Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на проблему лечения повреждений таза и его сочленений у пострадавших с тяжелой механической травмой (обзор литературы) 13
1.1. Частота и характер повреждений таза с нарушением целостности его кольца в структуре политравмы 13
1.2. Современные аспекты диагностики травм таза и тазовых органов 16
1.3. Классификация повреждений таза с нарушением целостности его кольца 21
1.4. Лечение повреждений таза с нарушением целостности его кольца 25
1.4.1. Консервативное лечение 26
1.4.2. Чрескостный остеосинтез таза 28
1.4.3. Внутренний остеосинтез тазового кольца 30
1.4.4. Комбинированный остеосинтез 34
1.4.5. Эндоскопический остеосинтез 34
1.5. Алгоритм и тактика лечения тяжелых повреждений таза при политравме и шоке 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Материал исследования 44
2.2. Методы исследования 46
2.2.1. Общие методы исследования и оценка результатов 46
2.2.2. Оценка тяжести и течения травматической болезни 51
2.2.3. Анатомо-морфометрическое и биомеханическое исследование тазового комплекса и его повреждений 53
2.2.4 Статистическая обработка материалов исследования 54
ГЛАВА 3. Структура и частота повреждений таза у пострадавших с множественной и сочетанной травмой (по материалам ГУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе) 56
ГЛАВА 4. Особенности диагностики повреждений таза и её алгоритм при политравме, сопровождающейся шоком ..82
ГЛАВА 5. Обоснование способа лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности его кольца на секционном материале 94
ГЛАВА 6. Тактика и техника оказания травматологического пособия 103
6.1. Особенности лечения пострадавших с повреждениями таза, сопровождающимися нарушением целостности его кольца при политравме 103
6.2. Хирургическая тактика лечения повреждений таза с нарушением целостности его кольца при политравме 106
6.3. Консервативное лечение 108
6.4. Оперативное лечение 111
6.4.1. Доступы для оперативного лечения повреждений таза 113
6.4.2. Фиксация с помощью пластин и винтов 116
6.4.3. Чрескостная фиксация 118
6.4.3.1. Способ увеличения жесткости соединения кость-аппарат 119
6.4.3.2. Устройство для остеосинтеза повреждений заднего отдела таза 123
6.4.4. Комбинированный остеосинтез 125
6.5. Лечение повреждений переднего отдела таза 129
6.6. Лечение повреждений заднего отдела таза 135
6.7. Алгоритмы оказания травматологического пособия пострадавшим с повреждениями таза, сопровождающимися нестабильным нарушением целостности его кольца при политравме 144
ГЛАВА 7. Сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями таза при множественной и сочетанной травме 149
Заключение 162
Выводы 174
Практические рекомендации 176
Библиографический список 178
- Классификация повреждений таза с нарушением целостности его кольца
- Алгоритм и тактика лечения тяжелых повреждений таза при политравме и шоке
- Особенности диагностики повреждений таза и её алгоритм при политравме, сопровождающейся шоком
- Алгоритмы оказания травматологического пособия пострадавшим с повреждениями таза, сопровождающимися нестабильным нарушением целостности его кольца при политравме
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема оказания травматологического пособия пострадавшим с тяжелыми повреждениями таза до настоящего времени остается актуальной, несмотря на то, что изучению этого вопроса посвящено много работ [Битчук Д.Д. с соавт., 1996; Пастернак В.Н., Тищенко В.В., 1998; Соколов В.А., Черкес-Заде Д.И., 2006; Пичхадзе И.М. с соавт., 2008; Cole J.D. et al., 1996; Durkin A. et al., 2006; Hoffinann E. et al, 2008]. Большинство авторов, занимающихся исследованиями в данной области, отмечают в последнее десятилетие абсолютный, и относительный рост повреждений таза, которые достигают 5-12 % от общего числа травм опорно-двигательной системы [Иванов В.И. с соавт., 1992; Пастернак В.Н., 1998; Demetriades D. et al., 2002; Lindahl J. et al., 2008]. Еще большую значимость проблемы подчеркивает то, что с одной стороны 60-78 % пациентов, получивших данную травму, составляют лица молодого, трудоспособного возраста, а с другой -наблюдается тенденция к её постоянному росту с преобладанием мужчин (64 %) [Милюков А.Ю. с соавт., 1999].
Тяжелая травма таза нередко приводит к летальному исходу. Особенно высока летальность при политравме, которая сопровождается тяжестью повреждений внутренних органов, конечностей, а также ранними и поздними осложнениями, развивающимися почти у 50 % пострадавших. Инвалидность вследствие политравм также достигает высоких показателей - 28-50 %. При этом основной ее причиной являются повреждения опорно-двигательной системы [Анкин Л.Н., 2004, Zamzam М.М. et al., 2004]. В подобных случаях наиболее тяжелые последствия связаны с повреждениями таза, которые в структуре множественной и сочетанной травмы составляют 20-38 %. Поэтому совершенствование оказания помощи данному контингенту больных представляет большую медицинскую и социальную проблему [Соколов В.А., Черкес-Заде Д.И. 2006; Poole G.V. et al., 1994; Lenzner A. et al., 1997; Katsoulis E. et al. 2006].
Вопрос лечения пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца в современной травматологии до сих пор остается дискутабельным [Allen C.F. et al., 2000]. Хирургические технологии стабилизации тазового кольца более эффективны, чем консервативный метод, однако их применение, по рекомендации многих авторов, ограничивается чрескостным остеосинтезом [Бабоша В.А. с соавт., 2001; Пичхадзе И.М. с соавт., 2008; Schemitsh Е.Н. et al., 1999; Ponsen K.J. et al., 2001,2003]. В то же время, по мнению большинства хирургов, этот метод не обеспечивает достаточно стабильной фиксации, характеризуется высокой частотой неудовлетворительных анатомических и функциональных исходов, низкой комфортностью, значительными сроками стационарного лечения и медицинской реабилитации [Biewener A. et al., 2000; Layton K.F. et al., 2006; Hoffinann E. et al., 2008; Sagi H.C. et al., 2009]. Это побудило специалистов к широкомасштабному использованию внутреннего остеосинтеза, несмотря на то, что он является весьма травматичным,
сопровождается дополнительной кровопотерей, требует обширных хирургических доступов, сопряжен с повышенным риском повреждения сосудистых и нервных структур. Поэтому он, по мнению большинства травматологов, практически неприменим в ранние сроки после травмы [Шаповалов В.М. с соавт., 2000; Гуманенко Е.К. с соавт., 2003; Allen C.F. et al., 2000; Baylis T.B. et al., 2004; Durkin A. et al., 2006]. Все это подчеркивает актуальность разработки новых хирургических способов стабилизации тазового кольца.
В современных работах отечественных и иностранных авторов проблеме лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности его кольца у пострадавших с множественной и сочетанной шокогенной травмой уделено незаслуженно мало внимания. Поэтому поиск оптимального травматологического пособия пострадавшим с политравмой до сих пор представляет актуальную задачу.
Недостатки существующих подходов и способов оказания травматологического пособия обуславливают потребность создания лечебно-тактической концепции, предназначенной для оказания помощи данной категории пострадавших, разработки наиболее приемлемых методов их лечения как в остром, так и последующих периодах травматической болезни.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности его кольца у пострадавших с множественной и сочетанной травмой, сопровождающейся шоком, путём определения особенностей их репозиции и фиксации, разработки новых тактических и технических приемов, а также создания на их основе системы оказания хирургического пособия в различных периодах травматической болезни с учетом возможностей травмоцентров различного уровня.
Задачи исследования:
Изучить структуру повреждений таза при политравме и результаты их лечения по материалам ГУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе за предыдущие годы.
Разработать, экспериментально обосновать и внедрить в клиническую практику новые способы лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности его кольца.
Создать алгоритмы диагностики и лечения тяжелых повреждений таза при множественной и сочетанной травме.
Определить эффективность клинического применения предложенного способа лечения повреждений таза и показать возможность его использования в травмоцентрах различного уровня.
Научная новизна исследования
На клиническом материале, включающем 836 пострадавших с повреждениями таза (54 - с изолированной травмой, 782 - с множественной и сочетаннои травмой), которые находились на лечении в государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга» с 2000 по 2005 годы, впервые систематизированы данные о частоте, структуре и характере повреждений таза. Кроме того, получены достоверные результаты исследования на основе ретроспективного анализа лечения 163 пострадавших (контрольная п=121 и основная п=42) с тяжелыми повреждениями таза, сопровождающимися нестабильным нарушением целостности его кольца. Все это позволило создать классификацию повреждений таза, разработать и внедрить алгоритмы диагностики, а также лечения пострадавших с повреждениями таза при множественных и сочетанных повреждениях в различные периоды травматической болезни.
Впервые созданная система лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности его кольца увязана с новой организационной структурой травмоцентров.
Разработан и внедрен способ чрескостного остеосинтеза и устройство для его осуществления (Патент РФ № 2264795 от 27.11.2005 г.).
Предложен и внедрен новый способ соединения таза с аппаратом внешней фиксации (Патент РФ № 2354320 от 10.05.2009 г.).
Впервые разработан новый способ лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности переднего и заднего его отделов (Патент РФ № 2364359 от 20.08.2009 г.), который успешно применен в клинической практике для лечения этого контингента пострадавших.
Впервые на секционном материале проведен чрескостный остеосинтез повреждений заднего полукольца (разрывов крестцово-подвздошных сочленений и вертикальных переломов крестца) для определения оптимальных зон введения наружных канюлированных компрессионных резьбовых стержней и дано его анатомо-морфометрическое обоснование. Кроме того, путем моделирования предложенного нового способа лечения (комбинированный остеосинтез) в эксперименте изучен механизм репозиции и качество фиксации поврежденных структур таза.
Практическая значимость
Разработанный алгоритм травматологической помощи пострадавшим с повреждениями таза позволяет выбрать оптимальный вид пособия при тяжелой механической шокогенной травме.
Определены показания к оперативным методам лечения повреждений таза при политравме. Для выбора способа, времени и объема травматологического пособия пострадавшим с повреждениями таза при множественной и сочетаннои травме использована параметрическая оценка тяжести состояния больного.
Рекомендованы к внедрению в практику новые методы оперативного лечения пострадавших с тяжелыми травмами таза. Уточнены показания к их применению в остром и последующих периодах травматической болезни в травмоцентрах разных уровней.
Использование разработанных новых методов оказания помощи больным, а также диагностического и лечебного алгоритмов позволяет улучшить результаты лечения тяжелопострадавших, сократить число осложнений и длительность пребывания в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.В структуре повреждений таза у пострадавших с тяжелой множественной и сочетанной травмой преобладают нестабильные повреждения, которые в значительной степени определяют тяжесть травмы и состояния пострадавшего.
Основным методом хирургической стабилизации таза у пострадавших в шоковом периоде при тяжелой множественной и сочетанной травме является внешняя фиксация тазового кольца современными аппаратами.
Окончательную репозицию и внутреннюю фиксацию таза целесообразно выполнять после стабилизации общего состояния пострадавшего только, в травмоцентрах первого уровня или в специализированных ортопедо-травматологических отделениях.
Апробация работы
Работа выполнена по плану научных исследований учреждений Министерства здравоохранения Российской Федерации № 01.2.00.102690 в развитие его раздела «Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата при множественной и сочетанной шокогенной травме».
Результаты исследования и основные положения диссертационной работы доложены на заседании кафедры хирургии повреждений и проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава». По материалам исследования сделаны доклады: на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» (Москва, 10-11 октября, 2008 г.), на XIII юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 25-28 ноября 2008 г.).
Публикации и внедрение в практику
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, одна из них - в научном журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации основных результатов кандидатских диссертаций. Издано и внедрено в практику пособие для врачей с методическими рекомендациями «Лечение повреждений таза с нарушением целостности его кольца у пострадавших с шокогенной травмой». Получено два патента на изобретение.
Материалы исследования внедрены в практическую деятельность отдела травматологии и сочетанной травмы НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, широко используются при оказании помощи пострадавшим в противошоковом центре института, а также при проведении учебных занятий кафедры «Хирургия повреждений» ГОУ ДПО «СПб МАЛО Росздрава».
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 200 странице, иллюстрированы 31 рисунком и 42 таблицами. Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и библиографического списка, который содержит 224 источника (102 отечественных и 122 зарубежных).
Классификация повреждений таза с нарушением целостности его кольца
Анатомическая и функциональная сложность таза, а также многообразие видов повреждений обуславливает интерес исследователей к созданию универсальной классификации. Однако эти попытки заканчиваются определением приоритета того или иного принципа: анатомического, функционального, тактического. Этим объясняется большое число, а подчас и громоздкость известных классификаций.
Тазовое кольцо может быть разделено на два полукольца относительно вертлужной впадины — заднее и переднее. Заднее полукольцо располагается позади суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает в себя крестец, крестцово-подвздошное сочленение со связками и задний отдел подвздошной кости. Это наиболее нагружаемая часть таза, обеспечивающая передачу веса туловища вдоль оси скелета на нижние конечности. Переднее полукольцо расположено кпереди от суставной поверхности вертлужной впадины. Оно состоит из ветвей лобковых костей и лобкового симфиза. Диафрагма таза, включающая в себя крестцово-бугорковые и крестцово-остистые связки, соединяет полукольца и участвует в обеспечении их стабильности [75]. Повреждения тазового кольца имеют комплексный механизм. Они возникают в результате сильного сдавления или удара в сагиттальном, фронтальном и вертикальном направлениях, полученных при дорожно-транспортных происшествиях, падении с высоты и сдавлении [102,132,133]. Главными силами, действующими на таз, являются ротация кнаружи и кнутри, а также и вертикальные сдвигающие нагрузки. Ротационные воздействия имеют место при прямом ударе в область задневерхнего отдела или при значительной внутренней ротации с одной или двух сторон [117,146]. Эти силы обычно вызывают разрывы лобкового симфиза. Сочленение расходится до максимума в 2,5 см, но, ввиду интактности крестцово-подвздошных связок, такие повреждения считаются стабильными — типа «открытой книги» I степени. Этот вид травмы может вызвать некоторое ротационное и вертикальное смещение половин таза в области симфиза, но это не является истинной вертикальной нестабильностью [106,132,133]. При дальнейшем воздействии происходит разрыв крестцово-подвздошных и крестцово-остистых связок. Смещающие усилия в вертикальной плоскости приводят к значительному повреждению мягкотканых структур, к нестабильности тазового кольца с передним или задним смещением половины таза и разрыву крестцово-подвздошного сочленения. В этом случае симфиз может разойтись более чем на 2,5 см. -повреждение типа «открытой книги» II степени. Для повреждений типа «открытой книги» III степени характерны дополнительные травмы мягкотканых образований области таза: кожи, влагалища, уретры, мочевого пузыря, прямой кишки [132].
Классификация переломов костей таза, по возможности, должна отражать анатомические и клинические особенности повреждений, а также указывать на прогноз и исход лечения. Впервые классификацию переломов костей таза попытался дать, на небольшом материале (11 наблюдений), Мальгень (1850), который ввел понятие о «двойном вертикальном переломе таза». С 1869 года он стал делить все переломы таза на: 1) переломы таза, не нарушающие его непрерывность как кольца, то есть, переломы отдельно выстоящих частей, и 2) переломы, нарушающие непрерывность тазового кольца, то есть, переломы тазового пояса [29]. О высокой актуальности проблемы классификации переломов таза свидетельствуют многочисленные публикации на эту тему [106,176,209,217]. Тяжесть повреждений и разнообразие линий излома обусловливают их многочисленность [36,49,71,78,110,121,184,217]. При изучении литературы обращает на себя внимание то, что в большинстве классификаций имеется много общего, а подчас и сходного. Наибольшее распространение в нашей стране и за рубежом получила классификация А.В. Каплана (1979) [28], согласно которой переломы костей таза делятся на 4 группы [7,33,89]: 1. краевые переломы костей таза, не участвующие в образовании тазового кольца; 2. переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности; 3. повреждения тазового кольца с нарушением его непрерывности: а) переднего отдела б) заднего отдела в) полифокальные переломы переднего и заднего отделов; 4. переломы вертлужной впадины. В последние годы стали появляться модификации этой классификации [6,74]. Так, в основу классификации, предложенной В.Ф. Трубниковым и СИ. Ковалевым с соавт., положен принцип функциональности. К повреждениям группы «А» относятся переломы одной лобковой или седалищной кости, крыльев подвздошных костей, копчика и крестца ниже линии крестцово-подвздошных суставов (без нарушения опорной функции и с частичными нарушениями динамической функции тазового кольца) [77]. Следующая группа повреждений — «Б». В неё входят переломы лобковых и седалищных костей с одной или обеих сторон, разрывы симфиза без травмы крестцово-подвздошных суставов (при этом имеется частичное нарушение опорной и динамической функции тазового кольца). Группу «В» составляют повреждения одновременно в переднем и заднем отделах тазового кольца без смещения отломков в краниальном направлении и переломы вертлужной впадины без смещения головки бедренной кости (травма таза сопровождается полным нарушением динамической и частичным — опорной функции таза). Повреждения таза группы «Г» являются наиболее тяжелым видом травмы с одновременными переломами и разрывами в переднем и заднем отделах тазового кольца, а также вертлужной впадины со смещением отломков и головки бедренной кости. Это сопровождается полным нарушением динамической и опорной функции таза. По мнению авторов, данная классификация предписывает придерживаться следующей тактики: при наличии у больных повреждений таза групп «А» и «Б» допустимо раннее функциональное лечение с применением ортезов, а в случаях группы «В» и «Г» следует использовать хирургические методы лечения, отдавая предпочтение аппаратам внешней фиксации [78]. В настоящее время за рубежом используется несколько классификаций, основанных на ранних работах G. Pennal и соавт. и М. Tile. Однако наибольшее предпочтение отдается классификации A. Burgess и соавт., которая основана на механизме повреждения [110,188,216].
Алгоритм и тактика лечения тяжелых повреждений таза при политравме и шоке
В работах по изучению проблемы травматической болезни, как правило, обстоятельно освещаются общепатологические закономерности ее течения, характеризующие обменный гомеостаз в зависимости от тяжести травмы, динамики и исхода. При этом данные приводятся зачастую совокупно, без учета поврежденных анатомических структур и использованных методов терапии [63,64].
Лечение пострадавших с множественной и сочетанной травмой является актуальной социальной, медицинской и экономической проблемой. Неудовлетворительные её результаты во многом связаны с отсутствием единой хирургической доктрины оказания помощи при политравме, лечением большей части пострадавших в общехирургических стационарах и недостаточным представлением травматологов и хирургов об особенностях медицинского пособия при множественных и сочетанных повреждениях. Выбор рационального объема, характера и последовательности лечебной помощи у данной категории пострадавших является актуальной задачей [32].
Проблема выбора тактики и метода лечения больного с политравмой обусловлена, с одной стороны, сложностью объективного определения доминирующего повреждения, что влияет на правильность сортировки, этапности и последовательности оказания медицинской помощи [97]. С другой — трудностью оценки степени тяжести травмы, что не всегда позволяет прогнозировать исход, устанавливать объем лечебных мероприятий, сопоставлять результаты лечения разных пострадавших [73]. Определение доминирующего повреждения и оценка тяжести травмы у этой категории пострадавших зависит от степени разрушения костных структур, их вида, шокогенности, осложнений раннего и отдаленного периодов травматической болезни [41]. Лечение пострадавших с множественной и сочетанной травмой в большой степени зависит от характера доминирующего повреждения, которое может в 20 % случаев сопровождаются летальным исходом и в 25-30 % приводить к инвалидности [17,23].
Традиционная градация тяжести травмы, основанная на субъективной оценке (крайне тяжелая, тяжелая, средней тяжести и легкая) не является ни с практической, ни с научной точки зрения объективным критерием [31]. Тяжесть травмы - это комплексное понятие, включающее морфологический (тяжесть повреждений) и функциональный компонент (тяжесть состояния). Поэтому, ее объективная оценка должна осуществляться с учетом двух параметров: индекс тяжести повреждения и индекс тяжести состояния пострадавшего [15].
В настоящее время разработано много систем оценки патофизиологии пациента в разных периодах травматической болезни, учитывающих индивидуальные компенсаторные возможности организма. Однако на практике утвердились лишь немногие. При этом даже самые распространенные имеют определенные недостатки. Известны различные шкалы и системы, используемые в многопрофильных стационарах нашей страны и зарубежом [52,64,93]. Большинство из них отражает отдельные стороны общепатологического процесса развития и течения травматической болезни.
По мнению ряда авторов, оптимизация тактики возможна при использовании алгоритмов лечения переломов таза [177,182]. При всем отличии имеющихся алгоритмов их объединяет то, что в тактическом плане нестабильные повреждения таза должны быть стабилизированы, хотя для этого предлагаются самые разнообразные методы [94,138].
Пострадавшие с повреждениями таза, особенно с множественными и сочетанными травмами, на всех этапах лечения составляют один из наиболее тяжелых и сложных контингентов больных. С клинической точки зрения максимальный интерес представляет группа больных с нестабильными повреждениями таза (переломы и повреждения с нарушением непрерывности обоих отделов таза). Клинические, морфологические данные, показатели гемодинамики и комплекс биохимических изменений, происходящих в организме пострадавшего вследствие нестабильных повреждений таза, позволяют классифицировать их как тяжелые, угрожающие жизни повреждения и идентифицировать выражение «нестабильный перелом таза» со словом «шок». Это указывает на необходимость экстренного оказания помощи, которая часто сопровождается неблагоприятными исходами и осложнениями [51,92,195,198].
Структура летальности при тяжелых сочетанных повреждениях таза показывает, что подавляющее большинство пациентов погибает на догоспитальном этапе. В этой связи интересен тот факт, что внедрение в практику алгоритмов лечения и шкал оценки тяжести состояния больных позволило повысить качество догоспитальной помощи и существенно снизить уровень летальности [111,142,180].
Факторы, влияющие на увеличение летальности, включают возраст, тяжесть и характер повреждения, объем потерянной крови и присутствие сочетанных повреждений [141,152,201]. По данным Д.И. Черкес-Заде (1990), летальность в остром периоде травмы у пострадавших с сочетанной травмой таза составляет 76,9 % [88]. Аналогичные данные приводит В.А. Бабоша с соавт. (2002), которые указывают, что летальные исходы в первые трое суток достигают 73,3 % [4].
Разрывы связочного аппарата и переломы тазового кольца, особенно его задних отделов, в структуре политравмы являются наиболее существенными повреждениями опорно-двигательной системы. Как правило, они определяют тяжесть состояния и тактику лечения пациентов, часто являясь причиной возникновения грозных осложнений [33,39,89]. Это, по мнению J. Corni и соавт. (1972), позволяет отнести их к «потенциально смертельным повреждениям» [119].
В остром периоде политравмы самое серьезное осложнение — это массивное кровотечение из поврежденных тазовых сосудов [21,61], а в позднем - гиподинамические расстройства (застойные пневмонии, пролежни, сепсис, флеботромбозы, обострение сопутствующих хронических заболеваний и пр.), возникающие чаше всего вследствие вынужденного положения больного в постели при консервативных методах лечения [33,54]. Своевременное распознавание геморрагического шока и эффективное его лечение является первоочередным, влияющим на выживаемость больных с тяжелыми повреждениями тазового кольца. Однако выбор способа контроля за кровотечением остаётся дискутабельным [130,131,137,155,219].
В настоящее время существуют различные подходы к определению тактики и методов лечения пострадавших с повреждениями таза [73,92], объему оперативных вмешательств, возможностям использования метода внеочагового остеосинтеза и срокам репозиции [38,91,136,148,161].
Особенности диагностики повреждений таза и её алгоритм при политравме, сопровождающейся шоком
Данные о характере и тяжести повреждений таза с нестабильным нарушением целостности его кольца при политравме в зарубежной и отечественной литературе, как было указано ранее (глава 1), освещены недостаточно. Поэтому представляло интерес изучить их у больных, поступивших в ГУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе по поводу различного вида и характера травмы таза. Анализу подверглись истории болезни 836 пациентов с повреждениями таза, находившихся на лечении с 2000 по 2005 гг. Среди них сочетанная и множественная травма встретилась у 782 больных (93,5 %), а изолированная - у 54 (6,5 %). Было установлено, что за вышеуказанный период через противошоковую операционную прошло всего 3224 больных с политравмой. Среди них пострадавшие с травмой таза составили 24,3 % (782 пациента). Сочетанные и множественные повреждения двух и более анатомических областей у пациентов с травмой таза сопровождались шоком различной степени тяжести в 738 случаях, что составило 94,4 % от их общего числа. При этом шок I степени был диагностирован у 297 пострадавших (40,2 %), II - у 167 (22,6 %), III - у 231 (31,3 %), а в терминальном состоянии доставлено 43 (5,8 %) пациента.
Течение травматической болезни существенно зависит от механизма травмы. В таблице 3.1 представлена зависимость характера травмы от механизма её возникновения. Как видно из таблицы, повреждения таза наиболее часто встречаются при автотравме и кататравме: соответственно в 59,5 % случаев (497 пострадавших) и в 32,3 % (270 больных). При этом они в подавляющем большинстве носят сочетанный характер - 83,5 % (698 пациентов). Другие причины, вызывающие повреждения таза встречались значительно реже: рельсовая травма составила 2,4 % (20 больных), сдавление -2,1% (18 пострадавших) и прочие (падение с высоты собственного роста,
Среди пострадавших с травмой таза у мужчин и женщин разного возраста, по частоте встречаемости различия не существенны: соответственно у 483 (57,8 %) и 353 (42,2 %) (табл. 3.2). При распределении мужчин и женщин с различным характером травмы также заметных различий не было выявлено. Так, с изолированными повреждениями мужчин оказалось 28 (51,8 %), женщин — 26 (48,2%). В группе больных с множественной и сочетанной травмой - соответственно 455 (58,2 %) и 327 (41,8 %). Следует отметить, что люди молодого трудоспособного возраста составили основную массу пострадавших - 57,5 % (481). При этом пациенты других возрастных категорий травмировались гораздо реже, а больные старческого возраста встретились лишь в 6 % случаев. Связь возраста и характера травмы представлена в таблице 3.3. Анализ, данных этой таблицы показывает, что множественную и сочетанную травму чаше всего получают люди молодого - 54,9 % (459) и среднего возраста -18,8 % (157). Это факт делает проблему еще более актуальной и социально значимой, так как её оптимальное решение снижает тот урон, который наноситься травматизмом в самых разных сферах деятельности общества и страны. Структура травмы костей и сочленений таза определяет тяжесть его повреждения, а также влияет на выбор тактики лечения. В таблице 3.4 представлена структура повреждений у наших больных. Следует отметить, что у всех 836 пострадавших определено 1731 разное по виду повреждение костей и сочленений таза. Кроме того, из таблицы видно, что они распределены на две категории: одностороннее и двустороннее, которые соответственно встретились в 76 % и 24 %. Такое разделение имеет определенное значение при выборе хирургических доступов к зоне повреждения. Анализ данных таблицы показал, что наиболее часто встречаются переломы лонных костей (36,9 %), затем седалищных - 34 % и вертлужных впадин - у 7,5 %. При этом односторонние разрывы крестцово-подвздошных сочленений диагностированы в 10,9 %, двусторонние - в 0,7 %. Разрывы же лонного сочленения установлены в 3,6 %. Сведения о характере повреждений у наших больных представлены в таблице 3.5. Приведенные данные свидетельствуют о том, что травма таза открытого характера встречалась достаточно редко: лишь у 14 пострадавших (1,7 %). По нашим данным, превалирует закрытая травма таза, которая наблюдалась у большинства пострадавших, - 98,3 % (822 больных). Из литературных данных известно, что тяжесть повреждений таза в большой степени определяется отсутствием или наличием нарушений 60целостности его кольца. Поэтому представило интерес установить частоту и локализацию повреждений таза, сопровождающихся нарушением целостности его кольца у больных при политравме. Эти данные представлены в таблице 3.6. Анализ представленных данных позволил установить, что повреждения только переднего отдела тазового кольца диагностированы у 560 пострадавших (67 %), заднего - у 48 (5,7 %), а одновременная травма обоих отделов — в 27,3 % (228 пациентов). При этом нестабильное нарушение целостности тазового кольца выявлено у 264 больных (31,6 %). У них чаше (в 78,8 % - 208 человек) одновременно травмировался передний и задний отделы таза.
Пострадавшие с повреждением таза, сопровождающимся нестабильным нарушением целостности его кольца, представляют наиболее сложную для лечения группу больных, отличаются особой тяжестью состояния и наиболее неблагоприятными исходами болезни. Для изучения результатов лечения был проведен сравнительный анализ 163 пострадавших, составивших две группы: основную (42 больных) и контрольную (121 пациент).
В таблице 3.7 показано влияние механизма травмы на её характер. Как видно из представленных данных, в контрольной группе автотравма была отмечена у 67 больных (55,3 %) и кататравма - у 44 (36,4 %), а в основной — соответственно у 26 (61,9 %) и 10 (23,8 %) пострадавших. В контрольной группе травма носила сочетанный и множественный характер у 116 пациентов (95,9 %), а в основной - у 39 пострадавших (92,8 %). Статистическая обработка данных показала, что различия по механизму травмы и характеру полученных повреждений в сравниваемых группах не достоверно.
Распределение пострадавших по полу и возрасту в анализируемых группах представлены в таблице 3.8. Как следует из полученных данных, подавляющее большинство травмированных составляют люди молодого и среднего возраста. Так, в контрольной группе этот показатель составил 88,5 %, а в основной 90,5 %. Кроме того, было установлено, что в обеих группах чаше страдают мужчины, чем женщины, число которых в контрольной и основной группах соответственно составило 61, 1 % против 38,9 % и 66,7 % против 33,3 %.
Алгоритмы оказания травматологического пособия пострадавшим с повреждениями таза, сопровождающимися нестабильным нарушением целостности его кольца при политравме
Тазобедренный сустав является отдельным анатомическим образованием, но, в тоже время, вертлужная впадина входит в состав таза. При этом трансвертлужные виды её переломов приводят к нарушению целостности тазового кольца. Однако они в силу своей специфики требуют иного, чем другие повреждения, нарушающие целостность тазового кольца, подхода в лечении. Для того чтобы получить полное представление об исследуемых группах мы изучили характер повреждения вертлужной впадины. Из данных таблицы 3.12 видно, что частота односторонних и двусторонних повреждений вертлужной впадины в обеих группах была достоверно не различима. При этом её травма в подавляющем большинстве случаев происходила при сочетанных повреждениях: соответственно у 19,1 % больных основной и 20,7 % пациентов контрольной группы.
При политравме с целью выбора тактики лечения пострадавшего и определения действий, направленных как на спасение жизни, так и на дальнейшую реабилитацию, необходимо установить доминирующее повреждение. Поэтому представляло интерес изучить структуру доминирующих повреждений у наших пациентов. Данные о локализации доминирующего повреждения в исследуемых группах больных представлены в таблице 3.13. Полученные сведения говорят о том, что у большинства пострадавших (141 пациент — 86,5 %) доминировала травма таза. При этом следует отметить, что различия в частоте встречаемости доминирующего очага в обеих группах статистически не достоверны. Общеизвестно, что степень шока коррелирует с тяжестью повреждений и общим состоянием больного. Поэтому мы изучили частоту встречаемости шока различной степени у больных исследуемых групп. Данные этого исследования содержатся в таблице 3.14. Из представленных сведений можно заключить, что у большинства наших пациентов в обеих группах устанавливалась примерно одинаково часто I и II степень шока. Также примерно в одинаковом проценте случаев был определен шок III степени. Интегральным и наиболее объективным показателем тяжести состояния больного и реакции его на полученные повреждения является прогноз длительности интенсивной терапии шока. Он указывает и на степень резистентности пострадавшего к дополнительной травме, которая сопряжена с любым лечебным пособием, направленным на коррекцию повреждений. Поэтому представляло интерес изучить прогностические индексы у наших больных (табл. 3.15). Как видно из представленных данных, большинство 71 наших пациентов с политравмой имели благоприятный и сомнительный прогноз для оперативного лечения. Следует отметить, что средний балл шокогенности в контрольной группе составил 13 ± 0,56, минимальный — 4, а максимальный - 31. При этом в основной группе соответственно - 13,6 ± 0,96; 4 и 28. Таким образом, группы сравнения по степени тяжести состояния больного не имели существенных различий. При политравме повреждения внутренних органов, особенно требующие ургентного хирургического вмешательства, существенно утяжеляют состояние больного и его реабилитацию. Поэтому для сравнительной оценки исследуемых групп был проведен анализ оперативных вмешательств на внутренних органах (табл. 3.16). Оказалось, что в остром периоде (первые 48 часов) травматической болезни в обеих группах статистически достоверных различий в числе проведенных оперативных вмешательств на внутренних органах не выявлено. С той лишь разницей, что в основной группе операции больше производились на органах брюшной полости, а в контрольной — груди. Следует отметить, что в обеих группах операциям на черепе (трепанация, остеосинтез костей лицевого скелета и первичные хирургические обработки ран лицевой и волосистой части головы) больные подвергались достаточно часто - 32 пациента (34,4 %). Из литературных данных известно, что нестабильные повреждения костей и сочленений таза с целью их репозиции, фиксации, а также для нормализации общего состояния больного часто требуют хирургического пособия. Однако из-за тяжести состоянии больного, особенно у пострадавших с политравмой, не всегда представляется возможность оказать травматологическую помощь в полном объеме. Поэтому у пострадавших с множественной и сочетанной травмой в срочном порядке часто проводится лишь фиксация поврежденного таза аппаратами для чрескостного остеосинтеза, как компонент противошоковой терапии.
В таблице 3.17 содержатся сведения о виде остеосинтеза таза в зависимости от срока его выполнения у пострадавших исследуемых групп. Из таблицы видно, что у 121 пациента контрольной группы было проведено 132 операции, из которых 129 (97,7 %) осуществлены с помощью аппаратов (спицевых и спице-стрежневых) для чрескостного остеосинтеза, причем 76,5 % (101 остеосинтез) из них были выполнены в срочном порядке (первые 48 часов). Погружной же остеосинтез использовался лишь у 3 больных (2,3 %) - в отсроченном и плановом порядке. Пострадавшим основной группы травматологическое оперативное пособие оказывалось по предложенной методике: этапно, последовательно и с помощью комбинированного остеосинтеза. Его компонентами являлись чрескостный и погружной остеосинтез. Поэтому у 42 больных было выполнено 84 операции. Как видно из таблицы, проведение оперативных вмешательств,
