Введение к работе
Актуальность исследования
Переломы дистального эпиметафиза костей предплечья являются одним из самых частых травм опорно-двигательного аппарата и, по данным разных авторов, составляют от 11,6 до 36,3% в общей структуре переломов скелета (Анкин Л.Н. 1993, Бондаренко Е.А. 2001, Мензорова Н.В. 2004) и 42-70% среди переломов верхней конечности (Ашкенази А.И. 1990, Мензорова Н.В. 2004).
Афаунов А.И. (1992) считает, что 15 - 20% травматологических больных нуждаются в сложном восстановительном лечении, а последствия переломов дистальной части костей предплечья среди этой категории больных занимают второе место после переломов голени.
Опыт практической работы свидетельствует о том, что с этим видом переломов связан высокий процент лечебных неудач, достигающий, по свидетельству некоторых авторов, 30-60%. Причина столь высокого процента неудач заключается в анатомо-функциональных и биомеханических особенностях предплечья, затрудняющих репозицию, стабилизацию и правильное сращение отломков (Бондаренко Е.А. 2001, Исам Аль-Али 2003, Каллаев Н.О. 2007, Hofer H.P. 2001, Kapandji A.I. 1997, Swigart C. 2001).
Среди инвалидов с повреждениями скелета на долю больных с застарелыми деформациями дистального эпиметафиза лучевой кости приходится 6,7 - 13,7% (Афаунов А.И. 1991, Баскакова О.В. 1998). Переломы дистального эпиметафиза лучевой кости у 23% больных приводят к остаточным деформациям и нарушению функции. Причиной этого является как сложность анатомического строения и биомеханики предплечья, тяжесть травмы и характер перелома, так и ошибки, допущенные при оказании первичной помощи (Исам Аль-Али 2003).
Инвалидность при лечении свежих переломов дистального отдела костей предплечья достигает 17,2%, а при застарелых - 21,2%. Причинами неудач как при консервативном, так и оперативном лечении чаще всего является недостаточно точная репозиция, травматичность репозиции, вторичное смещение отломков в гипсовой повязке, замедленное сращение отломков, развитие контрактур после длительной и нерациональной иммобилизации, присоединение синдрома Зудека-Турнера (Миронов С.П. 2002, Прудников И.Б. 1990, Bilic R. 1994).
Большое число осложнений при лечении переломов дистального эпиметафиза лучевой кости некоторые авторы связывают с неправильно выбранными показаниями к тому или иному методу хирургического лечения, а замедленную консолидацию считают результатом неправильной, чрезмерно травматичной техники при погружном металлоостеосинтезе (Каллаев Н.О. 2007). Закрытый чрескостный остеосинтез во многом лишен этих недостатков, но встречает определенные технические трудности при применении на предплечье (Афаунов А.И. 2001, Бондаренко Е.А. 2001), такие как остеопороз, небольшой размер отломков, ретракция.
Анализ современной отечественной и зарубежной литературы показывает, что большинство авторов отмечает достаточные трудности при лечении переломов костей предплечья. До настоящего времени нет однозначного мнения относительно применения тех или и иных методов остеосинтеза при лечении переломов и, особенно, посттравматической патологии этого анатомически сложного сегмента конечности.
Поэтому разработка и внедрение в клиническую практику эффективных методов хирургического лечения неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза костей предплечья на основе наиболее рациональных способов остеосинтеза является актуальной задачей данного научного исследования.
Цель исследования.
Цель настоящей работы – улучшение результатов лечения больных с неправильно сросшимися переломами дистального эпиметафиза костей предплечья с использованием костной аутопластики и аппарата чрескостной фиксации.
Задачи исследования:
-
Изучить обстоятельства приведшие к неправильному сращению переломов дистального эпиметафиза костей предплечья.
-
Определить показания к применению метода дистракции в сочетании с методом костной аутопластики местными тканями и аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости.
-
Разработать методики оперативного лечения с применением метода дистракции и различных видов костной аутопластики в зависимости от степени укорочения лучевой кости.
-
Установить оптимальный темп дистракции, время ее проведения и продолжительность фиксации в аппарате.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза костей предплечья с применением разработанных методик.
Научная новизна
Разработана эффективная методика хирургического лечения последствий переломов дистального эпиметафиза костей предплечья, основанная на применении метода дистракции в сочетании с костной аутопластикой;
Определены показания к различным видам костной аутопластики в зависимости от степени укорочения лучевой кости;
Установлены оптимальный темп дистракции, время ее проведения и продолжительность фиксации в дистракционном аппарате.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза костей предплечья с применением разработанной методики.
Практическая значимость работы
Разработанная методика хирургического лечения последствий переломов дистального эпиметафиза костей предплечья, основанная на применении метода дистракции в сочетании с костной аутопластикой была использована при лечении 112 больных. Установлены показания к различным видам костной аутопластики в зависимости от степени укорочения лучевой кости. Изучены ошибки и осложнения возникшие в ходе лечения. Высокая эффективность предложенной методики лечения больных с неправильно сросшимися переломами дистального эпиметафиза костей предплечья подтверждается полученным высоким процентом положительных функциональных результатов.
Предложенная методика лечения неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза костей предплечья с использованием метода дистракции и костной аутопластики, определение оптимального темпа дистракции и необходимого времени фиксации в дистракционном аппарате, а так же малая травматичность методики позволяют добиться восстановления утраченной функции кистевого сустава и кисти, а так же снизить уровень послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов исследований.
Полученные результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу отделения хирургии кисти городской клинической больницы №4 города Москвы. Основные положения научного исследования включены в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России» (зав. кафедрой – профессор А.В. Скороглядов), а так же в план обучения слушателей ФУВ и практических врачей на рабочих местах.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Использование метода дистракции дает возможность устранить и предупредить компрессию эпиметафиза за счет создания постоянной тяги, осуществить репозицию костных отломков и исключить их вторичное смещение, восстановить длину лучевой кости.
-
Лечение сросшихся со смещением переломов дистального эпиметафиза костей предплечья осуществляется путем проведения декортикации, корригирующей остеотомии лучевой кости по линии сращения, костной аутопластики, наложения дистракционного аппарата на спицы, проведенные через основания II-V пястных костей и нижнюю треть костей предплечья в положении умеренной пронации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены:
-
Заседание общества травматологов и ортопедов г. Москвы №763, 17 апреля 2008 года.
-
Всероссийская юбилейная научно – практическая конференция, посвященная юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России»: «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей», Москва, 11 октября 2008 года.
-
Конференция молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы современной травматологии и ортопедии 2008», Минск, Беларусь, 18-19 декабря 2008 года.
-
Городская научно – практическая конференция «Повреждения кисти и их последствия: современный подход к лечению», Москва, 20 мая 2009 года.
-
Заседание кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России», 30 августа 2010 года.
-
III Всероссийский съезд кистевых хирургов, II Международный конгресс «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности», Москва, 19-21 мая 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в центральных научных журналах, 2 - в сборниках и 2 - в материалах конгрессов по верхней конечности.
Объем и структура работы
