен комплексный клинико-морфофункциональный метод, с помощью которого были изучены первичные и вторичные факторы гомеостаза.

Нами разработан комплексный экспериментальный метод исследования, сочетающий в себе прижизненное исследование генерализованных реакций сосудистой системы с применением функциональных, физиологических тестов, используемых в клинике, прижизненное изучение микроциркуляции в брыжейке конечного отдела тонкого кишечника крысы; а также морфологические, включающие гистоструктру и ангиоархитектонику микрососудов жизненно важных органов (печени, селезенки, стенки желудка, тонкой кишки, надпочечников, лимфоузлов, сердца, легких, почек). Эксперименты проведены на белых лабораторных крысах обоего пола, одного возраста массой тела 215+30 гр.

Объективным фактором гомеостаза является генетическая константа -артериальное давление (АД), четко коррелирующее с изменениями легочно-диафрагмально-сердечно-сосудистого комплекса. Величину АД измеряли в сонной артерии крысы, через катетер с помощью ртутного манометра, частоту сердечных сокращений (ЧСС) записывали на электрокардиографе «Медикор», число дыхательных движений в минуту (ЧД) определяли визуально. Исследование микроциркуляции осуществляли в брыжейке тонкой кишки крысы на микроскопе МБИ-15 с последующей фоторегистрацией. Использовали фотопленку ТИП-17. Для изучения ангиоархитектоники микрососудов тонкого кишечника сосудистую систему инъецировали тушью, разведенной дистиллированной водой в соотношении 1:2. Исследования показателей проводили через 30 мин., 1 час, 2 часа, 4 часа после перелома бедра.

Через 30 минут, 1 и 4 часа после перелома бедра у подопытных животных забиралась кровь из сердца сухой иглой в пробирку со стабилизатором в соотношении 9:1. Для оценки системы гемостаза были использованы общепринятые и специфические методы исследования.

В качестве традиционного метода оценки гемостатических изменений нами была использована коагулограмма, представляющая совокупность тестов, характеризующих свертывающую, противосвертывающую и фибринолитическую системы крови.

Свертывающий потенциал крови оценивали по уровню фибриногена, исследуемого по методу Рутберг, а также по степени тромботеста, отражающего общую свертывающую активность крови (метод Фуэнте-Итта).

Активность противосвертывающего звена изучалась методом Kormzen по толерантности плазмы к гепарину. Активность фибринолитической системы определяли методом лизиса эуглобулинов в плазме по Ковалевскому, Ниверовскому, Копеку.

Кроме традиционных методов оценки плазменного звена системы гемостаза, нами использовались специфические тесты выявления синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. К ним относятся тесты гелификации или паракоагуляционные пробы, способствующие выявлению в кровотоке повышенной активности тромбина и растворимых комплексов фибрин-мономеров, отражающих внутрисосудистую активацию системы гемокоагуляции (этаноловый тест по Н. Godal, V. Abilgaard (1966), протаминсульфатный тест по Lipinski В., К. Worowski (1968), продукты деградации фибриногена и фибрина по С.З. Габитову и др. (1982).

Произведено комплексное гистологическое исследование алгоритмизированного набора внутренних органов и тканей, включающее световую микроскопию и морфометрию нативных и окрашенных гистосрезов.

Ангиоархитектонику микрососудистого русла органов (печени, почек, сердца, легких, брыжейки тонкой кишки, желудка, селезенки, надпочечников) и тканей изучали на гистосрезах, полученных после инъецирования сосудистой системы тушью, разведенной дистиллированной водой 1:2.

Изучение патологии микроциркуляторного русла выявило ряд существенных изменений в функциональный единицах (гистонах), включающих в себя комплекс микрососудов (артериол, прекапилляров, капилляров, посткапилляров, венул, межуточного вещества и др.). Микроциркулярный модуль обеспечивает и поддерживает метаболический и гемодинамический гомеостаз и гематолимфатическое равновесие в микрорайоне органа. Были изучены стереотипные реакции функциональной единицы микроциркуляции: снижение или увеличение капиллярного кровотока, спазм артериол и прекапилляров - резистивной части русла, открытие артериоло-венулярных и венуло-венулярных анастомозов, изменение реологических свойств в крови, расширение и заполнение кровью венул (емкостной части русла), агрегация элементов крови и явления стаза, образование микротромбов, повышение проницаемости стенок микрососудов.

Исследования характера и локализации гематом при переломе бедренной кости

Изменения 2-х часовой давности по наличию и интенсивности выраженности аналогичны 1-му интервалу. В 4-е часа выявлено паретическое венозно-капиллярное полнокровие, единичные малые геморрагические экстравазаты, отдельные плазмостазы; дистрофия имела мелкоочаговый характер (единичные гематоциты от 0 до 1/4 в поле зрения х 100). То есть наибольшая степень выраженности нарушений микроциркуляции и дистрофических изменений в печени отмечена через 30 минут и 1 час, которые к 2-4 часам уменьшаются, сохраняются лишь изменения проницаемости сосудов, микрогемореологии.

Данные анализа морфологических изменений почек аналогичны морфодинамике дисциркуляции печени, а именно: через 30 минут отмечено резкое капиллярное малокровие коры почек (до 2/3 в поле зрения х 100), которое к 1 часу отмечено до 1/3 в поле зрения х 100, на этом уровне было оно и через 2 часа; к 4-м часам - от 0 до 1/3 в поле зрения х 100.

Выявлена слабовыраженная мембранопатия (в частности, обнаружение гипохромных эритроцитов в просветах единичных клубочковых капсул и канальцев), интенсивность процесса нарастала от 30 минут к 1-2 часам, через 4 часа не была отмечена, однако в это время выявлена слабовыраженная зернистая дистрофия эпителия извитых канальцев почек, кроме того, при ко относительно восстановленной микроциркуляции, отмечены единичные периваскулярные (малые) кровоизлияния. Фото 37.Почка. 2 часа после травмы х 200. Фото 38. Почка. 2 часа х 200(2).Белковая Белковая дистрофия извитых канальцев дистрофия извитых канальцев почек. Мембрано почек. Мембранопатия. патия. Фото 39. Почка. 4 часа после травмы х 200 Фото 40. Почка. 4 часа после травмы х 200 Белковая, гидропическая дистрофия канальцев Белковая, гидропическая дистрофия канальцев почек. Мембранопатия. почек. Мембранопатия.

Изучение морфодинамики дисциркуляторных нарушений (изменений микроциркуляции, микрогемореологии, проницаемости сосудов) и их последствий в виде острых дистрофий, кишечника и диафрагмы показало следующее: через 30 минут - резко выраженный спазм капилляров, открытие артериовенозных анастомозов к 1 -2 часам, их полнокровие, формирование и усиление стаза красной крови (1-3 степени) от 1-2 к 4 часам, когда в 4-м часовом интервале выявляются многочисленные сладжи эритроцитов; диссеминированные малые плазмостазы, периваскулярные кровоизлияния.

Морфологические изменения внутренних органов при переломе бедра

В клинике при переломах бедра имеют место гиповолемии органического происхождения, т.к. кровопотеря достигает до 1,5 л. В нашем морфо-экспериментальном исследовании установлено, что кровопотеря при переломе бедренной кости составляет более 15 % минутного объёма кровообращения (МОК), при этом выявлены динамические изменения кроволимфообращения с увеличением периферического сопротивления, изменения АД и централизация кровотока в жизненно важных системах.

У экспериментальных животных (крысы) в динамике изучена сосудистая реакция в жизненно важных органах на различных сроках (30 мин., 1, 2, 4 часа, 1, 5, 7, 14, 21, 30 сутки) после травмы.

Ангиоархитектонику изучали в просветленных срезах толщиной 50-100 мкм. Полученные просветленные срезы дают возможность определить реакцию клеточных элементов и сосудов в процессе регенерации, что позволяет, в свою очередь, выявить адаптационную перестройку сосудов и взаимосвязь клеточных элементов с реакцией сосудистой системы.

Такой методический прием позволяет выявить реакцию всех отделах микроциркуляторного русла и связать микроциркуляторные изменения с функциональным состоянием органо-специфической ткани различных органов. С помощью данного метода можно сопоставить функциональные показатели с морфологическими, и установить зависимость адаптационной перестройки микроциркуляторного русла с уменьшением ОЦК.

При анализе 370 гистологических препаратов печени, надпочечников, селезенки, лимфатических узлов (паховых, брыжеечных, парааортальных, подколенных), стенки желудка, кишки, пищевода при экспериментальном переломе бедренной кости выявлен комплекс следующих изменений:

Анализ сосудистой реакции показал её последовательный фазовый характер. А именно: в первые минуты - часы после травмы (30 мин., 2-4 часа) имело место нарастание малокровия всех сосудов, обусловленное спазмом артерий, вен, сосудов МГЦ (сети микрогемоциркуляторной сети), хотя в отдельных венозных сосудах можно видеть картины стаза, наличие небольших скоплений лейкоцитов, признаки разделения форменных элементов и спазм (сепарация крови, кое-где эритроцитарные агрегаты).

Кроме того, обнаруживались мелкие коагуляты плазмы, диапедезные, периваскулярные геморрагии. Около 24 часов усиливалось венозное полнокровие, которое сохранялось до 3, 5 суток. Тонус и кровонаполнение артериальных сосудов и сосудов МГЦ - сети равномерно и постепенно восстанавливаются к 5 - 7 суткам.

Разрешение спазма артерий, артериол наступало через вариабельную дистонию, парез, а только затем выявлен нормотонус, при этом нарушения кровообращения в слизистой и подслизистой оболочках пищеварительного тракта наблюдались в период 30 мин. до 5 - 7 суток, кроме того, выявлены прогрессирующие дистрофические и некробиотические процессы (максимально через 3-5 суток). Наибольшие изменения обнаружены в стенке тонкой кишки и желудка. В норме в стенке тонкого кишечника, инъецированного тушью, выявляются все отделы сосудистой системы: капилляры, артериолы и венулы. Капиллярное русло хорошо заполняет ворсину. В основании ворсины капилляры, сливаясь, образуют венулы I и II порядка. Переход капиллярного русла в венулярный как бы идёт из просвета кишки наружу, апекальная часть ворсины вся представлена капиллярами. Образования венул I порядка находятся в основании ворсины, где 2-3 вены, сливаясь, образуют вену подслизистого слоя. Субсерозно располагаются отдельные венозные образования, которые могут сливаться с крупными подбрюшинными венами. Артериолы менее инъецированы и представляют собой в большей мере сосуды, лежащие в основании ворсины. Диаметр их в 2 раза меньше вен.

Спустя 30 мин. после перелома бедра на препаратах выявлен выраженный спазм кишечника. После инъекции сосудистой системы тушью видно уменьшение длины ворсины. Капиллярное русло резко обеднено. В проекции слизистой практически сосудов нет, выявляются слабо заполненные венулы, которые, сливаясь, приближаются основанием своих ворсин к мышечному слою кишки, в котором сосудистых образований не определяется. Только в некоторых венулах определяются сладжированные элементы крови с примесью туши. Диаметр венул резко уменьшен. Мышечный слой как бы деваскуляризирован.

Возможности применения устройства для репозиции и фиксации костей скелета для лечения больных с переломами длинных трубчатых костей

Полученные клинические данные подтверждают результаты экспериментальных исследований, что при переломе бедренной кости имеет место органическая форма гиповолемии, сопоставимая кровотечению из паренхиматозных органов. Сдвиги в системе гемостаза во II-IV стадиях травматической болезни у больных с переломами бедра можно расценивать как I и II фазы ДВС-синдрома.

На основании макроанатомического исследования области перелома в эксперименте выявлено, что гематомы локализуются в губчатом веществе кости и параоссальных тканях, поэтому для остановки кровотечения из костно-мозговых структур необходима как можно более ранняя репозиция отломков [Ибатуллин И.А. и др., 1993]. С помощью радиоизотопного метода обнаружено, что ранний остеосинтез приводит к улучшению лимфообращения и ускорению капиллярного кровотока с первых суток до завершения образования регенегерата [Свешников А.А., 1981].

Патогенетической основой метода лечения остеосинтеза является восстановление оси поврежденной трубчатой кости. При этом имеет место восстановление синтапии сосудо-нервного пучка нижней конечности с нормализацией ангиоархитектоники, дренажной функции кроволимфообращения, функций вены и лимфатической системы при сохранении артериального давления, что в клинике наблюдается по исчезновении периферических отеков.

Исследованиями Илизарова Г.А. с соавт. (1983) показано, что при дистракционном остеосинтезе происходит переориентация звеньев микроциркуляторного русла по силовым линиями напряжения растяжения, усиливается рост капилляров, расширяются просветы сосудов, при этом не возникает изменений, способствующих тромбообразованию. И, несмотря на то, что в системе гемостаза происходят гиперкоагулемические сдвиги, они полностью компенсируются повышением активности фибринолиза. При отсутствии фиксации или ее нестабильности наблюдается стойкая гиперкоагулемия, которая может привести к тромбозу артерий и сужению просвета микроциркуляторного русла.

Исследование ангиоархитектоники и гистоструктуры тканей жизненноважных органов, микроциркуляции в них и системы гемостаза при переломе бедра и проведении футлярно-проводниковых новокаиновых блокад показало, что введение 0,5% раствора новокаина оказывает не только известный химический, невротомический и обезболивающий эффект. Применение 0,5% раствора новокаина (растворы большей концентрации вызывают токсемию, пролонгируют спазм сосудов и усугубляют ишемию органов), улучшает микроциркуляцию, ликвидирует гиповолемию и, таким образом, оказывает положительное влияние на систему гемостаза [Ибатуллин И.А. с соавт. 1994].

Таким образом, при переломе кости всегда имеются предпосылки для активации свертывания, крайним проявлением которой является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. При ДВС-синдроме опасность гибели больных велика, причем не только в первые часы, но и на отдаленных стадиях травматической болезни из-за развития полиорганной недостаточности (до 50%!) [Глумчер Ф.С., 2002].

Учитывая, что активация системы коагуляции крови имеет пролонгированное и персистирующее течение, может приводить к тяжелым посттравматическим осложнениям (кровотечение или тромбоз), мы полагаем, что во избежание неблагоприятных исходов, необходимо придерживаться следующей тактики в лечении больных с травмой трубчатых костей.

1. Патогенетическая терапия: - медикаментозное пособие с первых часов после травмы, инфузионная терапия (восполнение ОЦК), проведение футлярно-проводниковых новокаиновых блокад 0,5%-ным раствором, сочетание селективной инфузионной терапии, введение дезагрегантов, средств, улучшающих микроциркуляцию, гепаринотерапия при второй стадии (гиперкоагулемической) стадии ДВС-синдрома, применение гепарина вместе с цитратной кровью при коагулопатии потребления (I - гипокоагулемической фазе ДВС-синдрома);

2. Оперативное лечение: проведение первичного раннего остеосинтеза (в течение первых двух суток после травмы, в период компенсации жизненно важных функций) для остановки кровотечения, нормализации кроволимфообращния, создания условий для репаративно-пролиферативных процессов бедренной кости и параоссальных тканях.

3. Постоянный, ежедневный клинико-лабораторный контроль за системой гомеостаза и гемостаза.

Патогенетически обоснованный комплекс этих мероприятий позволит клинико-морфофункционально обосновать применение современных технологий, разработанное нами устройство для репозиции и фиксации костей скелета.

Проанализированы результаты лечения 119-ти больных контрольной и 41-го больного основной групп. Все больные лечились в отделениях взрослой, детской травматологии и ортопедии НИЦТ «ВТО», Чистопольской и Алексеевской ЦРБ.

Из 119 пациентов контрольной группы 34 имели различные по локализации и тяжести сопутствующие повреждения (85), а у основной группы 9 пациентов - (35). С сотрясением и ушибом головного мозга на фоне закрытой черепно-мозговой травмы поступило 14 пациентов контрольной группы и 7 основной группы. С переломом костей носа - 3 пациента (контрольно группы) и 1 пациент (основной группы); с переломом верхней и нижней челюсти - 1 пациент контрольной группы; с переломами ребер - 7 и 3; с переломами верхней конечности - 9 и 3; с переломом костей таза - 1 пациент; переломами бедра с противоположно стороны - 2 пациента контрольной группы; с повреждениями (разрывы) связок коленного сустава на стороне перелома бедра - 3 и 1; с переломами голени на стороне повреждения бедра - 9 и 2; с перелом оголение на противоположной стороне - 6 и 4; с ранами и ссадинами поврежденного сегмента конечности - 19 и 9 пациентов; с множественными ушибами головы тела и конечности — 11 пациентов контрольной и 5 пациентов основной группы (таблица 7). В отдельных случаях сопутствующие повреждения были настолько тяжелыми, что приходилось откладывать оперативное вмешательство до стабилизации состояния больного.

Похожие диссертации на Лечение больных с переломами бедренной кости в остром периоде травматической болезни (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]

Хирургическое лечение переломов мыщелков большеберцовой кости (клинико-экспериментальное исследование)Воронкевич, Игорь Алексеевич

Оперативное лечение оскольчатых переломов мыщелка плечевой кости (клинико-экспериментальное исследование)Аль-Шахези Фуад Мохамед

Хирургическое лечение диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости" (экспериментально-клиническое исследование)Шпиняк, Сергей Петрович

Оперативное лечение переломов и вывихов головки лучевой кости у взрослых (клиническое исследование) [Электронный ресурс]Федюнина Светлана Юрьевна

Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором-стяжкой (клиническое исследование)Мамедов Агшин Ариф оглы

Оперативное лечение переломо-вывихов проксимального сегмента плечевой кости (экспериментально-клиническое исследование)Грохольский Виктор Николаевич

Стимуляция репаративного остеогенеза при лечении больных с переломами длинных трубчатых костей и шейки бедренной кости (клиническое исследование)Березенко Михаил Николаевич

Оперативное лечение больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости (клинико-экспериментальное исследование)Закревский Константин Владимирович

Хирургическое лечение околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости и их последствий (экспериментально-клиническое исследование)Кауц Олег Андреевич

Оптимизация лечения больных с переломами и дефектами бедренной кости (клинико-анатомическое и экспериментальное исследование)Апагуни Артур Эдуардович