Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эволюция оперативных доступов в хирургии грыж грудных межпозвонковых дисков. Обзор литературы 11
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 40
ГЛАВА 3. Клиника и диагностика грыж грудных межпозвонковых дисков 71
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение грыж грудных межпозвонковых дисков 101
ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков 125
Заключение 167
Выводы 177
Практические рекомендации 178
Приложения 180
Список литературы 1
- Эволюция оперативных доступов в хирургии грыж грудных межпозвонковых дисков. Обзор литературы
- Материал и методы исследования
- Клиника и диагностика грыж грудных межпозвонковых дисков
- Хирургическое лечение грыж грудных межпозвонковых дисков
Эволюция оперативных доступов в хирургии грыж грудных межпозвонковых дисков. Обзор литературы
Грыжа грудного межпозвонкового диска (ГГМД) представляет собой крайнее проявление обширного дегенеративного процесса позвоночника и его остеолигаментарного аппарата – остеохондроза. Как осложнение грудного остеохондроза ГГМД является основным субстратом в развитии дискогенной грудной миелорадикулопатии [4, 8, 13, 70, 108].
Динамика дегенеративного процесса в межпозвонковом диске имеет соответствующий морфологический субстрат и характерные клинические проявления. А.И. Осна (1973) разделил течение остеохондроза позвоночника на четыре периода: I период – внутридисковое перемещение пульпозного ядра; II период – нестабильность позвоночного сегмента; III период – повреждение диска и формирование грыжи межпозвонкового диска; IV период – переход дегенеративного процесса от диска к смежным образованиям [7, 17, 22, 23].
ГГМД, являсь морфологическим субстратом III периода остеохондроза, характеризуется неврологическими симптомами в зависимости от стадии ее формирования и степени компрессии сосудисто-нервных образований спинного мозга (СМ) [15, 26].
Для клинической оценки III периода остеохондроза, согласно данной классификации А.И. Осна (1973) выделил 4 стадии формирования ГГМД (Рис.1): 1. Протрузия – выпячивание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца межпозвонкового диска без нарушения его целостности; 2. Пролапс – выпячивание элементов поврежденного пульпозного ядра через разрывы фиброзного кольца под заднюю продольную связку с компрессией содержимого позвоночного канала; 3. Экструзия – смещение поврежденного пульпозного ядра в позвоночный канал с разрывом задней продольной связки и компрессией нервно-сосудистых образований спинного мозга; 4. Секвестрация – разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска, выход элементов пульпозного ядра в позвоночный канал, без сохранения их связи с внутридисковой частью и изолированное их перемещение по каналу. Может сопровождаться разрывом ТМО и интрадуральным расположением грыжи [11, 13, 17].
Рис. 1. Схема патогенетических ситуаций при формировании ГГМД по А.И. Осна (1973): 1. Протрузия; 2. Экструзия; 3. Пролапс; 4. Секвестрация.
В зависимости от положения ГГМД по отношению к передней и боковой поверхностям дурального мешка и анатомическим образованиям позвоночного канала, А.И. Осна (1973) классифицировал их на следующие виды (Рис.2): а. Срединные; б. Среднебоковые; в. Боковые; г. Фораминальные; д. Экстрафораминальные [18, 28, 34]. Рис. 2. Виды ГГМД по отношению к дуральному мешку по А.И. Осна (1973): а. Срединные; б. Среднебоковые; в. Боковые; г. Фораминальные.
Следует отметить, что в III периоде остеохондроза сопутствующим патоморфологическим субстратом, в дополнение к ГГМД, становится рубцово-спаечный процесс [1, 9, 19]. Известно, что спаечный процесс в позвоночном канале при остеохондрозе позвоночника формируется вследствие аутоиммунной реакции организма на гетерогенный белок пульпозного ядра. Следствием этого является образование в позвоночном канале рубцового конгломерата, состоящего из тканей пульпозного ядра, новообразованной соединительной ткани и прилежащих к ним анатомических образований: задней продольной связки и нередко при е перфорации – дурального мешка [3, 13]. Вялотекуший эпидурит и лептоменингит нередко дополняют патоморфологическую картину дискогенной миелорадикулопатии. Все это значительно затрудняет малотравматичное хирургическое удаление ГГМД, даже при использовании оперативного доступа с оптимальными характеристиками [7, 20]. 1.2. Традиционные хирургические доступы к грудному отделу позвоночного канала для лечения грыж грудных межпозвонковых дисков
Основной особенностью хирургических доступов в грудной отдел позвоночного канала является необходимость бережного отношения к чувстви тельным к травматизации нервным структурам [21, 30]. Выраженный магистральный тип кровоснабжения СМ, расположение основных магистральных сосудов мозга в трудно доступной передней камере грудного отдела позвоночного канала, минимальная выраженность резервных пространств этого участка позвоночного канала, сложность топографо-анатомических взаимоотношений СМ на этом уровне с окружающими тканями и внутренними органами – все это определяет технические трудности оперативных вмешательств на содержимом позвоночного канала на грудном уровне [10, 19, 23].
Анализируя литературные данные [1, 7, 21, 52, 82, 114] считаем возможным классифицировать оперативные доступы в позвоночный канал на грудном уровне на следующие группы: 1. Задний; 2. Заднебоковой; 3. Боковой; 4. Переднебоковой; 5. Передний.
Их основные характеристики описаны в таблице 1 и на рисунке 3. В классификации предусматривается выделение оперативных доступов в грудной отдел позвоночного канала, с учетом локализации кожного разреза, взаимоотношения доступа с плеврой, направления оси операционного действия, угла наклона оси операционного действия по направлению к поверхностям спинного мозга и, что самое главное, стороны вскрытия стенки позвоночного канала [4, 7].
Задний доступ – классическая ламинэктомия и ее модификации, суть которой в удалении задней стенки позвоночного канала – дуги позвонка до суставных отростков. Угол наклона оси операционного действия к задней поверхности спинного мозга равен 900 [6, 8, 22, 35, 41].
Материал и методы исследования
Биомеханические испытания ПДС проводили на универсальной испытательной машине Zwick – 1464 в условиях экспериментальной лаборатории ЦИТО им. Н.Н. Приорова. При определении опороспособности грудных ПДС в режиме КОН мы пользовались методикой описанной А.К.Морозовым (2006) [25]. Для этого экспериментальные образцы располагали на испытательном блоке в нейтральном положении – концевые пластинки позвонков параллельны друг другу (Рис.16 а).
Испытание ПДС в режиме компрессионной осевой нагрузки (а) и в режиме компрессионной флексионной нагрузки (б).
Во время эксперимента определяли предел прочности ПДС в Ньютонах (Н), область упругих (обратимых) и пластических (необратимых) деформаций. Точность определения показателей силы и деформаций находилась в пределах ± 1%. ПДС подвергали нагрузке в возрастающем режиме до 10 тыс. Н (или до 1 тыс. Кг) со скоростью 200 Н в сек. (или 20 кг в сек.). ПДС нагружались до момента регистрации датчиком давления падения предела их прочности, что соответствовало моменту перехода упругих (или обратимых) деформаций в область пластических (или необратимых) деформаций.
После определения прочностных характеристик ПДС, повторно выполняли обзорную РГ с последующим проведением механо-рентгенологических сопоставлений (Рис. 15 а, б, в, г). При определении опороспособности грудных ПДС в режиме КФН мы пользовались методикой описанной E.A. Toh (2005) [138]. Для этого на подвижном компрессионном блоке испытательной машины, соответственно проекции верхней поверхности позвонка устанавливали металлический выступ имеющий форму треугольника с острым углом 20-220 и высотой 20 мм (Рис.16 б). Согласно E.A. Toh (2005), данная методика позволяет симулировать компрессионную флексионную нагрузку при биомеханических испытаниях, создавая дополнительную нагрузку на переднебоковые части тел позвонков. При этом экспериментальные образцы располагались на испытательном блоке в положении флексии – концевые пластинки позвонков располагались под углом друг к другу.
Испытания ПДС в режиме компрессионной флексионной нагрузки проводили соответственно параметрам описанным выше. Для статистической обработки полученных данных использовалась методика проверки нулевой гипотезы (2-тест).
Экспериментальное обоснование лимитированной костовертебральной резекции при декомпрессии спинного мозга посредством модифицированной переднебоковой экстраплевральной микродискэктомии.
В ходе данного эксперимента нами проводено анатомическое и рентгенологическое исследование зависимости объема остеолигаментарной резекции при грудной МДЭ от вариабельности расположения реберно-позвоночного сустава (РПС). Как известно стандартным методом хирургического лечения ГГМД является декомпрессия спинного мозга посредством переднебоковой МДЭ. Для визуализации заднего края межпозвонкового диска и последующего вскрытия позвоночного канала, традиционная грудная МДЭ сопровождается резекцией проксимального участка ребра, РПС и связки, ножки дуги, рберно-поперечной связки. Данный объем остеолигаментарной резекции способен привести к нежелательной дестабилизации ГОП либо потребовать его дополнительной стабилизации трансплантатами или имплантатами [19, 47, 68, 142].
В соответствие с принципами минимально инвазивной хирургии нами модифицирована традиционная МДЭ в сторону уменьшения объма резекции тканей за счет, как совершенствования техники операции, так и использования эндоскопической ассистенции для визуализации и хирургических манипуляций.
Известно, что анатомическое расположение РПС и соответственно суставных фасеток на поверхности грудных позвонков и головки ребра не одинаково в краниально-каудальном направлении (Рис.17 а, б, в) [80, 111]. расположение суставных фасеток на поверхности нижних грудных позвонков (Тh9-Тh12); б – рентгенограмма ГОП: взаимное расположение головок ребер относительно межпозвоночного пространства; в – РКТ ГОП в режиме 3D реконструкции: взаимное расположение головок ребер относительно межпозвоночного пространства. Данный факт предполагает, что при выполнении МДЭ, общепринятая резекция РПС в каудальных отделах ГОП не требуется. Данное предположение было проверено нами в эксперименте, в ходе которого проводилось рентгенологическое и анатомическое исследование вариабельности расположения РПС на различных уровнях ГОП для обоснования лимитированной остеолигаментарной резекции при выполнении МДЭ.
Методика эксперимента
Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе нами был проведен анализ РГ и РКТ ГОП 40 пациентов в возрасте от 30 до 65 лет. Среди них было 23 мужчины и 17 женщин.
При анализе РГ и РКТ оценивали размер межпозвоночного (дискового) пространства и область прикрепления головки ребра к поверхности позвонков и особо учитывалось их взаимное расположение относительно друг друга. Сформулировано понятие – диско-реберного индекса (ДРИ), т.е. расстояния измеряемого в мм между верхним краем головки ребра и верхним краем тела одноименного позвонка.
ДРИ имел положительное значение при закрытии головкой ребра задней трети межпозвоночного (дискового) пространства (Рис.18 а).
Варианты взаимного расположения головок ребер относительно межпозвоночного пространства: а - ДРИ имеет положительное значение; б - ДРИ равен 0; в - ДРИ имеет отрицательное значение. ДРИ был равен нулю, когда верхний край головки ребра и верхний край тела одноименного позвонка располагались на одной линии (Рис.18 б).
ДРИ имел отрицательное значение при расположении головки ребра вне межпозвоночного пространства (Рис.18 в). Второй этап исследования проводили на кадаверах в условиях экспериментальной лаборатории ЦИТО им. Н.Н. Приорова и патологоанатомических отделений МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Исследование проводили параллельно с изучением опороспособности грудных ПДС до и после МДЭ. Трупный материал для исследования был одинаков для обоих экспериментов. Задачами данного этапа работы были:
Клиника и диагностика грыж грудных межпозвонковых дисков
На основании анализа собственных клинических наблюдений и исходов хирургического лечения ГГМД мы разработали алгоритм выбора хирургического доступа для лечения ГГМД (Рис. 30). В формировании данного алгоритма нами учитывались: 1. Размер, консистенция и локализация ГГМД. 2. Неврологический статус пациента. 3. Соматический статус пациента. Мы считаем что заднебоковые доступы (артропедикулэктомия) целесообразно использовать для удаления латерализованых ГГМД, имеющих мягкоэластическую, плотноэластическую или частично кальцифицированную консистенцию.
Алгоритм выбора оперативного доступа для хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков. См. пояснения в тексте
Использование переднебоковых методик (ретроплевральная торакотомия) целесообразно в случае медиальных или медиолатеральных ГГМД любой консистенции и любого размера. Проявления грудной радикулопатии купируются консервативными средствами. В случае безуспешности консервативных методик и выраженном болевом синдроме целессобразно прибегнуть к хирургическим методам лечения – артропедикулэктомия. Прогрессирование миелопатии с нарушением функционального статуса пациента является показанием для оперативного лечения.
Пациенты, которым показано оперативное лечение, в свою очередь, подразделяются на две группы в зависимости от наличия сопутствующих патологий и показаний/противопоказаний к хирургическим манипуляциям: 1. группа высокого медицинского риска; 2. группа низкого медицинского риска. 106 Пациенты группы низкого медицинского риска стратифицируются в зависимости от расположения ГГМД относительно передней поверхности спинного мозга. Латерализованные ГГМД удаляются посредством заднебоковых методик. Контингент больных с медиальными/медиолатеральными ГГМД подразделяется в зависимости от степени кальцификации ГГМД.
Некальцифицированные ГГМД могут быть безопасно удалены посредством заднебокового доступа. Кальцифицированные ГГМД, зачастую, имеют сращение с ТМО или проникают интра/трансдурально, что предполагает использование только переднебоковых методик.
Выбор той или иной хирургической методики должен проводиться с учетом следующих МРТ факторов: 1. Наличие основной массы ГГМД в центральной части позвононого канала. 2. Выраженность кальцификации задней части грыжевого выпячивания, что прямо пропорционально наличию сращения с ТМО или интра/трансдурального прободения. 3. Степень сдавления ГГМД тканей спинного мозга. 4. Площадь контакта между ГГМД и передней поверхностью спинного мозга. Пациенты группы высокого медицинского риска стратифицируются в зависимости от степени кальцификации ГГМД. Латеральные или медиолатеральные некальцифицированные ГГМД удаляются посредством заднебоковых методик. Пациенты с медиальными, кальцифицированными ГГМД лечатся консервативно по поводу как основного, так и сопутствующих заболеваний. При безуспешности консервативных методик и ухудшении неврологического статуса проводится ретроплевральная торакотомия. В случае абсолютных противопоказаний для торакотомии или технической невозможности ее проведения проводится артропедикулэктомия. Руководствуясь вышеизложенным алгоритмом, нами было проведено хирургическое лечение 34 пациентов (основная группа исследования).
Показанием к оперативному лечению у 32 пациентов (94,5%) данной группы служило наличие грудной миелопатии, не поддающейся консервативному лечению. У двух пациентов (5,5%) показанием к операции служило наличие интенсивной радикулопатии, не купирующейся консервативными методиками.
Двадцать четыре пациента (70,5%) основной группы, которым было проведено удаление ГГМД посредством модифицированной заднебоковой экстраплевральной торакотомии, относились к группе низкого медицинского риска. У них, расположение ГГМД было медиальным либо медиолатеральным. Консистенция ГГМД была плотноэластической либо с признаками кальцификации.
Другим 10 пациентам (29,5%) основной группы удаление ГГМД было проведено посредством модифицированной артропедикулэктомии. Три пациента (9%) данной подгруппы относилось к группе высокого медицинского риска. С учетом локализации и консистенции ГГМД данным 3 пациентам была показана переднебоковая трансторакальная декомпрессия спинного мозга. Но, учитывая тяжелый соматического статус и противопоказания к торакотомии, была проведена артропедикулэктомия. Остальные 7 пациентов (20,5%) данной подгруппы относились к группе низкого медицинского риска. У них расположение ГГМД было латеральным, а консистенция ГГМД была эластической либо плотноэластической.
Хирургическое лечение грыж грудных межпозвонковых дисков
Оценка частоты случаев ликвореи показала, что при костотраснверзэктомии она наблюдалась почти в одной трети случаев – у 27,3 % пациентов (Рис.60). В одной четверти случаев (25 %) это осложнение отмечено у пациентов, которым производили ТТМД. Примерно такой же была частота ликвореи при ляминэктомии – 22,6 % случаев. Наконец, существенно реже – более чем в 2 раза меньшей была частота ликвореи при артропедикулэктомии – 10,0 % случаев.
Частота ухудшения неврологического статуса при различных видах хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков.
Ухудшение неврологического статуса при различных видах вмешательства было отмечено наиболее часто после ляминэктомии и костотрансверзэктомии, соответственно в 20,0 и 18,2 % случаев (Рис.61). Значительно реже был отмечено это осложнение у больных, которым была выполнена ТТМД, а после артропедикулэктомии данное осложнение не наблюдалось.
Следует отметить, что после ТТМД было отмечено 5 случаев (20,8 %) травматизации плевы и 3 случая (12,5 %) ателектаза.
Проведенные исследования продемонстрировали существенно меньшую частоту инфекционных осложнений и ухудшений неврологического статуса при выполнении ТТМД и артропедикулэктомии по сравнению с ляминэктомией и костотрансверзэктомией. При выполнении артропедикулэктомии существенно реже наблюдалась ликворея по сравнению с остальными видами вмешательств.
Оценка отдаленных осложнений после различных видов оперативных вмешательств
Сравнительное изучение частоты развития отдаленных последствий показало, что наиболее часто кифотическая деформация отмечалась после костотрансверзэктомии почти в 2/3 случаев – у 63,6 % больных (Рис.62).
Частота развития кифотический деформаций и рецидивов грыж после различных оперативных вмешательств.
Достаточно высокой было значение данного показателя у пациентов, которым была выполнена ляминэктомия – в 38,7 % случаев. В то же время значительно реже это осложнение наблюдалось после ТТМД – только у 8,3 % пациентов, а после артропедикулэктомии кифотическая деформация не наблюдалось.
Также в данной группе не было отмечено рецидивов ГГМД (Рис.62). У пациентов, которым выполняли ТТМД, значение этого показателя составило 8,3 %. В то же время после костотрансверзэктомии и ляминэктомии частота рецидивов грыж составила соответственно 27,3 и 29,0 %. Итак, частота рецидивов грыж и кифотических деформаций значительно уменьшалась при выполнении пациентам предложенных нами видов оперативных вмешательств -ТТМД и артропедикулэктомии.
Изучение состояния больных после оперативного вмешательства в ранние сроки показало, что состояние, соответствующее градации А, через 2-5 недель отмечено было после ляминэктомии в 9,7 % случаев. При остальных типах операции таких состояний выявлено не было (Рис.63). 45 40 35 ЗО 25 20 15 10 5 О
Состояние пациентов (оценка по шкале ASIA/IMSOP) через 2-5 недель после хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков. Артропедикулэктомвя ТТМ Костотрансверзэктомия Ляминэктомня
Состояние пациентов (оценка по шкале ASIA/IMSOP) через 1 год после хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков.
Состояние, соответствующее градации В, было установлено у 38,7 % больных, которым была выполнена ляминэктомия, несколько реже после костотрансверзэктомии - в 27,3 % случаев. В то же время после операции ТТМД это состояние было отмечено только у 20,8 % больных, а после артропедикулэктомии подобное состояние не наблюдалось.
Состояние, соответствующее градации С, установлено через 2-5 недель у значительной доли пациентов, которым была выполнена костотрансверзэктомия и ТТМД, соответственно в 45,4 и 45,8 % случаев.Данное состояние было отмечено в 29,0 % случаев после ляминэктомии, в то время как после артропедикулэктомии состояние, соответствующее типу С, не было выявлено ни у кого из прооперированных больных. В то же время в последней группе больных у половины пациентов в этот срок наблюдалось состояние типа D, а у половины – типа Е. Среди пациентов, которым была выполнена ТТМД, тип состояния, соответствующий градации D, был отмечен у трети больных (33,4 %), состояния типа Е не наблюдалось. Также не было отмечено состояние типа Е у пациентов, которым были выполнены ляминэктомия и костотрансверзэктомия, а доля больных с состоянием градации D в этих группах составила соответственно 22,6 и 27,3 %.
Оценка состояния пациентов спустя год после оперативного вмешательства показала значительное смещение распределения типов состояния в сторону градаций D и Е по шкале ASIA/IMSOP во всех группах (Рис.64). Так, частота выявления состояния, соответствующего градации типа А, составила 9,7 % среди пациентов, которым выполняли ляминэктомии. В других группах данный тип состояния выявлен не был. Состояние типа В в этот период наблюдалось у 22,6 % пациентов, которым была выполнена ляминэктомия и лишь у 8,3 % больных после ТТМД. В то же время спустя 1 год после оперативных вмешательств по типам костотрансверзэктомии и артропедикулэктомии пациентов с состоянием, соответствующим градации В, не наблюдалось.
Доля пациентов, у которых отмечено было состояние типа С, в группах с ляминэктомией и ТТМД была примерно равной, составив соответственно 22,6 и 20,8 %. Наибольшей была доля таких пациентов среди больных, которым была выполнена костотрансверзэктомия – 36,4 %. Среди пациентов, подвергшихся артропедикулэктомии, состояние, соответствующее типу С, не наблюдалось.
Что же касается состояния, соответствующего по шкале ASIA/IMSOP типу D, то данный тип был отмечен более чем у половины пациентов (58,5 %), которым была произведена ТТМД. В группе пациентов после костотрансверзэктомии состояние типа D было отмечено также у значительной доли пациентов - 45,5 %, а в группе тех, кому была произведена ляминэктомия, значение данного показателя составило 29,0 %.
